OSTEOPOROZ

OSTEOPOROZ TANIMI Osteoporoz hastayı artan kırık riskine maruz bırakacak düzeyde kemik gücünde azalma ile ortaya çıkan bir iskelet bozukluğudur. WHO’ a göre osteoporoz, kemik miktarının genç erişkinlerinkinden 2,5 SD veya daha fazla azalmasıdır.(T<-2,5)

Osteoporoz hastayı artan kırık riskine maruz bırakacak düzeyde kemik gücünde azalma ile ortaya çıkan bir iskelet bozukluğudur.

WHO’ a göre osteoporoz, kemik miktarının genç erişkinlerinkinden 2,5 SD veya daha fazla azalmasıdır.(T<-2,5)

T SKORU Hastanın ölçülen BMD değerinin ,genç erişkinin standart deviasyonuna bölünmesi ile bulunur. BMD ile kemiğin birim alanına düşen kemik dansitesi ölçülür.(g/cm2) BMD deki 1 SD sapma kırık riskini 1.5-3 kat arttırır.

Hastanın ölçülen BMD değerinin ,genç erişkinin standart deviasyonuna bölünmesi ile bulunur.

BMD ile kemiğin birim alanına düşen kemik dansitesi ölçülür.(g/cm2)

BMD deki 1 SD sapma kırık riskini 1.5-3 kat arttırır.

Z SKORU Aynı yaştaki kişilerin ortalama kemik mineral yoğunluklarının kaç SD altında (eksi SD) veya üzerinde (artı SD) olduğunu gösterir.

Aynı yaştaki kişilerin ortalama kemik mineral yoğunluklarının kaç SD altında (eksi SD) veya üzerinde (artı SD) olduğunu gösterir.

Osteoporozun Sınıflandırılması Birincil İdiyopatik, Postmenopozal, Senil İkincil Endokrin Hast., GIS Hast., Bağ Dokusu Hast., Beslenme Bozuklukları, Malign Hast., Bazı İlaçlar, İmmobilizasyon, Alkolizm, Sigara

Birincil

İdiyopatik, Postmenopozal, Senil

İkincil

Endokrin Hast., GIS Hast.,

Bağ Dokusu Hast.,

Beslenme Bozuklukları,

Malign Hast.,

Bazı İlaçlar,

İmmobilizasyon,

Alkolizm, Sigara

Osteoporoz Patogenezi Formasyon rezorbsiyonu karşılayamaz Yeniden yapılanma üniteleri artar KEMİK KAYBI ARTAR

Doruk Kemik Kütlesinin Belirleyicileri Genet ik Yaşam Tarzı Doruk Kemik Kütlesi 20-22 y aş Hormo nlar Beslenme

Osteoporo z İçin Risk Faktörleri Yaş > 70 Meno poz < 45 H i pogonadi z m Kırılganlık Kırığı Ebeveynde kalça kırığı Glu k o k orti k oid ler Malabsor bsiyon Hızlı kemik döngüsü Anore ksiy a Nervo z a VKİ < 18 Immobili z a syo n Kronik Renal Yetmezlik Transplanta syon Ö stro j en yetersizliği Ca alımı < 500 mg/d Prim er H i perparat i roidi z m Ro matoid Artrit Anti k onv ü l zanlar H i pert i roidi Di y abetes Mellitus S igara kullanımı Al kol kullanımı Brown JP & Josse RG, CMAJ, 2002;167(10 suppl):S1-S34

Yaş > 70

Meno poz < 45

H i pogonadi z m

Kırılganlık Kırığı

Ebeveynde kalça kırığı

Glu k o k orti k oid ler

Malabsor bsiyon

Hızlı kemik döngüsü

Anore ksiy a Nervo z a

VKİ < 18

Immobili z a syo n

Kronik Renal Yetmezlik

Transplanta syon

Ö stro j en yetersizliği

Ca alımı < 500 mg/d

Prim er H i perparat i roidi z m

Ro matoid Artrit

Anti k onv ü l zanlar

H i pert i roidi

Di y abetes Mellitus

S igara kullanımı

Al kol kullanımı

KLİNİK BULGULAR Genellikle ağrısız (Asemptomatik dansitometrik osteoporoz) Ağrı : s ırt, bel, boyun künt; hareket, ağırlık kaldırmakla artar Kırık ta şiddetli, ani ağrı ve kas spazmı en sık T12-L1 Postür bozukluğu , spinal deformite ,boy kısalması Psikososyal bozukluklar Yaşam kalitesinde bozulma

