Your SlideShare is downloading. ×
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com

24,523

Published on

Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com

Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com

Published in: Health & Medicine, Business
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
24,523
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
5
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. POSTMENOPOZAL KANAMADA AYIRICI TANI ve TEDAVİ
  • 2. TANIM
    • Siklik hormon replasman tedavisi
    • sırasında görülen düzenli kanamalar
    • hariç tutularak, menopozal
    • dönemdeki bir kadında meydana
    • gelen herhangi bir vajinal kanamaya
    • postmenopozal kanama denir.
  • 3. Hastayı rahatlatın..
    • Kanama nedeniyle endişelenmeyin, kanamanın nedeni büyük ihtimalle korkulacak bir durum değildir, yine de mutlaka araştırılması gerekir..
  • 4. Neden araştırılmalı?
    • Risk faktörlerinin varlığına bağlı olarak bu hastaların ortalama 10% ’unda (1-25%) endometrial kanser saptanacaktır.
  • 5. Etyoloji
    • Atrofik endometrium 60-80 %
    • Eksojen östrojen (HRT) 15-25 %
    • Endometrial hiperplazi 5-10 %
    • Endometrial veya servikal polip 2-12 %
    • Endometrium kanseri 10 %
    • PC, Brown VA,Fothergill DJ. Outpatient investigation of postmenopausal
    • bleeding . Br J Obstet Gynecol 1993; 100:498
  • 6. Anamnez
    • Kanama ile ilgili
    • Kanamanın başlama zamanı
    • Presipite eden faktörler (travma, koitus)
    • Kanama miktarı, süresi ve paterni
    • Eşlik eden semptomların varlığı
    • (ateş, ağrı, barsak ya da mesane fonksiyon değişiklikleri)
    • Hasta ile ilgili
    • Hepatik, renal veya tiroid ile ilgili bozuklukların varlığı
    • İlaç kullanımı
    • Ailesi ya da kendisinde kanama bozukluklarının varlığı
  • 7. Kanamanın kaynağı
    • Üriner sistem
    • Gastrointestinal sistem
    • Genital sistem
  • 8. Üriner sistem
    • Üretra
    • Üretrit, üretral karünkül
    • Mesane
    • Mesane kanseri, enfeksiyon , tbc
    • Böbrekler
    • Glomerulonefrit, taş, polikistik böbrek
    • Tanısal tetkikler
    • Tam idrar tetkiki, düz grafi, USG, IVP, CT,
    • sistoskopi, anjiografi
  • 9. Gastrointestinal Sistem
    • Anüs
    • Fissür, external hemoroid
    • Rektum
    • İnternal hemoroid, proktit
    • Kolon
    • İnflamatuar barsak hastalığı, anjiodisplazi,
    • divertiküloz, kanser, polip, iskemik kolit
    • Tanısal tetkikler
    • Gaytada gizli kan, proktoskopi, sigmoidoskopi,
    • çift kontrastlı kolon grafi, anjiografi, eritrosit sintigrafisi
  • 10. Vulvanın inspeksiyonu
    • Benign tümörler
    • Skin tag, kondilom, sebase kist, anjiokeratom
    • (sürtünme ya da kaşıma nedeniyle kanayabilirler)
    • Vulvar kanser
    • Erken dönemde genellikle asemptomatiktir.
    • Geç dönemde ülsere olup kanayabilir.
    • Travma
    • Koitus nedeniyle laserasyon (vulvar atrofiye bağlı)
    • Çeşitli kazalar (spor yaralanmaları, düşme)
    • Sistemik hastalıklar
    • Crohn hastalığı (vulvar sinüs traktlarından kanama şeklinde)
    • Behçet hastalığı (vulvar ülserlerden irritasyona ikincil kanama
    • şeklinde)
  • 11. Kanama vajen kaynaklı mı ?
    • Vajinal atrofi
    • Rugalarda silinme, vajen elastisitesinde azalma. Travmaya (koitus)
    • bağlı laserasyon ve kanama görülebilir.
