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  • 1. 第二十三章 病毒性肝炎 青海大学医学院公共卫生系 流行病学教研室
  • 2.
    • 病毒性肝炎 (viral hepatitis): 由 5 种不同肝炎
    • 病毒引起的以肝脏损害为主要特征的一组传
    • 染性疾病。
    引 言
  • 3.
    • 甲肝 甲型肝炎病毒 hepatitis A virus
    • 乙肝 乙型肝炎病毒 hepatitis B virus
    • 丙肝 丙型肝炎病毒 hepatitis C virus
    • 丁肝 丁型肝炎病毒 hepatitis D virus
    • 戊肝 戊型肝炎病毒 hepatitis E virus
    • 己肝病毒、庚肝病毒、 TT 病毒和 SEN 病毒不
    • 属于肝炎病毒。
    肝炎分类 ( 病毒分类 )
  • 4.
    • 粪口途径
    • 甲 肝 戊 肝
    • 肠道外途径即血液和母体传播
    • 乙 肝 丙 肝 丁 肝
    肝炎分类 ( 传播途径 )
  • 5.
    • 危害 最严重的传染病之一, 传染性强 , 传播
    • 途径复杂 , 传播广泛 , 发病率高
    • 我国是肝炎高发区 在报告传染病中占首位
    • 约 9.7 亿人感染过 HAV , 6.9 亿人已感染或正在
    • 感染 HBV , 1.2 亿人为 HBV 携带者。
  • 6.
    • 据 卫生部 2003 ~ 2005 年全国法定报告传染病疫情
    • 肝炎总发病率和死亡率有不同程度
    • 发病率 仍位于法定报告传染病的 第一、二位 , 死亡率 位于 第三位,
    • 甲肝发病率
    • 其中 乙肝发病率
    • 丙肝发病率
    • 戊肝发病率呈波动态
  • 7. 第一节 甲型肝炎
    • 甲型肝炎 (Hepatitis A,HA) :由甲型肝炎病毒 (HAV)
    • 引起的以肝损害为主的急性肠道传染病。
    • 传播途径: 粪 - 口 途径
    • 可形成暴发及流行
    • 主要感染对象:儿童及青少年
    • “ 儿童病” 10 岁以上人群 100%
    • 病死率较低约为 0.1-0.2%
  • 8.
    • 一、病原学
    • 甲肝病毒
    • 小 RNA 病毒科,嗜肝病毒属
    • (1) 型态
    • 球形,直径 27-32nm 、 20 个面的立体对称球状
    • 颗粒,无包膜。
    • 实心颗粒 ( 饱满型 ) :完整病毒,具有传染性
    • 空心颗粒 :无感染性,具有抗原性
  • 9.
    • (2) 抵抗力
    • 较强 ,耐温、耐寒、耐酸
    • 灭活 1:4000 福尔马林 37℃ 72h
    • 100 ℃ 1min
    • 紫外线 (1.1 瓦 ) 1min
    • 余氯 10-15ppm 30min
    • 3% 甲醛 5min
    • 保存 4℃ 其抗原性和组织培养活性可保持 1 年
    • -20℃ 可存活多年并保持传染性
  • 10.
    • (3) 动物模型和体外培养
    • 黑猩猩、猕猴等对 HAV 易感
    • 细胞液中 HAV 生长缓慢,约 4 周才可检出抗原
    • (4) 血清型
    • 只有一个血清型 ( 尽管在不同程度基因变异 )
    • 依据:
    • 1. 全球鉴定到许多株 HAV ,未发现抗原差异
    • 2. 甲肝很少有两次发病
    • 3. 不同国家产生的免疫球蛋白对甲肝均有预防效果
  • 11.
    • 二、流行过程
    • ( 一 ) 传染源
    • 急性期病人、亚临床感染者、隐性感染者
    • 急性期病人: 明显临床症状和体征 抗 -HAIgM(+)
    • 亚临床感染者: 没有临床症状或黄疸,但肝功能异
    • 常及 抗 -HAIgM(+)
    • 隐性感染者: 既无临床症状也无肝功能异常,但有
    • 抗 -HAIgM(+) 或从粪便中检出 HAV
  • 12.
