POSTMENOPOZAL KANAMADA  AYIRICI TANI ve TEDAVİ
TANIM <ul><li>Siklik hormon replasman tedavisi </li></ul><ul><li>sırasında görülen düzenli kanamalar </li></ul><ul><li>har...
Hastayı rahatlatın.. <ul><li>Kanama nedeniyle endişelenmeyin, kanamanın nedeni büyük ihtimalle korkulacak bir durum değild...
Neden araştırılmalı? <ul><li>Risk faktörlerinin varlığına bağlı olarak bu hastaların ortalama  10% ’unda (1-25%) endometri...
Etyoloji <ul><li>Atrofik endometrium  60-80  % </li></ul><ul><li>Eksojen östrojen (HRT)  15-25 % </li></ul><ul><li>Endomet...
Anamnez  <ul><li>Kanama ile ilgili </li></ul><ul><li>Kanamanın başlama zamanı </li></ul><ul><li>Presipite eden faktörler (...
Kanamanın kaynağı <ul><li>Üriner sistem </li></ul><ul><li>Gastrointestinal sistem </li></ul><ul><li>Genital sistem </li></ul>
Üriner sistem <ul><li>Üretra </li></ul><ul><li>Üretrit, üretral karünkül </li></ul><ul><li>Mesane </li></ul><ul><li>Mesane...
Gastrointestinal Sistem <ul><li>Anüs </li></ul><ul><li>Fissür, external hemoroid </li></ul><ul><li>Rektum </li></ul><ul><l...
Vulvanın inspeksiyonu <ul><li>Benign tümörler </li></ul><ul><li>Skin tag, kondilom, sebase kist, anjiokeratom </li></ul><u...
Kanama vajen kaynaklı mı ? <ul><li>Vajinal atrofi   </li></ul><ul><li>Rugalarda silinme, vajen elastisitesinde azalma. Tra...
Kanama serviks kaynaklı mı ? <ul><li>Servikal polip </li></ul><ul><li>Servikal papillom </li></ul><ul><li>Servikal papille...
Transvajinal Ultrasonografi <ul><li>Endometrium ve tüm pelvisin değerlendirildiği non-invazif </li></ul><ul><li>bir metott...
TV-USG Endometriumu değerlendirme tekniği <ul><li>Sagittal kesit kullanılır. </li></ul><ul><li>Çift kat endometrial kalınl...
 
6,7 mm
11.6 mm
Endometrial kalınlık için cut-off kaç milimetre? <ul><li>  4 mm?  5 mm? </li></ul><ul><li>Endometrial kanseri saptamada se...
Endometrial kalınlık  < 4-5 mm  ise hastayı eve gönderelim mi?  <ul><li>6000 hasta, postmenopozal kanama, sınır 5 mm kabul...
Endometrial kalınlık  ≥  4-5 mm  ise.. <ul><li>Endometrial örnekleme   </li></ul><ul><li>Pipelle   </li></ul><ul><li>(çapı...
 
Başka kimlere  endometrial biopsi yapalım? Neden? <ul><li>Benign patoloji sonucuna rağmen  persistan kanaması  olan hastal...
Salin İnfüzyon Sonohisterografi   (SIS) <ul><li>Polip, hiperplazi, kanser, leiomyom ve adezyon gibi </li></ul><ul><li>intr...
Postmenopozal kanamada   önce SIS  mi  endometrial biyopsi  mi?   <ul><li>Önce SIS ? </li></ul><ul><li>Endometrial biyopsi...
SIS - yanlış pozitif sonuçlar <ul><li>İn trauterin debri </li></ul><ul><li>Kan pıhtıları </li></ul><ul><li>Kalınlaşmış end...
 
Postmenopozal kanama tanısında histeroskopi  (H/S) <ul><li>TV-USG </li></ul><ul><li>Fokal lezyonlar atlanabilir. </li></ul...
Postmenopozal kanama tanısında histeroskopi  (H/S) <ul><li>Histeroskopi premenopozal dönemdeki anormal uterin </li></ul><u...
Postmenopozal dönemde TVUSG  (Adneksal Kitleler) <ul><li>Basit over kistleri </li></ul><ul><li>Benign over tümörleri </li>...
Postmenopozal Kanama ile İlişkili Adneksal Kitleler <ul><li>Over kaynaklı basit (uniloküle) kistik yapılar </li></ul><ul><...
USG’de malignite kriterleri <ul><li>Kitlenin  > 10 cm  olması </li></ul><ul><li>Kist  duvarının  kal ı n olmas ı   > 3 mm ...
CA 125 <ul><li>Premenopozal hastada   </li></ul><ul><li>maligniteyi belirlemede </li></ul><ul><li>Sensitivite 50-74 % </li...
ACOG-SGO (2002)  Jinekolojik Onkoloji Konsultasyonu <ul><li>Premenop ozal   hastada </li></ul><ul><li>( herhangi bir tanes...
Postmenopozal dönemde basit   (uniloküle)  over kistleri  <ul><li>Özellikle menopozdan sonraki ilk 1-2 yılda yüksek gonado...
<ul><li>Postmenopozal adneksal kitle </li></ul><ul><li>USG’de malignite kriterleri yok ise , </li></ul><ul><li>Kist boyutu...
Tamoksifen ve Uterus <ul><li>Tamoksifenin (selektif östrojen reseptör modülatörü) uterus üzerinde  </li></ul><ul><li>agoni...
Tamoksifen kullanan hastanın takibi (ACOG önerileri) <ul><li>Uterin kanser riski artmış olmayan premenopozal hastalar için...
Tamoksifen kullanan postmenopozal hastada kanama olursa endometrial örnekleme yapılmalıdır..
 