Genellikle ağrısız (Asemptomatik dansitometrik osteoporoz)

Ağrı : s ırt, bel, boyun

künt; hareket, ağırlık kaldırmakla artar

Kırık ta şiddetli, ani ağrı ve kas spazmı en sık T12-L1

Postür bozukluğu , spinal deformite ,boy kısalması

Psikososyal bozukluklar

Yaşam kalitesinde bozulma

Osteoporo tik Kırıklar Osteoporo z yılda >1.5 mil y on vertebral ve vertebra dışı kırıktan sorumludur NIH/ORBD (www.osteo.org), 2000 vertebra femur Ön kol diğer NIH/ORBD (www.esteo.org)2000 15 % 19 % 19 % 46 %

Osteoporo z yılda >1.5 mil y on vertebral ve vertebra dışı kırıktan sorumludur

Kadınlarda Osteoporotik Kırıkların İnsidansı Vertebra Kalça El Bileği 50 60 70 80 Yaş (yıl) Wasnich RD, Osteoporos Int 1997;7 Suppl 3:68-72

M orbidit e Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S 40% Bağımsız yürüyememe 30% Kalıcı sakatlık 20% İlk bir yıl içinde ölüm 80% Kalça kırığından bir yıl sonra Hastalar (%) Günlük yaşam aktivitelerinde bağımlılık

M orbidit e Yaş ortalaması 74 olan vertebral kırıklı hastaların %26 sı ilk bir yıl içinde yeni bir kırıkla hastaneye baş vurmaktadır. Y eni kırıkların ; % 17.4 ü vertebra, % 3.6 sı kalça, % 3.5 i önkola aittir . Osteoporosis Int 2005; 16: 7 8-85

Yaş ortalaması 74 olan vertebral kırıklı hastaların %26 sı ilk bir yıl içinde yeni bir kırıkla hastaneye baş vurmaktadır.

Y eni kırıkların ;

% 17.4 ü vertebra,

% 3.6 sı kalça,

% 3.5 i önkola aittir .

Osteoporozda Tanısal İşlemler-I 1. Öykü (Risk faktörleri) , fizik muayene 2. Laboratuar: Tam kan sayımı, sedimantasyon Serum Ca, P, ALP, ALT, AST, GGT, Albumin, TSH Serum PTH, 25-OH vit D Serum protein elektroforezi Tam idrar incelemesi Östrojen ve/veya Testosteron 3. Lumbal, Torakal vertebra ve pelvis grafileri 4. Kemik mineral yoğunluk ölçümü

1. Öykü (Risk faktörleri) , fizik muayene

2. Laboratuar:

Tam kan sayımı, sedimantasyon

Serum Ca, P, ALP, ALT, AST, GGT, Albumin,

TSH

Serum PTH, 25-OH vit D

Serum protein elektroforezi

Tam idrar incelemesi

Östrojen ve/veya Testosteron

3. Lumbal, Torakal vertebra ve pelvis grafileri

4. Kemik mineral yoğunluk ölçümü

Gerektiğinde yapılanlar 1. Laboratuar Kemik döngüsünün biyokimyasal belirleyicileri İdrar Ca Tümör belirleyicileri Serum ve idrarda protein (miyeloma) 2. Kemik iliğinin değerlendirilmesi 3. Kemik biyopsisi (miyelomatozis) Osteoporozda Tanısal İşlemler-II

Gerektiğinde yapılanlar

1. Laboratuar

Kemik döngüsünün biyokimyasal belirleyicileri

İdrar Ca

Tümör belirleyicileri

Serum ve idrarda protein (miyeloma)

2. Kemik iliğinin değerlendirilmesi

3. Kemik biyopsisi (miyelomatozis)

Osteoporozda Görüntüleme Yöntemleri Standart radyografiler KMY ölçümleri Sintigrafiler

Standart radyografiler

KMY ölçümleri

Sintigrafiler

DEXA Tarama iki boyutludur Alansal yoğunluğu değerlendirir (gr/cm 2 ) Radyasyon dozu düşüktür Tüm vücut kalça ve omurgayı ölçer Periferik ölçümde yapabilir Kullanım alanı: OP tanısı Prognoz takibi Tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi

Tarama iki boyutludur

Alansal yoğunluğu değerlendirir (gr/cm 2 )

Radyasyon dozu düşüktür

Tüm vücut kalça ve omurgayı ölçer

Periferik ölçümde yapabilir

Kullanım alanı:

OP tanısı

Prognoz takibi

Tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi

Osteoporoz Tedavisi İlk basamak:Diyetin düzenlenmesi Yaşam tarzının düzenlenmesi: Fiziksel aktivite ve egzersiz ,postür, korseleme, düşmelerden korunma. İlaç tedavisi Komplikasyonların tedavisi (kırık ve ağrının tedavisi)

İlk basamak:Diyetin düzenlenmesi

Yaşam tarzının düzenlenmesi: Fiziksel aktivite ve egzersiz ,postür, korseleme, düşmelerden korunma.

