• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Ovaryan Hiperstimülasyon Sendromu - www.jinekolojivegebelik.com
 

Ovaryan Hiperstimülasyon Sendromu - www.jinekolojivegebelik.com

on

  • 11,167 views

Ovaryan Hiperstimülasyon Sendromu - www.jinekolojivegebelik.com

Ovaryan Hiperstimülasyon Sendromu - www.jinekolojivegebelik.com

Statistics

Views

Total Views
11,167
Views on SlideShare
8,957
Embed Views
2,210

Actions

Likes
2
Downloads
0
Comments
0

15 Embeds 2,210

http://www.jinekolojivegebelik.com 2129
http://www.slideshare.net 32
http://www.tipfakultesi.org 17
http://tipfakultesi.org 12
http://webcache.googleusercontent.com 4
http://209.85.129.132 3
http://74.125.77.132 3
http://66.102.9.104 3
res://ieframe.dll 1
http://209.85.135.104 1
http://74.125.47.132 1
http://209.85.229.132 1
http://64.233.183.104 1
http://64.233.183.132 1
http://209.85.135.132 1
More...

Accessibility

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Ovaryan Hiperstimülasyon Sendromu - www.jinekolojivegebelik.com Ovaryan Hiperstimülasyon Sendromu - www.jinekolojivegebelik.com Presentation Transcript