    • Vajinal kanser
    • Kitle, plak, ülser şeklinde lezyonlar görülebilir.
    • Primer tipi seyrek, metastatik kanser daha sık (endometrium, serviks)
    • En sık vajen üst 1/3 posterior duvarda lokalize
    • Lezyon küçükse ya da alt 2/3’te lokalize ise gözden kaçabilir
    • Spekulum geri çekilirken tüm duvarlar incelenmeli ve palpe edilmeli
    • Yabancı cisim
    • Pesser
    • Tanısal tetkikler
    • CVS (vajinal kanserlerin 20%si CVS ile rastlantısal olarak saptanır)
    • Şüpheli lezyonlardan biopsi
  • 12. Kanama serviks kaynaklı mı ?
    • Servikal polip
    • Servikal papillom
    • Servikal papiller adenofibrom
    • İnvazif servikal kanser
    • Servikste ülsere lezyon, ektoservikste ekzofitik tümoral oluşum,
    • endoservikste infiltrasyon şeklinde izlenebilir.
    • Tanısal tetkikler
    • CVS
    • Lezyondan direkt biyopsi
    • Kolposkopik biyopsi
    • ECC (Endoservikal adenokarsinoma in situ tanısında, endometrial
    • kanserin servikse yayılımını saptamada, endoservikal herhangi bir
    • patolojiyi saptamada)
  • 13. Transvajinal Ultrasonografi
    • Endometrium ve tüm pelvisin değerlendirildiği non-invazif
    • bir metottur.
    • Postmenopozal kanamada;
    • Daha ileri tanısal değerlendirme gereken hastaları saptamada faydalıdır.
    • Endometrial atrofisi olan hastalarda gereksiz invazif girişimlerden kaçınmamızı sağlar.
  • 14. TV-USG Endometriumu değerlendirme tekniği
    • Sagittal kesit kullanılır.
    • Çift kat endometrial kalınlık ölçülür.
    • İki bazal tabaka arası ölçüm yapılmalıdır.
    • Serbest sıvı varsa, ölçüme dahil edilmez.
  • 15.  
  • 16. 6,7 mm
  • 17. 11.6 mm
  • 18. Endometrial kalınlık için cut-off kaç milimetre?
    • 4 mm? 5 mm?
    • Endometrial kanseri saptamada sensitivite
    • benzer (96%) ancak 5 mm’nin spesifisitesi
    • daha yüksek (61% vs 53%).
    • Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities. Smith Bindman R; Kerlikowske K; Feldstein VA; Subak L; Scheidler J; Segal M; Brand R; G rady D . J AMA 1998 Nov 4;280(17):1510-7.
  • 19. Endometrial kalınlık < 4-5 mm ise hastayı eve gönderelim mi?
    • 6000 hasta, postmenopozal kanama, sınır 5 mm kabul edilince
    • endometrial kanser olasılığı 10%’dan 1%’e düşüyor.
    • Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities. Smith Bindman R; Kerlikowske K; Feldstein VA; Subak L; Scheidler J; Segal M; Brand R; G rady D . J AMA 1998 Nov 4;280(17):1510-7.
    • 3863 hasta, endometrial kalınlık eşiği düşürülse bile endometrial
    • kanserlerin 4%’ü atlanacağından semptomatik hastalarda ileri tanısal
    • tetkik yapılmalıdır.
    • Endometrial thickness as a test for endometrial cancer in women with postmenopausal vaginal bleeding. Tabor A; Watt HC; Wald NJ. Obstet Gynecol 2002 Apr;99(4):663-70.
    • 9031 hasta, endometrial kalınlık ölçümü tek başına 100% tanısal değildir ancak 5
    • mm veya altında olması endometrial bir patolojiyi genellikle ekarte ettirir.
    • Ultrasonographic endometrial thickness for diagnosing endometrial pathology in women with postmenopausal bleeding: a meta-analysis. Gupta JK; Chien PF; Voit D; Clark TJ; Khan KS Acta Obstet Gynecol Scand 2002 Sep;81(9):799-816
  • 20. Endometrial kalınlık ≥ 4-5 mm ise..
