Postmenopozal Adneksiyel Kitleler - www.jinekolojivegebelik.com

7,367 views
6,982 views

Published on

Postmenopozal Adneksiyel Kitleler - www.jinekolojivegebelik.com

Published in: Health & Medicine, Business
0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
7,367
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
277
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Postmenopozal Adneksiyel Kitleler - www.jinekolojivegebelik.com

  1. 1. POST MENOPOZAL ADNEKSİAL KİTLELERİN YÖNETİMİ
  2. 2. <ul><li>Adneksler overler, tuba uterinalar, ligamentum latum ve bu ligament içindeki embriyolojik kalıntılardan oluşmaktadır. </li></ul><ul><li>Adneksiyal kitleler bu yapıların hepsinden kaynaklanabilirse de en sık ovaryan kökenli olmaktadır. </li></ul>
  3. 3. Adneksial Kitleler (Jinekolojik) Endometriozis Saplı myom Uterus Neoplazm Paraovarian kist Ektopik Gebelik Hidrosalpenks Tuboovarian abse Tuboovarian abse Fallop Tüpleri Neoplastik Benign Borderline Malign Neoplastik Benign Borderline Malign Fonksiyonel kist Over Solid Kistik Organ
  4. 4. Adneksial Kitleler (Nonjinekolojik) Solid Kistik Organ Karın duvarı hematom ve abseleri Mesane Lenfokist Diğer Kolon Ca Appendisit İleit Divertikülit Sigmoid veya çekumda gaz Barsak
  5. 5. Postmenopozal dönemde sıklık sırasına göre adneksiyal kitle <ul><li>1. Ovaryan Tümörler ( Malign / Benign) </li></ul><ul><li>2. Kolon / İntestinal Tümörü veya Enflamatuar Hastalıkları </li></ul><ul><li>3. Metastazlar </li></ul>
  6. 6. <ul><li>Adneksiyal kitleler, hastaneye başvuru nedeni olarak 4’üncü en sık jinekolojik sebep olmaktadır ve %90’ı benign karakterlidir. </li></ul><ul><li>İlerleyen yaşla birlikte, malign adneksiyal kitle insidansında dramatik artış izlenmektedir. Bu insidans 40 yaş altında 0,4-8,9 olgu/100000 kadın iken, 60-80 yaş arası 60 olgu/100000 kadın olmaktadır. </li></ul><ul><li>Grimes DA , Obstet Gynecol 1989;73:1037-42. </li></ul><ul><li>National Board of Health and Welfare; 1996. </li></ul>
  7. 7. <ul><li>Bu dönemde tüm adneksiyal kitleler dikkatle değerlendirilmelidir. </li></ul><ul><li>Postmenopozal kadınlarda overler küçülür ve sessiz hale gelir,geç postmenopozal dönemde, overlerde fizyolojik büyüme ve fonksiyonel kistler görülmez ve gonadlar atrofiye uğrayarak yaklaşık 1,5x1x0,5 cm boyutlarına gelir. </li></ul><ul><li>Bu nedenle postmenopozal palpabl over varlığı altta yatan malign neoplaziyi akla getirmelidir. </li></ul>
  8. 8. <ul><li>Postmenopozal dönemde görülen ovaryan neoplazilerin %30’u malign iken,perimenopozal dönemde bu oran %7’dir. </li></ul><ul><li>Fiorca JV Screening for ovarian cancer. Cancer Control 1996;3:120-9 . </li></ul><ul><li>Bazı yazarlara göre postmenopozal palpabl overi olan ve ooforektomi yapılan kadınların sadece %10’unda malign neoplazm bulunmaktadır. </li></ul><ul><li>Creasman WT .Klinik Jinekolojik Onkoloji </li></ul>
  9. 9. <ul><li>Miller ve ark. Palpabl overi olan 20 postmenopozal hastayı incelemiştir.Bu kadınların 13’ünde (%65) ovarian neoplastik bir lezyon bulunmuştur.Bu neoplastik lezyonların 3’ü malign veya borderline malign çıkmıştır. </li></ul><ul><li>Bu çalışma sonucunda postmenopozal palpabl over sendromunda malignansi oranının %15 oranında olduğu görülmektedir . </li></ul><ul><li>Miller RC et al J Reprod Med 36:568 1991 </li></ul>