 
 
HRT sırasında vajinal kanama <ul><li>Siklik östrojen/progestin tedavisi </li></ul><ul><li>Devamlı kombine östrojen/progest...
HRT sırasında vajinal kanama <ul><li>Siklik östrojen/progestin tedavisi </li></ul><ul><li>Bu tedavi şekli ile hastaların 8...
HRT sırasında vajinal kanama <ul><li>Devamlı kombine östrojen/progestin tedavisi </li></ul><ul><li>Amenorenin beklendiği b...
Vulvovajinal atrofi <ul><li>Hafif semptomların tedavisi </li></ul><ul><li>Vajinal nemlendirici ajanlar (Replens ® )  ve lu...
Servikal polip <ul><li>En sık servikal tümördür ve genellikle endoservikal </li></ul><ul><li>epitelin fokal hiperplazisi s...
Endometrial kanser <ul><li>Tip I endometrial kanser (80%) </li></ul><ul><li>Östrojene bağımlı, düşük grade’li ve atipili e...
Endometrial atrofi <ul><li>Postmenopozal kanamada etyolojide en sık </li></ul><ul><li>rastlanan nedendir. Östrojen yokluğu...
Endometrial hiperplazi <ul><li>Pre- ya da perimenopozal hastada endometrial </li></ul><ul><li>hiperplazi karşılanmamış öst...
 
 
 
Atipisiz Endometrial hiperplazi Atipisiz endometrial hiperplazi 3 ay progestin tedavisi (3.- 6. aylarda endometrial biopsi...
Atipili Endometrial hiperplazi Atipili endometrial  hiperplazi Cerrahi uygun değilse Histerektomi End ca H/S biopsiler ile...
“ Tanısal olmayan materyal” “Materyal yok” <ul><li>Bu hastalarda endometrial örnekleme sırasında atlanmış </li></ul><ul><l...
Endometrial polip <ul><li>Pre- ve postmenopozal kadınlarda anormal kanamanın 25%’inde </li></ul><ul><li>etkendir.  </li></...
 
 
 
 
 
 
Submukoz myom   <ul><li>Genellikle postmenopozal kanama etyolojisinin </li></ul><ul><li>araştırılması sırasında yapılan SI...
 
 
 
Uterin Sarkom <ul><li>En sık görülen semptomu vajinal kanamadır.  </li></ul><ul><li>Hızla büyüyen bir uterus ya da leiomyo...
Endometrial stromal sarkom
Karsinosarkom
<ul><li>HRT Sırasında Görülen  </li></ul><ul><li>Kanamalara Yaklaşım </li></ul>
Siklik  östrojen/progestin tedavisi İlk 3-6 ay  kanama düzensizlikleri 3-6 aydan sonra  devam eden kanama Konservatif yakl...
Devamlı kombine  östrojen/progestin  tedavisi İlk 6 ay kanama  ya da lekelenme 6 aydan uzun süren  düzensiz kanama   Konse...
Tamoksifen kullanan ve kanaması olan postmenopozal hastada tedavi <ul><li>Atipili endometrial hiperplazi   Tamoksifene de...
<ul><li>Teşekkürler </li></ul>
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com

24,782
-1

Published on

Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com

Published in: Health & Medicine, Business
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
24,782
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
5
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com