    • Endometrial örnekleme
    • Pipelle
    • (çapı 3 mm, 5-15% endometrial yüzey örneklenir, ağrı minimal)
    • Vabra aspiratör
    • (çapı 2-4 mm, external vakum pompası gerektirir, daha fazla
    • miktarda örnek sağlar, ağrı daha fazla)
    • Karman aspiratör
    • (çapı 4-6 mm, external şırınga gerektirir, daha fazla miktarda
    • örnek sağlar, ağrı daha fazla)
    • Bu yöntemler endometrial patolojinin kavitenin en az 50%’sinde mevcut
    • olduğu durumlarda güvenilir kabul edilirler. Ancak tümör endometriumda
    • küçük bir alanda sınırlı ise ya da bir polipte lokalize ise bu yöntemlerle
    • saptanamayabilir.
  • 21.  
  • 22. Başka kimlere endometrial biopsi yapalım? Neden?
    • Benign patoloji sonucuna rağmen persistan kanaması olan hastalara
    • (özellikle endometrial kanser açısından risk faktörü bulunanlara)
    • TVUSG’de endometriumun iyi görüntülenemediği hastalara
    • Endometriumda fokal ya da difüz ekojenite artışı gözlenen hastalara Alteration of sonographic texture of the endometrium in post-menopausal bleeding. A guide to further management. Sheikh M; Sawhney S; Khurana A; Al-Yatama M. Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Nov;79(11):1006-10.
    • İnce bir endometrium, özellikle persistan bir kanama varlığında,
    • Tip II endometrial kanseri ekarte etmede tam olarak güvenilir değildir.
    • Thin endometrial echo complex on ultrasound does not reliably exclude type 2 endometrial cancers. Wang J; Wieslander C; Hansen G; Cass I; Vasilev S; Holschneider CH Gynecol Oncol. 2006 Apr;101(1):120-125. Epub 2005 Nov 22.
  • 23. Salin İnfüzyon Sonohisterografi (SIS)
    • Polip, hiperplazi, kanser, leiomyom ve adezyon gibi
    • intrauterin patolojilerin sonografik olarak tanınmalarını
    • sağlar.
    • Özellikle fokal endometrial patolojilerin tanınmasında
    • faydalıdır.
    • Postmenopozal kanamada endometrial biopsi tanısal
    • değilse ve/veya TV-USG’de fokal bir endometrial patolojiyi
    • düşündüren bulgular mevcut ise yapılabilir.
  • 24. Postmenopozal kanamada önce SIS mi endometrial biyopsi mi?
    • Önce SIS ?
    • Endometrial biyopsi yöntemlerinin fokal lezyonları saptama başarısı difüz
    • lezyonlara göre düşüktür, SIS sonucuna göre lezyona yönelik biyopsi ya
    • da körlemesine biyopsi yapılabilir.
    • Önce endometrial biopsi ?
    • Olası bir endometrial kanserin SIS ile yayılımı ve kanserin evre IIIA
    • olması gibi endişeler nedeniyle genellikle önce endometrial biopsi tercih
    • edilmektedir. Ancak;
    • * Kanser hücrelerinin peritoneal sıvıya geçişinin tüm vakalarda
    • gerçekleşmemesi
    • * Geçiş olsa bile implantasyonun olasılığının 100% olmaması
    • * Yapılan bazı çalışmalarda geçiş saptanan grupta prognoz ve toplam
    • sağkalım oranının benzer olması gibi karşıt bulgular da vardır.
  • 25. SIS - yanlış pozitif sonuçlar
    • İn trauterin debri
    • Kan pıhtıları
    • Kalınlaşmış endometrial katlantılar
  • 26.  
  • 27. Postmenopozal kanama tanısında histeroskopi (H/S)
    • TV-USG
    • Fokal lezyonlar atlanabilir.
    • Histopatolojik inceleme için doku elde edilmez.