  10. 10. <ul><li>Postmenopozal dönemde görülen benign neoplaziler arasında en sık fibrom veya Brenner tümörü görülür. </li></ul><ul><li>Adneksiyal kitle ve erken ovaryan kanser. In: DiSaia PJ, Creasman WT .Klinik Jinekolojik Onkoloji </li></ul>
  11. 11. <ul><li>Nardo ve ark’ı; 226 postmenopozal olguda 5 cm’den küçük persistan üniloküler over kistlerini 5 yıl boyunca izlemiş ve bunların değişmeden kaldıklarını, serum CA-125 seviyelerinde bir değişme olmadığı sürece takip edilebileceğini bildirmişlerdir </li></ul><ul><li>Nardo et al Obstet Gynecol 2003;102:589–93 </li></ul>
  12. 12. <ul><li>Shalev ve ark’ı, kompleks kisti olmayan ve CA-125 seviyeleri normal 55 postmenopozal hastayı operatif laparoskopi ile tedavi etmişler ve hepsini benign bulmuşlardır. </li></ul><ul><li>Aynı süre içinde kompleks kisti olan ve CA-125 seviyesi yükselmiş 75 hastaya laparotomi uygulanmış, bunların 23’ünde malign lezyon bulunmuştur. </li></ul><ul><li>Bu çalışma sonucunda kistlerin büyüklüğü malignite potansiyelini belirlenmesinde önemli bir belirteç olarak bulunmuştur.Postmenopozal hastalarda 5 cm altında çapı olan kistler nadiren malign olurken,5 cm üzerindeki kistlerin malign olma ihtimali yüksektir. </li></ul><ul><li>Shalev et al, Obstet Gynecol 1994;83:594. </li></ul>
  13. 13. Küçük postmenopozal kitle çalışmaları <ul><li>Seriler sayı kriter operasyon kanser% </li></ul><ul><li>Goldstein(1989) 42 unilateral kist<5 cm 28 0 </li></ul><ul><li>Andolf (1989) 58 basit kist<5cm 29 0 </li></ul><ul><li>50 >5cm,multikistik 45 30 </li></ul><ul><li>33 >5cm,basit 27 10 </li></ul>
  14. 14. <ul><li>Postmenopozal hastaların değerlendirilmesinde erken </li></ul><ul><li>cerrahi girişim anahtar noktadır. </li></ul><ul><li>Over kanserinin, diğer jinekolojik kanserlerden farklı olarak hastaların hekime başvurmasına sebep olacak erken ve özgül uyarıcı belirtileri olmadığı için, bu hastaların 2/3’ünden fazlası ancak Evre III-IV’de tanı almaktadır. </li></ul><ul><li>Bu nedenle erken dönemde tanı konulabilirse beklenen yaşam süresi artmaktadır. </li></ul><ul><li>Goldstein SR. Am J Obstet Gynecol 1996;175:1498-1501 </li></ul>
  15. 15. <ul><li>Over kanserini erken dönemde saptama çabaları ile buna bağlı sayısı artan istenmeyen cerrahi girişimlerin morbidite ve mortalitesindeki artış asıl klinik ikilemi oluşturmaktadır. </li></ul><ul><li>Bu hastaların daha iyi seçilebilmesi için yeni tanısal yöntemlerinin geliştirilmesi gerekli olmuştur. </li></ul>
  16. 16. <ul><li>Önceleri postmenopozal kadınlarda adneksiyal kitle veya palpabl over saptanması cerrahi girişim için endikasyon oluşturmakta idi. </li></ul><ul><li>Ultrasonografinin yaygın kullanıma girmesi ve teknolojinin ilerlemesi, cerrahi girişim yapılmadan saptanan adneksiyal kitle sayısında artışa yol açmış ve düşük malignite riski taşıyan kitlelerin ameliyat edilmeden takip edilebileceği anlaşılmıştır. </li></ul><ul><li>Benedet JL J Gynecol Obstet 2000;70:207-312 </li></ul>
