Rh-Rh Kan uyuşmazlığı - www.jinekolojivegebelik.com

9,530 views
9,159 views

Published on

Rh-Rh Kan uyuşmazlığı - www.jinekolojivegebelik.com

Published in: Health & Medicine
1 Comment
4 Likes
Statistics
Notes
No Downloads
Views
Total views
9,530
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2,246
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
1
Likes
4
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Rh-Rh Kan uyuşmazlığı - www.jinekolojivegebelik.com

  1. 1. Rh - Rh UYGUNSUZLUĞU
  2. 2. TANIM: <ul><li>Annenin RhD (-) , fetusun RhD (+) olmasına Rh – Rh uygunsuzluğu denir. </li></ul><ul><li>Annenin , maternal sirkülasyona geçen fetal RhD (+) eritrositler sebebiyle, anti D antikorlar geliştirdiği duruma Rh alloimmünizasyonu denir. </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Alloimmünizasyona bağlı perinatal ölüm oranı: 5-8/100.000 canlı doğum </li></ul><ul><li>Alloimmünizasyonun %80-90 sebebi Rh-Rh uygunsuzluğudur. </li></ul><ul><li>Uygun yönetim ve monitörizasyonla fetal sağkalım %100 lere ulaşmaktadır. </li></ul>
  4. 4. RH ALLOİMMÜNİZASYONU NASIL OLUŞUR? <ul><li>Fetus RhD (+) , anne RhD (-) eritrositlere sahip olmalı </li></ul><ul><li>Yeterli miktarda fetal eritrosit maternal dolaşıma geçmeli </li></ul><ul><li>Annenin immünojenik kapasitesi anti D antikoru üretebilecek düzeyde olmalı </li></ul>
  5. 5. Fetomaternal hemoraji (FMH) <ul><li>1.trimester : %7 </li></ul><ul><li>2.trimester : %16 </li></ul><ul><li>3.trimester : %29 </li></ul><ul><li>Antepartum fmh , Rh alloimmünizasyonlarının %1-2 sinden sorumludur. </li></ul>
  6. 6. <ul><li>Alloimmünizasyona neden olan fmh en sık olarak doğum sırasında gerçekleşmektedir. (Doğumların %15-50 sinde alloimmünizasyona neden olabilecek fmh olmaktadır. ) </li></ul><ul><li>Cohen et al.Blood 23621,1964 </li></ul><ul><li>Zipursky A, Can Med Assoc J 97:1245,1967 </li></ul><ul><li>C/S , çoğul gebelik , kanamalı plasenta previa , plasenta dekolmanı , elle halas , intrauterin müdahaleler kanama miktarını arttıran durumlardır. </li></ul>
  7. 7. ABORTUS , EKTOPİK GEBELİK, AMNİOSENTEZ <ul><li>SAT ‘ a göre 7. haftadan sonraki fmh ler Rh sensitizasyonuna sebep olabilir. </li></ul><ul><li>İlk trimester spontan abortuslarda %5-25 fmh gözlenir, alloimmünizasyon riski %3-4 dür. </li></ul><ul><li>Freda et al. Lancet 2:147,1970 </li></ul><ul><li>İndüklenmiş ilk trimester abortuslarında %7-27 fmh görülür , %5 alloimmünizasyon riski vardır. </li></ul><ul><li>Queenan et al. Lancet 1:815 , 1971. </li></ul>
  8. 8. <ul><li>İlk trimester abortus imminenslerde fmh riski %11-45 dir. </li></ul><ul><li>Litwak et al. JAMA 215: 521,1970 </li></ul><ul><li>Von Stein et al.Obstet Gynecol 79:383,1992 </li></ul><ul><li>Ektopik gebelikler de alloimmünizasyonla sonuçlanabilir, eğer rüptür hali mevcutsa bu olasılık daha da artar. </li></ul><ul><li>Aborjaily et al.N Engl J Med 281 : 1076, 1969 </li></ul><ul><li>Amniosentez sırasında da %5-15 fmh olabilir. </li></ul>
