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Clini fam 2010-caso1
 

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Caso clínico en Atención Primarai las tiras reactivas y el cumplimiento terapeutico

Caso clínico en Atención Primarai las tiras reactivas y el cumplimiento terapeutico

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    Clini fam 2010-caso1 Clini fam 2010-caso1 Presentation Transcript

    • Decisiones “compartidas” taller interactivo- Caso 1 Formato original SVMFiC
    • Motivo consulta: Vengo a que me recete las tiras pues en el mostrador dicen que no salen, y no tengo suficientes. Descripci ón: La paciente se realiza autocontroles desde hace años “todos los días” por la mañana desde siempre, tiene el próximo control analítico en dos meses. Contexto: Ha pasado a tomar solo una pastilla de las dos indicadas pues se marea por las mañanas, y así se controla ella, y no tiene que venir a enfermería.
      • Nombre: Maria Pilar.
      • Edad: 53 años; Casada 2 hijos; paro laboral de su marido
      • Caracter ísticas: Antecedentes: HTA; Hipotiroidismo subcl í nico; Asma extr í nseca; Fibromialgia; Osteopenia DMO; Incontinencia Urinaria. No habito tab áquico.
      • Tratamiento : Metformina/Sitagliptina 1000/50 mg/d ía , Pravastatina 20 mg/d ía; ,Valsartán/Hidroclorotiazida 160/25 mg/d ía; Levotiroxina 100 mcg/día; Comb BD/Cort turbuhales
      Paciente 1 Caso: 01
    • Seguimiento HbA1c
      • IMC; 35,7; P. Abdominal 126;
      • PA: 135/88;
      • LDL-c 107 mg/dl;
      • Filtrado Glomerular 111 ml/min; sin microalbuminuria,
      • Autocontroles con cifras basales entre 186 y 210 mg/dl.
      Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día intervenci ón intervenci ón Estamos aqu í Caso: 01
    • Pregunta cl í nica 01 Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día
      • ¿En esta situaci ón que actitud tomarías, respecto a las tiras reactivas?
        • Le informo de que no hay criterios para utilizar tiras reactivas de autocontrol por no utilizar fármacos que sean hipoglucemiantes .
        • Le realizo las tiras y as í adelanto y no pierdo tiempo en la consulta.
        • Aprovecho para reorientar la utilizaci ón de las tiras de forma racional estableciendo una pauta y clarificar los objetivos de control.
        • No realizo las tiras y le mando a enfermer ía para seguimiento .
      Caso: 01
    • Objetivos del Autoanálisis
      • Mejorar el control metabólico para prevenir las complicaciones de la diabetes.
      • Mejorar la calidad de vida, la autonomía del paciente y de su familia.
      • Aportar la información necesaria para facilitar el seguimiento del tratamiento pautado por parte del equipo sanitario, realizando variaciones en el mismo cuando sea necesario.
      • Racionalizar el uso de los servicios sanitarios (reduciendo las consultas, urgencias, hospitalizaciones, etc.).
        • Todas estas ventajas se obtienen cuando se realizan los autoanálisis según las recomendaciones actuales.
      Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Caso: 01
    • Indicaci ón de autoanálisis Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Caso: 01
    • Indicaci ón de autoanálisis
      • Se incluye tratamiento insulínico y
      • En situaciones con riesgo de desestabilización:
        • Cambios en el tratamiento de la diabetes, sean cambios de medicamento o de posología.
        • Uso de medicamentos que alteren el control glucémico (corticoides, quimioterápicos, etc.).
        • Cambios en el estilo de vida (horarios o cantidad de alimentos o ejercicio).
        • Circunstancias de enfermedad o estrés agudo (traumatismo, cirugía…).
      Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Caso: 01
        • Se suele recomendar determinaciones de glucemia cuando…
    • Frecuencia de autoanálisis
      • La frecuencia del autoanálisis debe ser individualizada en cada paciente y el número de determinaciones será el necesario para alcanzar los objetivos terapéuticos.
      Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Caso: 01 http://www.idf.org/idf-guideline-self-monitoring-blood-glucose-non-insulin-treated-type-2-diabetes
    • Criterios de control DM
      • La hemoglobina glucosilada (HbA1c) constituye el mejor parámetro de control glucémico:
        • Recomendándose al menos dos veces al año en la diabetes tipo 2 (DM2) cuando el control es adecuado, y
        • trimestralmente si existe mal control, se producen modificaciones del tratamiento o se trata de diabetes tipo 1 (DM1).
      Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Caso: 01 Tratamiento : DM2: Metformina/Sitagliptina 1000/50 mg/d ía , DLP: Pravastatina 20 mg/d ía; , HTA: Valsartán/Hidroclorotiazida 160/25 mg/d ía; Otras: Levotiroxina 100 mcg/día; Comb BD/Cort turbuhales Objetivos ADA 2010 Mª Pilar HbA1c < 7% 8,8 Glucemia basal (mg/dl) 70-130 186 Gluc. Posprandial (mg/dl) < 180 280 Colesterol LDL (mg/dl) < 100 107 Tensi ón Arterial mmHg < 130/80 135/88 Consumo Tabaco No No
    • Pregunta cl í nica 02 Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Caso: 01
      • ¿Planteada la situaci ón de mal control cual sería la actitud terapéutica más adecuada para la hiperglucemia?
        • Reforzar el cumplimiento terap éutico y retrasar ía el próximo control analítico.
        • Repetir el control analítico.
        • Plantear asociar al tratamiento insulina basal ante criterios de mal control .
        • Reforzar los consejos de tratamiento no farmacológico, con controles semanales por enfermería .
    • Correlaci ón niveles HbA1c
      • Quiz á s en nuestra paciente no debamos esperar m ás “el milagro no se va a producir”, y ….llevamos un año con controles fuera de rango.
      • No necesitamos esperar la nueva analítica con HbA1c.
      Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Caso: 01 30 1% A1c= 30 mg/dl aprox. Correlación de HbA1c con niveles de glicemia promedio HbA1c (%) Glucemia (mg/dl) 6 126 7 154 8 183 9 212 10 240 11 269 12 298
    • Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Nivel 1: Tratamientos básicos con buena evidencia Algoritmo de tratamiento DM2 ADA/EASD 2008 1er escalón 2º escalón 3er escalón Nivel 2: Tratamientos con menor evidencia Estilos de vida + Metformina + Pioglitazona Estilos de vida + Metformina + GLP-1 agonistas Estilos de vida + Metformina + Pioglitazona + Sulfonilurea Estilos de vida + Metformina + Insulina Basal En el diagnóstico Estilos de vida (E/V) + Metformina Estilos de vida + Metformina + Insulina basal Estilos de vida + Metformina + Sulfonilureas E/V + Metformina + Insulinización intensiva E/V + Metformina + Insulinización intensiva
    • Algoritmo de tratamiento Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día
    • Inicio y ajuste de insulinizaci ón
      • Tratamiento previo:
        • Metformina/Sitagliptina 1000/50 mg/día,
        • Pravastatina 20 mg/día;
        • Valsartán/Hidroclorotiazida 160/25 mg/día.
      • Asociamos an álogo de insulina de acción prolongada.
        • 10 UI o 0,2 UI/Kg
      Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Journal Diabetes Tipo 2 (ADA/EASD) (Nathan DM, 2009)
    • Indicaciones Insulinizaci ón DM-2
      • Fracaso del tratamiento con antidiabéticos orales (HbA1c > 7%) a pesar de estar combinados en dosis plenas.
      • Descompensaciones hiperglucémicas agudas: cetoacidosis, complicación hiperosmolar.
      • Enfermedades intercurrentes: sepsis, infarto agudo de miocardio, cirugía mayor, traumatismo grave, intolerancia oral, insuficiencia cardíaca, hepática o renal aguda.
      • Embarazo.
      • Pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica o cetonuria intensa.
      Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día 1.Rubino A, et al. Delayed initiation of subcutaneous insulin therapy after failure of oral glucose-lowering agents in patients with Type 2 diabetes: a population-based analysis in the UK. Diabet Med 2007;24(12):1412-8. 2.Nathan D, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. ADA. EASD. Diabetes Care 2008;31:1-11.
    • Fichas SVMFiC Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Fichas de consulta r ápida SVMFiC 2008
    • Conclusi ón/Acción-1
      • Cita concertada Enfermer ía:
        • Inicio insulinización.
        • Educación uso tiras reactivas.
      • Monitorización de la HbA1c en tres meses.
      • Indicación de Autocontrol glucemia capilar.
      • Control de otros factores de Riesgo y ajuste hasta conseguir objetivos de control adecuados.
      Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día Caso: 01 intervenci ón intervenci ón Est á bamos aqu í intervenci ón
    • Inercia terap é utica
      • Mª Pilar ha precisado de una intervenci ó n terapéutica motivada y decidida en el transcurso de una consulta ordinaria de un centro de salud.
      • Entendemos por inercia clínica no iniciar o intensificar una terapia médica que está clínicamente indicada y de la que se conoce su efectividad para abordar un problema de salud crónico insuficientemente controlado.
      • La artrosis comparte con las enfermedades crónicas vasculares que no tiene unos efectos mortales inmediatos, ni siquiera a largo plazo; pero condiciona la calidad de vida de nuestros pacientes.
      Soluciones Compartidas para la consulta del Día a Día
    • Gracias por vuestra colaboraci ón F órmula original de SVMFiC