• Save
Uterin Anomaliler - www.jinekolojivegebelik.com
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Uterin Anomaliler - www.jinekolojivegebelik.com

on

  • 16,674 views

Uterin Anomaliler - www.jinekolojivegebelik.com

Uterin Anomaliler - www.jinekolojivegebelik.com

Statistics

Views

Total Views
16,674
Slideshare-icon Views on SlideShare
13,782
Embed Views
2,892

Actions

Likes
2
Downloads
0
Comments
0

8 Embeds 2,892

http://www.jinekolojivegebelik.com 2809
http://www.slideshare.net 31
http://www.tipfakultesi.org 21
http://tipfakultesi.org 14
http://www.google.com.tr 9
http://translate.googleusercontent.com 4
http://64.233.183.104 2
http://webcache.googleusercontent.com 2
More...

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Uterin Anomaliler - www.jinekolojivegebelik.com Uterin Anomaliler - www.jinekolojivegebelik.com Presentation Transcript

    • UTERİN ANOMALİLER
      • Fertil ve infertil kadınlarda insidansı ortalama %3-4
      • Tekrarlayan gebelik kaybı olan kadınlarda
      • %5-10
      • Geç gebelik kayıpları ve preterm eylemi olan kadınlarda
      • >%25
    • EMBRİYOLOJİK GELİŞİM
      • Ambiseksüel gelişme periyodunda bütün embriyolarda 8.haftaya kadar Wolf(mezonefrik) ve Müller(paramezonefrik) kanalları birlikte bulunur.
      • Fetal dönemin 3.ayında sadece bir tip kanal sistemi kalır diğeri geride yalnızca fonksiyonel olmayan oluşumları bırakır.
      • Hangi kanalın kalacağı ya da gerileyeceğini belirleyen faktörler olan AMH(MİF) ve testosteron testislerden salınmaktadır.
      • AMH geni 19.kromozomda lokalizedir ve testiküler farklılaşmadan hemen sonra sertoli hücrelerinden salınır.
      • AMH aynı taraftaki müllerien kanalın gerilemesinden sorumludur. Yokluğunda fetus paramezonefrik kanaldan fallop tüpleri, uterus ve vajinanın üst kısmını geliştirecektir.
      • Bu gelişme önceden mezonefrik kanalın oluşumunu gerektirir,bu nedenle tüpler uterus ve vajinanın üst kısım anomalileri üriner sistem anomalileri ile birliktedir.
      • Wolf kanalı artıkları epooporon,paraoporon ve gardner kanalı artığını bırakarak gerilemektedir.
    •  
    • Farklılaşmamış embriyo
      • Erkek ve dişi üreme organlarını oluşturan komponentler
      • Gonadlar  over ve testisler
      • Genital kanal sistemi  paramezonefrik ve mezonefrik kanallar
      • Dış genitaller
    • Genital kanal sistemi
      • Gebeliğin 6.haftasında 2 çift genital kanal sistemi beraber bulunur
      • Wolf sistemi  mezonefrozun ürogenital sinüse (kloaka) doğru genişlemesi ile oluşur.
      • Müller sistemi  ürogenital katlantıların anterolateral yüzeyindeki çölomik epitelin longitudinal invaginasyonu ile oluşur.
    • Müller kanalı
      • Kranialinden fallop tüpleri gelişir.
      • Kaudal kısmı birleşerek uterovajinal primordiumu oluşturur.
      • Başlangıçta arada bir septum varken zamanla iki boşluk kaynaşarak septum kaybolur ve uterus oluşur.
    • Uterin anomaliler ve sınıflaması
      • Amerikan Fertilite Topluluğu :
      • Tip 1 Müllerian agenezi ya da hipoplazi
      • A. Vajinal (uterus normal ya da malforme)
      • B. Servikal
      • C. Fundal
      • D. Tubal
      • E. Kombine
      • Tip 2 Unikornuat uterus
      • A1a. Kommünike(endometrial kavite var)
      • A1b. Nonkommünike(endometrial kavite var)
      • A2. Rudimenter horn var(endometrial kavite yok)
      • B. Rudimenter horn yok
      • Tip 3 Uterus didelfis
      • Tip 4 Bikornuat uterus
      • A. Komplet
      • B. Parsiyel
      • C. Arkuat
      • Tip 5 Septat uterus
      • A. Komplet
      • B. Parsiyel
      • Tip 6 DES ilişkili anomaliler
      • A. T şeklinde uterus
      • B. Dilate hornlar ile beraber T şeklinde
      • Embriyolojik gelişim ve klinik prezentasyonlarına göre uterin anomaliler:
      • 1.Uterus ve vajinal agenezi(RKHM sendromu)
