• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Rh-Rh Kan uyuşmazlığı - www.jinekolojivegebelik.com
 

Rh-Rh Kan uyuşmazlığı - www.jinekolojivegebelik.com

on

  • 12,202 views

Rh-Rh Kan uyuşmazlığı - www.jinekolojivegebelik.com

Rh-Rh Kan uyuşmazlığı - www.jinekolojivegebelik.com

Statistics

Views

Total Views
12,202
Views on SlideShare
10,027
Embed Views
2,175

Actions

Likes
3
Downloads
0
Comments
1

5 Embeds 2,175

http://www.jinekolojivegebelik.com 2148
http://www.slideshare.net 21
http://webcache.googleusercontent.com 4
http://209.85.135.104 1
http://cc.msnscache.com 1

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel

11 of 1 previous next

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Rh-Rh Kan uyuşmazlığı - www.jinekolojivegebelik.com Rh-Rh Kan uyuşmazlığı - www.jinekolojivegebelik.com Presentation Transcript

    • Rh - Rh UYGUNSUZLUĞU
    • TANIM:
      • Annenin RhD (-) , fetusun RhD (+) olmasına Rh – Rh uygunsuzluğu denir.
      • Annenin , maternal sirkülasyona geçen fetal RhD (+) eritrositler sebebiyle, anti D antikorlar geliştirdiği duruma Rh alloimmünizasyonu denir.
      • Alloimmünizasyona bağlı perinatal ölüm oranı: 5-8/100.000 canlı doğum
      • Alloimmünizasyonun %80-90 sebebi Rh-Rh uygunsuzluğudur.
      • Uygun yönetim ve monitörizasyonla fetal sağkalım %100 lere ulaşmaktadır.
    • RH ALLOİMMÜNİZASYONU NASIL OLUŞUR?
      • Fetus RhD (+) , anne RhD (-) eritrositlere sahip olmalı
      • Yeterli miktarda fetal eritrosit maternal dolaşıma geçmeli
      • Annenin immünojenik kapasitesi anti D antikoru üretebilecek düzeyde olmalı
    • Fetomaternal hemoraji (FMH)
      • 1.trimester : %7
      • 2.trimester : %16
      • 3.trimester : %29
      • Antepartum fmh , Rh alloimmünizasyonlarının %1-2 sinden sorumludur.
      • Alloimmünizasyona neden olan fmh en sık olarak doğum sırasında gerçekleşmektedir. (Doğumların %15-50 sinde alloimmünizasyona neden olabilecek fmh olmaktadır. )
      • Cohen et al.Blood 23621,1964
      • Zipursky A, Can Med Assoc J 97:1245,1967
      • C/S , çoğul gebelik , kanamalı plasenta previa , plasenta dekolmanı , elle halas , intrauterin müdahaleler kanama miktarını arttıran durumlardır.
    • ABORTUS , EKTOPİK GEBELİK, AMNİOSENTEZ
      • SAT ‘ a göre 7. haftadan sonraki fmh ler Rh sensitizasyonuna sebep olabilir.
      • İlk trimester spontan abortuslarda %5-25 fmh gözlenir, alloimmünizasyon riski %3-4 dür.
      • Freda et al. Lancet 2:147,1970
      • İndüklenmiş ilk trimester abortuslarında %7-27 fmh görülür , %5 alloimmünizasyon riski vardır.
      • Queenan et al. Lancet 1:815 , 1971.
      • İlk trimester abortus imminenslerde fmh riski %11-45 dir.
      • Litwak et al. JAMA 215: 521,1970
      • Von Stein et al.Obstet Gynecol 79:383,1992
      • Ektopik gebelikler de alloimmünizasyonla sonuçlanabilir, eğer rüptür hali mevcutsa bu olasılık daha da artar.
      • Aborjaily et al.N Engl J Med 281 : 1076, 1969
      • Amniosentez sırasında da %5-15 fmh olabilir.
    • MATERNAL İMMÜN CEVAP
      • RhD (-) bireylerin %30 u RhD (+) eitrositlere karşı antikor oluşturamamaktadır.