    • Endometrial örnekleme yöntemleri
    • Alınan örnek tüm kaviteyi temsil etmeyebilir.
    • Diffüz patolojilerde daha tanısaldır.
    • SIS
    • TVUSG’nin tanısal etkinliğini artırır.
    • H/S ile tanı koyulan lezyonların >90%’ını saptayabilir.
    • Saptanan lezyonlardan hedeflenmiş biyopsi alma şansı yoktur.
  • 28. Postmenopozal kanama tanısında histeroskopi (H/S)
    • Histeroskopi premenopozal dönemdeki anormal uterin
    • kanamalar ve postmenopozal dönemdeki kanamaların
    • tanısında altın standarttır. Tanısal etkinliği yüksektir ve
    • histopatolojik inceleme için doku elde etme olanağı
    • mevcuttur.
    • Dezavantajı ise maliyetinin yüksekliği, invazif oluşu ve
    • deneyimli bir operatöre gereksinim duyulmasıdır.
    • Postmenopozal kanaması olan ve SIS ile endometrial polip
    • ya da submukoz myom saptanan hastalarda histeroskopik
    • rezeksiyon başarılı bir yöntemdir .
  • 29. Postmenopozal dönemde TVUSG (Adneksal Kitleler)
    • Basit over kistleri
    • Benign over tümörleri
    • Seröz-müsinöz kistadenom, matür kistik teratom
    • Malign over tümörleri
    • Primer - epitelyal over tümörleri, sex-cord stromal tümörler, mixt tip
    • tümörler
    • Metastatik – endometrium kanseri, meme kanseri ve GIS kanserleri
    • Leiomyom
    • Pedünküle myom, broad ligamentte lokalize myom, kistik dejenerasyon
    • gösteren myom, leiomyosarkom
    • Tuba ya da broad ligament kaynaklı neoplazmlar
    • Fallop tüp kanseri, paraovaryan kist
    • Tuboovaryan abse
    • Diğer
    • Divertikülit, apandisit, peritoneal ve omental kistler, retroperitoneal
    • kitleler
  • 30. Postmenopozal Kanama ile İlişkili Adneksal Kitleler
    • Over kaynaklı basit (uniloküle) kistik yapılar
    • Sex-cord stromal tümörler
    • Granulosa hücreli tümörler
    • Malign, unilateral, ortalama 12 cm, multikistik, teka hücrelerinin varlığı nedeniyle 70%
    • oranında hiperöstrojenizm bulguları (+), endometrial hiperplazi (25-50%) ,endometrial
    • kanser (5-10%), endometrial örnekleme mutlaka yapılmalı.
    • Tekoma
    • Benign, unilateral, solid-fibromatöz yapıda, 15-25% endometrial hiperplazi ve
    • endometrial kanser birlikteliği, endometrial örnekleme yapılmalı, malign formu
    • fibrosarkom. ** Fibromalar östrojen salgılamazlar.
    • Sertoli-Leydig hücreli tümörler (androblastoma)
    • Malign, özellikle pür sertoli hücreli tümörler östrojeniktir, diğer türler genellikle
    • androjeniktir.
    • Gynandroblastoma
    • Genellikle benign, sertoli-leydig hücreleri ve granulosa hücrelerini birlikte içerir,
    • androjen ya da östrojen salgılarlar.
    • Fallop tüp kanseri
    • Serösanjinöz vajinal akıntı (50-60%) veya pelvik ağrı (30-50%) ile kendini gösterir.