  9. 9. MATERNAL İMMÜN CEVAP <ul><li>RhD (-) bireylerin %30 u RhD (+) eitrositlere karşı antikor oluşturamamaktadır. </li></ul><ul><li>A,B,O uyumsuzluğu Rh sensitizasyonuna karşı koruyucudur. </li></ul><ul><li>A,B,O uyumsuzluğu varlığında alloimmünizasyon riski %16 dan %1.5-2 ye iner. </li></ul>
  10. 10. PROFİLAKSİ (ANTİ D IG UYGULAMASI) <ul><li>Anti D Ig kullanılmadan önce RhD (-) gebelerin %16 sı alloimmünizasyon geliştirirdi. </li></ul><ul><li>Postpartum anti D Ig profilaksisi ile (İlk 72 sa içinde 300mcg) bu oran %2 ye indi. </li></ul><ul><li>Antepartum profilaksinin (28. haftada 300 mcg) eklenmesiyle bu oran %0.1 e indi. </li></ul>
  11. 11. PROFİLAKSİDE ÖNERİLEN DOZLAR <ul><li>Endikasyon RH IG DOZU(mcg) </li></ul><ul><li>İlk trimester spontan 50 </li></ul><ul><li>veya indüklenmiş abortus </li></ul><ul><li>İlk trm korion villus örneklemesi 50 </li></ul><ul><li>Ektopik gebelik </li></ul><ul><li>12 hafta altına 50 </li></ul><ul><li>12 hafta üstüne 300 </li></ul><ul><li>Amniosentez,2.trm korion villus 300 </li></ul><ul><li>örneklemesi veya diğer iu girişimler </li></ul><ul><li>2. ya da 3. trm abdominal travma 300 </li></ul><ul><li>veya iu ölüm </li></ul><ul><li>Fetomaternal hemoraji 10mcg=1ml fmh </li></ul><ul><li>ACOG Practice Bülletin 1999 </li></ul>
  12. 12. <ul><li>Hyper Rho S/D im </li></ul><ul><li>RhoGam im </li></ul><ul><li>Rhophylac im, iv </li></ul><ul><li>WinRho SDF im, iv </li></ul>
  13. 13. FMH TESTLERİ <ul><li>Eritrosit rozet test : Kalitatif </li></ul><ul><li>Kleihauer Bethke testi: Kantitatif </li></ul><ul><li>1 ml fmh = 10 mcg anti D Ig </li></ul>
  14. 14. <ul><li>24 sa de im olarak en fazla 5x300 mcg anti D Ig verilebilir. Eğer daha yüksek dozlar endike ise iv formlar tercih edilmelidir. Bu vakalarda 8 sa de bir 600 mcg ( iv ) dozu aşmamak gerekir. </li></ul>
  15. 15. <ul><li>Postpartum dönemde 72 sa içinde anti D Ig yapılmadıysa , 28. güne kadar anti D Ig yapılabilir , ancak koruyuculuğunun azaldğı bilinmelidir </li></ul><ul><li>Samson et al. Immunology 1975;28:349 </li></ul><ul><li>Bowman et al.Am J Obstet Gyneco 1985;151:289 </li></ul><ul><li>28. haftadaki antepartum anti D Ig uygulamasından sonraki ilk 3 hafta içinde doğum gerçekleştiyse tekrar dozuna gerek yoktur. </li></ul><ul><li>Up to date Nov 2006 </li></ul>
  16. 16. POSTPARTUM TUBAL LİGASYON <ul><li>Maliyet – etkin ? </li></ul><ul><li>Başarısız cerrahi </li></ul><ul><li>Reanastomoz </li></ul><ul><li>IVF </li></ul>
  17. 17. ANTİ D IG UYGULAMASININ RİSKLERİ <ul><li>WinRho SDF’ in likid formu maltoz içermektedir. Bu nedenle kan şekeri takibi yapılacak hastalarda, glukozu sensitif bir şekilde ölçen cihazlarla kan şekeri takibi yapılmalıdır. </li></ul><ul><li>Almanya ve İrlanda’ da Rh Ig ile HCV geçişi bildirilmiştir. </li></ul>