  1. 1. POSTMENOPOZAL KANAMADA AYIRICI TANI ve TEDAVİ
  2. 2. TANIM <ul><li>Siklik hormon replasman tedavisi </li></ul><ul><li>sırasında görülen düzenli kanamalar </li></ul><ul><li>hariç tutularak, menopozal </li></ul><ul><li>dönemdeki bir kadında meydana </li></ul><ul><li>gelen herhangi bir vajinal kanamaya </li></ul><ul><li>postmenopozal kanama denir. </li></ul>
  3. 3. Hastayı rahatlatın.. <ul><li>Kanama nedeniyle endişelenmeyin, kanamanın nedeni büyük ihtimalle korkulacak bir durum değildir, yine de mutlaka araştırılması gerekir.. </li></ul>
  4. 4. Neden araştırılmalı? <ul><li>Risk faktörlerinin varlığına bağlı olarak bu hastaların ortalama 10% ’unda (1-25%) endometrial kanser saptanacaktır. </li></ul>
  5. 5. Etyoloji <ul><li>Atrofik endometrium 60-80 % </li></ul><ul><li>Eksojen östrojen (HRT) 15-25 % </li></ul><ul><li>Endometrial hiperplazi 5-10 % </li></ul><ul><li>Endometrial veya servikal polip 2-12 % </li></ul><ul><li>Endometrium kanseri 10 % </li></ul><ul><li> PC, Brown VA,Fothergill DJ. Outpatient investigation of postmenopausal </li></ul><ul><li>bleeding . Br J Obstet Gynecol 1993; 100:498 </li></ul>
  6. 6. Anamnez <ul><li>Kanama ile ilgili </li></ul><ul><li>Kanamanın başlama zamanı </li></ul><ul><li>Presipite eden faktörler (travma, koitus) </li></ul><ul><li>Kanama miktarı, süresi ve paterni </li></ul><ul><li>Eşlik eden semptomların varlığı </li></ul><ul><li>(ateş, ağrı, barsak ya da mesane fonksiyon değişiklikleri) </li></ul><ul><li>Hasta ile ilgili </li></ul><ul><li>Hepatik, renal veya tiroid ile ilgili bozuklukların varlığı </li></ul><ul><li>İlaç kullanımı </li></ul><ul><li>Ailesi ya da kendisinde kanama bozukluklarının varlığı </li></ul>
  7. 7. Kanamanın kaynağı <ul><li>Üriner sistem </li></ul><ul><li>Gastrointestinal sistem </li></ul><ul><li>Genital sistem </li></ul>
  8. 8. Üriner sistem <ul><li>Üretra </li></ul><ul><li>Üretrit, üretral karünkül </li></ul><ul><li>Mesane </li></ul><ul><li>Mesane kanseri, enfeksiyon , tbc </li></ul><ul><li>Böbrekler </li></ul><ul><li>Glomerulonefrit, taş, polikistik böbrek </li></ul><ul><li>Tanısal tetkikler </li></ul><ul><li>Tam idrar tetkiki, düz grafi, USG, IVP, CT, </li></ul><ul><li>sistoskopi, anjiografi </li></ul>
  9. 9. Gastrointestinal Sistem <ul><li>Anüs </li></ul><ul><li>Fissür, external hemoroid </li></ul><ul><li>Rektum </li></ul><ul><li>İnternal hemoroid, proktit </li></ul><ul><li>Kolon </li></ul><ul><li>İnflamatuar barsak hastalığı, anjiodisplazi, </li></ul><ul><li>divertiküloz, kanser, polip, iskemik kolit </li></ul><ul><li>Tanısal tetkikler </li></ul><ul><li>Gaytada gizli kan, proktoskopi, sigmoidoskopi, </li></ul><ul><li>çift kontrastlı kolon grafi, anjiografi, eritrosit sintigrafisi </li></ul>
  10. 10. Vulvanın inspeksiyonu <ul><li>Benign tümörler </li></ul><ul><li>Skin tag, kondilom, sebase kist, anjiokeratom </li></ul><ul><li>(sürtünme ya da kaşıma nedeniyle kanayabilirler) </li></ul><ul><li>Vulvar kanser </li></ul><ul><li>Erken dönemde genellikle asemptomatiktir. </li></ul><ul><li>Geç dönemde ülsere olup kanayabilir. </li></ul><ul><li>Travma </li></ul><ul><li>Koitus nedeniyle laserasyon (vulvar atrofiye bağlı) </li></ul><ul><li>Çeşitli kazalar (spor yaralanmaları, düşme) </li></ul><ul><li>Sistemik hastalıklar </li></ul><ul><li>Crohn hastalığı (vulvar sinüs traktlarından kanama şeklinde) </li></ul><ul><li>Behçet hastalığı (vulvar ülserlerden irritasyona ikincil kanama </li></ul><ul><li>şeklinde) </li></ul>
  11. 11. Kanama vajen kaynaklı mı ? <ul><li>Vajinal atrofi </li></ul><ul><li>Rugalarda silinme, vajen elastisitesinde azalma. Travmaya (koitus) </li></ul><ul><li>bağlı laserasyon ve kanama görülebilir. </li></ul><ul><li>Vajinal kanser </li></ul><ul><li>Kitle, plak, ülser şeklinde lezyonlar görülebilir. </li></ul><ul><li>Primer tipi seyrek, metastatik kanser daha sık (endometrium, serviks) </li></ul><ul><li>En sık vajen üst 1/3 posterior duvarda lokalize </li></ul><ul><li>Lezyon küçükse ya da alt 2/3’te lokalize ise gözden kaçabilir </li></ul><ul><li>Spekulum geri çekilirken tüm duvarlar incelenmeli ve palpe edilmeli </li></ul><ul><li>Yabancı cisim </li></ul><ul><li>Pesser </li></ul><ul><li>Tanısal tetkikler </li></ul><ul><li>CVS (vajinal kanserlerin 20%si CVS ile rastlantısal olarak saptanır) </li></ul><ul><li>Şüpheli lezyonlardan biopsi </li></ul>
  12. 12. Kanama serviks kaynaklı mı ? <ul><li>Servikal polip </li></ul><ul><li>Servikal papillom </li></ul><ul><li>Servikal papiller adenofibrom </li></ul><ul><li>İnvazif servikal kanser </li></ul><ul><li>Servikste ülsere lezyon, ektoservikste ekzofitik tümoral oluşum, </li></ul><ul><li>endoservikste infiltrasyon şeklinde izlenebilir. </li></ul><ul><li>Tanısal tetkikler </li></ul><ul><li>CVS </li></ul><ul><li>Lezyondan direkt biyopsi </li></ul><ul><li>Kolposkopik biyopsi </li></ul><ul><li>ECC (Endoservikal adenokarsinoma in situ tanısında, endometrial </li></ul><ul><li>kanserin servikse yayılımını saptamada, endoservikal herhangi bir </li></ul><ul><li>patolojiyi saptamada) </li></ul>