  • 31. USG’de malignite kriterleri
    • Kitlenin > 10 cm olması
    • Kist duvarının kal ı n olmas ı > 3 mm
    • Kal ı n septasyonlar > 3 mm
    • Multilokülasyon
    • Kitlenin i rregüler olmas ı
    • Kitlenin solid olmas ı - solid alanlar içermesi
    • Kitlenin papiller yap ı lar içermesi
    • Ascites varlığı
    • Solid komponentte Doppler ile akımın
    • gösterilmesi
  • 32. CA 125
    • Premenopozal hastada
    • maligniteyi belirlemede
    • Sensitivite 50-74 %
    • Spesifisite 26-92 %
    • PPV 5-67 %
    • Postmenopozal hastada
    • maligniteyi belirlemede
    • Sensitivite 69-87 %
    • Spesifisite 71-100 %
    • PPV 73-100 %
  • 33. ACOG-SGO (2002) Jinekolojik Onkoloji Konsultasyonu
    • Premenop ozal hastada
    • ( herhangi bir tanesi varsa )
    • CA 125 > 200 U/mL
    • Asci tes
    • Abdominal veya uzak
    • metasta z
    • Birinci derece akrabasında
    • meme ya da over kanseri
    • 70% over kanseri yakalanmış
    • PPV 33.8
    • NPV >90%
    • P ost menop ozal hastada
    • ( herhangi bir tanesi varsa )
    • CA 125 > 35 U/mL
    • Ascites
    • Nodular ya da fi ks e pelvi k
    • kitle
    • Abdominal veya uzak
    • metasta z
    • Birinci derece akrabasında
    • meme ya da over kanseri
    • 94% over kanseri yakalanmış
    • PPV 59.5
    • NPV >90%
    • Validation of referral guidelines for women with pelvic masses. Im
    • SS; Gordon AN; Buttin BM; Leath CA 3rd; Gostout BS; Shah C;
    • Hatch KD; Wang J; Berman ML Obstet Gynecol 2005 Jan;105(1):35
    • 41.
  • 34. Postmenopozal dönemde basit (uniloküle) over kistleri
    • Özellikle menopozdan sonraki ilk 1-2 yılda yüksek gonadotropin veya androjen
    • seviyeleri over içindeki epitel ile kaplı küçük yapıların kavitelerine sıvı
    • salgılamalarına neden olarak büyüyüp kistik hale gelmelerine neden olabilir.
    • 8794 hasta, basit kist prevalansı 2.5%, opere edilenlerde en sık histolojik tanı seröz kistadenom, bir
    • tane evre IA over ca, takip edilen kistlerin 44%’ü ortalama15 ayda kaybolmuş, kalan 56%’da kist
    • persiste olmuş (70% boyutu değişmemiş, 17% küçülmüş, 13% büyümüş) Sonuç: Postmenopozal basit
    • over kistlerinin malignite potansiyeli düşüktür, konservatif takip yapılabilir.
    • Natural history of sonographically detected simple unilocular adnexal cysts in symptomatic postmenopausal women. Castillo G; Alcazar JL; Jurado M Gynecol Oncol 2004 Mar;92(3):965-9.
    • 15,106 hasta, <10 cm uniloküle kist, 70% ilk 3 ayda gerilemiş, 7%si bir yıldan daha uzun bir süre
    • persiste olmuş, hiçbir hastada over kanseri saptanmamış.
    • Risk of malignancy in unilocular ovarian cystic tumors less than 10 centimeters in diameter. Modesitt SC; Pavlik EJ; Ueland FR; DePriest PD; Kryscio RJ; van Nagell JR Jr. Obstet Gynecol 2003 Sep;102(3):594-9.
  • 35.
    • Postmenopozal adneksal kitle
    • USG’de malignite kriterleri yok ise ,
    • Kist boyutu < 5 cm ise,
    • CA 125 değeri <35 IU/ml ise;
    • ilk bir yıl 3 ayda bir (USG ve CA 125),
    • sonrasında ise yıllık takip önerilebilir.
  • 36. Tamoksifen ve Uterus
    • Tamoksifenin (selektif östrojen reseptör modülatörü) uterus üzerinde
    • agonist , meme üzerinde antagonist etkisi mevcuttur.
    • Raloksifenin tersine, tamoksifen kullanan hastalarda endometrial
    • hiperplazi, endometrial polip ve mikrokist, endometrial kanser ve
    • uterin sarkom gelişme riski artmıştır ve bu artış özellikle postmenopozal
    • hastalarda istatistiksel olarak anlamlıdır.