  17. 17. <ul><li>Değerlendirmede kullanılacak testler hangi adneksiyal kitlenin malignite riski taşıdığını belirtmeli, ucuz ve hastalar tarafından kolay, kabul edilebilir olmalı ve her jinekoloji kliniğinde kolaylıkla uygulanabilmelidir. </li></ul>
  18. 18. Tanısal Değerlendirme <ul><li>Anamnez -Fizik muayene </li></ul><ul><li>(Kıvam, Yüzey, Regülarite, Asit) </li></ul><ul><li>Görüntüleme metodları </li></ul><ul><li>(Abdominal ve TV USG, CT, MRI) </li></ul><ul><li>Tümör Markerları </li></ul>
  19. 19. <ul><li>Değişik şikayetler nedeniyle yapılan pelvik USG,CT,MR’da rastlantısal olarak adneksial kitlelerin yakalanma sıklığı giderek artmasına rağmen pelvik muayane ovarian bir kitlenin erken evrede yakalanmasında halen en çok kullanılan yöntemdir. </li></ul>
  20. 20. <ul><li>Rutin pelvik muayene ile ancak 10.000 asemptomatik kad ı ndan bir tanesinde over kanseri saptamak mümkündür. </li></ul><ul><li>Yapılan pelvik muayene rektovajinal olmalıdır. </li></ul><ul><li>Meme muayenesi mutlaka yap ılmalıdır. </li></ul><ul><li>Mammografi 40 yaş üzerinde mammografisi olmayan veya memede palpabl kitlesi olan her hastadan istenmelidir. </li></ul>
  21. 21. Ayırıcı tanıda benign-malign kriterleri <ul><li>Benign </li></ul><ul><ul><li>Unilateral </li></ul></ul><ul><ul><li>Kapsül düzgün </li></ul></ul><ul><ul><li>Mobil </li></ul></ul><ul><ul><li>As sit yok </li></ul></ul><ul><ul><li>Periton düzgün </li></ul></ul><ul><ul><li>Kistik </li></ul></ul><ul><ul><li>Düzgün konturlu </li></ul></ul><ul><ul><li>Yumu ş ak </li></ul></ul><ul><ul><li>Uniform büyüme </li></ul></ul><ul><ul><li>Papiller yap ı lar yok </li></ul></ul><ul><li>Malign </li></ul><ul><ul><li>Bilateral </li></ul></ul><ul><ul><li>Kapsül düzensiz - y ırtık </li></ul></ul><ul><ul><li>Semi-mobil veya fikse </li></ul></ul><ul><ul><li>As sit var </li></ul></ul><ul><ul><li>Periton metastazlar ı </li></ul></ul><ul><ul><li>Solid veya semi-solid </li></ul></ul><ul><ul><li>Konturlar ı düzensiz </li></ul></ul><ul><ul><li>Sert </li></ul></ul><ul><ul><li>Geli ş igüzel büyüme </li></ul></ul><ul><ul><li>Papiller yap ı lar var </li></ul></ul>
  22. 22. Ultrasonografi (USG) <ul><li>Tanısal etkinliği, düşük maliyeti ve kullanım kolaylığı nedeniyle jinekolojik değerlendirmede ilk tercih edilmesi gereken yöntemdir. </li></ul><ul><li>Adneksiyel kitlelerin değerlendirilmesinde, daha ayrıntılı bilgi vermesi ve daha yüksek duyarlılığa sahip olması nedeniyle TVUSG, TAUSG’ye tercih edilmektedir. </li></ul><ul><li>Büyük kitlelerin TAUSG ile değerlendirilmesi gerekli olabilir. </li></ul><ul><li>Leibman TV-USG comparison with transabdominal sonography in the diagnosis of pelvic masses. Am J Roentgenol 1988;151:89–92 </li></ul>
  23. 23. USG’nin faydaları <ul><li>Pelvik kitlenin varl ığının onaylanmas ı </li></ul><ul><li>Kayna ğı n ı n ve di ğ er pelvik yap ı lar ile olan kom ş ulu ğ unun saptanmas ı </li></ul><ul><li>Kitlenin büyüklü ğ ünün saptanmas ı </li></ul><ul><li>Kitlenin iç yo ğ unlu ğ unun ve d ış yüzeyinin yap ısı hakk ı nda bilgi vermesi </li></ul><ul><li>Kitlenin kistik, kompleks veya solid yap ı da oldu ğ unun belirlenmesi </li></ul><ul><li>Asit veya metastatik lezyonlar ı n saptanmas ı </li></ul>
  24. 24. <ul><li>TVUSG ile 1,2mm lik lezyonlar görüntülenebilir. </li></ul><ul><li>Malign –benign ayrımını %53-80 oranında doğru olarak yapmak mümkündür. </li></ul>Sensitivite %74-96 spesifisitesi %23 - 80 arasındadır