İlaç tedavisi

Komplikasyonların tedavisi (kırık ve ağrının tedavisi)

Osteoporoz Tedavisinin Amaçları Hastanın yakınmalarını gidermek ve yaşam kalitesini artırmak Kaybolan kemik kütlesini yerine koymak Komplikasyonları önlemek, geciktirmek ve tedavi etmek Sekonder osteoporozu araştırmak

Hastanın yakınmalarını gidermek ve yaşam kalitesini artırmak

Kaybolan kemik kütlesini yerine koymak

Komplikasyonları önlemek, geciktirmek ve tedavi etmek

Sekonder osteoporozu araştırmak

Tedavi Seçimini Etkileyen Faktörler Hastalığın oluşma nedeni Hastanın yaşı Cinsiyeti Hastanın yakınması Kemik yoğunluğundaki kayıp oranı ve yeri Sosyal ve ekonomik durum

Hastalığın oluşma nedeni

Hastanın yaşı

Cinsiyeti

Hastanın yakınması

Kemik yoğunluğundaki kayıp oranı ve yeri

Sosyal ve ekonomik durum

Osteoporozda Beslenme

Osteoporozda Beslenme

Fiziksel Aktivite Fiziksel aktivite kas kuvvetinde ve kemik kütlesinde artışa neden olur ve fraktür riskini azaltır. Ağrıyı azaltır. E gserzizle kas kuvvetinin artırılması omurgayı destekleyerek kompresyon fraktürlerinin oluşunu azaltmaktadır . Kemik üzerine binen stres s ile kemik yapımı uyarılır. Yatağa bağımlı kişilerde hızlı BMD kaybı mevcuttur

Fiziksel aktivite kas kuvvetinde ve kemik kütlesinde artışa neden olur ve fraktür riskini azaltır.

Ağrıyı azaltır.

E gserzizle kas kuvvetinin artırılması omurgayı destekleyerek kompresyon fraktürlerinin oluşunu azaltmaktadır . Kemik üzerine binen stres s ile kemik yapımı uyarılır.

Yatağa bağımlı kişilerde hızlı BMD kaybı mevcuttur

Osteoporozda Yaşam

MEDİKAL TEDAVi Tedavi ve profilakside FDA onayı alan ilaçlar alendronat, risedronat, ibandronat ve raloksifendir. Sadece profilaksi bakımından FDA onaylı ilaçlar kalsitonin, PTH ve estrojendir.

Tedavi ve profilakside FDA onayı alan ilaçlar alendronat, risedronat, ibandronat ve raloksifendir.

Sadece profilaksi bakımından FDA onaylı ilaçlar kalsitonin, PTH ve estrojendir.

İdeal Bir İlaç Rezorpsiyonu inhibe etmeli Formasyonu stimüle etmeli Kemik döngüsünün hızını azaltmalı Oral kullanım Düşük yan etki riski Düşük maliyet

Rezorpsiyonu inhibe etmeli

Formasyonu stimüle etmeli

Kemik döngüsünün hızını azaltmalı

Oral kullanım

Düşük yan etki riski

Düşük maliyet

Kemik Rezorbsiyon İnhibitörleri Kalsiyum Vit –D ve metabolitleri Östrojenler Kalsitonin Bifosfonatlar Anabolik Steroidler(HRT, ERT ) SERM

Kalsiyum

Vit –D ve metabolitleri

Östrojenler

Kalsitonin

Bifosfonatlar

Anabolik Steroidler(HRT, ERT )

SERM

Kemik Formasyonunu Artıran İlaçlar Parathormon Anabolik steroidler Floridler

Parathormon

Anabolik steroidler

Floridler

KALSİYUM Non hormonal tedavide sıklıkla kullanılmaktadır. Osteoporozdaki etkinliği kemik döngüsünü azaltarak olmaktadır. Kullanılacak doz premenopozal 50 yaş altındaki kadınlarda 1000 mg/gün,postmenopozal 50 yaş üstü kadınlarda 1500mg/gündür.