    • 急性黄疸型
    • 急性期患者 急性无黄疸型
    • 重型肝炎
    • 临床症状:起病急,发热,伴随胃肠道症状
    • 急性黄疸型病人: 传染力最强
    • 排毒时间:
    • 开始 感染后 2-4 周
    • 高峰 潜伏末期 黄疸出现后 1-2 天
    • 停止 黄疸出现后 1 周
  • 13.
    • 急性无黄疸病人: 人数量多,约占 50%-90% , 儿
    • 童为主
    • 重症肝炎: 数量少,症状明显,易早发现,早诊
    • 断,早隔离,早治疗。
    • 甲肝平均潜伏期 30 天 (15-45)
    • 潜伏期末 (25 天 ) 和急性期 (1-2 周 ) 传染性 最强
    • 该病预后良好, 2 个月恢复正常
  • 14.
    • ( 二 ) 传播途径
    • 主要通过 粪 - 口 途径
    • 1. 食物传播
    • ① 食物本身被污染 ( 水产品 )
    • 例:上海甲肝流行
    • ② 食品采集和制作过程中被污染
    • 2. 水传播
    • 卫生条件差的国家和地区
  • 15.
    • 3. 日常生活接触传播
    • 多数甲肝由日常生活接触
    • 规律:卫生条件差,居住地拥挤
    • 多为散发
    • 4. 其它途径 ( 肠道外途径 )
    • 很少见,偶有报道
    • ① 血液和血制品
    • ② 性接触
    • ③ 昆虫机械携带传播
    • ④ 母婴传播
  • 16.  
  • 17.
    • ( 三 ) 易感人群
    • 普遍易感, 感染后 持久免疫力
    • 人群易感性是甲肝流行的关键因素
    • 特点:
    • 发达国家 随年龄 而
    • 发展中国家 儿童期迅速获得免疫 终身保持
    • 高水平
  • 18.
    • 三、流行特征
    • ( 一 ) 地区分布
    • 世界分布
    • 非洲、南美、中东、东南亚部分地区、拉美和
    • 我国甲肝发病率 高
    • 我国北高南低,西高东低,农村高于城市
  • 19. 表 23 - 2 世界各地 HAV 流行状况 ( WHO 2000 ) 高流行区旅行由非同源暴露而感染 >20 北欧和日本 很低 同源暴发 5 ~ 40 澳大利亚、美国和西欧 低度 日常生活接触传播暴发 / 经食物和水传播 5 ~ 24 欧洲东部和南部、中东部分地区 中度 日常生活接触传播暴发 / 经食物和水传播 5 ~ 14 巴西亚马逊河盆地、中国和拉丁美洲 高度 日常生活接触传播经食物和水传播 <5 非洲、南美部分地区、中东部分地区和东南亚部分地区 很高 主要传播途径 平均发病年龄 ( 岁 ) 地 区 流行情况
  • 20.
    • ( 二 ) 时间分布 周期性、季节性
    • ( 三 ) 人群分布
    • 高流行区 低年龄人群,以婴幼儿为多, 5 ~ 14 岁发病率高, 14 岁后随年龄增长而
    • 低流行区 发病年龄后移,成人发病比例高
  • 21.
    • 四、预防
    • 管理传染源 : 早发现、早诊断、早报告、
    • 早隔离、早治疗
    • 切断传播途径 :
    • 保护易感人群: 主动免疫 甲肝减毒活疫苗
    • 被动免疫 甲肝免疫球蛋白
  • 22. 第二节 乙型肝炎
    • 乙型肝炎 (Hepatitis B) :由乙肝病毒 (HBV) 引起的
    • 以肝脏炎性病变为主的传染性疾病。
    • 对人类健康危害 最为严重
  • 23.
