ÜRİNER İNKONTİNANSTA SUBÜRETRAL SLİNGOPLASTİLER

Üriner inkontinans(Üİ): Sosyal ya da hijyenik açıdan sorun olan, istemsiz idrar kaçırma durumudur. Stress üriner inkontinans(SÜİ): Detrüsör kontraksiyonu veye mesanenin aşırı distansiyonu olmaksızın öksürme, aksırma, gülme gibi nedenlerle karın içi basınç artışına bağlı istemsiz idrar kaçırmadır. Urge inkontinans: Sık idrar yapma ve ani, güçlü bir işeme isteği ile birlikte idrar kaybı şikayetidir. Tanım

Prevalans * Elving ve ark. 30-59 yaş arası kadınlarda Üİ oranı % 26 *M. Işıkoğlu ve ark. Postmenapozal kadınlarda SÜİ %50 Premenapozal kadınlarda%21,6 15-64 yaş arası kadınlarda % 15-25

Üİ prevalansında etkili faktörler: Obesite Parite Doğum şekli Menapoz İntraabdominal basıncı artıran nedenler Jinekolojik cerrahi girişimler

Üİ prevalansında etkili faktörler:

Obesite

Parite

Doğum şekli

Menapoz

İntraabdominal basıncı artıran nedenler

Jinekolojik cerrahi girişimler

Üİ tipleri içinde en sık görülen ve çoğu kez tedavi edilebilir olan SÜİ’dir. Pür urge inkontinansta; medikal yaklaşım SÜİ’da; cerrahi ön planda olmalıdır.

Üİ tipleri içinde en sık görülen ve çoğu kez tedavi

edilebilir olan SÜİ’dir.

Pür urge inkontinansta; medikal yaklaşım

SÜİ’da; cerrahi ön planda olmalıdır.

Pelvik desteğin anatomisi: İskelet destek Pelvik diyafram Mesane Üretra

İskelet destek

Pelvik diyafram

Mesane

Üretra

İskelet destek: Kemik pelvis, pelvik yapılara destek sağlayan bir kafes oluşturur. Pelvik taban; önde symphysis pubis, arkada sakrum ve yanlarda spina ischiadica arasında kalmakta olup, ligamentöz desteğe sahiptir .

Pelvik diyafram: Pelvik organların ve endopelvik fasyanın hemen altında pelvik diyafram adı verilen ve abdominopelvik kavite içerikleri için primer destek görevi gören çizgili kas ve fasya tabakası yer almaktadır.

Arcus tendineus Spina ischiadica ve symphysis pubisin alt kısmı arasında, pelvik fasyanın lineer yoğunlaşması olup baskın olarak m. obturatorius internus’tan gelişir ve anterior pelvik diyaframın geniş kısmı için muskülofasyal orijin sağlar.

**M.Coccygeus **M. levator ani kas grubu M. Pubococcygeus M.iliococcygeus(diyafragmatik bölüm) M. isichiococcygeus **Levator kas grubu ile ilişkili fasya puboüretral ligamentler üretropelvik ligamentler puboservikal fasya kardinal-sakrouterin ligamentler

M. Pubococcygeus

M.iliococcygeus(diyafragmatik bölüm)

M. isichiococcygeus

puboüretral ligamentler

üretropelvik ligamentler

puboservikal fasya

kardinal-sakrouterin ligamentler

Mesane: İçi boş müsküler pelvik bir organdır. Erişkin bir kadında kapasitesi 400-500 ml kadardır. Boş iken symphysis pubisin hemen arkasındadır. Tepesi periton ile örtülüdür. Arka ve üst tarafında uterus ile komşudur.

Mesane:

İçi boş müsküler pelvik bir organdır.

Erişkin bir kadında kapasitesi 400-500 ml kadardır.

Boş iken symphysis pubisin hemen arkasındadır.

Tepesi periton ile örtülüdür.

Arka ve üst tarafında uterus ile komşudur.

Üretra: Yaklaşık 4-5 cm’dir. Vagenin ön tarafında mesane ile vestibül arasında uzanır. Üretral sfinkter eksternal ve internal olarak iki kısımda incelenir.

