Rh-Rh Kan uyuşmazlığı - www.jinekolojivegebelik.com

Rh - Rh UYGUNSUZLUĞU

TANIM:

Annenin RhD (-) , fetusun RhD (+) olmasına Rh – Rh uygunsuzluğu denir.

Annenin , maternal sirkülasyona geçen fetal RhD (+) eritrositler sebebiyle, anti D antikorlar geliştirdiği duruma Rh alloimmünizasyonu denir.

Alloimmünizasyona bağlı perinatal ölüm oranı: 5-8/100.000 canlı doğum

Alloimmünizasyonun %80-90 sebebi Rh-Rh uygunsuzluğudur.

Uygun yönetim ve monitörizasyonla fetal sağkalım %100 lere ulaşmaktadır.

RH ALLOİMMÜNİZASYONU NASIL OLUŞUR?

Fetus RhD (+) , anne RhD (-) eritrositlere sahip olmalı

Yeterli miktarda fetal eritrosit maternal dolaşıma geçmeli

Annenin immünojenik kapasitesi anti D antikoru üretebilecek düzeyde olmalı

Fetomaternal hemoraji (FMH)

1.trimester : %7

2.trimester : %16

3.trimester : %29

Antepartum fmh , Rh alloimmünizasyonlarının %1-2 sinden sorumludur.

Alloimmünizasyona neden olan fmh en sık olarak doğum sırasında gerçekleşmektedir. (Doğumların %15-50 sinde alloimmünizasyona neden olabilecek fmh olmaktadır. )

Cohen et al.Blood 23621,1964

Zipursky A, Can Med Assoc J 97:1245,1967

C/S , çoğul gebelik , kanamalı plasenta previa , plasenta dekolmanı , elle halas , intrauterin müdahaleler kanama miktarını arttıran durumlardır.

ABORTUS , EKTOPİK GEBELİK, AMNİOSENTEZ

SAT ‘ a göre 7. haftadan sonraki fmh ler Rh sensitizasyonuna sebep olabilir.

İlk trimester spontan abortuslarda %5-25 fmh gözlenir, alloimmünizasyon riski %3-4 dür.

Freda et al. Lancet 2:147,1970

İndüklenmiş ilk trimester abortuslarında %7-27 fmh görülür , %5 alloimmünizasyon riski vardır.

Queenan et al. Lancet 1:815 , 1971.

İlk trimester abortus imminenslerde fmh riski %11-45 dir.

Litwak et al. JAMA 215: 521,1970

Von Stein et al.Obstet Gynecol 79:383,1992

Ektopik gebelikler de alloimmünizasyonla sonuçlanabilir, eğer rüptür hali mevcutsa bu olasılık daha da artar.

Aborjaily et al.N Engl J Med 281 : 1076, 1969

Amniosentez sırasında da %5-15 fmh olabilir.

MATERNAL İMMÜN CEVAP

RhD (-) bireylerin %30 u RhD (+) eitrositlere karşı antikor oluşturamamaktadır.

A,B,O uyumsuzluğu Rh sensitizasyonuna karşı koruyucudur.

A,B,O uyumsuzluğu varlığında alloimmünizasyon riski %16 dan %1.5-2 ye iner.

PROFİLAKSİ (ANTİ D IG UYGULAMASI)

Anti D Ig kullanılmadan önce RhD (-) gebelerin %16 sı alloimmünizasyon geliştirirdi.

Postpartum anti D Ig profilaksisi ile (İlk 72 sa içinde 300mcg) bu oran %2 ye indi.

Antepartum profilaksinin (28. haftada 300 mcg) eklenmesiyle bu oran %0.1 e indi.

PROFİLAKSİDE ÖNERİLEN DOZLAR

Endikasyon RH IG DOZU(mcg)

İlk trimester spontan 50

veya indüklenmiş abortus

İlk trm korion villus örneklemesi 50

Ektopik gebelik

12 hafta altına 50

12 hafta üstüne 300

Amniosentez,2.trm korion villus 300

örneklemesi veya diğer iu girişimler

2. ya da 3. trm abdominal travma 300

veya iu ölüm

Fetomaternal hemoraji 10mcg=1ml fmh

ACOG Practice Bülletin 1999

Hyper Rho S/D im

RhoGam im

Rhophylac im, iv

WinRho SDF im, iv

FMH TESTLERİ

Eritrosit rozet test : Kalitatif

Kleihauer Bethke testi: Kantitatif

1 ml fmh = 10 mcg anti D Ig

24 sa de im olarak en fazla 5x300 mcg anti D Ig verilebilir. Eğer daha yüksek dozlar endike ise iv formlar tercih edilmelidir. Bu vakalarda 8 sa de bir 600 mcg ( iv ) dozu aşmamak gerekir.