      • A,B,O uyumsuzluğu Rh sensitizasyonuna karşı koruyucudur.
      • A,B,O uyumsuzluğu varlığında alloimmünizasyon riski %16 dan %1.5-2 ye iner.
    • PROFİLAKSİ (ANTİ D IG UYGULAMASI)
      • Anti D Ig kullanılmadan önce RhD (-) gebelerin %16 sı alloimmünizasyon geliştirirdi.
      • Postpartum anti D Ig profilaksisi ile (İlk 72 sa içinde 300mcg) bu oran %2 ye indi.
      • Antepartum profilaksinin (28. haftada 300 mcg) eklenmesiyle bu oran %0.1 e indi.
    • PROFİLAKSİDE ÖNERİLEN DOZLAR
      • Endikasyon RH IG DOZU(mcg)
      • İlk trimester spontan 50
      • veya indüklenmiş abortus
      • İlk trm korion villus örneklemesi 50
      • Ektopik gebelik
      • 12 hafta altına 50
      • 12 hafta üstüne 300
      • Amniosentez,2.trm korion villus 300
      • örneklemesi veya diğer iu girişimler
      • 2. ya da 3. trm abdominal travma 300
      • veya iu ölüm
      • Fetomaternal hemoraji 10mcg=1ml fmh
      • ACOG Practice Bülletin 1999
      • Hyper Rho S/D im
      • RhoGam im
      • Rhophylac im, iv
      • WinRho SDF im, iv
    • FMH TESTLERİ
      • Eritrosit rozet test : Kalitatif
      • Kleihauer Bethke testi: Kantitatif
      • 1 ml fmh = 10 mcg anti D Ig
      • 24 sa de im olarak en fazla 5x300 mcg anti D Ig verilebilir. Eğer daha yüksek dozlar endike ise iv formlar tercih edilmelidir. Bu vakalarda 8 sa de bir 600 mcg ( iv ) dozu aşmamak gerekir.
      • Postpartum dönemde 72 sa içinde anti D Ig yapılmadıysa , 28. güne kadar anti D Ig yapılabilir , ancak koruyuculuğunun azaldğı bilinmelidir
      • Samson et al. Immunology 1975;28:349
      • Bowman et al.Am J Obstet Gyneco 1985;151:289
      • 28. haftadaki antepartum anti D Ig uygulamasından sonraki ilk 3 hafta içinde doğum gerçekleştiyse tekrar dozuna gerek yoktur.
      • Up to date Nov 2006
    • POSTPARTUM TUBAL LİGASYON
      • Maliyet – etkin ?
      • Başarısız cerrahi
      • Reanastomoz
      • IVF
    • ANTİ D IG UYGULAMASININ RİSKLERİ
      • WinRho SDF’ in likid formu maltoz içermektedir. Bu nedenle kan şekeri takibi yapılacak hastalarda, glukozu sensitif bir şekilde ölçen cihazlarla kan şekeri takibi yapılmalıdır.
      • Almanya ve İrlanda’ da Rh Ig ile HCV geçişi bildirilmiştir.
    • Trombosit Transfüzyonu
      • 59 RhD (-) hastaya RhD (+) hastalardan trombosit transfüzyonu yapılmış ve %13.5 oranında anti D antikor gelişimi tespit edilmiş.
      • Atoyebi et al. Br J Haematol 2000;111:980
      • RCOG premenapozal kadınlarda her 3 ü random trombosit transfüzyonuna karşılık 250 ıu =50 mcg Rh Ig yapılmasını önermektedir.
      • ALLOİMMÜNİZE GEBENİN TANISI:
      • Maternal serumda anti D antikorlarının gösterilmesiyle konur.
      • - Salin solüsyonunda antikor titresi
      • - Albumin solüsyonunda antikor titresi
      • - İndirekt coombs (IDC) testi
      • Bu üç test içerisinde IDC en sensitif test olarak
      • kabul edilmektedir.
    • IDC TESTİNİN YORUMU
      • IDC testinin pozitif olması fetusun hemolitik hastalık için risk altında olduğunu gösterir ; hemolitik hastalığın olduğu veya olacağı anlamına gelmez .