    • 一、病原学
    • 乙肝病毒 嗜肝 DNA 病毒科正肝 DNA 病毒属
    • (1) 形态:三种
    • ① 小球形颗粒:直径 22nm
    • 血清中此颗粒量最多 HBV 的多余外壳
    • 无传染性 可刺激机体产生相应抗体
    • 研制乙肝血源疫苗
    • ② 管状颗粒:由小球颗粒聚集而成,多余外壳
    • ③ 大球颗粒 (Dane’s 颗粒 ) :完整成熟的病毒
    • 直径 42nm
  • 24.
    • 电镜下 3 种形态
  • 25.  
  • 26.  
  • 27. 表 23 - 3 HBV 不同基因型和血清型的地区分布 尼加拉瓜、墨西哥、美国 ? H 美国、法国 adw2 G 美国土著人、波利尼西亚、中南美 adw4, adw2, ayw4 F 西非 ayw4 E 南欧、地中海、印度 ayw2, ayw3 D 东亚、中国、日本、波利尼西亚等 adr, ayr, adw2 C 东南亚、中国、日本 adw2, ayw1 B 北欧、西欧、非洲、美洲 adw2, ayw1 A 主要地区 血清型 基因型
  • 28.
    • (2) 抵抗力
    • 对外界抵抗力 较强 ,低温、干燥、紫外线均有耐受
    • 自然条件 停留于物品表面 1 周 保持感染性
    • 37 ℃ 下 30 d 抗原性稳定
    • pH = 2 时 6 h 、 60 ℃ 时 10 h 或 100 ℃ 下 10 min 感染性消失,但仍有抗原性
    • 70% 乙醇不能灭活
    • 煮沸 30 min /121 ℃ 高压 20 min /160 ℃ 干热 2 h 等可灭活
  • 29.
    • 0.1%KMnO 4 /2% 戊二醛 /0.5% 过氧乙酸 /5% 次氯酸钠可
    • 消毒
    • (3) HBV 抗原系统及流行病学意义
    • 血清 HBsAg 和抗 -HBs 、 HBeAg 和抗 -HBe 、抗 -HBc
    • 称为 HBV 三大抗原抗体系统的检测
    • 表面抗原抗体 ( HBsAg 和抗 -HBs )
    • HBsAg --- 最早出现的血清学指标之一
    • HBV 感染的基本标志
  • 30.
    • HBsAg 阳性:①乙肝潜伏期,急性期
    • ② 慢性乙肝
    • ③ 病毒携带者
    • ④ 与 HBV 感染有关的肝硬化和原发
    • 性肝细胞癌
    • 注意 HBsAg 阴性并不能完全排除 HBV 感染
  • 31.
    • 抗 -HBs : HBsAg 消失后隔一段时间出现
    • 是唯一的有效的保护性抗体
    • 意义: HBsAg 阴转,同时抗 -HBs 阳转,标志着免
    • 疫力产生,感染恢复,传染性消失
    • 抗 -HBs 阳性说明对 HBV 感染有一定免疫
    • 力,高低与滴度成正比。
  • 32.
    • 核心抗原抗体系统 ( HBcAg 和抗 -HBc )
    • HBcAg 不能从从血清中直接检测出
    • 阳性 病毒颗粒存在,具有传染力
    • 抗 -HBc( 总核心抗体 ) 分为 IgM 和 IgG 两型
    • IgM
    • 意义:①急性期或近期感染 滴度高
    • ② 鉴别急慢性 HBV 感染的指标 慢性 IgM 阴
    • 转或滴度低
    • ③ 持续阳性易传为慢性,且发展成原发性
    • 肝癌的危险性
  • 33.
    • IgG IgM 消失后出现,可伴随感染者终生
    • 意义:慢性感染和既往感染
    • e 抗原抗体系统 ( HBeAg 和抗 -HBe )
    • HBeAg 几乎与 HBsAg 同时出现 存在与 HBV 核心
    • 意义:判断传染性和预后的一个指标
    • 感染早期 病毒复制,传染力强
    • 持续阳性 预后不良,易转为慢性
  • 34.