Non hormonal tedavide sıklıkla kullanılmaktadır.

Osteoporozdaki etkinliği kemik döngüsünü azaltarak olmaktadır.

Kullanılacak doz premenopozal 50 yaş altındaki kadınlarda 1000 mg/gün,postmenopozal 50 yaş üstü kadınlarda 1500mg/gündür.

Yan etki ler: Şişkinlik ve konstipasyon görülebilir. Nefrolitiazis ve sarcoidozda dikkatli kullanılmalıdır. KALSİYUM

Yan etki ler:

Şişkinlik ve konstipasyon görülebilir.

Nefrolitiazis ve sarcoidozda dikkatli kullanılmalıdır.

VİTAMİN D Vit D iskeletin normal gelişimi için gerekli yapı taşlarından biridir. Kalsiyumun besinlerden maximum absorbsiyonu ve kemiğin optimal mineralizasyonu için gereklidir.

Vit D iskeletin normal gelişimi için gerekli yapı taşlarından biridir.

Kalsiyumun besinlerden maximum absorbsiyonu ve kemiğin optimal mineralizasyonu için gereklidir.

VİTAMİN D Vit D desteği eve bağımlı ,yeterli güneş ışığı görmeyen ,dengeli beslenemeyen yaşlı bireyler için özel önem taşır. Aktif D vitamini içeren formları(alfakalsidol, kalsitriol)mevcuttur. Osteoporotik kadınlarda günlük vitD dozu 400-800 IU dir.

Vit D desteği eve bağımlı ,yeterli güneş ışığı görmeyen ,dengeli beslenemeyen yaşlı bireyler için özel önem taşır.

Aktif D vitamini içeren formları(alfakalsidol,

kalsitriol)mevcuttur.

Osteoporotik kadınlarda günlük vitD dozu 400-800 IU dir.

VİTAMİN D İ drar kalsiyum atılımı sürekli düşük seyreden olgularda (idrar Ca atılımı 100mg/günden az) daha yüksek dozlarda vitD önerilir. Haftada 50.000 IU veya daha fazla kullanılırsa hiperkalsem i gelişir. (bulantı,kusma,poliüri,halsizlik,kabızlık)

İ drar kalsiyum atılımı sürekli düşük seyreden olgularda (idrar Ca atılımı 100mg/günden az) daha yüksek dozlarda vitD önerilir.

Haftada 50.000 IU veya daha fazla kullanılırsa hiperkalsem i gelişir. (bulantı,kusma,poliüri,halsizlik,kabızlık)

BİFOSFONATLAR İnvivo ve invitro olarak kemik rezorbsiyonunu güçlü bir şekilde inhibe ederler. Oral absorbsiyonları zayıftır.Bu nedenle oral kullanımın aç karnına ve gıda alımından 30 dakika kadar önce ve bir bardak su ile yapılması gereği vardır.

İnvivo ve invitro olarak kemik rezorbsiyonunu güçlü bir şekilde inhibe ederler.

Oral absorbsiyonları zayıftır.Bu nedenle oral kullanımın aç karnına ve gıda alımından 30 dakika kadar önce ve bir bardak su ile yapılması gereği vardır.

ALENDRONAT (Fosamax,FosavanOsalen,Osteomax…) Nitrojen ihtiva eden pot e nt bir bifosfanattır. Alendronatın kemik yıkımını inhibe etme gücü diğer bifosfanatlardan yaklaşık 1000 kat daha fazladır. O steomalazi yan etkisi yoktur. Vertebral ve nonvertebral etkilidir. BMD yi en fazla arttıran ajandır.

Nitrojen ihtiva eden pot e nt bir bifosfanattır.

Alendronatın kemik yıkımını inhibe etme gücü diğer bifosfanatlardan yaklaşık 1000 kat daha fazladır.

O steomalazi yan etkisi yoktur.

Vertebral ve nonvertebral etkilidir.

BMD yi en fazla arttıran ajandır.

ALENDRONAT Alendronat ile tedavinin ilk yılında vertebra BMD si %4 - 5.8 oranında artar . U zun süreli takip sonucunda vertebra BMD sinin en az 7 yıl süreyle progresif olarak arttığı ve diğer bölgelerdeki BMD nin korunduğu göster ilmiştir. V ertebral kırık insidasında %47 lik azalma bildir ilmiştir .