  25. 25. <ul><li>TVUSG ’nin benign malign over lezyonlarının ayırt edilmesinde tanısal doğruluğunu arttırmak için pek çok morfolojik skorlama sistemleri geliştirilmiştir. </li></ul><ul><li>Sassone ve ark’ı 1991 yılında malign ve benign tümörlerinin ayırıcı tanısında yardımcı olması amacı ile geleneksel “gray scale” transvajinal ultrasonografi ile morfolojik skorlama sistemlerini bildirmişlerdir. </li></ul>
  26. 26. <ul><li>Bu skorlama sistemi, lezyonun ekojenitesi, duvar kalınlığı, iç duvar yapıları ve septanın özellikleri temeline dayanmaktadır. Elde edilen puanlar ile tümörün özellikleri ortaya konmakta ve kabul edilebilir bir doğrulukta malign tümörler benign tümörlerden ayırt edilebilmektedir. </li></ul><ul><ul><ul><li>%100 sensitivite </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>%83 spesivite </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>%37 pozitif prediktif değer </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>%100 negatif prediktif değer </li></ul></ul></ul>
  27. 27. Morfolojik skorlama sistemi <ul><li>Skor Duvar Yapısı Duvar Kalınlığı Septa Ekojenite </li></ul><ul><li>1 Düzgün İnce / ≤ 3 mm Yok Sonolusen </li></ul><ul><li>2 Düzensiz Kalın / > 3 mm İnce / ≤ 3 mm Hipoekoik </li></ul><ul><li>3 Papillarite Çoğunluğu Solid Kalın / > 3 mm Hipoekoik </li></ul><ul><li>4 Çoğunluğu Solid Mikst Eko </li></ul><ul><li>5 Hiperekoik </li></ul><ul><li>Sassone et al Obstet Gynecol 1991;78:70-6. </li></ul>
  28. 28. USG’de malignite kriterleri <ul><li>Kitlenin büyük olmas ı > 10 cm </li></ul><ul><li>Kist cidar ı n ı n kal ı n olmas ı > 3 mm </li></ul><ul><li>Kal ı n septasyonlar > 3 mm </li></ul><ul><li>Multilokülasyon </li></ul><ul><li>İ rregüler olmas ı </li></ul><ul><li>Solid olmas ı - solid alanlar içermesi </li></ul><ul><li>Papiller yap ı lar içermesi </li></ul>
  29. 29. Renkli Doppler USG <ul><li>Doppler USG ile tümör damarlanması incelenir. </li></ul><ul><li>Tümördeki damar lokalizasyonu malign vakalarda %90 olguda santralde, benign vakalarda %88,6 olguda periferde yer alır. </li></ul><ul><li>Sensitivitesi %82-100 </li></ul><ul><li>Spesivitesi %60-95 </li></ul><ul><ul><li>Kurjak A J Ultrasound Med 11;631,1992 </li></ul></ul>
  30. 30. <ul><li>Alcazar ve ark. benign ve malign adneksial kitlelerin ayırımında renkli doppler sonografide arterial ve venöz kan akımının malign vakalarda daha fazla bulmuştur. RI malign kitlelerde 0,42 benignlerde 0,60 olup aradaki fark anlamlıdır. </li></ul><ul><li>Alcazar et al Ultrasound Obstet Gynecol 2001 17:434-8 </li></ul>
  31. 31. <ul><li>M alignite lehine RDUSG bulguları </li></ul><ul><ul><li>1-Neovaskülarizasyon </li></ul></ul><ul><ul><li>2-Rezistans indeksin 0.4  </li></ul></ul><ul><ul><li>3-Pulsatil indeksin 1.0  </li></ul></ul><ul><ul><li>Septalar, papiller uzantılar, heterojen alanlar, santral damar lokalizasyonu malignite lehinedir. </li></ul></ul>
  32. 32. Bilgisayarlı Tomografi , Magnetik Rezonans ve Pozitron Emisyon Tomografi <ul><li>BT, MRI ve PET adneksiyal kitlelerin değerlendirilmesinde değerlidir. Ancak USG’ye göre pahalıdırlar ve kolay uygulanabilen yöntemler değillerdir. </li></ul><ul><li>Over tümöründen kuşkulanılan bir olguda tanı için ilk olarak USG kullanılmaktadır. </li></ul>