  13. 13. Transvajinal Ultrasonografi <ul><li>Endometrium ve tüm pelvisin değerlendirildiği non-invazif </li></ul><ul><li>bir metottur. </li></ul><ul><li>Postmenopozal kanamada; </li></ul><ul><li>Daha ileri tanısal değerlendirme gereken hastaları saptamada faydalıdır. </li></ul><ul><li>Endometrial atrofisi olan hastalarda gereksiz invazif girişimlerden kaçınmamızı sağlar. </li></ul>
  14. 14. TV-USG Endometriumu değerlendirme tekniği <ul><li>Sagittal kesit kullanılır. </li></ul><ul><li>Çift kat endometrial kalınlık ölçülür. </li></ul><ul><li>İki bazal tabaka arası ölçüm yapılmalıdır. </li></ul><ul><li>Serbest sıvı varsa, ölçüme dahil edilmez. </li></ul>
  15. 16. 6,7 mm
  16. 17. 11.6 mm
  17. 18. Endometrial kalınlık için cut-off kaç milimetre? <ul><li> 4 mm? 5 mm? </li></ul><ul><li>Endometrial kanseri saptamada sensitivite </li></ul><ul><li>benzer (96%) ancak 5 mm’nin spesifisitesi </li></ul><ul><li>daha yüksek (61% vs 53%). </li></ul><ul><li>Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities. Smith Bindman R; Kerlikowske K; Feldstein VA; Subak L; Scheidler J; Segal M; Brand R; G rady D . J AMA 1998 Nov 4;280(17):1510-7. </li></ul>
  18. 19. Endometrial kalınlık < 4-5 mm ise hastayı eve gönderelim mi? <ul><li>6000 hasta, postmenopozal kanama, sınır 5 mm kabul edilince </li></ul><ul><li>endometrial kanser olasılığı 10%’dan 1%’e düşüyor. </li></ul><ul><li>Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities. Smith Bindman R; Kerlikowske K; Feldstein VA; Subak L; Scheidler J; Segal M; Brand R; G rady D . J AMA 1998 Nov 4;280(17):1510-7. </li></ul><ul><li>3863 hasta, endometrial kalınlık eşiği düşürülse bile endometrial </li></ul><ul><li>kanserlerin 4%’ü atlanacağından semptomatik hastalarda ileri tanısal </li></ul><ul><li>tetkik yapılmalıdır. </li></ul><ul><li>Endometrial thickness as a test for endometrial cancer in women with postmenopausal vaginal bleeding. Tabor A; Watt HC; Wald NJ. Obstet Gynecol 2002 Apr;99(4):663-70. </li></ul><ul><li>9031 hasta, endometrial kalınlık ölçümü tek başına 100% tanısal değildir ancak 5 </li></ul><ul><li>mm veya altında olması endometrial bir patolojiyi genellikle ekarte ettirir. </li></ul><ul><li>Ultrasonographic endometrial thickness for diagnosing endometrial pathology in women with postmenopausal bleeding: a meta-analysis. Gupta JK; Chien PF; Voit D; Clark TJ; Khan KS Acta Obstet Gynecol Scand 2002 Sep;81(9):799-816 </li></ul>
  19. 20. Endometrial kalınlık ≥ 4-5 mm ise.. <ul><li>Endometrial örnekleme </li></ul><ul><li>Pipelle </li></ul><ul><li>(çapı 3 mm, 5-15% endometrial yüzey örneklenir, ağrı minimal) </li></ul><ul><li>Vabra aspiratör </li></ul><ul><li>(çapı 2-4 mm, external vakum pompası gerektirir, daha fazla </li></ul><ul><li>miktarda örnek sağlar, ağrı daha fazla) </li></ul><ul><li>Karman aspiratör </li></ul><ul><li>(çapı 4-6 mm, external şırınga gerektirir, daha fazla miktarda </li></ul><ul><li>örnek sağlar, ağrı daha fazla) </li></ul><ul><li>Bu yöntemler endometrial patolojinin kavitenin en az 50%’sinde mevcut </li></ul><ul><li>olduğu durumlarda güvenilir kabul edilirler. Ancak tümör endometriumda </li></ul><ul><li>küçük bir alanda sınırlı ise ya da bir polipte lokalize ise bu yöntemlerle </li></ul><ul><li>saptanamayabilir. </li></ul>
  20. 22. Başka kimlere endometrial biopsi yapalım? Neden? <ul><li>Benign patoloji sonucuna rağmen persistan kanaması olan hastalara </li></ul><ul><li>(özellikle endometrial kanser açısından risk faktörü bulunanlara) </li></ul><ul><li>TVUSG’de endometriumun iyi görüntülenemediği hastalara </li></ul><ul><li>Endometriumda fokal ya da difüz ekojenite artışı gözlenen hastalara Alteration of sonographic texture of the endometrium in post-menopausal bleeding. A guide to further management. Sheikh M; Sawhney S; Khurana A; Al-Yatama M. Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Nov;79(11):1006-10. </li></ul><ul><li>İnce bir endometrium, özellikle persistan bir kanama varlığında, </li></ul><ul><li>Tip II endometrial kanseri ekarte etmede tam olarak güvenilir değildir. </li></ul><ul><li>Thin endometrial echo complex on ultrasound does not reliably exclude type 2 endometrial cancers. Wang J; Wieslander C; Hansen G; Cass I; Vasilev S; Holschneider CH Gynecol Oncol. 2006 Apr;101(1):120-125. Epub 2005 Nov 22. </li></ul>
  21. 23. Salin İnfüzyon Sonohisterografi (SIS) <ul><li>Polip, hiperplazi, kanser, leiomyom ve adezyon gibi </li></ul><ul><li>intrauterin patolojilerin sonografik olarak tanınmalarını </li></ul><ul><li>sağlar. </li></ul><ul><li>Özellikle fokal endometrial patolojilerin tanınmasında </li></ul><ul><li>faydalıdır. </li></ul><ul><li>Postmenopozal kanamada endometrial biopsi tanısal </li></ul><ul><li>değilse ve/veya TV-USG’de fokal bir endometrial patolojiyi </li></ul><ul><li>düşündüren bulgular mevcut ise yapılabilir. </li></ul>