    • Ovaryan Hiper stimülasyon Sendromuna Yaklaşım Dr. Mert TURGAL 23.03.2007
    • OHSS
      • OHSS nedir?
      • Patofizyolojik süreçler nasıl işler?
      • Risk faktörleri nelerdir?
      • Klinik bulgular nedir?
      • OHSS önlenebilir mi? Nas ı l?
      • Tanı nasıl konur?
      • Yaklaşım ve tedavi nasıl olmalıdır?
    • OHSS nedir?
      • OHSS, ovulasyon indüksiyon tedavilerine verilmiş bir aşırı cevaptır. hCG’ ye aşırı hassasiyet ? Hipersensivite?
      • İ y atrojenik bir komplikasyondur.
        • Gonadotropinler
        • Klomifen sitrat
        • GnRH agonist
        • GnRH antagonist
      • Luteal fazda veya erken gebelikte izlenebilir.
      • Early/Late onset OHSS
      • Spontan /Oİ, Tekil/ Çoğul, Molar gebelikler
    • Epidemiyoloji
        • 1943: OI için gonadotropin kullanımı ve ilk OHSS vakalar ı
        • İnsidans:
        • O İ hastalarında % 3-23
        • Hafif : % 8-15
        • Orta: % 1-7
        • Şiddetli: % 1-1.8
        • IVF sikluslarında % 0,6-10
        • Şiddetli % 2
        • Golan s ınıflaması: OHSS insidansı -> % 33
        • PCOS: % 24.7
    • Epidemiyoloji
        • 1951 ve 1958: İlk ölümlü vakalar
        • Mortalite oranı: 1/45.000-1/500.000
        • Ölüm nedenleri:
        • ARDS
        • Serebral İnfarkt
        • Hepatorenal yetmezlik
    • Patofizyoloji
      • overlerdeki kistik genişlemeler
      • ve
      • kapiller permeabilite artışı
    • Patofizyoloji
      • MA < 200.000 -> ekstravazasyon
      • Albumin, Ig G ve Ig A ↓
      • Ig M, α -2 makroglobulin ↑
      • β -lipoproteinler ↑
    • Patofizyoloji
      • I- P rorenin–renin–angiotensin (RAS) sistemi
      • Carbonell LF . Fertil Steril 2002;77(6):1256–60
      • Teruel MJFertil Steril. 2001;76(6):1232-7
    • Renin-Anjiotensin Sistemi
      • Ovaryan RAS, renal RAS’ den bağımsız çalışır.
      • Prorenin ve renin teka hücrelerinde sentezlenir.
      • Prorenin folliküler sıvıda plazmadan 10 kat ↑
      • hCG -> ovaryan prorenin ↑
      • ↑ gonadotropin -> Prorenin
              • Renin
              • Anjiotentensinojen
              • Anjiotensin II
    • Renin-Anjiotensin Sistemi
      • RAS aktivasyonu
      • Arterial vazokonstriksiyon
      • Permeabilite
      • Prostoglandin sentezi Aldosteron sentezi
      • Anj iogenezis
    • Patofizyoloji
      • I- P rorenin–renin–angiotensin (RAS) sistemi
      • Carbonell LF . Fertil Steril 2002;77(6):1256–60
      • Teruel MJFertil Steril. 2001;76(6):1232-7
      • II- İmmün sistem -> Sitokinler
      • Raoul O, J Soc Gynecol Investig , 2004, Vol. 11, No. 7
      • Whelan JG. Fertil Steril 2000;73(5):883–96
      • Revel A , Fertility and Sterility 1996; 66: 66±71
    • Sitokinler
      • I nsulin-like G rowth F actor I (IGF-1)
      • Epidermal Growth Factor (EGF)
      • Transforming Growth Factor (TGF α ve β )
      • Platelet-Derived Growth Factor (PDGF)
      • Interleukinler (IL-1 β , IL-6, IL-8)
      • Endotelin-1
    • Patofizyoloji
      • I- P rorenin–renin–angiotensin (RAS) sistemi
      • Carbonell LF . Fertil Steril 2002;77(6):1256–60
      • Teruel MJFertil Steril. 2001;76(6):1232-7
      • II- İmmün sistem -> Sitokinler
      • Raoul O, J Soc Gynecol Investig , 2004, Vol. 11, No. 7
      • Whelan JG. Fertil Steril 2000;73(5):883–96
      • Revel A , Fertility and Sterility 1996; 66: 66±71
      • III- Vascular endothelial growth factor ( VEGF)
        • Molskness TA. HumReprod 2004;19(4):822–30.
    • V ascular E ndothelial G rowth F actor VEGF
      • Anjiogenik sitokin
      • Glikoprotein
      • Vasküler endotelin potent stimülatörü
      • Permeabilite ↑ , Histaminden 1000 kat güçlü etki
      • Folliküler büyüme, ovaryan anjiogenezis ve corpus luteum fonksiyonlarına etkili
    • VEGF
      • Rekombinant VEGF  OHSS benzer i etki
      • VEGF seviyeleri ile OHSS’nin şiddeti koreledir.
      • Levin ER , J Clin Invest. 1998 1; 102
      • Spesifik VEGF antiserum  Permeabilite ↓ ( ~ %70)  tedavi (?)
      • McClure N ve ark . Lancet 1994;344:235–6
      • ↑ HCG seviyeleri  Granülosa Hc.  VEGF ↑
      • Pellicer ve ark, Fertility and Sterility,  1999 , 482-489
      • GnRH agonist  VEGF salınım ve reseptör ↓
      • Yoshimitsu ve ark, F ertility and Sterility, 2004
    • Patofizyoloji
    • GENETİK