Alendronat ile tedavinin ilk yılında vertebra BMD si %4 - 5.8 oranında artar .

U zun süreli takip sonucunda vertebra BMD sinin en az 7 yıl süreyle progresif olarak arttığı ve diğer bölgelerdeki BMD nin korunduğu göster ilmiştir.

V ertebral kırık insidasında %47 lik azalma bildir ilmiştir .

ALENDRONAT Tes p itli osteoporoz tedavisinde günde 10 mg kontinüe kullanılmaktadır. Haftalık 70 mg dozu ,günlük 10 mg doza eşit etki yapmaktadır.

Tes p itli osteoporoz tedavisinde günde 10 mg kontinüe kullanılmaktadır.

Haftalık 70 mg dozu ,günlük 10 mg doza eşit etki yapmaktadır.

ALENDRONAT Nadir yan etkileri özafajittir. Bu nedenle sabah aç karnına yanlızca suyla içilip 30 dk süreyle hiçbir gıda ,ilaç,içeçek içilmemeli ve vücut dik konumda kalmalıdır.

Nadir yan etkileri özafajittir.

Bu nedenle sabah aç karnına yanlızca suyla içilip 30 dk süreyle hiçbir gıda ,ilaç,içeçek içilmemeli ve vücut dik konumda kalmalıdır.

RİSEDRONAT (Actonel) Bir pridinil bifosfanattır.Günlük ve haftalık tedavi rejimleri vardır.Baş ağrısı ve diare gibi nadir yan etkileri vardır. 3 yıllık iki büyük randomize çalışmada osteoporozda 3.yıl sonunda vertebra fraktür riski %41-49 azalmakta,nonvertebra fraktürlerinde %33-39 azalma tesbit edilmiştir.

Bir pridinil bifosfanattır.Günlük ve haftalık tedavi rejimleri vardır.Baş ağrısı ve diare gibi nadir yan etkileri vardır.

3 yıllık iki büyük randomize çalışmada osteoporozda 3.yıl sonunda vertebra fraktür riski %41-49 azalmakta,nonvertebra fraktürlerinde %33-39 azalma tesbit edilmiştir.

İBANDRONAT (Bonviva) Kemiğe yönelik yüksek afinite profilli, azot içeren çok güçlü bir bifosfanattır. 2.5 mg lık günlük ve 150 mg lık aylık oral formları mevcuttur. Diğer bifosfanatlara olan en büyük üstünlüğü aylık tek doz kullanıma bağlı yüksek hasta uyumudur.

Kemiğe yönelik yüksek afinite profilli, azot içeren çok güçlü bir bifosfanattır.

2.5 mg lık günlük ve 150 mg lık aylık oral formları mevcuttur.

Diğer bifosfanatlara olan en büyük üstünlüğü aylık tek doz kullanıma bağlı yüksek hasta uyumudur.

İBANDRONAT 2946 postmenopozal kadında 3 yıllık tedavi sonrasında; vertebral kırık riski % 62 non vertebral kırık riski % 69 azalmıştır. Total kalça BMD sinde; 1.yıl sonunda %3,1 2.yıl sonunda %4,2 artış saptanmıştır. Miller PD et al.,J Bone Mineral Research2005,20(8):1315-22. Chesnut CH et al.J Bone Miner Res2004;19(8):1241-49 .

2946 postmenopozal kadında 3 yıllık tedavi sonrasında;

vertebral kırık riski % 62

non vertebral kırık riski % 69 azalmıştır.

Total kalça BMD sinde;

1.yıl sonunda %3,1

2.yıl sonunda %4,2 artış saptanmıştır.

Miller PD et al.,J Bone Mineral Research2005,20(8):1315-22.

SONUÇ B ifosfanatlardan özellikle nitrojen ihtiva eden alendronat ve risedronat osteoporozu olan ve yüksek fraktür riski olan kadınlarda ilk tedavi seçeneği olmalıdır ve bu etki tedavinin birinci yılında görül ebilmektedir.

B ifosfanatlardan özellikle nitrojen ihtiva eden alendronat ve risedronat osteoporozu olan ve yüksek fraktür riski olan kadınlarda ilk tedavi seçeneği olmalıdır ve bu etki tedavinin birinci yılında görül ebilmektedir.