    • Endometrial pathologies associated with postmenopausal tamoxifen treatment. Cohen I. Gynecol Oncol 2004 Aug;94(2):256-66.
    • Tamoxifen for prevention of breast cancer: report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. Fisher B; Costantino JP; Wickerham DL; Redmond CK; Kavanah M; Cronin WM; Vogel V; Robidoux A; Dimitrov N; Atkins J; Daly M; Wieand S; Tan-Chiu E; Ford L; Wolmark N
    • J Natl Cancer Inst 1998 Sep 16;90(18):1371-88.
  • 37. Tamoksifen kullanan hastanın takibi (ACOG önerileri)
    • Uterin kanser riski artmış olmayan premenopozal hastalar için rutin
    • jinekolojik takip dışında ek monitorizasyona gerek yoktur.
    • Postmenopozal hastalarda yıllık muayene gereklidir.
    • Endometrial hiperplazi ya da kanser semptomları monitorize
    • edilmelidir.
    • Anormal vajinal bir semptom ( kanlı akıntı, anormal kanama,
    • lekelenme tarzı kanama, lökore ) açısından hasta bilgilendirilmelidir.
    • Anormal vajinal semptomlar araştırılmalıdır .
    • Tamoksifen kullanımı 5 yıla sınırlanmalıdır, çünkü ilacın bu süreden
    • sonraki yararı henüz net ortaya koyulmamıştır.
    • Atipili endometrial hiperplazi gelişirse tamoksifene devam gerekliliği
    • tekrar değerlendirilmeli, eğer devam gerekli ise histerektomi
    • planlanmalıdır.
  • 38. Tamoksifen kullanan postmenopozal hastada kanama olursa endometrial örnekleme yapılmalıdır..
  • 39.  
  • 40.  
  • 41.  
  • 42. HRT sırasında vajinal kanama
    • Siklik östrojen/progestin tedavisi
    • Devamlı kombine östrojen/progestin tedavisi
  • 43. HRT sırasında vajinal kanama
    • Siklik östrojen/progestin tedavisi
    • Bu tedavi şekli ile hastaların 80-90%’ında 3-5 gün süren nispeten hafif
    • miktarda düzenli çekilme kanaması gerçekleşir. Ancak bazı
    • perimenopozal hastalarda;
    • Endojen östrojen Endometrial * Fazla miktarda uzun
    • proliferasyon süren kanama
    • * İntermenstrüel kanama * Damla şeklinde kanama
    • Kanama düzensizlikleri ilk 3 ay normal kabul edilebilir, 3 aydan sonra
    • devam eden düzensiz kanamalarda endometrial değerlendirme prensipleri
    • uygulanır.
  • 44. HRT sırasında vajinal kanama
    • Devamlı kombine östrojen/progestin tedavisi
    • Amenorenin beklendiği bir tedavi şeklidir. Ancak ilk 6 ayda hastaların
    • 40-60%’ında endometrial atrofi gelişimine bağlı düzensiz kanama ya da
    • lekelenmeler görülebilir. Bir yıldan sonra bu oran 10-20%’ye düşer.
    • Endometriumun progesterona sürekli maruz kalması sonucunda atrofi
    • Gelişir ve vasküler yapıdaki frajilite nedeniyle kanama meydana
    • gelebilir. Bu istenmeyen kanama hastanın tedaviyi bırakmasında en
    • önemli etkendir.
  • 45. Vulvovajinal atrofi
    • Hafif semptomların tedavisi
    • Vajinal nemlendirici ajanlar (Replens ® ) ve lubrikanlar
    • (K-Y Personal Lubricant ® )
    • Orta veya şiddetli semptomlarda tedavi
    • Vajinal halka
    • (Estring ® 6-9 mcg/gün estradiol, Femring ® 50-100 mcg/gün estradiol)
    • Vajinal tablet
    • (Vagifem ® 25 mcg/gün estradiol)
    • Vajinal krem
    • (Estriol ® 1 g/gün estriol)
    • ! Meme kanseri olgularında dikkatle kullanılmalıdır.