  18. 18. Trombosit Transfüzyonu <ul><li>59 RhD (-) hastaya RhD (+) hastalardan trombosit transfüzyonu yapılmış ve %13.5 oranında anti D antikor gelişimi tespit edilmiş. </li></ul><ul><li>Atoyebi et al. Br J Haematol 2000;111:980 </li></ul><ul><li>RCOG premenapozal kadınlarda her 3 ü random trombosit transfüzyonuna karşılık 250 ıu =50 mcg Rh Ig yapılmasını önermektedir. </li></ul>
  19. 19. <ul><li>ALLOİMMÜNİZE GEBENİN TANISI: </li></ul><ul><li>Maternal serumda anti D antikorlarının gösterilmesiyle konur. </li></ul><ul><li>- Salin solüsyonunda antikor titresi </li></ul><ul><li>- Albumin solüsyonunda antikor titresi </li></ul><ul><li>- İndirekt coombs (IDC) testi </li></ul><ul><li>Bu üç test içerisinde IDC en sensitif test olarak </li></ul><ul><li>kabul edilmektedir. </li></ul>
  20. 20. IDC TESTİNİN YORUMU <ul><li>IDC testinin pozitif olması fetusun hemolitik hastalık için risk altında olduğunu gösterir ; hemolitik hastalığın olduğu veya olacağı anlamına gelmez . </li></ul><ul><li>IDC sonucunda kritik titre ( fetal hidrops için ciddi riskin bulunduğunu gösteren titre ) birçok merkezde 8-32 arasında kabul edilmektedir. Kritik değerin altında fetal anemi için düşük ya da orta derecede risk vardır. </li></ul>
  21. 21. ETKİLENMEMİŞ GEBELİKLERDE <ul><li>İlk prenatal vizitte her gebeden : </li></ul><ul><li>- A,B,O kan grup tayini </li></ul><ul><li>- Rh tip tayini </li></ul><ul><li>Eğer anne RhD (-) ise antikor taraması yapılmalı , bu taramanın sonucu negatif gelirse 28. haftada tekrarlanmalı ; negatifse profilaktik 300 mcg Rh Ig yapılmalıdır. </li></ul><ul><li>Doğumdan sonra bebek kan grubu tayin edilerek Rh D pozitif ise ilk 72 sa içinde 300 mcg Rh Ig yapılmalıdır </li></ul>
  22. 22. FETAL RH TİP TAYİNİ <ul><li>PCR: </li></ul><ul><li>Eğer baba RhD (+) ise: </li></ul><ul><li> Zigosite </li></ul><ul><li> Heterozigot : 15. haftada amniosentez </li></ul><ul><li>Amnion sıvısının PCR ile incelenmesiyle fetal Rh tipi belirlenebilir. </li></ul><ul><li>Bu metodun yanlış negatiflik oranı %1.5 dir.Yanlış negatiflik oranını azaltmak için babaya ait bir kan örneği de amnion sıvısıyla birlikte laboratuara gönderilmelidir . </li></ul>
  23. 23. <ul><li>Baba bilinmiyor veya babaya ulaşılamıyor ise ve fetal Rh tipi PCR ile RhD (-) olarak tespit edildiyse: </li></ul><ul><li> 4 hafta sonra tekrar maternal antikor titresi </li></ul><ul><li> Titrede 4 katlık bir artış: RhD (-) ? </li></ul><ul><li>Bu durumda doppler ile takip, seri amniosentezler ile takip ya da fetal kan grubunun ve Rh tipinin fetal kan örneklemesi ile belirlenmesi düşünülebilir. </li></ul>
  24. 24. RH D PSÖDOGEN <ul><li>Rh D psödogene sahip bireylerde genetik olarak Rh D antijeni bulunmasına karşın serolojik testlerde RhD (-) gibi reaksiyon verirler. </li></ul><ul><li>Amnion sıvısı PCR için laboratuara gönderilirken psödogen araştırılması için anneye ait bir kan örneği de laboratuara gönderilmeli. </li></ul><ul><li>Eğer fetusta Rh D psödogen mevcutsa alloimmünizasyon riski yoktur. </li></ul>