  22. 24. Postmenopozal kanamada önce SIS mi endometrial biyopsi mi? <ul><li>Önce SIS ? </li></ul><ul><li>Endometrial biyopsi yöntemlerinin fokal lezyonları saptama başarısı difüz </li></ul><ul><li>lezyonlara göre düşüktür, SIS sonucuna göre lezyona yönelik biyopsi ya </li></ul><ul><li>da körlemesine biyopsi yapılabilir. </li></ul><ul><li>Önce endometrial biopsi ? </li></ul><ul><li>Olası bir endometrial kanserin SIS ile yayılımı ve kanserin evre IIIA </li></ul><ul><li>olması gibi endişeler nedeniyle genellikle önce endometrial biopsi tercih </li></ul><ul><li>edilmektedir. Ancak; </li></ul><ul><li>* Kanser hücrelerinin peritoneal sıvıya geçişinin tüm vakalarda </li></ul><ul><li>gerçekleşmemesi </li></ul><ul><li>* Geçiş olsa bile implantasyonun olasılığının 100% olmaması </li></ul><ul><li>* Yapılan bazı çalışmalarda geçiş saptanan grupta prognoz ve toplam </li></ul><ul><li>sağkalım oranının benzer olması gibi karşıt bulgular da vardır. </li></ul>
  23. 25. SIS - yanlış pozitif sonuçlar <ul><li>İn trauterin debri </li></ul><ul><li>Kan pıhtıları </li></ul><ul><li>Kalınlaşmış endometrial katlantılar </li></ul>
  24. 27. Postmenopozal kanama tanısında histeroskopi (H/S) <ul><li>TV-USG </li></ul><ul><li>Fokal lezyonlar atlanabilir. </li></ul><ul><li>Histopatolojik inceleme için doku elde edilmez. </li></ul><ul><li>Endometrial örnekleme yöntemleri </li></ul><ul><li>Alınan örnek tüm kaviteyi temsil etmeyebilir. </li></ul><ul><li>Diffüz patolojilerde daha tanısaldır. </li></ul><ul><li>SIS </li></ul><ul><li>TVUSG’nin tanısal etkinliğini artırır. </li></ul><ul><li>H/S ile tanı koyulan lezyonların >90%’ını saptayabilir. </li></ul><ul><li>Saptanan lezyonlardan hedeflenmiş biyopsi alma şansı yoktur. </li></ul>
  25. 28. Postmenopozal kanama tanısında histeroskopi (H/S) <ul><li>Histeroskopi premenopozal dönemdeki anormal uterin </li></ul><ul><li>kanamalar ve postmenopozal dönemdeki kanamaların </li></ul><ul><li>tanısında altın standarttır. Tanısal etkinliği yüksektir ve </li></ul><ul><li>histopatolojik inceleme için doku elde etme olanağı </li></ul><ul><li>mevcuttur. </li></ul><ul><li>Dezavantajı ise maliyetinin yüksekliği, invazif oluşu ve </li></ul><ul><li>deneyimli bir operatöre gereksinim duyulmasıdır. </li></ul><ul><li>Postmenopozal kanaması olan ve SIS ile endometrial polip </li></ul><ul><li>ya da submukoz myom saptanan hastalarda histeroskopik </li></ul><ul><li>rezeksiyon başarılı bir yöntemdir . </li></ul>
  26. 29. Postmenopozal dönemde TVUSG (Adneksal Kitleler) <ul><li>Basit over kistleri </li></ul><ul><li>Benign over tümörleri </li></ul><ul><li>Seröz-müsinöz kistadenom, matür kistik teratom </li></ul><ul><li>Malign over tümörleri </li></ul><ul><li>Primer - epitelyal over tümörleri, sex-cord stromal tümörler, mixt tip </li></ul><ul><li>tümörler </li></ul><ul><li>Metastatik – endometrium kanseri, meme kanseri ve GIS kanserleri </li></ul><ul><li>Leiomyom </li></ul><ul><li>Pedünküle myom, broad ligamentte lokalize myom, kistik dejenerasyon </li></ul><ul><li>gösteren myom, leiomyosarkom </li></ul><ul><li>Tuba ya da broad ligament kaynaklı neoplazmlar </li></ul><ul><li>Fallop tüp kanseri, paraovaryan kist </li></ul><ul><li>Tuboovaryan abse </li></ul><ul><li>Diğer </li></ul><ul><li>Divertikülit, apandisit, peritoneal ve omental kistler, retroperitoneal </li></ul><ul><li>kitleler </li></ul>
  27. 30. Postmenopozal Kanama ile İlişkili Adneksal Kitleler <ul><li>Over kaynaklı basit (uniloküle) kistik yapılar </li></ul><ul><li>Sex-cord stromal tümörler </li></ul><ul><li>Granulosa hücreli tümörler </li></ul><ul><li>Malign, unilateral, ortalama 12 cm, multikistik, teka hücrelerinin varlığı nedeniyle 70% </li></ul><ul><li>oranında hiperöstrojenizm bulguları (+), endometrial hiperplazi (25-50%) ,endometrial </li></ul><ul><li>kanser (5-10%), endometrial örnekleme mutlaka yapılmalı. </li></ul><ul><li>Tekoma </li></ul><ul><li>Benign, unilateral, solid-fibromatöz yapıda, 15-25% endometrial hiperplazi ve </li></ul><ul><li>endometrial kanser birlikteliği, endometrial örnekleme yapılmalı, malign formu </li></ul><ul><li>fibrosarkom. ** Fibromalar östrojen salgılamazlar. </li></ul><ul><li>Sertoli-Leydig hücreli tümörler (androblastoma) </li></ul><ul><li>Malign, özellikle pür sertoli hücreli tümörler östrojeniktir, diğer türler genellikle </li></ul><ul><li>androjeniktir. </li></ul><ul><li>Gynandroblastoma </li></ul><ul><li>Genellikle benign, sertoli-leydig hücreleri ve granulosa hücrelerini birlikte içerir, </li></ul><ul><li>androjen ya da östrojen salgılarlar. </li></ul><ul><li>Fallop tüp kanseri </li></ul><ul><li>Serösanjinöz vajinal akıntı (50-60%) veya pelvik ağrı (30-50%) ile kendini gösterir. </li></ul>
  28. 31. USG’de malignite kriterleri <ul><li>Kitlenin > 10 cm olması </li></ul><ul><li>Kist duvarının kal ı n olmas ı > 3 mm </li></ul><ul><li>Kal ı n septasyonlar > 3 mm </li></ul><ul><li>Multilokülasyon </li></ul><ul><li>Kitlenin i rregüler olmas ı </li></ul><ul><li>Kitlenin solid olmas ı - solid alanlar içermesi </li></ul><ul><li>Kitlenin papiller yap ı lar içermesi </li></ul><ul><li>Ascites varlığı </li></ul><ul><li>Solid komponentte Doppler ile akımın </li></ul><ul><li>gösterilmesi </li></ul>