Postpartum dönemde 72 sa içinde anti D Ig yapılmadıysa , 28. güne kadar anti D Ig yapılabilir , ancak koruyuculuğunun azaldğı bilinmelidir

Samson et al. Immunology 1975;28:349

Bowman et al.Am J Obstet Gyneco 1985;151:289

28. haftadaki antepartum anti D Ig uygulamasından sonraki ilk 3 hafta içinde doğum gerçekleştiyse tekrar dozuna gerek yoktur.

Up to date Nov 2006

POSTPARTUM TUBAL LİGASYON

Maliyet – etkin ?

Başarısız cerrahi

Reanastomoz

IVF

ANTİ D IG UYGULAMASININ RİSKLERİ

WinRho SDF’ in likid formu maltoz içermektedir. Bu nedenle kan şekeri takibi yapılacak hastalarda, glukozu sensitif bir şekilde ölçen cihazlarla kan şekeri takibi yapılmalıdır.

Almanya ve İrlanda’ da Rh Ig ile HCV geçişi bildirilmiştir.

Trombosit Transfüzyonu

59 RhD (-) hastaya RhD (+) hastalardan trombosit transfüzyonu yapılmış ve %13.5 oranında anti D antikor gelişimi tespit edilmiş.

Atoyebi et al. Br J Haematol 2000;111:980

RCOG premenapozal kadınlarda her 3 ü random trombosit transfüzyonuna karşılık 250 ıu =50 mcg Rh Ig yapılmasını önermektedir.

ALLOİMMÜNİZE GEBENİN TANISI:

Maternal serumda anti D antikorlarının gösterilmesiyle konur.

- Salin solüsyonunda antikor titresi

- Albumin solüsyonunda antikor titresi

- İndirekt coombs (IDC) testi

Bu üç test içerisinde IDC en sensitif test olarak

kabul edilmektedir.

IDC TESTİNİN YORUMU

IDC testinin pozitif olması fetusun hemolitik hastalık için risk altında olduğunu gösterir ; hemolitik hastalığın olduğu veya olacağı anlamına gelmez .

IDC sonucunda kritik titre ( fetal hidrops için ciddi riskin bulunduğunu gösteren titre ) birçok merkezde 8-32 arasında kabul edilmektedir. Kritik değerin altında fetal anemi için düşük ya da orta derecede risk vardır.

ETKİLENMEMİŞ GEBELİKLERDE

İlk prenatal vizitte her gebeden :

- A,B,O kan grup tayini

- Rh tip tayini

Eğer anne RhD (-) ise antikor taraması yapılmalı , bu taramanın sonucu negatif gelirse 28. haftada tekrarlanmalı ; negatifse profilaktik 300 mcg Rh Ig yapılmalıdır.

Doğumdan sonra bebek kan grubu tayin edilerek Rh D pozitif ise ilk 72 sa içinde 300 mcg Rh Ig yapılmalıdır

FETAL RH TİP TAYİNİ

PCR:

Eğer baba RhD (+) ise:

 Zigosite

 Heterozigot : 15. haftada amniosentez

Amnion sıvısının PCR ile incelenmesiyle fetal Rh tipi belirlenebilir.

Bu metodun yanlış negatiflik oranı %1.5 dir.Yanlış negatiflik oranını azaltmak için babaya ait bir kan örneği de amnion sıvısıyla birlikte laboratuara gönderilmelidir .

Baba bilinmiyor veya babaya ulaşılamıyor ise ve fetal Rh tipi PCR ile RhD (-) olarak tespit edildiyse:

 4 hafta sonra tekrar maternal antikor titresi

 Titrede 4 katlık bir artış: RhD (-) ?

Bu durumda doppler ile takip, seri amniosentezler ile takip ya da fetal kan grubunun ve Rh tipinin fetal kan örneklemesi ile belirlenmesi düşünülebilir.

RH D PSÖDOGEN

Rh D psödogene sahip bireylerde genetik olarak Rh D antijeni bulunmasına karşın serolojik testlerde RhD (-) gibi reaksiyon verirler.

Amnion sıvısı PCR için laboratuara gönderilirken psödogen araştırılması için anneye ait bir kan örneği de laboratuara gönderilmeli.

Eğer fetusta Rh D psödogen mevcutsa alloimmünizasyon riski yoktur.