      • IDC sonucunda kritik titre ( fetal hidrops için ciddi riskin bulunduğunu gösteren titre ) birçok merkezde 8-32 arasında kabul edilmektedir. Kritik değerin altında fetal anemi için düşük ya da orta derecede risk vardır.
    • ETKİLENMEMİŞ GEBELİKLERDE
      • İlk prenatal vizitte her gebeden :
      • - A,B,O kan grup tayini
      • - Rh tip tayini
      • Eğer anne RhD (-) ise antikor taraması yapılmalı , bu taramanın sonucu negatif gelirse 28. haftada tekrarlanmalı ; negatifse profilaktik 300 mcg Rh Ig yapılmalıdır.
      • Doğumdan sonra bebek kan grubu tayin edilerek Rh D pozitif ise ilk 72 sa içinde 300 mcg Rh Ig yapılmalıdır
    • FETAL RH TİP TAYİNİ
      • PCR:
      • Eğer baba RhD (+) ise:
      •  Zigosite
      •  Heterozigot : 15. haftada amniosentez
      • Amnion sıvısının PCR ile incelenmesiyle fetal Rh tipi belirlenebilir.
      • Bu metodun yanlış negatiflik oranı %1.5 dir.Yanlış negatiflik oranını azaltmak için babaya ait bir kan örneği de amnion sıvısıyla birlikte laboratuara gönderilmelidir .
      • Baba bilinmiyor veya babaya ulaşılamıyor ise ve fetal Rh tipi PCR ile RhD (-) olarak tespit edildiyse:
      •  4 hafta sonra tekrar maternal antikor titresi
      •  Titrede 4 katlık bir artış: RhD (-) ?
      • Bu durumda doppler ile takip, seri amniosentezler ile takip ya da fetal kan grubunun ve Rh tipinin fetal kan örneklemesi ile belirlenmesi düşünülebilir.
    • RH D PSÖDOGEN
      • Rh D psödogene sahip bireylerde genetik olarak Rh D antijeni bulunmasına karşın serolojik testlerde RhD (-) gibi reaksiyon verirler.
      • Amnion sıvısı PCR için laboratuara gönderilirken psödogen araştırılması için anneye ait bir kan örneği de laboratuara gönderilmeli.
      • Eğer fetusta Rh D psödogen mevcutsa alloimmünizasyon riski yoktur.
      • Serbest Fetal DNA:
      • Maternal plasma ya da serum örneğinin PCR yöntemiyle incelenmesiyle fetal Rh D tipi belirlenebilir.
      • Yapılan çalışmalarda bu yöntemin doğruluğu %98.7-100 arasında bildirilmektedir.
      • Up to date Nov 2006
      • Yanlış negatif sonuçlar gebeliğin çok erken döneminde testin yapılmış olmasından ya da laboratuarın teknik olarak yetersiz olmasından kaynaklanabilir.Yeterli serbest fetal DNA elde edebilmek için en az 10-15 ml maternal kan örneği almak gerekir.
    • ETKİLENMİŞ GEBELİKLERDE FETAL DEĞERLENDİRME
      • NONİNVAZİV
      •  USG
      • İNVAZİV
      •  AMNİOSENTEZ
      •  FETAL KAN ÖRNEKLEMESİ
    • 2 BOYUTLU USG
      • Gebelik haftasının doğru olarak belirlenmesi
      • İnvaziv girişimlerde rehber
      • Fetal iyilik halinin değerlendirilmesi
      • Fetal anemi derecesinin indirek ölçümü
      • USG ile bazı bulguların fetal anemiyi gösterebileceği düşünülmüş:
      • Plasental kalınlık , buzlu cam görünümü
      • Umblikal ven boyutu
      • Hepatik boyut
      • Splenik boyut
      • Polihidramnioz
      • Fakat bu bulguların klinik kullanımda yeterli olmadığı görülmüş.
      • Dukler et al. Am J Obstet Gynec 2003;188:1310
      • USG fetal hidrops tanısında güvenilir bir yöntem olmasına karşılık fetal asit , plevral effüzyon , cilt ödemi gibi bulgular fetal Hb normal değerinin 7g/dl altına düşünceye kadar ortaya çıkmaz.