      • FSH reseptör gen mutasyonu
      • Transmembran reseptörde integral değişiklik
      • Bazal aktivite ve hCG duyarlılığında artış
      • Ovarian hyperstimulation syndrome due to a mutation in the follicle-stimulating hormone receptor, Delbaere A, Biomedicine & Pharmacotherapy, 58 (2004) 407–409
    • Normal FSH Resept ör Mutant FSH Reseptör hCG β AC hCG FSH FSH α γ AC β α γ hCG FSH FSH r esept ör Sinyal Yok AC α α β γ AC α β γ FSH r esept ör FSH hCG α
    • Patoloji
      • Makroskopi: - genişlemiş ve ödemli overler
      • - multipl kistik yapılar
      • - hemoraji alanları
      • Mikroskopi: - multipl hemorajik kist (C.luteum)
      • - hemorajik teka lutein kistleri
      • - stromal ödem
    • Risk Faktörleri
      • Yaş ↓
      • Kilo ↓
      • PCOS
      • Yüksek doz gonadotropin kullanımı
      • Yüksek/hızla yükselen serum E2 düzeyi
      • ( > 4000 pg/ml)
      • Follikül sayısı >35
      • Geçirilmiş OHSS öyküsü
      • Gebelik
      • GnRH protokolü
      • hCG ile luteal faz desteği
    • KORUNMA
      • Oİ siklusu öncesinde OHSS açısından yüksek riskli hastaları saptamak:
      • 30 yaş ↓, PCOD (+)
      • Bu gruptaki hastalara kişiye özel step-up tedavi uygulanmalıdır.
      • Yüksek riskli hastalara GnRH agonist supresyonu sonrası en düşük gonodotropin dozu başlanmalıdır.
      Whelan. Ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril 2000
    • KORUNMA
      • Oİ sırasında ;
      • - abdominal rahatsızlık,
      • - massif folliküler büyüme,
      • - hızla yükselen veya 5000 pg/mL ↑ serum E 2 düzeyleri
      • - OHSS’nin erken belirtilerini gösteren hastalar dikkatli değerlendirilmelidir.
      • OHSS gelişim riski açıkça belli olan hastalarda hCG yapımı ertelenmelidir (Coasting) . Plazma E 2 düzeyi azaldıktan sonra hCG yapılabilir.
      Whelan. Ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril 2000
    • KORUNMA
      • OHSS açısından yüksek riskli olan hastalara hCG dozu 10.000 IU yerine 5.000 IU yapılabilir.
      • OHSS’ nin önlenmesi için yüksek riskli hastalara IVF sikluslarında oosit pick-up öncesi profilaktik intravenöz albumin verilebilir.
      Whelan. Ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril 2000
    • KORUNMA
      • IVF sikluslarında embriyolar dondurularak transfer ertelenmeli ve OHSS bulguları tamamen düzeldikten sonraki stümüle edilmemiş siklusun luteal fazında transfer yapılmalıdır.
      • ET yapılan hastalara ovaryan steroidogenezi baskılamak için yüksek Progesteron verilebilir.
    • KORUNMA
        • Luteal faz desteği için progesteron kullanılmalıdır.
        • HCG ile destek OHSS riskini arttırır.
        • KOH sikluslarında tüm folliküller aspire edilerek IVF siklusuna geçilebilir.
    • KLİNİK Semptom ve Bulgular
      • Bulantı ve kusma
      • Karın şişliği
      • Diare
      • Hızlı kilo artışı
      • Oligüri/Anüri
      • Hipovolemi
      • Hemokonsantrasyon
      • Lökositoz
      • Elektrolit düzensizlikleri (Na ↓ , K ↑)
      • A sit
      • Plevral effüzyon
      • Perikardiyal effüzyon
      • Dispne
      • Hiperkoagülabilite
      • Pulmoner emboli
      • Tromboz sekelleri
      • ARDS
      • Multipl Organ Yetmezliği
    • OHSS Golan A, Ovarian hyperstimulation syndrome: an update review. Obstet Gynecol Surv. 1989 Jun;44(6):430-40.
      • Hafif Over Boyutu: 5-10 cm
      • Grade I :Abominal rahatsızlık ve gerginlik
      • Grade II :Grade I + bulantı, kusma ve/veya diare
      • Orta Over Boyutu: 10-12 cm
      • Grade III :Grade II + USG’ de asit bulguları
      • Ciddi Over Boyutu: 12 cm ↑
      • Grade IV :Grade III + Klinik olarak belirgin asit ve/veya plevral effüzyon ve dispne bulguları
      • Grade V :Grade IV + Hipovolemi, hemokonsantrasyon,
      • kan viskozitesinde artış, hiperkoagülabilite, renal perfüzyon ve fonksiyonlarında bozulma
    •  
    •  
    • OHSS ( Navot D, 1992 )
      • C İDDİ
      • Değişik boyutta büyümüş over
      • Masif asit ± hidrotoraks
      • Hematokrit > % 45
      • WBC > 15.000
      • Oligüri
      • Kreatinin 1.0-1.5
      • Kreatinin klerensi > 50 ml/d a k
      • Karaciğer disfonksiyonu
      • Anazarka ödem
      • KRİTİK
      • Değişik boyutta büyümüş over
      • Karında gerginlik ± hidrotoraks
      • Hematokrit > % 55