  25. 25. <ul><li>Serbest Fetal DNA: </li></ul><ul><li>Maternal plasma ya da serum örneğinin PCR yöntemiyle incelenmesiyle fetal Rh D tipi belirlenebilir. </li></ul><ul><li>Yapılan çalışmalarda bu yöntemin doğruluğu %98.7-100 arasında bildirilmektedir. </li></ul><ul><li>Up to date Nov 2006 </li></ul><ul><li>Yanlış negatif sonuçlar gebeliğin çok erken döneminde testin yapılmış olmasından ya da laboratuarın teknik olarak yetersiz olmasından kaynaklanabilir.Yeterli serbest fetal DNA elde edebilmek için en az 10-15 ml maternal kan örneği almak gerekir. </li></ul>
  26. 26. ETKİLENMİŞ GEBELİKLERDE FETAL DEĞERLENDİRME <ul><li>NONİNVAZİV </li></ul><ul><li> USG </li></ul><ul><li>İNVAZİV </li></ul><ul><li> AMNİOSENTEZ </li></ul><ul><li> FETAL KAN ÖRNEKLEMESİ </li></ul>
  27. 27. 2 BOYUTLU USG <ul><li>Gebelik haftasının doğru olarak belirlenmesi </li></ul><ul><li>İnvaziv girişimlerde rehber </li></ul><ul><li>Fetal iyilik halinin değerlendirilmesi </li></ul><ul><li>Fetal anemi derecesinin indirek ölçümü </li></ul>
  28. 28. <ul><li>USG ile bazı bulguların fetal anemiyi gösterebileceği düşünülmüş: </li></ul><ul><li>Plasental kalınlık , buzlu cam görünümü </li></ul><ul><li>Umblikal ven boyutu </li></ul><ul><li>Hepatik boyut </li></ul><ul><li>Splenik boyut </li></ul><ul><li>Polihidramnioz </li></ul><ul><li>Fakat bu bulguların klinik kullanımda yeterli olmadığı görülmüş. </li></ul><ul><li>Dukler et al. Am J Obstet Gynec 2003;188:1310 </li></ul>
  29. 29. <ul><li>USG fetal hidrops tanısında güvenilir bir yöntem olmasına karşılık fetal asit , plevral effüzyon , cilt ödemi gibi bulgular fetal Hb normal değerinin 7g/dl altına düşünceye kadar ortaya çıkmaz. </li></ul>
  30. 32. DOPPLER VELOCIMETRY <ul><li>Orta cerebral arter ( MCA ) doppler ölçümleri risk altındaki gebeliklerde fetal anemiyi en güvenilir şekilde öngörebilen noninvaziv bir metoddur. </li></ul><ul><li>Dukler et al. Am J Obstet Gynec 2003;188:1310 </li></ul><ul><li>Detti et al. Am J Obstet Gynec 2002;187:937 </li></ul><ul><li>Deren O, Onderoğlu L Eur J Obstet Gyne Rep Biol 2002;109:746 </li></ul><ul><li>MCA- PSV artışının sensitivitesi %100, yanlış pozitiflik oranı ise %12 olarak belirtilmektedir. </li></ul><ul><li>Up to date Nov 2006 </li></ul>
  31. 35. <ul><li>35 hafta üzerinde yanlış pozitiflik oranı artar. Bu durum fetal kalp atımlarında bu haftadan sonra akselerasyonların artmasıyla ilişkili olabilir. </li></ul><ul><li>Tekrarlayan iu transfüzyonlar sonrası MCA-PSV değerlerinin güvenilirliği düşer. </li></ul><ul><li>Detti et al. Am J Obstet Gyne 2002;187:937 </li></ul><ul><li>Mari et al. Am J Obstet Gynec 2005;191:s149 </li></ul><ul><li>Scheier et al.Am J Obstet Gynec 2006;195:1550 </li></ul><ul><li>MCA doppler ile takip edilen gebelikler için optimum takip aralığı 1-2 hafta olarak bildirilmektedir. </li></ul><ul><li>Up to date Nov 2006 </li></ul>