KALSİTONİN (Miacalcin) Natürel peptit hormondur. Osteoklast aktivitesini baskılayarak kemik yıkımını azaltır. Özellikle hızlı kemik döngüsünün olduğu erken postmenopozal dönemde kemik kaybını önler . Vertebra dışındaki kırıklar üzerine etkisi henüz netleşmemiştir.

Natürel peptit hormondur.

Osteoklast aktivitesini baskılayarak kemik yıkımını azaltır.

Özellikle hızlı kemik döngüsünün olduğu erken postmenopozal dönemde kemik kaybını önler .

Vertebra dışındaki kırıklar üzerine etkisi henüz netleşmemiştir.

KALSİTONİN Kullanımda olan formları insan ve salmon kalsitonini olup, paranteral yol için 100IU/gün, nazal yol için 200IU/gün dozları önerilir. Etkisi fonksiyonel osteoklast sayısına bağlı olduğu için akut ve midterm etkisi osteoporotik hastalarda daha fazladır.

Kullanımda olan formları insan ve salmon kalsitonini olup, paranteral yol için 100IU/gün, nazal yol için 200IU/gün dozları önerilir.

Etkisi fonksiyonel osteoklast sayısına bağlı olduğu için akut ve midterm etkisi osteoporotik hastalarda daha fazladır.

KALSİTONİN Analjezik etkisi vardır. Bu etkinin Tromboksan üretiminin inhibisyonu ve endojen opioid sistemini etkilemesine bağlı olduğu tesbit edilmiştir.

Analjezik etkisi vardır.

Bu etkinin Tromboksan üretiminin inhibisyonu ve endojen opioid sistemini etkilemesine bağlı olduğu tesbit edilmiştir.

KALSİTONİN Yan e tki olarak 5 yılın üzerinde kullanımlarda burun mukozasında %30 irritasyon tesbit edilebilir. Ciddi yan tesiri yoktur.

Yan e tki olarak 5 yılın üzerinde kullanımlarda burun mukozasında %30 irritasyon tesbit edilebilir.

Ciddi yan tesiri yoktur.

PROOF çalışması -1255 osteoporozlu postmenopozal kadın -200 IU/gün intranazal salmon calsitonin ile 5 yıllık tedavi -Vertebra fraktürü % 33-36 azalmış. -Aynı çalışmada doz artınca 400 IU/gün nazal spreyde vertebral fraktür açısından değişiklik tesbit edilmemiş. -Vertebra BMD sinde artış sadece 400 IU/gün kolunda görülmüş. -Non vertebral kırık riskinde veya kalça BMD sinde artış saptanmamış. Chesnut CH ve ark. Am J Med 2000 ; 109 : 267-276

-1255 osteoporozlu postmenopozal kadın

-200 IU/gün intranazal salmon calsitonin ile 5 yıllık tedavi

-Vertebra fraktürü % 33-36 azalmış.

-Aynı çalışmada doz artınca 400 IU/gün nazal spreyde vertebral fraktür açısından değişiklik tesbit edilmemiş.

-Vertebra BMD sinde artış sadece 400 IU/gün kolunda görülmüş.

-Non vertebral kırık riskinde veya kalça BMD sinde artış saptanmamış.

SONUÇ K alsitonin ciddi osteoporozu olan postmenopozal kadınlarda vertebral fraktürlerin önlenmesinde etkindir. Non vertebral fraktürlerde etkisi yoktur. Akut vertebral fraktür ağrısının azaltılmasında k alsitonin birinci derecede seçilecek ilaçtır.

K alsitonin ciddi osteoporozu olan postmenopozal kadınlarda vertebral fraktürlerin önlenmesinde etkindir.

Non vertebral fraktürlerde etkisi yoktur.

Akut vertebral fraktür ağrısının azaltılmasında k alsitonin birinci derecede seçilecek ilaçtır.

HRT (Climara,Estroderm,Activelle..) Estrojen eksikliğine bağlı osteoporoz öncelikle omurgadan başlamakta , daha sonra tüm vücudu etkilemektedir. HRT BMD yi tüm ölçüm sahalarında artırır. 45 yaşından önce menapoz artmış osteoporoz riski taşır.

Estrojen eksikliğine bağlı osteoporoz öncelikle omurgadan başlamakta , daha sonra tüm vücudu etkilemektedir.

HRT BMD yi tüm ölçüm sahalarında artırır.

45 yaşından önce menapoz artmış osteoporoz riski taşır.