Serbest Fetal DNA:

Maternal plasma ya da serum örneğinin PCR yöntemiyle incelenmesiyle fetal Rh D tipi belirlenebilir.

Yapılan çalışmalarda bu yöntemin doğruluğu %98.7-100 arasında bildirilmektedir.

Up to date Nov 2006

Yanlış negatif sonuçlar gebeliğin çok erken döneminde testin yapılmış olmasından ya da laboratuarın teknik olarak yetersiz olmasından kaynaklanabilir.Yeterli serbest fetal DNA elde edebilmek için en az 10-15 ml maternal kan örneği almak gerekir.

ETKİLENMİŞ GEBELİKLERDE FETAL DEĞERLENDİRME

NONİNVAZİV

 USG

İNVAZİV

 AMNİOSENTEZ

 FETAL KAN ÖRNEKLEMESİ

2 BOYUTLU USG

Gebelik haftasının doğru olarak belirlenmesi

İnvaziv girişimlerde rehber

Fetal iyilik halinin değerlendirilmesi

Fetal anemi derecesinin indirek ölçümü

USG ile bazı bulguların fetal anemiyi gösterebileceği düşünülmüş:

Plasental kalınlık , buzlu cam görünümü

Umblikal ven boyutu

Hepatik boyut

Splenik boyut

Polihidramnioz

Fakat bu bulguların klinik kullanımda yeterli olmadığı görülmüş.

Dukler et al. Am J Obstet Gynec 2003;188:1310

USG fetal hidrops tanısında güvenilir bir yöntem olmasına karşılık fetal asit , plevral effüzyon , cilt ödemi gibi bulgular fetal Hb normal değerinin 7g/dl altına düşünceye kadar ortaya çıkmaz.

DOPPLER VELOCIMETRY

Orta cerebral arter ( MCA ) doppler ölçümleri risk altındaki gebeliklerde fetal anemiyi en güvenilir şekilde öngörebilen noninvaziv bir metoddur.

Dukler et al. Am J Obstet Gynec 2003;188:1310

Detti et al. Am J Obstet Gynec 2002;187:937

Deren O, Onderoğlu L Eur J Obstet Gyne Rep Biol 2002;109:746

MCA- PSV artışının sensitivitesi %100, yanlış pozitiflik oranı ise %12 olarak belirtilmektedir.

Up to date Nov 2006

35 hafta üzerinde yanlış pozitiflik oranı artar. Bu durum fetal kalp atımlarında bu haftadan sonra akselerasyonların artmasıyla ilişkili olabilir.

Tekrarlayan iu transfüzyonlar sonrası MCA-PSV değerlerinin güvenilirliği düşer.

Detti et al. Am J Obstet Gyne 2002;187:937

Mari et al. Am J Obstet Gynec 2005;191:s149

Scheier et al.Am J Obstet Gynec 2006;195:1550

MCA doppler ile takip edilen gebelikler için optimum takip aralığı 1-2 hafta olarak bildirilmektedir.

Up to date Nov 2006

AMNİOSENTEZ

Eğer MCA doppler ile takip yapılamıyorsa o zaman aneminin şiddetini anlamak için amniosentez yapılmalıdır.

Amniosentez yaparken transplasental pasajdan mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.Çünkü bu şekilde bir müdahale fetomaternal hemorajiye ve antikor titresinde artışa neden olabilmektedir.

Amnion sıvısındaki bilirübin seviyesi fetal hemolizin derecesiyle koreledir.

Spektrofotometrik analiz

Liley eğrisi ve Queenan eğrisi

Takip aralıkları 10 gün -2 hafta olarak belirlenmiştir.

36. haftadan sonra yapılan amniosentezlerde fetal akciğer maturasyonu da değerlendirilmelidir

( fosfatidilgliserol )

Liley eğrisinde 3 bölge mevcuttur Fetusta ciddi anemi ihtimali çok düşüktür. Hafif-orta derecede fetal hemolizi gösterir. Ciddi anemi riski düşüktür. Ciddi anemi mevcuttur, 7-10 gün içinde fetal ölüm ihtimali vardır.

Liley eğrisi (27-40 hafta )

Daha erken dönemlerde Queenan eğrisi daha sensitif.

Seri ölçümler sonunda;

Düşüş eğiliminde olan sonuçlar  etkilenmemiş fetusu gösterir.

Plato çizen ya da yükselen sonuçlar 

ciddi anemiye sebep olabilecek aktif hemolizi

gösterir.