Üretra:

Yaklaşık 4-5 cm’dir.

Vagenin ön tarafında mesane ile vestibül arasında uzanır.

Üretral sfinkter eksternal ve internal olarak iki kısımda incelenir.

Üriner inkontinansın etiyolojisi: Üriner inkontinansa yol açan mesane anormallikleri Üriner inkontinansa yol açan sfinkter anormallikleri

Üriner inkontinansın etiyolojisi:

Üriner inkontinansa yol açan mesane anormallikleri

Üriner inkontinansa yol açan sfinkter anormallikleri

Mesane anormallikleri: Detrüsör overaktivitesi Detrüsör instabilitesi Detrüsör hiperrefleksisi Düşük mesane kompliansı Taşma inkontinansı

Detrüsör overaktivitesi

Detrüsör instabilitesi

Detrüsör hiperrefleksisi

Düşük mesane kompliansı

Taşma inkontinansı

Sfinkter anormallikleri: Üretral hipermobilite İntrensek sfinkter yetmezliği

Üretral hipermobilite

İntrensek sfinkter yetmezliği

İnkontinansın semptomları: Urge inkontinans(Refleks inkontinans) Stress inkontinans Taşma inkontinansı Devamlı (Total) inkontinans Mikst üriner inkontinans Nokturnal enürezis Postvoid damlama

İnkontinansın semptomları:

Urge inkontinans(Refleks inkontinans)

Stress inkontinans

Taşma inkontinansı

Devamlı (Total) inkontinans

Mikst üriner inkontinans

Nokturnal enürezis

Postvoid damlama

Alt Üriner Sistem Disfonksiyonunun Değerlendirilmesi: - Öykü - Geçmiş tıbbi öykü -Fizik muayene -Rutin Ürolojik inceleme -Boney testi -Pesser testi -Ürodinamik çalışmalar

Üriner inkontinans tedavisi - Cerrahi olmayan tedavi yöntemleri - Cerrahi tedavi yöntemleri

Cerrahi olmayan tedavi yöntemleri Pelvik taban egzersizi(Kegel egzersizleri) Biofeedback Vaginal pesser Fonksiyonel elektrik stimülasyonu Medikal tedavi: Östrojen α adrenerjik ilaçlar İmipramin

Cerrahi olmayan tedavi yöntemleri

Pelvik taban egzersizi(Kegel egzersizleri)

Biofeedback

Vaginal pesser

Fonksiyonel elektrik stimülasyonu

Medikal tedavi: Östrojen

α adrenerjik ilaçlar

İmipramin

Cerrahi tedavi yöntemleri Anterior kolporafi MMK Burch İğne süspansiyon ameliyatları: Stamey,Raz,Gittes,Pereyra Periüretral enjeksiyonlar: teflon,kollagen,silikon,yağ İntrensek sfinkter disfonksiyonu operasyonları Sling prosedürleri Artifisiyal üriner sfinkter Periüretral enjeksiyonlar Laparoskopik işlemler

Cerrahi tedavi yöntemleri

Anterior kolporafi

MMK

Burch

İğne süspansiyon ameliyatları: Stamey,Raz,Gittes,Pereyra

Periüretral enjeksiyonlar: teflon,kollagen,silikon,yağ

İntrensek sfinkter disfonksiyonu operasyonları

Sling prosedürleri

Artifisiyal üriner sfinkter

Periüretral enjeksiyonlar

Laparoskopik işlemler

SLİNG OPERASYONLARI Sling operasyonları; SÜİ’ın hem hipermobiliteden hem de intrensek sfinkter yetmezliğinden(İSY) kaynaklandığı durumlarda primer tedavi yöntemidir .

Sling operasyonlarının cerrahi amaçları; mesane boynu ve midüretraya elastik destek sağlamak, vagen duvarı ile alttaki dokulara güçlü bir hamak oluşturmaktır.