HRT Kemik kaybının durdurulabilmesi için gerekli en düşük serum E2 seviyesi 40-50 pg/ml dir. Yani verilmesi gereken net etkin doz 0.625 mg konjuge estrojen yada 2 mg 17 beta estrodioldür

Kemik kaybının durdurulabilmesi için gerekli en düşük serum E2 seviyesi 40-50 pg/ml dir.

Yani verilmesi gereken net etkin doz 0.625 mg konjuge estrojen yada 2 mg 17 beta estrodioldür

Hormon tedavisine ne zaman başlanmalıdır? P erimenopozal devrede kontraseptif amaçlı verilen düşük doz ora l kontraseptif kemik kaybını önler. 25-35 microgram etinil estrodiol yeterlidir. Olguların FSH tayini yapılmalı ve FSH 20 IU/ml geçtiğinde HRT ye başlanabilir.

P erimenopozal devrede kontraseptif amaçlı verilen düşük doz ora l kontraseptif kemik kaybını önler.

25-35 microgram etinil estrodiol yeterlidir.

Olguların FSH tayini yapılmalı ve FSH 20 IU/ml geçtiğinde HRT ye başlanabilir.

HRT Sonuç olarak HRT osteoporozlu kadınlarda klinik vertebral, nonvertebral ve kalça fraktürlerinin önlenmesinde etkindir. HRT bütün alanlarda BMD yi artırır. Vazomotor semptomları olan erken menopozal kadınlarda tercih edilmelidir.

Sonuç olarak HRT osteoporozlu kadınlarda klinik vertebral, nonvertebral ve kalça fraktürlerinin önlenmesinde etkindir.

HRT bütün alanlarda BMD yi artırır.

Vazomotor semptomları olan erken menopozal kadınlarda tercih edilmelidir.

HRT HRT ’nin postmenopozal osteoporoza bağlı kemik kırığı riskini azalttığına dair çok kuvvetli data mevcuttur Risk / fayda değerlendirilmesi yapıldıktan ve diğer osteoporoz proflaksi ajanları ile mukayese yapıldıktan sonra osteoporoz için HRT bir alternatif olarak düşünülebilir NAMS‘ Menopause : 2007 : 14; 168-82’

HRT ’nin postmenopozal osteoporoza bağlı kemik kırığı riskini azalttığına dair çok kuvvetli data mevcuttur

Risk / fayda değerlendirilmesi yapıldıktan ve diğer osteoporoz proflaksi ajanları ile mukayese yapıldıktan sonra osteoporoz için HRT bir alternatif olarak düşünülebilir

NAMS‘ Menopause : 2007 : 14; 168-82’

HRT Menopozal osteoporozu olan ve estrojen alanlarda bu tedaviye bifosfonat eklenmesi tedaviye cevabı artırır mı? sorusuna yanıt açık değildir. Eğer estrojen alan osteoporotik hastalarda tedavi sırasında T skoru dahada kötüye gidiyorsa tedaviye bifosfonat eklenmelidir.

Menopozal osteoporozu olan ve estrojen alanlarda bu tedaviye bifosfonat eklenmesi tedaviye cevabı artırır mı? sorusuna yanıt açık değildir.

Eğer estrojen alan osteoporotik hastalarda tedavi sırasında T skoru dahada kötüye gidiyorsa tedaviye bifosfonat eklenmelidir.

SERM Bazı dokularda estrojen benzeri etkiler gösteren ,ancak bazı dokularda estrojenin etkilerini antagonize eden maddelerdir. Değişik hedef dokularda estrojen reseptörlerine selektif olarak agonist yada antagonist etki gösterirler. Non hormonal ajanlardır.

Bazı dokularda estrojen benzeri etkiler gösteren ,ancak bazı dokularda estrojenin etkilerini antagonize eden maddelerdir.

Değişik hedef dokularda estrojen reseptörlerine selektif olarak agonist yada antagonist etki gösterirler.

Non hormonal ajanlardır.

RALOKSİFEN (Evista,Optruma) Raloksifen postmenopozal tedavi için FDA tarafından kabul edilmiş ilk SERM dir. Günde 60mg tek tablet yeterlidir.

Raloksifen postmenopozal tedavi için FDA tarafından kabul edilmiş ilk SERM dir.

Günde 60mg tek tablet yeterlidir.