    •  
    •  
    • DOPPLER VELOCIMETRY
      • Orta cerebral arter ( MCA ) doppler ölçümleri risk altındaki gebeliklerde fetal anemiyi en güvenilir şekilde öngörebilen noninvaziv bir metoddur.
      • Dukler et al. Am J Obstet Gynec 2003;188:1310
      • Detti et al. Am J Obstet Gynec 2002;187:937
      • Deren O, Onderoğlu L Eur J Obstet Gyne Rep Biol 2002;109:746
      • MCA- PSV artışının sensitivitesi %100, yanlış pozitiflik oranı ise %12 olarak belirtilmektedir.
      • Up to date Nov 2006
    •  
    •  
      • 35 hafta üzerinde yanlış pozitiflik oranı artar. Bu durum fetal kalp atımlarında bu haftadan sonra akselerasyonların artmasıyla ilişkili olabilir.
      • Tekrarlayan iu transfüzyonlar sonrası MCA-PSV değerlerinin güvenilirliği düşer.
      • Detti et al. Am J Obstet Gyne 2002;187:937
      • Mari et al. Am J Obstet Gynec 2005;191:s149
      • Scheier et al.Am J Obstet Gynec 2006;195:1550
      • MCA doppler ile takip edilen gebelikler için optimum takip aralığı 1-2 hafta olarak bildirilmektedir.
      • Up to date Nov 2006
    • AMNİOSENTEZ
      • Eğer MCA doppler ile takip yapılamıyorsa o zaman aneminin şiddetini anlamak için amniosentez yapılmalıdır.
      • Amniosentez yaparken transplasental pasajdan mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.Çünkü bu şekilde bir müdahale fetomaternal hemorajiye ve antikor titresinde artışa neden olabilmektedir.
      • Amnion sıvısındaki bilirübin seviyesi fetal hemolizin derecesiyle koreledir.
        • Spektrofotometrik analiz
        • Liley eğrisi ve Queenan eğrisi
      • Takip aralıkları 10 gün -2 hafta olarak belirlenmiştir.
      • 36. haftadan sonra yapılan amniosentezlerde fetal akciğer maturasyonu da değerlendirilmelidir
      • ( fosfatidilgliserol )
    • Liley eğrisinde 3 bölge mevcuttur Fetusta ciddi anemi ihtimali çok düşüktür. Hafif-orta derecede fetal hemolizi gösterir. Ciddi anemi riski düşüktür. Ciddi anemi mevcuttur, 7-10 gün içinde fetal ölüm ihtimali vardır.
      • Liley eğrisi (27-40 hafta )
      • Daha erken dönemlerde Queenan eğrisi daha sensitif.
      • Seri ölçümler sonunda;
      • Düşüş eğiliminde olan sonuçlar  etkilenmemiş fetusu gösterir.
      • Plato çizen ya da yükselen sonuçlar 
      • ciddi anemiye sebep olabilecek aktif hemolizi
      • gösterir.
    • Nicolaides et al.Am J Obstet Gynaecol 1986 ; 155: 90 %77 %81 Spesifite %76 %81 Sensitivite Liley Queenan
    • DOPPLER & AMNİOSENTEZ
      • Eğer amnion sıvısı bilirübin ölçümleri Liley metoduyla değerlendirilirse doppler anlamlı ölçüde daha sensitiftir , ama spesifite açısından fark yoktur.
      • Up to date Nov 2006
      • Eğer Queenan metodu kullanılırsa doppler ile amniosentez arasında spesifite ve sensitivite açısından fark yoktur.
      • Up to date Nov 2006
    • FETAL KAN ÖRNEKLEMESİ
      • USG eşliğinde fetal kan örneklemesiyle:
      • Htc , direk coombs testi , fetal kan grup ve Rh tayini , retikülosit sayımı ve total bilirübin düzeyleri doğru bir şekilde ölçülebilir.