      • 2.Vertikal füzyon defektleri(obstrüktif-nonobstrüktif)
      • 3.Lateral füzyon defektleri(obstrüktif-nonobstrüktif)
    • Vertikal füzyon defektleri:obstrüktif ve nonobstrüktif
      • Vajinal plağın inkomplet kavitasyonu(vajinal plak  müller kanalı ve ürogenital sinüs)
      • 1.İmperfore hymen
      • 2.Transvers vajinal septum
    • İmperfore hymen
      • Hematokolpos,hemotometra ve hematosalpenks nedeniyle gelişen siklik pelvik ağrı
      • Muayenede hymenin dışa doğru bombeleşmesi ve hymenal açıklığın olmaması
      • Nadiren beraberinde ürolojik anomaliler
      • Tedavi:hymenal insizyon
    •  
    • Tranvers vajinal septum
      • Hemakolpos,hematometra ve hematosalpenkse bağlı siklik pelvik ağrı
      • Muayenede hymende balonlaşma yok
      • %19 alt 1/3,%35 orta 1/3,%46 üst 1/3
      • Tedavi:transvers insizyon,stent
    • Lateral füzyon defektleri:obstrüktif ve nonobstrüktif
      • Müllerien anomalilerin en sık görülenleri
      • Simetrik ya da asimetrik, obstrüktif ya da nonobstrüktif
      • Bir taraf müller kanalı oluşumu,migrasyonu,füzyonu ya da aradaki septum rezorbsiyonunda defekt
      • En sık görüleni uterin septum
    •  
    • İnsidans
      • 3000 vakalık 5 çalışmanın incelenmesinde
      • Uterus arkuatus……..% 15
      • Uterus septus………….% 22
        • Komlet………………. % 9
        • Subseptus …………% 13
      • Uterus bikornis ………..% 46
        • Komlet ……………….% 9
        • Parsiyel ……………….% 37
      • uterus dıdelfis ………..% 11
      • Uterus unikornis……….% 4.5
      • Mülleryan agenezi …….% 4
      • Acien 1997
    •  
    • Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser sendromu (uterovajinal agenezis)
      • Primer amenorelerin yaklaşık %15’i
      • Normal sekonder sex karakterleri ve dış genitalia
      • Normal dişi testosteron düzeyi
      • Uterus ve üst vajen yok fakat overler normal
      • Karyotip 46 XX
      • % 15-30 böbrek iskelet ve orta kulak anomalileri
    • Tedavi
      • 1.Mc indoe vajinoplasti(rektum ve mesane arasına deri grefti)
      • 2.Sigmoid vajinoplasti
      • 3.Vecchietti operasyonu(transabdominal yaklaşım)
    •  
    • Unikornuat uterus
      • Tek taraflı bir anomali, bir taraf müller kanalı gelişiminde bozukluk
      • Rudimenter horn kronik ağrıya sebep olabilir bu durumda eksizyon gerekir
      • Genellikle kaviteyle bağlantısız horn  asemptomatik
      • % 40 üriner sistem anomalileri
    • Unikornuat uterus tipleri
    • Uterus didelfis(çift uterus)
      • İki müller kanalının kaynaşamaması sonucu kopus uteri ve serviks uteri duplikasyonu
      • Genellikle menstruasyon ve koitusta zorluk yok
      • Genellikle reprodüktif problem yok
    • Bikornuat uterus
      • Müller kanallarının kaynaşmasındaki kısmi bozukluk sonucu tek bir serviks ile birlikte uterusun iki kornusundaki değişik derecelerde ayrılma
      • Gebelik sonuçları normale yakın
      • Tekrarlayan gebelik kayıplarında cerrahi metroplasti
    •  
    • Septumlu uterus
      • İki müller kanalının arasındaki orta hat septumunun rezorbsiyonundaki kısmi eksiklik
      • Rezorbsiyonun tümden olmaması longitudinal vajinal septuma neden olabilir (çift vajina)
      • Tam septumlu uterus erken doğum ve makat presentazsyon ile ilişkili
      • Histeroskopik tedavi başarılı
      • Tedavisiz düşük oranı %90,tedavi sonrası düşük %10
    •  
    • DES ilişkili anomaliler
      • Müllerian gelişme döneminde annenin yüksek doz östrojene maruz kalması sonucu T şeklinde uterustan,adezyonların olduğu irregüler uterus boşluğuna kadar değişen çeşitli anomalilere neden olur
      • Ektopik gebelik,spontan düşük ve preterm doğum riski çok yüksek
      • Yetersiz serviks oldukça yaygındır
      • Servikal serklajın ötesinde uygun tedavi yoktur
    • Uterin anomalilerin tanısı
      • Öykü
      • Pelvik-rektal muayene