  29. 32. CA 125 <ul><li>Premenopozal hastada </li></ul><ul><li>maligniteyi belirlemede </li></ul><ul><li>Sensitivite 50-74 % </li></ul><ul><li>Spesifisite 26-92 % </li></ul><ul><li>PPV 5-67 % </li></ul><ul><li>Postmenopozal hastada </li></ul><ul><li>maligniteyi belirlemede </li></ul><ul><li>Sensitivite 69-87 % </li></ul><ul><li>Spesifisite 71-100 % </li></ul><ul><li>PPV 73-100 % </li></ul>
  30. 33. ACOG-SGO (2002) Jinekolojik Onkoloji Konsultasyonu <ul><li>Premenop ozal hastada </li></ul><ul><li>( herhangi bir tanesi varsa ) </li></ul><ul><li>CA 125 > 200 U/mL </li></ul><ul><li>Asci tes </li></ul><ul><li>Abdominal veya uzak </li></ul><ul><li>metasta z </li></ul><ul><li>Birinci derece akrabasında </li></ul><ul><li>meme ya da over kanseri </li></ul><ul><li>70% over kanseri yakalanmış </li></ul><ul><li>PPV 33.8 </li></ul><ul><li>NPV >90% </li></ul><ul><li>P ost menop ozal hastada </li></ul><ul><li>( herhangi bir tanesi varsa ) </li></ul><ul><li>CA 125 > 35 U/mL </li></ul><ul><li>Ascites </li></ul><ul><li>Nodular ya da fi ks e pelvi k </li></ul><ul><li>kitle </li></ul><ul><li>Abdominal veya uzak </li></ul><ul><li>metasta z </li></ul><ul><li>Birinci derece akrabasında </li></ul><ul><li>meme ya da over kanseri </li></ul><ul><li>94% over kanseri yakalanmış </li></ul><ul><li>PPV 59.5 </li></ul><ul><li>NPV >90% </li></ul><ul><li>Validation of referral guidelines for women with pelvic masses. Im </li></ul><ul><li>SS; Gordon AN; Buttin BM; Leath CA 3rd; Gostout BS; Shah C; </li></ul><ul><li>Hatch KD; Wang J; Berman ML Obstet Gynecol 2005 Jan;105(1):35 </li></ul><ul><li>41. </li></ul>
  31. 34. Postmenopozal dönemde basit (uniloküle) over kistleri <ul><li>Özellikle menopozdan sonraki ilk 1-2 yılda yüksek gonadotropin veya androjen </li></ul><ul><li>seviyeleri over içindeki epitel ile kaplı küçük yapıların kavitelerine sıvı </li></ul><ul><li>salgılamalarına neden olarak büyüyüp kistik hale gelmelerine neden olabilir. </li></ul><ul><li>8794 hasta, basit kist prevalansı 2.5%, opere edilenlerde en sık histolojik tanı seröz kistadenom, bir </li></ul><ul><li>tane evre IA over ca, takip edilen kistlerin 44%’ü ortalama15 ayda kaybolmuş, kalan 56%’da kist </li></ul><ul><li>persiste olmuş (70% boyutu değişmemiş, 17% küçülmüş, 13% büyümüş) Sonuç: Postmenopozal basit </li></ul><ul><li>over kistlerinin malignite potansiyeli düşüktür, konservatif takip yapılabilir. </li></ul><ul><li>Natural history of sonographically detected simple unilocular adnexal cysts in symptomatic postmenopausal women. Castillo G; Alcazar JL; Jurado M Gynecol Oncol 2004 Mar;92(3):965-9. </li></ul><ul><li>15,106 hasta, <10 cm uniloküle kist, 70% ilk 3 ayda gerilemiş, 7%si bir yıldan daha uzun bir süre </li></ul><ul><li>persiste olmuş, hiçbir hastada over kanseri saptanmamış. </li></ul><ul><li>Risk of malignancy in unilocular ovarian cystic tumors less than 10 centimeters in diameter. Modesitt SC; Pavlik EJ; Ueland FR; DePriest PD; Kryscio RJ; van Nagell JR Jr. Obstet Gynecol 2003 Sep;102(3):594-9. </li></ul>
  32. 35. <ul><li>Postmenopozal adneksal kitle </li></ul><ul><li>USG’de malignite kriterleri yok ise , </li></ul><ul><li>Kist boyutu < 5 cm ise, </li></ul><ul><li>CA 125 değeri <35 IU/ml ise; </li></ul><ul><li>ilk bir yıl 3 ayda bir (USG ve CA 125), </li></ul><ul><li>sonrasında ise yıllık takip önerilebilir. </li></ul>
  33. 36. Tamoksifen ve Uterus <ul><li>Tamoksifenin (selektif östrojen reseptör modülatörü) uterus üzerinde </li></ul><ul><li>agonist , meme üzerinde antagonist etkisi mevcuttur. </li></ul><ul><li>Raloksifenin tersine, tamoksifen kullanan hastalarda endometrial </li></ul><ul><li>hiperplazi, endometrial polip ve mikrokist, endometrial kanser ve </li></ul><ul><li>uterin sarkom gelişme riski artmıştır ve bu artış özellikle postmenopozal </li></ul><ul><li>hastalarda istatistiksel olarak anlamlıdır. </li></ul><ul><li>Endometrial pathologies associated with postmenopausal tamoxifen treatment. Cohen I. Gynecol Oncol 2004 Aug;94(2):256-66. </li></ul><ul><li>Tamoxifen for prevention of breast cancer: report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. Fisher B; Costantino JP; Wickerham DL; Redmond CK; Kavanah M; Cronin WM; Vogel V; Robidoux A; Dimitrov N; Atkins J; Daly M; Wieand S; Tan-Chiu E; Ford L; Wolmark N </li></ul><ul><li>J Natl Cancer Inst 1998 Sep 16;90(18):1371-88. </li></ul>