    • 抗 -HBe
    • HBeAg 消失后出现 ( 不绝对 )
    • 意义:病毒复制减小或终止,传染性较弱或消失
    • 病人趋向于恢复
    • 三大抗原抗体系统是可以反映 HBV 存在和活动的检测
    • 手段
  • 35. 表 23 - 4 HBV 感染血清学常见模式 ﹣ ﹣ ﹣ ﹣ + ﹣ 乙肝疫苗接种, 暴露未感染或感染已恢复 ﹣ ﹣ ﹣ +/- +/- ﹣ HBV 既往感染,已恢复 + ﹣ +/- + + ﹣ HBV 近期感染,恢复期 - + +/- + - + 慢性乙肝,病毒长期携带 + ﹣ +/- + ﹣ + 健康携带者 ﹣ ﹣ ﹣ + ﹣ ﹣ 感染消除,抗 -HBs 尚未出现 ﹣ ﹣ + ﹣ ﹣ ﹣ HBsAg 阴性的急性感染 ﹣ + + + ﹣ + 急性乙肝,病毒长期携带 ﹣ +/﹣ ﹣ ﹣ ﹣ + 潜伏期末期 抗 -HBe HBeAg 抗 -HBc IgG IgM 抗 -HBs HBsAg 临床及流行病学意义
  • 36. 典型的血清学变化 图 23 - 6 急性乙型肝炎病毒感染并康复 暴露后周数 滴度 症状 HBeAg 抗 HBe HBcAg 总抗体 抗 HBc IgM 抗 HBs HBsAg 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100
  • 37. 抗 HBc IgM HBcAg 总抗体 HBsAg 急性期 (6 个月 ) HBeAg 慢性期 ( 年 ) 抗 HBe 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 年 暴露后周数 滴度 典型的血清学变化 图 23 - 7 发展为慢性乙肝病毒感染
  • 38.
    • ( 四 ) 自然史
    • 人感染 HBV 后,病毒持续 6 个月仍未清除称慢性 HBV 感
    • 染 。
    • 感染后结局:病毒清除
    • 病毒携带者
    • 病情迁延、慢性化
    • HBV 感染时年龄越小,慢性化倾向越严重,作为传染
    • 源的意义也越大
  • 39.
    • ( 五 ) 动物模型和体外培养
    • 体外不能培养 HBV
    • 灵长类动物 ( 最佳 )
    • 家鸭、土拨鼠
  • 40.
    • 二、流行过程
    • ( 一 ) 传染源
    • 病人、 HBsAg 携带者
    • 1. 病人
    • 潜伏期平均 60-90 天
    • 取决于病毒感染量,途径,机体状态 ( 年龄、性别、
    • 免疫力 )
    • 急性病人:黄疸型、无黄疸型
  • 41.
    • 急性感染时,血 HBV 浓度高
    • 黄疸型:无黄疸型 =1:100
    • 无黄疸型易误诊,忽视 传染源意义重要
    • 慢性病人
    • 携带病毒时间长,反复发作,重要传染源
    • 2. HBsAg 携带者
    • 指血液中 HBsAg 阳性,但无临床症状和体征,肝
    • 功能检查正常。
    • 分布广,隐蔽性强, 乙肝最主要的传染源
  • 42.
    • ( 二 ) 传播途径
    • 血传播、母婴传播、性接触传播、日常生活接触传
    • 1. 医源性传播
    • ① 经血液制品和血液传播
    • 输入含有 HBsAg(+) 血液 50% 以上发病
    • 预防措施:转氨酶 (ALT) 异常或 HBsAg(+) 不能献血
    • ② 经被污染的医疗器械传播
    • 预防:“一人一针一管制” “一人一用一消毒”
  • 43.
    • 2. 母婴传播
    • ① 产前或宫内传播: 5-15% 90-100% 发展为携带 者
    • ② 产程传播: 90%
    • ③ 产后传播: 38% 感染, 50% 为携带者
    • 3. 性接触传播:
    • 美国主要途径
    • 家庭配偶患病率 > 其他人
    • 精液、阴道分泌物
    • 妓女、同性恋 ( 男性 )
  • 44.