      • HSG, USG, MRI,L/S,H/S
    • Histerosalpingografi (HSG)
      • Sensitivitesi %38,spesivitesi %28
      • Bikornuat ve septat uterusun ayrımında kullanılan kriterler:
      • 1.İki horn arasındaki mesafe
      • a. >4 cm bikornuat uterus
      • b. <2 cm septat uterus
      • c. 2-4 cm normal uterus
      • 2.İki horn arasındaki açı
      • a. >60 ° bikornuat uterus
      • b. <60 ° septat uterus
      • 3.T şeklinde uterus ise DES maruziyetini gösterir.
    •  
    • Magnetik Rezonans Görüntüleme(MRI)
      • Uterusu koronal planda göstererek sınırların net değerlendirilmesi
      • Pahalı ve kullanımı sınırlı
      • Uterus septus ile bikornus ayırıcı tanısında % 100 e yakın güvenirlik
    • Üç Boyutlu Ultrasonografi( 3D USG)
      • Tanıda yaygın kullanılan bir yöntemdir
      • Uterin anomali şüphesi olan hastalarda beraberinde bulunan renal anomalilerin tanısındada kullanılmaktadır
      • Salin infüzyonu ile beraber USG kulllanımı HSG ile benzer sonuçları vermektedir
    • Histeroskopi
      • İntrauterin anomalilerin tanısında altın standart
      • Endometrial lezyonların tanı ve tadavisi
      • Septat ve bikornuat uterus arasında kesin ayrım yapılmasında yetersiz
    • Laparoskopi+Histeroskopi
      • Uterin anomalilerin doğru sınıflandırılması
      • Septat uteride fundus düzeyi düzgün
      • Bikornuat uterusta birbirinden ayrılmış iki boynuz
      • Endometriozis gibi ek patolojilerin tanı ve tedavisi
      • İnfertilite amaçlı tanısal fayda
    • Uterin Malformasyonlu Hastaların Reproduktif Performasyonları
      • Uterus septus infertilite faktörü değildir. Dolaylı bir etken olabilir.
        • Açıklanamayan infertilitesi olan hastalarda belirgin olarak daha yüksek oranda saptanmaktadır.
        • Histeroskopik tedavileri sırasında yapılan diagnostik laparoskopide %35 oranında endometriosis saptanmıştır. (Retrograd menstrüasyon)
    • Uterin Malformasyonlu Hastaların Reproduktif Performasyonları
      • IVF ile gebelik oranları genel popülasyonla aynıdır (Uterus Septus, Uterus Bicornus).
      • Tedavi edilmemiş uterin malformasyonlu hastalarda abortus ve erken doğum oranları daha fazladır.
      • Histeroskopik metroplasti fertilite sonuçlarını arttırmaktan çok gebelik sonuçları üzerine etkilidir.
    • Uterin Malformasyonlu Hastaların Reproduktif Performasyonları
      • Erken ve geç abortus, erken doğum gibi obstetrik komplikasyon oranları artmıştır.
      • Bu bulguları olan hastalarda mülleryan defekt saptanma oranları daha yüksektir.
        • Normal popülasyonda……..……………….……..%4.3
        • Bu hasta grubunda….……..………………………%12.6
        • Bir canlı doğumu olan ve gebelik kaybı öyküsü olmayanlarda………………………………………… %4.6
        • Bir canlı doğumu olan ve gebelik kaybı öyküsü olanlarda …...............................................%7.5
        • Acien 1997
    • UTERİN ANOMALİLİ HASTALARDA GEBELİK SONUÇLARI Abortus Preterm doğum Termde doğum Canlı doğum Ut.Unicorn %37.1 %16.4 %45.3 %55.1 Ut.Didelfis %32.9 %28.9 %36.2 %56.6 Ut.Septus %44.1 %22.3 %32.9 %50 Ut.Bicorn %36 %23 %40.6 %55.2 Ut.Arkuat %25.8 %7.5 %62.7 %66
    • UTERİN ANOMALİLİ HASTALARDA GEBELİK SONUÇLARI
      • Ut.Unikornus ve Didelfis olgularında benzerdir.
      • Ut.Septus (özl.subseptus) ve bikornusta reprodüktif performans kötüdür.
      • Ut.Arkuatusta belirgin olarak daha iyidir.
      • Uterin malformasyonlu hastalarda gebelik kayıplarını önlemede tedavi endikasyonu vardır.
      • Tekrarlayan gebeliklerde gebelik sonuçları benzerdir.
      • Malprezentasyonlar (özl. Makadi) daha sıktır.
    • UTERİN ANOMALİLERDE OPERASYON ENDİKASYONLARI
      • Ut.Septus tanısı konması cerrahi endikasyonu değildir.
      • Rekürren abortusu olan hastalarda Ut.Septum varlığı
      • Erken doğum öyküsü olan bayanlarda rekürren ihtimalinden dolayı (septum varsa)