  32. 36. AMNİOSENTEZ <ul><li>Eğer MCA doppler ile takip yapılamıyorsa o zaman aneminin şiddetini anlamak için amniosentez yapılmalıdır. </li></ul><ul><li>Amniosentez yaparken transplasental pasajdan mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.Çünkü bu şekilde bir müdahale fetomaternal hemorajiye ve antikor titresinde artışa neden olabilmektedir. </li></ul>
  33. 37. <ul><li>Amnion sıvısındaki bilirübin seviyesi fetal hemolizin derecesiyle koreledir. </li></ul><ul><ul><li>Spektrofotometrik analiz </li></ul></ul><ul><ul><li>Liley eğrisi ve Queenan eğrisi </li></ul></ul><ul><li>Takip aralıkları 10 gün -2 hafta olarak belirlenmiştir. </li></ul><ul><li>36. haftadan sonra yapılan amniosentezlerde fetal akciğer maturasyonu da değerlendirilmelidir </li></ul><ul><li>( fosfatidilgliserol ) </li></ul>
  34. 38. Liley eğrisinde 3 bölge mevcuttur Fetusta ciddi anemi ihtimali çok düşüktür. Hafif-orta derecede fetal hemolizi gösterir. Ciddi anemi riski düşüktür. Ciddi anemi mevcuttur, 7-10 gün içinde fetal ölüm ihtimali vardır.
  35. 39. <ul><li>Liley eğrisi (27-40 hafta ) </li></ul><ul><li>Daha erken dönemlerde Queenan eğrisi daha sensitif. </li></ul>
  36. 40. <ul><li>Seri ölçümler sonunda; </li></ul><ul><li>Düşüş eğiliminde olan sonuçlar  etkilenmemiş fetusu gösterir. </li></ul><ul><li>Plato çizen ya da yükselen sonuçlar  </li></ul><ul><li>ciddi anemiye sebep olabilecek aktif hemolizi </li></ul><ul><li>gösterir. </li></ul>
  37. 41. Nicolaides et al.Am J Obstet Gynaecol 1986 ; 155: 90 %77 %81 Spesifite %76 %81 Sensitivite Liley Queenan
  38. 42. DOPPLER & AMNİOSENTEZ <ul><li>Eğer amnion sıvısı bilirübin ölçümleri Liley metoduyla değerlendirilirse doppler anlamlı ölçüde daha sensitiftir , ama spesifite açısından fark yoktur. </li></ul><ul><li>Up to date Nov 2006 </li></ul><ul><li>Eğer Queenan metodu kullanılırsa doppler ile amniosentez arasında spesifite ve sensitivite açısından fark yoktur. </li></ul><ul><li>Up to date Nov 2006 </li></ul>
  39. 43. FETAL KAN ÖRNEKLEMESİ <ul><li>USG eşliğinde fetal kan örneklemesiyle: </li></ul><ul><li>Htc , direk coombs testi , fetal kan grup ve Rh tayini , retikülosit sayımı ve total bilirübin düzeyleri doğru bir şekilde ölçülebilir. </li></ul><ul><li>Bu işlem %2 fetal kayıpla sonuçlanabileceğinden sadece amniosentez sonuçlarına göre yüksek riskli grupta olan ve yüksek MCA doppler ölçümleri olan vakalar için kullanılmalıdır. </li></ul>
  40. 44. <ul><li>Htc %30 un altında ise ya da gestasyonel yaşa göre 2 SD un altında ise ve fetus immatür ise transfüzyon endikasyonu vardır. Bu nedenle bu işlem sırasında 0 Rh D (-) kan hazırda bulundurulmalıdır. </li></ul>