  33. 33. Bilgisayarlı Tomografi <ul><li>BT, halen over kanserinin evrelenmesi, ilerlemiş endometriyal adenokarsinom, patolojik lenf bezi taraması, abdominal ve toraks metastazlarının saptanması için tercih edilecek yöntemdir. </li></ul><ul><li>USG’ den daha fazla bilgi vermez. </li></ul><ul><li>Malign-Benign ay ırımını %66 - %94 oranında doğru olarak yaptığı bildirilmektedir. </li></ul><ul><li>Walsh JW. Computed tomography of gynecologic neoplasms. Radiol Clin North Am 1992;30:817-30. </li></ul>
  34. 34. Magnetik Rezonans <ul><li>MRI’nin pelviste kullanılan diğer görüntüleme yöntemlerine üstünlükleri arasında direkt multiplanar inceleme yeteneği, yüksek yumuşak doku kontrastı,damarların kontrast madde kullanılmaksızın ayırt edilebilmesidir. </li></ul><ul><li>MRI en iyi USG tamamlayıcısı veya şüpheli sonografik bulguları takiben kitlenin karakterizasyonu açısından problem çözücü bir teknik olabilir, ayrıca hastalığın evrelenmesi ve takip amaçlı da kullanılabilir. </li></ul>
  35. 35. <ul><ul><li>MR  USG ve BT’den daha sensiti f ve spesifiktir. </li></ul></ul><ul><ul><li>Postmenopozal kistik lezyonların tanısında yararlı. </li></ul></ul><ul><ul><li>Temma et al MR imaging evaluation of postmenopausal adnexal masses diagnosis Maturitas 2006 </li></ul></ul>
  36. 36. Pozitron Emisyon Tomografi <ul><li>PET rekürran hastalığı tespit etmede BT’ye göre daha başarılı olup primer hastalığı tespit etmede başarısı diğer yöntemlerle benzer bulunmuş, ancak üstünlüğü gösterilememiştir </li></ul><ul><li>Howard K, Simes J. Positron Emission Tomography [Part 2(i)] May 2001 </li></ul>
  37. 37. Sonuç <ul><li>Bilgisayarlı Tomografi , Magnetik Rezonans ve Pozitron Emisyon Tomografi sağladıkları faydalar ve getirdikleri maliyet göz önüne alındığında bu yöntemlerin adneksiyal kitlelerin malign-benign ayrımında rutin olarak kullanımı kanıta dayalı tıp açısından önerilmemektedir. </li></ul><ul><li>Ovarian cysts in postmenopausal women. RCOG Guideline No. 34, 2003. </li></ul>
  38. 38. Serum CA 125 <ul><li>Glikoprotein yapıda bir antijen olan CA-125, normal yetişkinlerin çölomik epiteli, amniyon mayii, plevra, periton, perikardiyum, bronşiyal ve servikal salgısında bulunmaktadır </li></ul><ul><li>50 yaş altındaki hastalarda artmış ca-125 seviyelerinin bir malign kitle ile ilişkisi olması ihtimali %25’in altında iken,50 yaş üzerinde bu ihtimal %80’den fazladır. </li></ul>
  39. 39. CA-125’in klinikte 4 önemli rolü <ul><li>Pelvik / adneksiyal kitlenin değerlendirilmesi. </li></ul><ul><li>Epitelyal over tümörü olduğu bilinen bir hastanın sitoredüktif cerrahi sonrası tedavinin izlemi. </li></ul><ul><li>Negatif “second look” laparotomi yönünden öngörüde bulunulması </li></ul><ul><li>Tedavi sonrası nüksün belirlenmesidir </li></ul>
  40. 40. <ul><li>CA-125 tümör belirtecinin değeri over kanseri tanısı alan olguların % 10-20’sinde, evre I hastalıkta ise yaklaşık %50 oranında normal saptanmaktadır. </li></ul><ul><li>Bu nedenle CA-125’in over kanserinde tek başına tarama testi olarak kullanılmasını güvenli kabul edilmemekte, mutlaka fizik muayene ve radyoloji bulguları ile birlikte değerlendirilmesi önerilmektedir. </li></ul><ul><li>Tuxen MK Cancer Treat Rev 1995;21:215-45. </li></ul>