  34. 37. Tamoksifen kullanan hastanın takibi (ACOG önerileri) <ul><li>Uterin kanser riski artmış olmayan premenopozal hastalar için rutin </li></ul><ul><li>jinekolojik takip dışında ek monitorizasyona gerek yoktur. </li></ul><ul><li>Postmenopozal hastalarda yıllık muayene gereklidir. </li></ul><ul><li>Endometrial hiperplazi ya da kanser semptomları monitorize </li></ul><ul><li>edilmelidir. </li></ul><ul><li>Anormal vajinal bir semptom ( kanlı akıntı, anormal kanama, </li></ul><ul><li>lekelenme tarzı kanama, lökore ) açısından hasta bilgilendirilmelidir. </li></ul><ul><li>Anormal vajinal semptomlar araştırılmalıdır . </li></ul><ul><li>Tamoksifen kullanımı 5 yıla sınırlanmalıdır, çünkü ilacın bu süreden </li></ul><ul><li>sonraki yararı henüz net ortaya koyulmamıştır. </li></ul><ul><li>Atipili endometrial hiperplazi gelişirse tamoksifene devam gerekliliği </li></ul><ul><li>tekrar değerlendirilmeli, eğer devam gerekli ise histerektomi </li></ul><ul><li>planlanmalıdır. </li></ul>
  35. 38. Tamoksifen kullanan postmenopozal hastada kanama olursa endometrial örnekleme yapılmalıdır..
  36. 42. HRT sırasında vajinal kanama <ul><li>Siklik östrojen/progestin tedavisi </li></ul><ul><li>Devamlı kombine östrojen/progestin tedavisi </li></ul>
  37. 43. HRT sırasında vajinal kanama <ul><li>Siklik östrojen/progestin tedavisi </li></ul><ul><li>Bu tedavi şekli ile hastaların 80-90%’ında 3-5 gün süren nispeten hafif </li></ul><ul><li>miktarda düzenli çekilme kanaması gerçekleşir. Ancak bazı </li></ul><ul><li>perimenopozal hastalarda; </li></ul><ul><li>Endojen östrojen Endometrial * Fazla miktarda uzun </li></ul><ul><li>proliferasyon süren kanama </li></ul><ul><li> * İntermenstrüel kanama * Damla şeklinde kanama </li></ul><ul><li>Kanama düzensizlikleri ilk 3 ay normal kabul edilebilir, 3 aydan sonra </li></ul><ul><li>devam eden düzensiz kanamalarda endometrial değerlendirme prensipleri </li></ul><ul><li>uygulanır. </li></ul>
  38. 44. HRT sırasında vajinal kanama <ul><li>Devamlı kombine östrojen/progestin tedavisi </li></ul><ul><li>Amenorenin beklendiği bir tedavi şeklidir. Ancak ilk 6 ayda hastaların </li></ul><ul><li>40-60%’ında endometrial atrofi gelişimine bağlı düzensiz kanama ya da </li></ul><ul><li>lekelenmeler görülebilir. Bir yıldan sonra bu oran 10-20%’ye düşer. </li></ul><ul><li>Endometriumun progesterona sürekli maruz kalması sonucunda atrofi </li></ul><ul><li>Gelişir ve vasküler yapıdaki frajilite nedeniyle kanama meydana </li></ul><ul><li>gelebilir. Bu istenmeyen kanama hastanın tedaviyi bırakmasında en </li></ul><ul><li>önemli etkendir. </li></ul>
  39. 45. Vulvovajinal atrofi <ul><li>Hafif semptomların tedavisi </li></ul><ul><li>Vajinal nemlendirici ajanlar (Replens ® ) ve lubrikanlar </li></ul><ul><li>(K-Y Personal Lubricant ® ) </li></ul><ul><li>Orta veya şiddetli semptomlarda tedavi </li></ul><ul><li>Vajinal halka </li></ul><ul><li>(Estring ® 6-9 mcg/gün estradiol, Femring ® 50-100 mcg/gün estradiol) </li></ul><ul><li>Vajinal tablet </li></ul><ul><li>(Vagifem ® 25 mcg/gün estradiol) </li></ul><ul><li>Vajinal krem </li></ul><ul><li>(Estriol ® 1 g/gün estriol) </li></ul><ul><li>! Meme kanseri olgularında dikkatle kullanılmalıdır. </li></ul>
  40. 46. Servikal polip <ul><li>En sık servikal tümördür ve genellikle endoservikal </li></ul><ul><li>epitelin fokal hiperplazisi sonucu oluşur. Sıklıkla </li></ul><ul><li>endometrial hiperplazi ile beraber olduğu için </li></ul><ul><li>östrojen bir etken olabilir. Malignite riski 1% dir. </li></ul><ul><li>Saptandığı zaman polipektomi + ECC + endometrial </li></ul><ul><li>örnekleme ile histopatolojik inceleme yapılmalıdır. </li></ul>
  41. 47. Endometrial kanser <ul><li>Tip I endometrial kanser (80%) </li></ul><ul><li>Östrojene bağımlı, düşük grade’li ve atipili endometrial </li></ul><ul><li>hiperplazi ile ilişkili kanser tipidir. </li></ul><ul><li>Tip II endometrial kanser (20%) </li></ul><ul><li>Östrojen ya da endometrial hiperplaziden bağımsız, yüksek grade ve </li></ul><ul><li>kötü prognoza sahip tümörlerdir. </li></ul><ul><li>Yapılan bir çalışmada (n=759) endometrial kanserli hastalarda </li></ul><ul><li>ortalama endometrial kalınlık 20 mm olarak saptanmıştır. </li></ul><ul><li>Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding--a Nordic multicenter study. Karlsson B; Granberg S; Wikland M; Ylostalo P; Torvid K; Marsal K; Valentin L. Am J Obstet Gynecol 1995 May;172(5):1488-94. </li></ul>
  42. 48. Endometrial atrofi <ul><li>Postmenopozal kanamada etyolojide en sık </li></ul><ul><li>rastlanan nedendir. Östrojen yokluğuna bağlı olarak </li></ul><ul><li>endometrial tabakada incelme ve vasküler </li></ul><ul><li>frajilitede artış meydana gelir. </li></ul><ul><li>Genel olarak kanama az miktardadır ve kendini </li></ul><ul><li>sınırlar. Konservatif yaklaşım genellikle uygundur. </li></ul><ul><li>Kısa süreli düşük doz östrojen ile tedavinin etkinliği </li></ul><ul><li>ise bilimsel olarak kanıtlanmamıştır. </li></ul>
  43. 49. Endometrial hiperplazi <ul><li>Pre- ya da perimenopozal hastada endometrial </li></ul><ul><li>hiperplazi karşılanmamış östrojen etkisi nedeniyle </li></ul><ul><li>oluşabilir. </li></ul><ul><li>Tam tersine, postmenopozal bir hasta obez </li></ul><ul><li>değilse, hormon replasman tedavisi almıyorsa </li></ul><ul><li>veya östrojen salgılayan over tümörü mevcut </li></ul><ul><li>değilse endometrial hiperplazi çok olası değildir. </li></ul>