      • Bu işlem %2 fetal kayıpla sonuçlanabileceğinden sadece amniosentez sonuçlarına göre yüksek riskli grupta olan ve yüksek MCA doppler ölçümleri olan vakalar için kullanılmalıdır.
      • Htc %30 un altında ise ya da gestasyonel yaşa göre 2 SD un altında ise ve fetus immatür ise transfüzyon endikasyonu vardır. Bu nedenle bu işlem sırasında 0 Rh D (-) kan hazırda bulundurulmalıdır.
    • İLK KEZ ETKİLENEN GEBELİK:
      • Maternal antikor titresi 1/8 ve altında kaldığı sürece 24. haftaya kadar ayda bir; 24. haftadan sonra 2 haftada bir IDC yapılmalıdır.
      • Up to date Nov 2006
      • Bir kez kritik antikor titresi elde edildiyse
      • (8-32) 1-2 hafta aralıklarla MCA doppler ölçümlerine başlanmalıdır. Doppler ölçümlerine başladıktan sonra IDC testine devam etmeye gerek yoktur.
      • Up to date Nov 2006
      • NST ve biofizik profille fetal iyilik hali değerlendirmelerine 32. gestasyonel haftada başlanılır.
      • Up to date Nov 2006
      • Eğer MCA doppler ile takip yapılamıyorsa 10 gün-2 hafta aralıklarla amniosentezle bilirübin ölçümleri yapılmalı ; sonuçlar Queenan eğrisi kullanılarak değerlendirilmelidir.
      • Up to date Nov 2006
      • Doppler ölçümleri veya amniosentez sonuçları ciddi fetal anemiyi işaret ediyorsa fetal kan örneklemesi yapılarak htc ölçümü yapılmalı. Bu işlem sırasında transfüzyon endikasyonu olma ihtimaline karşı hazırda kan bulundurulmalıdır.
      • Up to date Nov 2006
    • DAHA ÖNCE ETKİLENMİŞ GEBELİKLERDE:
      • Maternal antikor titresi riskli durumları öngörmede yardımcı değildir
      • Up to date Nov 2006
      • Baba heterozigot RhD ( + ) ise 15. haftada amniosentezle fetal Rh tipi belirlenmeli. Baba homozigot RhD ( + ) veya fetus RhD (+) ise 18. haftada MCA doppler ölçümlerine başlanılmalı , 1-2 hafta aralıklarla devam edilmeli. Eğer MCA doppler yapılamıyorsa seri amniosentezler 10 gün-2 hafta aralıklarla yapılmalı. Değerlendirmede Queenan eğrisi kullanılmalı.
      • Up to date Nov 2006
      • NST ve biofizik profil gibi iyilik hali testlerine 32. haftada başlanmalıdır.
      • Up to date Nov 2006
      • MCA doppler değerleri veya amniosentez sonuçları ciddi anemiyi işaret ediyorsa htc tayini için fetal kan örneklemesi yapılmalı; endikasyon var ise ıu transfüzyon yapılmalıdır.
      • Up to date Nov 2006
    • DOĞUM ZAMANININ BELİRLENMESİ
      • Hafif derecede fetal hemoliz olgularında fetal akciğer maturasyonu beklenerek doğum gebeliğin 37-38. haftası civarında gerçekleştirilir.
      • ACOG Practice Bulletin 2006
      • Şiddetli derecede sensitize olan olgularda invaziv girişimlerin (fetal kan örneklemesi , iu. transfüzyon ) getireceği morbidite ve mortalite de göz önünde bulundurulmalı ; erken doğumun riskleriyle karşılaştırılmalıdır. Birçok yenidoğan yoğun bakım ünitesinde neonatal survival 32 haftanın üzerinde %95 in üzerinde olduğu için 30-32. haftada son ıu transfüzyon yapılarak pulmoner maturasyon için steroid yapıldıktan sonra 32-34. haftalarda doğum düşünülebilir.
      • Diğer bir görüş ise iu transfüzyonlara 36. haftaya kadar devam edip 37-38. haftada doğum indüksiyonun yapılmasıdır.
      • ACOG Practice Bulletin 2006