  41. 41. <ul><li>Görüntüleme teknikleri, tümör belirteçleri, renkli doppler, tek başlarına erken evre kanserleri, benign adneksial kitlelerden ayırmada yeterli olmadığından araştırmacılar teknikleri beraber kullanarak skorlama sistemleri geliştirmişler ve böylece de testlerin duyarlılığın arttırmaya çalışmışlardır. </li></ul>
  42. 42. <ul><li>Tek başına morfolojik skorlama sistemlerinin etkinliği, malign ve benign tümörlerin birbirleri ile ortak özellikler gösterdiği durumlarda belirgin olarak azalmaktadır. Ayrıca değerlendiren kişilere göre farklılık gösterebilmesi ve klinikte kullanımının kısıtlı olması nedeniyle daha kolay uygulanabilen yöntemlerin araştırılmasına gerek duyulmuştur. </li></ul>
  43. 43. <ul><li>Malign benign ayırımın tam olarak yapılamadığı durumlarda kesin tanının konulması için eksploratif laparotomi uygulanmaktadır. İşte bu sebeple ileri evre birçok over kanserli hasta tam evreleme cerrahisi yapılamadığı için yetersiz cerrahi ile karşı karşıya kalmaktadır. </li></ul><ul><li>Oysa rezidüel tümör dokusunun en aza indirilmesi over kanseri tedavisinde birincil hedeftir ve sağ kalımda en önemli prognostik faktörlerden biri olarak bilinmektedir. </li></ul>
  44. 44. <ul><li>Adneksiyal kitlelerin genel kadın popülasyonundaki yüksek prevalansı göz önünde bulundurulduğunda, cerrahi girişim gerektiren kitlelerin tamamının özelleşmiş merkezler (jinekolojik onkoloji) tarafından değerlendirilmesi pek olası gözükmemektedir. </li></ul>
  45. 45. <ul><li>Jacobs ve ark’ı 1990 yılında, adneksiyal kitlelerin malign-benign ayrımında, pelvik kitlesi olanlarda ilk değerlendirmeyi yapmada ve şüpheli hastaları jinekolojik onkoloji departmanlarına refere edilmesi açısından kullanılacak ve ultrason skoru, serum CA-125 ve menopozal durumun birlikte değerlendirildiği malignansi riski İndeksini (RMI) geliştirmişlerdir. </li></ul><ul><li>RMI’nin eşik değerini 200 olarak önermişlerdir. Bu eşik değerle %85 duyarlılık ve %97 özgüllükle malign-benign kitlelerin ayrımı yapılabilmekte. </li></ul><ul><li>Jacobs Br J Obstet Gynaecol 1990;97:922–9 . </li></ul>
  46. 46. <ul><li>RMI, ultrason skoru (U), menopoz skoru (M) ve serum CA-125 değerleri kullanılarak hesaplanır. </li></ul><ul><li>RMI= U x M x CA125. </li></ul><ul><li>Menopoz skoru (M), hasta eğer premenopozal ise 1, postmenopozal ise 3 değerini almaktadır. Serum CA-125 değeri formüle doğrudan eklenmektedir. </li></ul>
  47. 47. Ultrason skoru (U), 5 majör bulgunun varlığına dayanmaktadır <ul><li>USG Bulgusu </li></ul><ul><li>1. Multiloküler kist varlığı </li></ul><ul><li>2. Kist içinde solid alan varlığı </li></ul><ul><li>3. Metastaz varlığı </li></ul><ul><li>4. Batında assit varlığı </li></ul><ul><li>5. Bilateral lezyon varlığı </li></ul><ul><li>Ultrason skoru bu bulgulardan </li></ul><ul><li>Hiç biri izlenmezse u:0 </li></ul><ul><li>Biri izlenirse u:1 </li></ul><ul><li>2 veya daha fazla izlenirse u:3 </li></ul><ul><li>olarak hesaplanır </li></ul>