Sling operasyonlarının endikasyonları: Üretral hipermobilite ve/veya intrisik sfinkter yetersizliği Anatomik inkontinans İSY(minimal sistoselli veya sistoselsiz) Her iki tipin birlikte olduğu miks inkontinanslar Nüks stres inkontinanslar

Üretral hipermobilite ve/veya intrisik sfinkter yetersizliği

Anatomik inkontinans

İSY(minimal sistoselli veya sistoselsiz)

Her iki tipin birlikte olduğu miks inkontinanslar

Nüks stres inkontinanslar

Sling cerrahisi için pek çok teknik tanımlanmıştır. Teknikteki farklılıklar; cerrahi yaklaşımlar ve sling olarak kullanılan materyalden kaynaklanır

Sling materyalleri: A) Otolog materyaller Fasya lata Rektus fasyası Vaginal duvar Diğer materyaller:M.pyramidalis Eksternal oblik fasya B)Sentetik materyaller Mersilen ve propilen Gore-Tex

Sling materyalleri:

A) Otolog materyaller

Fasya lata

Rektus fasyası

Vaginal duvar

Diğer materyaller:M.pyramidalis

Eksternal oblik fasya

B)Sentetik materyaller

Mersilen ve propilen

Gore-Tex

Başarılı bir sling operasyonu için; * Cerrah vaginal ve retropubik anatomiye hakim olmalıdır. * Vaginal disseksiyon vaginal duvarın hemen altındaki beyaz parlak puboservikal fasyaya kadar olmalıdır. * Sling doğru pozisyonda oturtulmalıdır. * Fazla sıkı veya gevşek olmamalıdır.

M. rektus abdominus fasyası ile sling operasyonu tekniği -Sling materyali olarak m. rektus abdominis kasının fasyası kullanılır. -Midüretra bölgesinde vagen ön duvarına insizyon yapılır. -Vaginal duvar periüretral fasyadan keskince disseke edilir. -Her iki yanda sling için tünel hazırlanır. -Vagendeki insizyondan retropubik boşluğa geçilir. -Suprapubik bölgeden gönderilen klemp retropubik tünelden geçirilir. -Slingin uçları klemple yukarı taşınır. -Sling materyali periüretral dokuya suture edilir.

Sling mesane boynuna doğru oturtulur. Cerrahi kopmplikasyonları daha fazladır. Başarı oranları % 67ile 97 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir.

Sling mesane boynuna doğru oturtulur.

Cerrahi kopmplikasyonları daha fazladır.

Başarı oranları % 67ile 97 arasında değişen oranlarda

bildirilmiştir.

Fascia lata ile fasyal sling operasyon tekniği Hasta supin pozisyonda iken bacağın lateral yüzüne insizyon yapılarak fasya eksize edilir ve sling için gereken materyal elde edilmiş olur. Yöntem rektus abdominis fasyası ile sling operasyonunda olduğu gibidir.

Fascia lata ile fasyal sling operasyon tekniği

Hasta supin pozisyonda iken bacağın lateral yüzüne

insizyon yapılarak fasya eksize edilir ve sling için

gereken materyal elde edilmiş olur.

Yöntem rektus abdominis fasyası ile sling operasyonunda

olduğu gibidir.

Sentetik materyaller kullanılarak yapılan sling operasyonları Tension –Free Vaginal Tape (TVT) Operasyonu IVS Tunneller Transobturator Askı(TOT)

Sentetik materyaller kullanılarak yapılan sling operasyonları

Tension –Free Vaginal Tape (TVT) Operasyonu

IVS Tunneller

Transobturator Askı(TOT)

Tension –Free Vaginal Tape (TVT) Operasyonu Bu teknik ilk olarak Ulf Ulmsten ve Peter Petros tarafından Üİ tedavisinde ayaktan uygulanabilecak yeni bir teknik olan ‘ intravaginal slingoplasti operasyonu’ olarak 1995’te bildirilmiştir.

Bu operasyonun temeli; subüretral vaginal hamak oluşturarak, hastanın semptomlarının hafifletilmesi prensibine dayanır. Operasyon lokal anestezi altında yapılabilir. Ortalama uygulama süresi 30 dakikadır. Ayaktan uygulanabilir bir tekniktir.