      • WBC > 25.000
      • Oligüri
      • Kreatinin > 1.5
      • Kreatinin klerensi < 50 ml/dak
      • Tromboemboli
      • ARDS
    • İZLEM
      • Grade I: Ayaktan takip edilebilirler.
              • Ağır fiziksel aktivite kısıtlanması dışında ek
              • tedavi gerektirmez.
              • Genelde 10-14 günde kendini sınırlar.
      • Grade II ve III: Hospitalizasyonu hekimin klinik kararına bağlıdır.
      • Grade IV ve V: Bütün hastalar hastanelerde takip ve tedavi edilmelidir.
    • Ayaktan Takip
      • Ağır fiziksel aktivite kısıtlaması (Torsiyon riski↑)
      • İmmobilizasyon engellenmesi (Trombozis↑)
      • Günde 1 lt sıvı alınması
      • Günlük sıvı alımı ve idrar miktarı kaydı
      • Günlük ağırlık ölçümü
      • Semtomların günlük olarak değerlendirilmesi
      • Ağrı için parasetamol ve kodein türevleri kullanılabilir.
      The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Educational Bulletin , 2006
    • Ayaktan Takip
      • Günlük kilo artışı 1 kg ↑
      • İdrar çıkışında azalma
      • Belirgin ağrı
      • Oral alamama
      • Solunum sıkıntısı
      • hasta yeniden değerlendirilmeli,
      • hct, elektrolit ve kreatinin testleri tekrar edimeli.
      The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Educational Bulletin , 2006
    • Hospitalizasyon
      • Şiddetli karın ağrısı/peritoneal irritasyon
      • Tedaviye yanıtsız bulantı-kusma
      • Şiddetli oligüri-anüri
      • Dispne ve takipne
      • Hipotansiyon, baş dönmesi, senkop
      • Şiddetli elektrolit imbalansı
      • Hemokonsantrasyon
      • Anormal KCFT
      • Asit veya plevral effüzyon
    • Serviste Takip
      • Vital bulgu takibi (2-8 saat ara ile)
      • Ağırlık kaydı
      • Komple fizik muayene
      • Karın çevresi ölçümü
      • AÇT
      • USG ile over boyutu ve asitin takibi (gerekirse parasenteze yardım için)
      The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Educational Bulletin , 2006
    • Serviste Takip
      • CBC
      • Elektrolitler
      • Serum Cr, CCl ve idrar dansitesi
      • KCFT
      • Koagülasyon parametreleri
      • AC grafisi veya Ekokardiyografi
      • Pulseoksimetre
      The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Educational Bulletin , 2006
    • TEDAVİ
      • Sıvı tedavisi
      • Trombozun önlenmesi
      • Asitin tedavisi
      • Albumin %20-25
      • 50-100 gr/ 4 saat
      • Gerekirse 4-12 saat ara ile tekrarlanabilir
      • İdrar çıkışı 30-50 saat olana kadar infüzyon hızı saatte 25 cc arttırılır
      • Hct<%38
      • Hemodinamik stabilite (+)
      • İdrar çıkımı yetersiz
      • 20mg Furosemid iv
      Salin ± %5 dextrose İv 500-1000 cc bolus (150 cc/saat) Uygun diürez, hemodinamik stabilite sağlandığında TDP Mannitol HES Dextran (ARDS) Dopamin (5 µ g/kg/dk) Hiperkalemi (uzamış PR ve QRS aralığı, ST çökmesi,sivri T dalgası) İnsulin + glukoz,Sodyum bikarbonat,Albuterol, Ca gluconate,Kayexalate Ringer laktat gibi K potasyum içeren sıvılar hiperpotasemiyi arttırır. KULLANILMAZ veya
    • Parasentez
      • 3 endikasyon da parasentez uygulanabilir.
      • 1 ) Şiddetli ağrı ya da abdominal rahatsızlık
      • 2) Pulmoner fonksiyonlarda bozulma
      • (Takipne, hidrotorax, hipoksi )
      • 3) Medikal tedaviye yanıt vermeyen renal
      • fonksiyon bozukluğu
      • (Oligüri, kreatinin ↑, CCl↓)
    • Parasentez
      • Abdominal veya transvajinal yolla USG eşliğinde uygulanabilir.
      • IV sedasyon sağlaması ve hemodinamik parametrelerin takibi yararlı olur.
      • Hemodimanik durum elverdiği sürece boşaltılacak sıvıda kısıtlama yoktur.
      • Genelde işlem 45-60 dakika sürer.
    • Antitrombotik Tedavi
      • SC Heparin tedavisi
      • Günlük Doz: 10.000 ü, (5000 ü 2x1)
      • Varis çorabı
      • İntermittant pnömatik kompresyon çorapları
      • Tedavide esas olan hastayı normovolemik hale getirmektir.
    • Cerrahi Tedavi
      • Ovaryan wedge rezeksiyonlar
      • Over torsiyonu ve batın içi kanama varlığında açık veya L/S
    • TEDAVİ
      • Hangi hastalar Yoğun Bakım Ünitesine refere edilmelidir ?
      • 1) Tedaviye yanıtsız renal yetmezlik
      • 2) Tromboembolik komplikasyon
      • 3) Parasenteze rağmen devam eden hipoksi ve düşük satürasyon değerleri
      • İlginiz için teşekkürler