  • 46. Servikal polip
    • En sık servikal tümördür ve genellikle endoservikal
    • epitelin fokal hiperplazisi sonucu oluşur. Sıklıkla
    • endometrial hiperplazi ile beraber olduğu için
    • östrojen bir etken olabilir. Malignite riski 1% dir.
    • Saptandığı zaman polipektomi + ECC + endometrial
    • örnekleme ile histopatolojik inceleme yapılmalıdır.
  • 47. Endometrial kanser
    • Tip I endometrial kanser (80%)
    • Östrojene bağımlı, düşük grade’li ve atipili endometrial
    • hiperplazi ile ilişkili kanser tipidir.
    • Tip II endometrial kanser (20%)
    • Östrojen ya da endometrial hiperplaziden bağımsız, yüksek grade ve
    • kötü prognoza sahip tümörlerdir.
    • Yapılan bir çalışmada (n=759) endometrial kanserli hastalarda
    • ortalama endometrial kalınlık 20 mm olarak saptanmıştır.
    • Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding--a Nordic multicenter study. Karlsson B; Granberg S; Wikland M; Ylostalo P; Torvid K; Marsal K; Valentin L. Am J Obstet Gynecol 1995 May;172(5):1488-94.
  • 48. Endometrial atrofi
    • Postmenopozal kanamada etyolojide en sık
    • rastlanan nedendir. Östrojen yokluğuna bağlı olarak
    • endometrial tabakada incelme ve vasküler
    • frajilitede artış meydana gelir.
    • Genel olarak kanama az miktardadır ve kendini
    • sınırlar. Konservatif yaklaşım genellikle uygundur.
    • Kısa süreli düşük doz östrojen ile tedavinin etkinliği
    • ise bilimsel olarak kanıtlanmamıştır.
  • 49. Endometrial hiperplazi
    • Pre- ya da perimenopozal hastada endometrial
    • hiperplazi karşılanmamış östrojen etkisi nedeniyle
    • oluşabilir.
    • Tam tersine, postmenopozal bir hasta obez
    • değilse, hormon replasman tedavisi almıyorsa
    • veya östrojen salgılayan over tümörü mevcut
    • değilse endometrial hiperplazi çok olası değildir.
  • 50.  
  • 51.  
  • 52.  
  • 53. Atipisiz Endometrial hiperplazi Atipisiz endometrial hiperplazi 3 ay progestin tedavisi (3.- 6. aylarda endometrial biopsi ) (Ek jinekolojik endikasyon varsa) Histerektomi Persistan atipisiz end hiperplazi Endometrial biopsi takipleri ile progestin tedavisine devam (Hasta histerektomiyi kabul etmez ise) Kanama devam ediyorsa Jinekolojik endikasyon Histerektomi Kanser korkusu
  • 54. Atipili Endometrial hiperplazi Atipili endometrial hiperplazi Cerrahi uygun değilse Histerektomi End ca H/S biopsiler ile ekarte edildikten sonra Megestrol acetate (80-160 mg x 1) (3 ay sonra endometrial biopsi) Regresyon var ise tedaviye endometrial biopsi takipleri ile devam Persistan atipili endometrial hiperplazi
  • 55. “ Tanısal olmayan materyal” “Materyal yok”
    • Bu hastalarda endometrial örnekleme sırasında atlanmış
    • bir endometrial patoloji mevcut olabilir. Bu nedenle ofis
    • histeroskopi ya da SIS önerilebilir.
    • Özellikle TVUSG’de endometrium kalın ölçülmesine
    • rağmen alınan endometrial örnek tanısal değilse ya da
    • örnek alınamamışsa fokal endometrial bir patoloji ekarte
    • edilmelidir.
  • 56. Endometrial polip
    • Pre- ve postmenopozal kadınlarda anormal kanamanın 25%’inde
    • etkendir.
    • 509 hasta, 70% polip benign, 26% atipisiz hiperplazi, 3% atipili
    • hiperplazi, 0.8% kanser saptanmış.