Bu operasyonun temeli; subüretral vaginal hamak oluşturarak,

hastanın semptomlarının hafifletilmesi prensibine dayanır.

Operasyon lokal anestezi altında yapılabilir.

Ortalama uygulama süresi 30 dakikadır.

Ayaktan uygulanabilir bir tekniktir.

Sling materyali adeziv yapısından dolayı kaymaz. Doku reaksiyonu, tape’nin uzunluğu boyunca longitudinal kollagen depozisyonuna neden olur. Kollagen skar, puboüretral ligamente destek sağlar. Bu artifisiyel destek SÜİ oluşumunu engeller.

TVT; prolen(polypropylene) mesh tape ve ona birleşik iki paslanmaz iğneden oluşur. İntroducer aracın vagenden pubik bölgeye yerleştirilmesine yardımcı olur.

Operasyon Tekniği Symphysis pubisin üzerinde cilt insizyonları yapılır. Eksternal üretral meatusun 1 cm altından yaklaşık 1,5 cm’lik vertikal bir insizyon yapılır. Makasla nazikçe subüretral ve paraüretral olarak ilerlenir. TVT materyali introducer yardımıyla symphysis pubis arkasından retropubik aralığa ve oradan cilt insizyonuna doğru yönlendirilir. İğnenin ucu ciltten çıktıktan sonra introducer iğneden çıkarılır. Aynı işlem karşı tarafa uygulanır. Sistoskop ile kontrol yapılır. Tape midüretra altına ‘U’ şeklinde yerleştirilir.

Operasyon Tekniği

Symphysis pubisin üzerinde cilt insizyonları yapılır.

Eksternal üretral meatusun 1 cm altından yaklaşık 1,5 cm’lik

vertikal bir insizyon yapılır.

Makasla nazikçe subüretral ve paraüretral olarak ilerlenir.

TVT materyali introducer yardımıyla symphysis pubis arkasından

retropubik aralığa ve oradan cilt insizyonuna doğru yönlendirilir.

İğnenin ucu ciltten çıktıktan sonra introducer iğneden çıkarılır.

Aynı işlem karşı tarafa uygulanır. Sistoskop ile kontrol yapılır.

Tape midüretra altına ‘U’ şeklinde yerleştirilir.

Ulmsten ve ark.’nın 4 yıllık takiplerini içeren çalışmasında; operasyonun başarı oranı % 91 olarak bildirilmiş ve uzun dönemde bariz bir komplikasyona rastlanmamıştır.

Mickey M. Karram ve ark; 4 yıl boyunca yaptıkları 350 TVT olgusunun retrospektif incelemesinde * İntraoperatif komplikasyonlar; Mesane perforasyonu 17 (%4.9) Aşırı kanama 3 (%0.9) *Postoperatif komplikasyonlar Miksiyon problemi 17 (%4.9) Üretral erezyon 3 (%0,9) Hematom 6 (%1.7) Sinir zedelenmesi 3 (%0.9) Antikolinerjik tedavi gereksinimi 42 (%12) Rekürren İYE 38 (%10.9) Düzelme veya kür oranını % 82

C.R.Rardin ve ark. TVT yapılan 245 olguda Primer SÜİ olan hastalarda kür oranı % 87 Rekürren SÜİ olan hastalarda kür oranı%85 Primer SÜİ ile karşılaştırıldığında rekürren SÜİ olan hastalarda da oldukça efektif bir tedavi seçeneğidir.

IVS Tunneller - IVS tunneller kiti atravmatik künt bir uca sahiptir. - Kanatlı bir tutaç kısım içerir. - Multiflament örgülü polyprophylen mesh tape yüzey yapısı nedeni ile kaymaz. - Özel aralıkları sayesinde minimal akut inflamasyon oluşturarak destek fibröz dokunun oluşması için ortam sağlar.