      • Primer infertilite histeroskopik metroplasti için endikasyon değildir. Ancak,
        • Tüm faktörlerin ekarte edildiği tanımlanmamış infertilite vakalarında
        • Başka bir nedenle yapılacak histeroskopi ve laparoskopi durumunda
        • ART planlanan hastalarda yapılabilir
    • TEDAVİ
      • Transabdominal metroplasti
        • Komplikasyonlarının fazla olması (intrauterin intraperitoneal adhezyonlar, tubal oklüzyon vb.)
        • Hastanede kalma ve operasyon süresinin uzun olması
        • Analjezi miktarının fazla olması
        • Gebelik öncesi 3-6 ay bekleme gerekliliği
        • Uterusta oluşan skara bağlı gebelikte rüptür ihtimali
        • Sezeryan zorunluluğunun olması bu yöntemin artık kullanılmamasına neden olmuştur.
      • Günümüzde histeroskopik septum insizyonu kullanılmaktadır.
    • ENDOMETRİUMUN PREOPERATİF HAZIRLANMASI
      • Septal insizyonda endometrial kalınlık endometrial rezeksiyon veya ablasyon yapılacak hastalar kadar önemli değildir.
      • Progestinler:
        • Vasküler telenjektaziye yolaçar
        • Endometriumu yeterince inceltmeyebilir.
      • GNRH Anologları: Glandülarite, vaskülarite ve kalınlığı dramatik olarak azaltır.
      • Danazol: İkisinin arasında etki gösterir.
      • Pekçok otör preoperatif medikasyon önermemektedir.
      • Preparasyon yapılmayacak ise operasyon siklusun erken proliferatif fazda yapılmalıdır.
    • REZEKTOSKOP (EC)
      • Avantajları
        • Hızlı olması
        • Hemostazisin daha kolay sağlanması
        • Kanamanın koagülasyon nedeni ile eş zamanlı kontrolü
        • Ucuz olması
      • Dezavantajları
        • Manevra daha zordur
      • Parsiyel septumun tedavisinde kolaylık etkinlik ve düşük maliyet nedeni ile rezektoskop tercih edilmektedir.
      • Diseksiyon; myometrium hasarı, perforasyon, sineşi, takip eden gebelikte rüptür olmaması için histeroskop hareketlerinin kolaylaşması, her iki tubal ostiumun eş zamanlı gözlenmesi durumlarında sonlandırılmalıdır.
        • <1 cm rezidüel septum reprodüktif sonuçları bozmaz
    • HİSTEROSKOPİK METROPLASTİ SONUÇLARI
      • Fertilite potansiyelini bozmaz.
      • Abortus ve erken doğum oranları belirgin olarak düşer.
        • Abortus oranı
          • Tedavi edilmeyenlerde %44.3
          • Tedavi edilenlerde %16.4
        • Preterm doğum
          • Tedavi edilmeyenlerde %22.4
          • Tedavi edilenlerde %6.8
    • HİSTEROSKOPİK METROPLASTİ SONUÇLARI
      • İntrauterin gebelik %41
      • Spontan abortus %28
      • Preterm doğum %20
      • Miadında doğum %52
      • Pabuçcu ve ark. 2004
    • Septat uterusu olan primer infertil hastalarda histeroskopik metroplasti sonuçları
      • hasta sayısı gebelik oranları %
      • Fayez 7 71
      • Perino ve ark. 8 63
      • Daly ve ark. 15 47
      • Querleu ve ark. 9 67
      • Marabini ve ark. 14 44
      • Pabuçcu ve ark. 10 63
      • Calacucci ve ark 21 29
      • Toplam 84 48
      Pabuçcu ve ark. 2004
    • SONUÇLAR
      • Tüm popülasyonda ut.Malformasyon oranı %4.3
        • Ut.Septus ……..%35
        • Ut.Bikornus …..%25
        • Ut.Arkuatus …..%20
        • Diğerleri ……...%20
      • İnfertil popülasyonda ut.Malformasyon oranı %3.4
      • Ut.Septus infertilite faktörü değildir. (Normal konsepsiyonu önleyerek dolaylı katkı)
      • İnfertilite ut.septuslarda daha sık
      • Ut.Malformasyon varlığında gebelik sonuçları kötüdür.
    • SONUÇLAR
      • Histeroskopik teknikler uterin kaviteyi düzeltmede (Ut.Septus, Arkuatus, bazı Bikornus olgularında ) etkili ve kolaydır.
        • Histeroskopik septum rezeksiyonu uterin anomaliyi tam olarak düzeltmesede uterin fonksiyonları düzeltmektedir.
      • Histeroskopik septum rezeksiyonu
        • Asemptomatik hastalarda proflaktik
        • Semptomatik hastalarda terapotiktir