  44. 53. Atipisiz Endometrial hiperplazi Atipisiz endometrial hiperplazi 3 ay progestin tedavisi (3.- 6. aylarda endometrial biopsi ) (Ek jinekolojik endikasyon varsa) Histerektomi Persistan atipisiz end hiperplazi Endometrial biopsi takipleri ile progestin tedavisine devam (Hasta histerektomiyi kabul etmez ise) Kanama devam ediyorsa Jinekolojik endikasyon Histerektomi Kanser korkusu
  45. 54. Atipili Endometrial hiperplazi Atipili endometrial hiperplazi Cerrahi uygun değilse Histerektomi End ca H/S biopsiler ile ekarte edildikten sonra Megestrol acetate (80-160 mg x 1) (3 ay sonra endometrial biopsi) Regresyon var ise tedaviye endometrial biopsi takipleri ile devam Persistan atipili endometrial hiperplazi
  46. 55. “ Tanısal olmayan materyal” “Materyal yok” <ul><li>Bu hastalarda endometrial örnekleme sırasında atlanmış </li></ul><ul><li>bir endometrial patoloji mevcut olabilir. Bu nedenle ofis </li></ul><ul><li>histeroskopi ya da SIS önerilebilir. </li></ul><ul><li>Özellikle TVUSG’de endometrium kalın ölçülmesine </li></ul><ul><li>rağmen alınan endometrial örnek tanısal değilse ya da </li></ul><ul><li>örnek alınamamışsa fokal endometrial bir patoloji ekarte </li></ul><ul><li>edilmelidir. </li></ul>
  47. 56. Endometrial polip <ul><li>Pre- ve postmenopozal kadınlarda anormal kanamanın 25%’inde </li></ul><ul><li>etkendir. </li></ul><ul><li>509 hasta, 70% polip benign, 26% atipisiz hiperplazi, 3% atipili </li></ul><ul><li>hiperplazi, 0.8% kanser saptanmış. </li></ul><ul><li>Histopathologic features and risk factors for benignity, hyperplasia, and cancer in endometrial polyps. Savelli L; De Iaco P; Santini D; Rosati F; Ghi T; Pignotti E; Bovicelli Am J Obstet Gynecol 2003 Apr;188(4):927-31. </li></ul><ul><li>Endometrial polipler endometrial örnekleme ya da küretaj sırasında </li></ul><ul><li>eksize edilebilirler. Ancak histeroskopik polipektomi küçük poliplerin de </li></ul><ul><li>atlanmaması açısından en güvenilir yöntemdir. </li></ul>
  48. 63. Submukoz myom <ul><li>Genellikle postmenopozal kanama etyolojisinin </li></ul><ul><li>araştırılması sırasında yapılan SIS sayesinde saptanırlar. </li></ul><ul><li>Tedavide histeroskopik myomektomi yapılmalıdır. Ancak </li></ul><ul><li>European Society of Hysteroscopists (ESH) myometriuma </li></ul><ul><li>50%den fazla penetrasyon gösteren myomlarda, cerrah da </li></ul><ul><li>çok deneyimli değilse, abdominal yaklaşımı önermektedir. </li></ul>
  49. 67. Uterin Sarkom <ul><li>En sık görülen semptomu vajinal kanamadır. </li></ul><ul><li>Hızla büyüyen bir uterus ya da leiomyom varlığında risk artmış mıdır? </li></ul><ul><li>(örn. 3-6 ayda boyutta iki kat artış) </li></ul><ul><li>1332 hasta, 342 hızla büyüyen myom, sadece 1 tane uterin sarkom (0.27%) </li></ul><ul><li>Uterine sarcoma in patients operated on for presumed leiomyoma and rapidly growing leiomyoma. Parker WH; Fu Berek JS Obstet Gynecol 1994 Mar;83(3):414-8. </li></ul><ul><li>Tanıda görüntüleme yöntemleri çok spesifik değil, endometrial </li></ul><ul><li>tutulumun olmadığı durumlarda endometrial biopsi de negatif olabilir. </li></ul><ul><li>Postmenopozal hastalarda klinik olarak semptomatik myom mevcut ise </li></ul><ul><li>histerektomi planlanabilir, bu grup hastalarda sarkom insidansı biraz </li></ul><ul><li>fazla olsa bile genel olarak düşüktür (1-2%) </li></ul>
  50. 68. Endometrial stromal sarkom
  51. 69. Karsinosarkom
  52. 70. <ul><li>HRT Sırasında Görülen </li></ul><ul><li>Kanamalara Yaklaşım </li></ul>
  53. 71. Siklik östrojen/progestin tedavisi İlk 3-6 ay kanama düzensizlikleri 3-6 aydan sonra devam eden kanama Konservatif yaklaşım Hastaya güven telkini TVUSG ile endometrial değerlendirme Endometrial biopsi Endometrial proliferasyon Progestin uygulama zamanının uzatılması (?) Tanısal değil SIS / Histeroskopi Endometrial hiperplazi veya kanser Polip, submukoz myom Uygun tedavi Uygun yaklaşım ve tedavi Normal Tedavi şeklinin gözden geçirilmesi
  54. 72. Devamlı kombine östrojen/progestin tedavisi İlk 6 ay kanama ya da lekelenme 6 aydan uzun süren düzensiz kanama Konservatif yaklaşım Hastaya güven telkini TVUSG ile endometrial değerlendirme Endometrial biopsi Endometrial atrofi -Tanısal değil SIS / Histeroskopi Polip Submukoz myom Normal Uygun tedavi Hasta ile tedavinin devamını görüş
  55. 73. Tamoksifen kullanan ve kanaması olan postmenopozal hastada tedavi <ul><li>Atipili endometrial hiperplazi  Tamoksifene devam </li></ul><ul><li>gerekiyorsa histerektomi planlanmalı. </li></ul><ul><li>ACOG Committee Opinion No. 336: Tamoxifen and Uterine Cancer. Obstet Gynecol 2006; 107:1475. </li></ul><ul><li>Atipisiz endometrial hiperplazi  Kanama rahatsızlık verici </li></ul><ul><li>ise hastaya histerektomi önerilebilir veya progresyon </li></ul><ul><li>açısından 6 aylık aralarla endometrial örnekleme yapılabilir. </li></ul>
  56. 74. <ul><li>Teşekkürler </li></ul>

×