Nicolaides et al.Am J Obstet Gynaecol 1986 ; 155: 90 %77 %81 Spesifite %76 %81 Sensitivite Liley Queenan

DOPPLER & AMNİOSENTEZ

Eğer amnion sıvısı bilirübin ölçümleri Liley metoduyla değerlendirilirse doppler anlamlı ölçüde daha sensitiftir , ama spesifite açısından fark yoktur.

Up to date Nov 2006

Eğer Queenan metodu kullanılırsa doppler ile amniosentez arasında spesifite ve sensitivite açısından fark yoktur.

Up to date Nov 2006

FETAL KAN ÖRNEKLEMESİ

USG eşliğinde fetal kan örneklemesiyle:

Htc , direk coombs testi , fetal kan grup ve Rh tayini , retikülosit sayımı ve total bilirübin düzeyleri doğru bir şekilde ölçülebilir.

Bu işlem %2 fetal kayıpla sonuçlanabileceğinden sadece amniosentez sonuçlarına göre yüksek riskli grupta olan ve yüksek MCA doppler ölçümleri olan vakalar için kullanılmalıdır.

Htc %30 un altında ise ya da gestasyonel yaşa göre 2 SD un altında ise ve fetus immatür ise transfüzyon endikasyonu vardır. Bu nedenle bu işlem sırasında 0 Rh D (-) kan hazırda bulundurulmalıdır.

İLK KEZ ETKİLENEN GEBELİK:

Maternal antikor titresi 1/8 ve altında kaldığı sürece 24. haftaya kadar ayda bir; 24. haftadan sonra 2 haftada bir IDC yapılmalıdır.

Up to date Nov 2006

Bir kez kritik antikor titresi elde edildiyse

(8-32) 1-2 hafta aralıklarla MCA doppler ölçümlerine başlanmalıdır. Doppler ölçümlerine başladıktan sonra IDC testine devam etmeye gerek yoktur.

Up to date Nov 2006

NST ve biofizik profille fetal iyilik hali değerlendirmelerine 32. gestasyonel haftada başlanılır.

Up to date Nov 2006

Eğer MCA doppler ile takip yapılamıyorsa 10 gün-2 hafta aralıklarla amniosentezle bilirübin ölçümleri yapılmalı ; sonuçlar Queenan eğrisi kullanılarak değerlendirilmelidir.

Up to date Nov 2006

Doppler ölçümleri veya amniosentez sonuçları ciddi fetal anemiyi işaret ediyorsa fetal kan örneklemesi yapılarak htc ölçümü yapılmalı. Bu işlem sırasında transfüzyon endikasyonu olma ihtimaline karşı hazırda kan bulundurulmalıdır.

Up to date Nov 2006

DAHA ÖNCE ETKİLENMİŞ GEBELİKLERDE:

Maternal antikor titresi riskli durumları öngörmede yardımcı değildir

Up to date Nov 2006

Baba heterozigot RhD ( + ) ise 15. haftada amniosentezle fetal Rh tipi belirlenmeli. Baba homozigot RhD ( + ) veya fetus RhD (+) ise 18. haftada MCA doppler ölçümlerine başlanılmalı , 1-2 hafta aralıklarla devam edilmeli. Eğer MCA doppler yapılamıyorsa seri amniosentezler 10 gün-2 hafta aralıklarla yapılmalı. Değerlendirmede Queenan eğrisi kullanılmalı.

Up to date Nov 2006

NST ve biofizik profil gibi iyilik hali testlerine 32. haftada başlanmalıdır.

Up to date Nov 2006

MCA doppler değerleri veya amniosentez sonuçları ciddi anemiyi işaret ediyorsa htc tayini için fetal kan örneklemesi yapılmalı; endikasyon var ise ıu transfüzyon yapılmalıdır.

Up to date Nov 2006

DOĞUM ZAMANININ BELİRLENMESİ

Hafif derecede fetal hemoliz olgularında fetal akciğer maturasyonu beklenerek doğum gebeliğin 37-38. haftası civarında gerçekleştirilir.

ACOG Practice Bulletin 2006

Şiddetli derecede sensitize olan olgularda invaziv girişimlerin (fetal kan örneklemesi , iu. transfüzyon ) getireceği morbidite ve mortalite de göz önünde bulundurulmalı ; erken doğumun riskleriyle karşılaştırılmalıdır. Birçok yenidoğan yoğun bakım ünitesinde neonatal survival 32 haftanın üzerinde %95 in üzerinde olduğu için 30-32. haftada son ıu transfüzyon yapılarak pulmoner maturasyon için steroid yapıldıktan sonra 32-34. haftalarda doğum düşünülebilir.