Operasyon Tekniği - Vagen ön duvarına, midüretral bölgeden,1.5 cm’lik midline insizyon yapılır - Bilateral yaklaşık 2 cm genişlikte paraüretral lateral cepler disseke edilir. - IVS Tunneller kiti symphysis pubise teğet olacak şekilde ilerletilerek endopelvik fasya perfore edilmek suretiyle hemen pubik kemik sınırından,önce rektus fasyası ardından da ciltaltı dokuları geçilerek cilde ulaşılır. - Mesh midüretral bölgeye yerleştirilerek uçları cilt üzerinden kesilir. - Sistoskopik kontrol yapılır. - Vagen mukozası 3/0 vicryl ile suture edilir.

Transobturator askı Perineal bir yaklaşım kullanılarak gergisiz bant askının iki obturator delik arasına yerleştirilmesidir.

Obturator foramen

Transobturator yaklaşımın avantajları Emniyetlidir. Hızlıdır. Çok etkindir. Mesane ve barsak perforasyon riski çok azdır. Büyük kanama riski çok düşüktür. Retropubik aralığa girilmez. Batın insizyonu yoktur. Bant daha anatomik bir yerleşimdedir (subfasyal hamak). Mesane

Emniyetlidir.

Hızlıdır.

Çok etkindir.

Mesane ve barsak perforasyon riski çok azdır.

Büyük kanama riski çok düşüktür.

Retropubik aralığa girilmez.

Batın insizyonu yoktur.

Bant daha anatomik bir yerleşimdedir (subfasyal hamak).

Pubouretral ligaman & TOT askı Pubouretral ligamanın doğal pozisyonu TOT askı

Literatür TVT TOT Olgu sayısı 31 30 Ort.op.süresi (min) 26.5 ± 7 14.8 ± 4 (p<0.001) Mesane yaralanması 3 0 (p>0.05) Postop üriner retansiyon 8 4 (p>0.05) Objektif kür oranları Kür %83.9 %90 (p>0.05) İyileşme %9.6 %3.3 (p>0.05) Başarısız %6.5 %6.7 (p>0.05) Subjektif kür oranları Çok memnun %64.5 %60 (p>0.05) Memnun %32.3 %26.7 (p>0.05) Memnun değil %3.2 %13.3 (p>0.05) * deTayrac etal, A prospective randomized trail comparing tension-free vaginal tape and transobturator suburethral tape for surgical treatment of stres urinary incontinence, Am J Obs Gynecol (2004) 190, 602-8

Transobturator yaklaşım; ‘askı operasyonlarının’ altın standartı olacaktır. Transobturator subüretral askı diğer bir tanımla subfasyal hamak uygulanımı kolay, etkin ve komplikasyon riski düşük olup pelvis aşinalığı olan tüm cerrahların rahatlıkla yapabileceği bir operasyondur.

Transobturator yaklaşım; ‘askı operasyonlarının’ altın standartı olacaktır.

Transobturator subüretral askı diğer bir tanımla subfasyal hamak uygulanımı kolay, etkin ve komplikasyon riski düşük olup pelvis aşinalığı olan tüm cerrahların rahatlıkla yapabileceği bir operasyondur.

Komplikasyonlar - İdrar retansiyonu - Detrüsör instabilitesi - Slingin dikkatsiz malpozisyonu -Yara enfeksiyonu - Slinge ve sling suturlerine bağlı ağrı - Mesane perforasyonu - Slingin üretrayı erezyonu

90 TOT 83 TVT De Tayrac va ark(2004) 88 IVS Tuneller 6-12 Petros ve ark (1999) 82 TVT M.M.Karram ve ark(2003) 91 L/S Burch 12-24 Hannah ve ark(1996) 89 Burch 93 Sling(Rektus fasyası/F. Lata) 10-12 Marinkovic ve ark(1998) Başarı(%) Metod Başarı(%) Metod Takip süresi(ay)

Sling operasyonları; -Minimal invaziv -Etkin -Başarı oranı yüksek -Kolay uygulanabilir Üi tedavisinde, özellikle de Tip III SÜİ’ta ‘gold standart’ olarak kabul edilmektedir.