  48. 48. <ul><li>RMI>200 olan hastalarda over kanseri riski normal popülasyondan 42 kat fazla bulunmakta iken, RMI<200 olan hastalarda ise normal popülasyonun 0,15 katı kadar olmaktadır. </li></ul><ul><li>Jacobs ve ark’ı, primer cerrahi girişimin over kanseri prognozundaki önemini göz önünde bulundurarak RMI’nin klinikte kullanımının sağkalımın artması ile sonuçlanacağını öne sürmüşlerdir. </li></ul><ul><li>Jacobs Br J Obstet Gynaecol 1990;97:922–9. </li></ul>
  49. 49. <ul><li>Tingulstad ve ark’ı ultrason skoruna 1996’da 0, 1, 4 ve daha sonra 1999’da 0-1 yerine 1 ve 3 ; menopoz skoruna 1 ve 4 gibi değişik değerler vererek daha farklı sonuçlar elde etmeyi beklemiş ise de Manjunath ve ark’ı bu değişikliklerin istatistiksel anlamda çok farklı bir sonucu ortaya koyamadığını göstermişlerdir. </li></ul><ul><li>Tingulstad et al Br J Obstet Gynaecol 1996;103(8):826-31. </li></ul><ul><li>Tingulstad et al Obstet Gynecol 1999;93(3):448-52 </li></ul><ul><li>Manjunath et al Gynecol Oncol 2001;81:225–9 </li></ul>
  50. 50. Üç farklı RMI:200 eşik değerlerinde duyarlılık, özgüllük, PPD ve NPD açısından karşılaştırılması. <ul><li>RMI RMI 1 RMI 2 RMI 3 </li></ul><ul><li>Duyarlılık (%) 73 76 74 </li></ul><ul><li>Özgülük (%) 91 82 91 </li></ul><ul><li>PPD (%) 93 88 93 </li></ul><ul><li>NPD (%) 67 67 68 </li></ul><ul><li>RMI 1: Jacobs ve ark RMI 2: Tingulstad ve ark </li></ul><ul><li>RMI 3: Tingulstad ve ark </li></ul>
  51. 51. RMI’nin klinikte kullanımı <ul><li>RCOG (Royal College of Obstetrician and </li></ul><ul><li>Gynecologists), postmenopozal kadınlardaki adneksiyal kitlelerin değerlendirilmesinde RMI’nin kullanılmasını önermektedir. </li></ul><ul><li>Bu yöntemi kullanarak adneksiyal kitleler düşük, orta ve yüksek malignite riskli olarak 3 gruba ayrılarak hastalar uygun cerrahi girişim için gerekli merkezlere yönlendirilmektedir. </li></ul><ul><li>Royal College of Obstetricians and Gynaecologist Guideline no:34 2003 management of ovarian cysts in postmenopausal women </li></ul>
  52. 52. RMI kullanılarak olguların gruplara ayrılması ve kanser riski. <ul><li>RMI Risk grubu Olgular (%) Kanser Riski (%) </li></ul><ul><li>0-25 Düşük 40 <3 </li></ul><ul><li>25-250 Orta 30 20 </li></ul><ul><li>>250 Yüksek 30 75 </li></ul><ul><li>Davies et al , Br J Obstet Gynaecol 1993;100:927–31 </li></ul>
  53. 53. Düşük riskli grup: Kanser riski %3’ten az <ul><li>Jinekoloji kliniklerinde takip edilebilir. </li></ul><ul><li>Serum CA-125 seviyesi <30 ve çapı 5 cm’den küçük basit kisti olan olgular konservatif olarak izlenebilir. </li></ul><ul><li>Konservatif izlenen hastalar her dört ayda bir TVUSG ve serum CA-125 ile yeniden değerlendirilmelidir. </li></ul><ul><li>Eğer kist herhangi bir değişiklik göstermiyor veya hasta cerrahi tedavi istiyorsa laparoskopik ooforektomi uygulanabilir. </li></ul>
  54. 54. Orta riskli grup: Kanser riski yaklaşık %20 <ul><li>Jinekolojik onkoloji kliniklerinde takip edilmelidir. </li></ul><ul><li>Laparoskopik ooforektomi seçilmiş olgularda uygulanabilir. </li></ul><ul><li>Malignite lehine bir bulgu olursa hasta jinekolojik onkoloji merkezine tam evreleme cerrahisi için yönlendirilmelidir. </li></ul>