    • 4. 日常生活接触
    • 家庭聚集现象 接触传播确实存在
    • 非简单的粪 - 口途径传播
    • 共用餐具、接吻、喂食传播
    • 主要通过破损皮肤、粘膜
    • 预防:注意个人卫生习惯
    • 托幼机构“一人一巾一消毒”
    • ( 三 ) 人群易感性
    • 对 HBV 普遍易感
    • 易感性一般随年龄 而
    • 接种乙肝疫苗是降低人群易感性的重要措施
  • 45.
    • 三、流性特征
    世界分布情况
  • 46.
    • ( 一 ) 地区分布
    • 我国属 HBV 感染高流行区
    • 南高北低,农村高于城市 中南和华东高于华北
    • ( 二 ) 时间分布
    • 无明显季节性变化
    • ( 三 ) 人群分布
    • 年龄分布:高流行区:青少年和 30-40 岁成人
    • 中流行区:仍以成人为主
    • 低流行区: 20-29 岁
  • 47.
    • 性别分布:
    • 乙肝发病率和 HBsAg 阳性 男 > 女
    • 慢性乙肝现患率和肝癌发病率 男 > 女
    • 职业分布:医务人员高于其他人
    • 妓女、静脉内滥用毒品、男同性恋
    • 家庭聚集性:
    • 高流行区更明显
    • 可能原因:母婴传播
    • 密切接触
    • 遗传
  • 48.
    • 四、预防策略与措施
    • ( 一 ) 传染源管理
    • 1. 病人
    • 慢性 调离餐饮、托幼机构
    • 急性 愈后半年无症状,可恢复工作
    • 2. 携带者
    • 照常工作学 ( 除餐饮、托幼、献血 )
    • 婴幼儿携带者, HBeAg 阳性不能入托
    • 3. 献血员
    • HBsAg(+) 抗 -HBc(+) 不能献血
  • 49.
    • ( 二 ) 切断传播途径
    • 1. 防止医源性传播
    • 2. 阻断母婴传播
    • 3. 阻断性接触传播
    • 4. 控制家庭内传播
    • ( 三 ) 保护易感人群
    • 1. 自动免疫
    • 乙肝疫苗 控制乙肝感染的主要措施
    • 2. 被动免疫
    • 乙肝免疫球蛋白 (HBIG) 意外事故 阻断母婴传播
  • 50. 第三节 丙型肝炎
    • 丙型肝炎 (Hepatitis C, HC) :由丙型肝炎病毒引
    • 起的以肝脏病变为主的传染性疾病。
  • 51.
    • 一、病原学
    • 1. 结构
    • HCV 黄病毒科 丙型肝炎病毒属
    • 单股正链 RNA ,直径 40-60nm
    • 由包膜、核衣壳和病毒核心
  • 52.
    • 2. 抵抗力
    • 抵抗力较强,耐热,但对一般消毒剂尤其 氯仿 敏感
    • 3. 实验室检测指标:
    • 特异性 HCV 抗体 ( 抗 -HCV)
    • 病毒复制可靠指标 1-3 周后 可检出
    • HCV 核糖核酸 (HCV RNA)
    • 出现时间较晚
    • 抗 -HCV 和 HCVRNA 阳性表示 HCV 感染并有传染性
    • 4. 宿主:人和黑猩猩
  • 53.
    • 二、流行过程
    • 1. 传染源
    • 丙肝病人和 HCV 携带者
    • 丙肝潜伏期 2-26 周,常见 6-9 周
    • 感染后表现
    • 急性 少见
    • 慢性 2-3 年好转
    • 20% 转为肝硬化和原发性肝癌
  • 54.
    • 2. 传播途径
    • 与乙肝相似 主要 血液 和 性接触传播
    • 3. 易感人群
    • 普遍易感
    • 高危人群:受血者、吸毒者、同性恋
    • 三、流行特征
    • 1. 地区分布
    • 世界各地均有,但不均衡
  • 55. HCV 感染世界分布
  • 56.