    • Histopathologic features and risk factors for benignity, hyperplasia, and cancer in endometrial polyps. Savelli L; De Iaco P; Santini D; Rosati F; Ghi T; Pignotti E; Bovicelli Am J Obstet Gynecol 2003 Apr;188(4):927-31.
    • Endometrial polipler endometrial örnekleme ya da küretaj sırasında
    • eksize edilebilirler. Ancak histeroskopik polipektomi küçük poliplerin de
    • atlanmaması açısından en güvenilir yöntemdir.
  • 57.  
  • 58.  
  • 59.  
  • 60.  
  • 61.  
  • 62.  
  • 63. Submukoz myom
    • Genellikle postmenopozal kanama etyolojisinin
    • araştırılması sırasında yapılan SIS sayesinde saptanırlar.
    • Tedavide histeroskopik myomektomi yapılmalıdır. Ancak
    • European Society of Hysteroscopists (ESH) myometriuma
    • 50%den fazla penetrasyon gösteren myomlarda, cerrah da
    • çok deneyimli değilse, abdominal yaklaşımı önermektedir.
  • 64.  
  • 65.  
  • 66.  
  • 67. Uterin Sarkom
    • En sık görülen semptomu vajinal kanamadır.
    • Hızla büyüyen bir uterus ya da leiomyom varlığında risk artmış mıdır?
    • (örn. 3-6 ayda boyutta iki kat artış)
    • 1332 hasta, 342 hızla büyüyen myom, sadece 1 tane uterin sarkom (0.27%)
    • Uterine sarcoma in patients operated on for presumed leiomyoma and rapidly growing leiomyoma. Parker WH; Fu Berek JS Obstet Gynecol 1994 Mar;83(3):414-8.
    • Tanıda görüntüleme yöntemleri çok spesifik değil, endometrial
    • tutulumun olmadığı durumlarda endometrial biopsi de negatif olabilir.
    • Postmenopozal hastalarda klinik olarak semptomatik myom mevcut ise
    • histerektomi planlanabilir, bu grup hastalarda sarkom insidansı biraz
    • fazla olsa bile genel olarak düşüktür (1-2%)
  • 68. Endometrial stromal sarkom
  • 69. Karsinosarkom
  • 70.
    • HRT Sırasında Görülen
    • Kanamalara Yaklaşım
  • 71. Siklik östrojen/progestin tedavisi İlk 3-6 ay kanama düzensizlikleri 3-6 aydan sonra devam eden kanama Konservatif yaklaşım Hastaya güven telkini TVUSG ile endometrial değerlendirme Endometrial biopsi Endometrial proliferasyon Progestin uygulama zamanının uzatılması (?) Tanısal değil SIS / Histeroskopi Endometrial hiperplazi veya kanser Polip, submukoz myom Uygun tedavi Uygun yaklaşım ve tedavi Normal Tedavi şeklinin gözden geçirilmesi
  • 72. Devamlı kombine östrojen/progestin tedavisi İlk 6 ay kanama ya da lekelenme 6 aydan uzun süren düzensiz kanama Konservatif yaklaşım Hastaya güven telkini TVUSG ile endometrial değerlendirme Endometrial biopsi Endometrial atrofi -Tanısal değil SIS / Histeroskopi Polip Submukoz myom Normal Uygun tedavi Hasta ile tedavinin devamını görüş
  • 73. Tamoksifen kullanan ve kanaması olan postmenopozal hastada tedavi
    • Atipili endometrial hiperplazi  Tamoksifene devam
    • gerekiyorsa histerektomi planlanmalı.
    • ACOG Committee Opinion No. 336: Tamoxifen and Uterine Cancer. Obstet Gynecol 2006; 107:1475.
    • Atipisiz endometrial hiperplazi  Kanama rahatsızlık verici
    • ise hastaya histerektomi önerilebilir veya progresyon
    • açısından 6 aylık aralarla endometrial örnekleme yapılabilir.
  • 74.
    • Teşekkürler

×