  41. 45. İLK KEZ ETKİLENEN GEBELİK: <ul><li>Maternal antikor titresi 1/8 ve altında kaldığı sürece 24. haftaya kadar ayda bir; 24. haftadan sonra 2 haftada bir IDC yapılmalıdır. </li></ul><ul><li>Up to date Nov 2006 </li></ul><ul><li>Bir kez kritik antikor titresi elde edildiyse </li></ul><ul><li>(8-32) 1-2 hafta aralıklarla MCA doppler ölçümlerine başlanmalıdır. Doppler ölçümlerine başladıktan sonra IDC testine devam etmeye gerek yoktur. </li></ul><ul><li>Up to date Nov 2006 </li></ul>
  42. 46. <ul><li>NST ve biofizik profille fetal iyilik hali değerlendirmelerine 32. gestasyonel haftada başlanılır. </li></ul><ul><li>Up to date Nov 2006 </li></ul><ul><li>Eğer MCA doppler ile takip yapılamıyorsa 10 gün-2 hafta aralıklarla amniosentezle bilirübin ölçümleri yapılmalı ; sonuçlar Queenan eğrisi kullanılarak değerlendirilmelidir. </li></ul><ul><li>Up to date Nov 2006 </li></ul>
  43. 47. <ul><li>Doppler ölçümleri veya amniosentez sonuçları ciddi fetal anemiyi işaret ediyorsa fetal kan örneklemesi yapılarak htc ölçümü yapılmalı. Bu işlem sırasında transfüzyon endikasyonu olma ihtimaline karşı hazırda kan bulundurulmalıdır. </li></ul><ul><li>Up to date Nov 2006 </li></ul>
  44. 48. DAHA ÖNCE ETKİLENMİŞ GEBELİKLERDE: <ul><li>Maternal antikor titresi riskli durumları öngörmede yardımcı değildir </li></ul><ul><li>Up to date Nov 2006 </li></ul><ul><li>Baba heterozigot RhD ( + ) ise 15. haftada amniosentezle fetal Rh tipi belirlenmeli. Baba homozigot RhD ( + ) veya fetus RhD (+) ise 18. haftada MCA doppler ölçümlerine başlanılmalı , 1-2 hafta aralıklarla devam edilmeli. Eğer MCA doppler yapılamıyorsa seri amniosentezler 10 gün-2 hafta aralıklarla yapılmalı. Değerlendirmede Queenan eğrisi kullanılmalı. </li></ul><ul><li>Up to date Nov 2006 </li></ul>
  45. 49. <ul><li>NST ve biofizik profil gibi iyilik hali testlerine 32. haftada başlanmalıdır. </li></ul><ul><li>Up to date Nov 2006 </li></ul><ul><li>MCA doppler değerleri veya amniosentez sonuçları ciddi anemiyi işaret ediyorsa htc tayini için fetal kan örneklemesi yapılmalı; endikasyon var ise ıu transfüzyon yapılmalıdır. </li></ul><ul><li>Up to date Nov 2006 </li></ul>
  46. 50. DOĞUM ZAMANININ BELİRLENMESİ <ul><li>Hafif derecede fetal hemoliz olgularında fetal akciğer maturasyonu beklenerek doğum gebeliğin 37-38. haftası civarında gerçekleştirilir. </li></ul><ul><li>ACOG Practice Bulletin 2006 </li></ul>
  47. 51. <ul><li>Şiddetli derecede sensitize olan olgularda invaziv girişimlerin (fetal kan örneklemesi , iu. transfüzyon ) getireceği morbidite ve mortalite de göz önünde bulundurulmalı ; erken doğumun riskleriyle karşılaştırılmalıdır. Birçok yenidoğan yoğun bakım ünitesinde neonatal survival 32 haftanın üzerinde %95 in üzerinde olduğu için 30-32. haftada son ıu transfüzyon yapılarak pulmoner maturasyon için steroid yapıldıktan sonra 32-34. haftalarda doğum düşünülebilir. </li></ul><ul><li>Diğer bir görüş ise iu transfüzyonlara 36. haftaya kadar devam edip 37-38. haftada doğum indüksiyonun yapılmasıdır. </li></ul><ul><li>ACOG Practice Bulletin 2006 </li></ul>

×