    • 2. 人群分布
    • 集中在 15 岁以上年龄
    • 男性 > 女性
    • 3. 时间分布
    • 无明显季节性,散发为主
    • 四、预防策略与措施
    • 以切断传播途径为主
    • 无疫苗
    • 措施:献血员
  • 57. 第四节 丁型肝炎
    • 丁型肝炎 (hepatitis D , HD) :由丁型肝炎病毒
    • (HDV) 引起的传染性疾病。 HDV 必须与 HBV 联合感染
    • (co-infection) 或重叠感染 (super-infection) 才
    • 能致病。
  • 58.
    • 一、病原学
    • 1.HDVδ 是病毒属,完整的 HDV 颗粒呈球形
    • 2.HDV 为缺陷病毒 需要嗜肝 DNA 病毒提供外壳
    • 3. 只有一个血清型
    • 4. 抗 - HDV IgM :用于早期诊断
    • 5. 抗 - HDV IgG :诊断慢性 HDV 感染的血清学标志
  • 59.
    • 二、流行过程
    • ( 一 ) 传染源:
    • 病人和无症状携带者
    • 1. 急性 HDV 感染:两种类型
    • ① 联合感染:易感者 ( 既往无感染史 ) ,同时暴露于
    • HBV 和 HDV 发生感染。
    • 血清学改变:
    • 感染时 HBsAg HDAg 阳转 抗 -HDIgM(+)
    • 后期 抗 -HBs HBV HDV 复制停止
    • 急性感染 ( 多数 ) 类似急性乙肝
  • 60.
    • 双峰型 ALT 升高 良性自限性
    • 约 10% 重症或暴发型肝炎
    • ② 重叠感染: HBV 携带者或慢性 HB 病人再感染 HDV ,
    • 期临床表现取决于原来的 HBV 感染状态。
    • 2. 慢性 HDV 感染
    • 多数由急性重叠感染演化而来
    • ( 二 ) 传播途径
    • 类似与乙肝
    • 血、血制品
    • 日常生活接触:家庭聚集性
  • 61.
    • 母婴传播: HBsAg(+) 的母亲危险性最大
    • ( 三 ) 人群易感性
    • 普遍易感
    • 三、流行特征
    • 呈全球分布
    • 我国流行率不高 ( 除:安徽、西藏、内蒙古 )
    • 四、预防 与乙肝相同
    • 接种乙肝疫苗
    • 加强献血员管理
    • 防治 HBV 携带者和 HDV 携带者密切接触
  • 62. 第五节 戊型肝炎
    • 戊型肝炎 (hepatitis E,HE) 由戊型肝炎病毒 (HEV)
    • 引起的经粪 - 口途径传播的急性传染病。
  • 63.
    • 一、病原学
    • HEV 属嵌杯样病毒科 暂定戊型肝炎病毒属
    • 单链 RNA 病毒
    • 无包膜 直径 27-38nm
    • 抵抗力弱,对高盐、氯化铯和氯仿敏感
    • 反复冻融易降解
    • 4 ~ 8℃ 、 3 ~ 5d 病毒滴度
    • 长期保存 液氮 /-85℃ 超低温冰箱内
  • 64.
    • 二、流行过程
    • ( 一 ) 传染源
    • 潜伏末期和急性期病人
    • 潜伏期平均 40 天 (18-62 天 )
    • 成人 显性为主 黄疸型、无黄疸型、爆发型
    • 儿童 隐性为主
    • ( 二 ) 传播途径
    • 粪 - 口途径
    • 1. 经水传播
    • 暴发流行型 持续流行型
  • 65.
    • 2. 食物传播
    • 暴发或流行为主
    • 3. 日常生活接触
    • ( 三 ) 人群易感性
    • 普遍易感 病后免疫 (1-2 年 )
  • 66.
    • 三、流行特征
    • 地区分布
    • 世界性分布 亚、非、中美洲的发展中国家
    • 我国 北方 > 南方、东部 > 西部、农村 > 城市
    • 时间分布
    • 明显的季节性,多见于雨季或洪水后
  • 67.
    • 人群分布
    • 多青壮年,高发年龄在 15 ~ 35 岁 , 一般男性患病 > 女
    • 孕产妇罹患率 病死率
    • 四、预防
    • 与甲肝基本相同
    • 应采取 以切断传播途径为主 的综合预防措施