  55. 55. Yüksek riskli grup: Kanser riski %75’ten fazla <ul><li>Jinekolojik onkoloji merkezlerinde takip edilmelidir. </li></ul><ul><li>Tam evreleme cerrahi prosedürü uygulanır. </li></ul>
  56. 56. Postmenopozal ovarian kist yönetimi Konsevatif tedavi <ul><li>Bir çok çalışma göstermiştir ki, unilateral, unioküler,solid komponenti ve papillar yapısı olmayan basit, 5 cm altı ovarian kist normal ca-125 değeri ile düşük malignensi riskine sahiptir. </li></ul><ul><li>Bu kistlerin malignensi riski %1’den azdır. </li></ul><ul><li>Bu kistlerin %50’sinden fazlası 3 ay içerisinde spontan olarak geriler. </li></ul><ul><li>Jinekoloji kliniklerinde takip edilebilir. </li></ul><ul><li>Levine D, et al Radiology 1992;184:653–9 </li></ul><ul><li>Roman et al Obstet Gynecol 1997;89:493–500 </li></ul><ul><li>Ekerhovd et al Am J Obstet Gynecol 2001;184:48–54. </li></ul>
  57. 57. Cerrahi yönetim <ul><li>1.Aspirasyon </li></ul><ul><li>2.Laparoskopi </li></ul><ul><li>3.Laparotomi </li></ul>
  58. 58. Aspirasyon <ul><li>Postmenopozal ovarian kistlerde aspirasyon önerilmez. </li></ul><ul><li>Ovarin kist sıvısının sitolojik incelenmesi benign-malign ayrımında yarar sağlamaz. Birçok çalışmada sensivite %25 civarındadır. </li></ul><ul><li>Ayrıca kist rüptür riski vardır ve malignse prognoz kötüleşir. </li></ul><ul><li>Vergote et al Lancet 2001;357:176–82. </li></ul>
  59. 59. Laparoskopi <ul><li>Malignansi indeksi kullanarak deneyimli cerrah tarafından laparoskopi yapılabilir. </li></ul><ul><li>Bening kitlelerde laparoskopi tedavisi bellidir,fakat unutulmamalıdır ki postmenopozal hastada amaç kanserin dışlanmasıdır. Kanser mevcutsa laparotomiye geçilmeli TAH+BSO ve tam evrelendirme yapılmalı. </li></ul><ul><li>Laparoskopi sadece konsevatif takip edilemeyecek düşük riskli hastalarda tercih edilmelidir. </li></ul><ul><li>Laparoskopide kistektomi yerine ooferektomi tercih edilmeli çünkü kistektomi sırasında kist rüptür riski vardır. </li></ul>
  60. 60. Laparotomi <ul><li>Malignite risk indeksi yüksek olan tüm hastalar uygulanmalıdır. </li></ul><ul><li>İnsizyon midline olmalıdır. </li></ul><ul><li>Deneyimli cerrah ve ekibi tarafından kanser merkezinde gerçekleştirilmelidir. </li></ul>
  61. 61. Adneksial Postmenopozal Kitlede yönetim TVUSG -CA-125 RMI Hesapla RMI>250 RMI 25-250 RMI<25 Kanser merkezinde LPT LPTveya LS Kanser ünitesinde jinekoloji kliniklerinde takip edilebilir Basit kist,unilateral, 5cm’den küçük Serum CA-125<30 Konservatif yönetim Diğer kistler Normal Laparoskopi Bir yılda 3 kez TVUSG ve CA-125 takibi Kist takiplerde kayboldu Takip bırak Kist boyutunda değişim yok tekrar Değişim yok—takip bırak Kist boyutunda artış ya da içeriğinde değişim RMI tekrar hesapla Adneksial Postmenopozal Kitlede yönetim TVUSG -CA-125 RMI Hesapla RMI>250 RMI 25-250 RMI<25 Kanser merkezinde LPT LPTveya LS Kanser ünitesinde jinekoloji kliniklerinde takip edilebilir Basit kist,unilateral, 5cm’den küçük Serum CA-125<30 Konservatif yönetim Diğer kistler Normal Laparoskopi Bir yılda 3 kez TVUSG ve CA-125 takibi Kist takiplerde kayboldu Takip bırak Kist boyutunda değişim yok tekrar Değişim yok—takip bırak Kist boyutunda artış ya da içeriğinde değişim RMI tekrar hesapla
  62. 62. <ul><li>TEŞEKKÜRLER </li></ul>

×