RALOKSİFEN Yan etkiler:Plaseboya nazaran sıcaklık basması ve bacak kr a mplarında artış olabilmektedir. Tamoksifenin aksine vajinal kanama ve endometrial kansere sebep olmaz. En ciddi yan etkisi tromboemboli olup s o nuçlar HRT ve tamoksifene eşdeğerdir. Geçirilmiş venöztromboemboli öyküsü olanlarda kontrendikedir.

Yan etkiler:Plaseboya nazaran sıcaklık basması ve bacak kr a mplarında artış olabilmektedir.

Tamoksifenin aksine vajinal kanama ve endometrial kansere sebep olmaz.

En ciddi yan etkisi tromboemboli olup s o nuçlar HRT ve tamoksifene eşdeğerdir.

Geçirilmiş venöztromboemboli öyküsü olanlarda kontrendikedir.

MORE(Multipl Outcomes of Raloxifen Evaluation Trial) çalışmasında 7705 postmenopozal kadında raloksifenin 60 veya 120 mg/gün dozlarıyla plaseboyu karşılaştıran çok merkezli ,randomize plasebo kontrollü bir çalışma. Plaseboya nazaran femoral ve lumbar nokta l arda BMD’yi artırmakta ,kemik turnover markırlarını azaltmaktadır. 4 yılın sonunda vertebral antifraktür etkinliğini devam ettirmektedir. 3 yılın sonunda raloksifen 60mg/gün alan kadınlarda yeni vertebral fraktür riski %30 - %50 oranında azalmıştır. Non vertebral fraktür riskinde değişiklik saptanmamıştır. Delmas PD ve ark. J Clin Endocrinol Metab. 2002 ; 87 : 3609-3617

7705 postmenopozal kadında raloksifenin 60 veya 120 mg/gün dozlarıyla plaseboyu karşılaştıran çok merkezli ,randomize plasebo kontrollü bir çalışma.

Plaseboya nazaran femoral ve lumbar nokta l arda BMD’yi artırmakta ,kemik turnover markırlarını azaltmaktadır.

4 yılın sonunda vertebral antifraktür etkinliğini devam ettirmektedir. 3 yılın sonunda raloksifen 60mg/gün alan kadınlarda yeni vertebral fraktür riski %30 - %50 oranında azalmıştır.

Non vertebral fraktür riskinde değişiklik saptanmamıştır.

SONUÇ R aloksifen osteoporozlu kadınlar da vertebral fraktür önlenmesinde etkindir . Nonvertebral fraktürde etkisi gösterilememiştir. Düşük kemik dansiteli pos t menopozal kadınlarda ilk seçenek olarak kullanılabilir. Raloksifen kullanacak olgularda vazomotor semptomların tamamen geçmiş olduğundan emin olunmalıdır.

R aloksifen osteoporozlu kadınlar da vertebral fraktür önlenmesinde etkindir .

Nonvertebral fraktürde etkisi gösterilememiştir.

Düşük kemik dansiteli pos t menopozal kadınlarda ilk seçenek olarak kullanılabilir.

Raloksifen kullanacak olgularda vazomotor semptomların tamamen geçmiş olduğundan emin olunmalıdır.

PARATHORMON (Forsteo) Düşük doz ve aralıklı uygulanan PTH lomber vertebra ve kalça kemik mineral yoğunluğunu arturır. Çalışmalarda postmenopozal osteoporotik kadınlarda PTH analoğu ile BMD de artış olduğu saptanmış ve etki tedavi kesildikten 6 ay sonrasına kadar devam etmiştir.

Düşük doz ve aralıklı uygulanan PTH lomber vertebra ve kalça kemik mineral yoğunluğunu arturır.

Çalışmalarda postmenopozal osteoporotik kadınlarda PTH analoğu ile BMD de artış olduğu saptanmış ve etki tedavi kesildikten 6 ay sonrasına kadar devam etmiştir.

PARATHORMON Ayrıca po s tmenopozal osteoporozda PTH tedavisinden sonra alendronat ile tedavinin sürdürülmesinin her iki ilacın tek kullanılmasından daha etkili olduğu saptanmıştır. Vertebral ve nonvertebral fraktürlerin önlenmesinde etkilidir.

Ayrıca po s tmenopozal osteoporozda PTH tedavisinden sonra alendronat ile tedavinin sürdürülmesinin her iki ilacın tek kullanılmasından daha etkili olduğu saptanmıştır.

Vertebral ve nonvertebral fraktürlerin önlenmesinde etkilidir.

1637 postmenopozal kadın,ortalama takip süresi 21 ay 20 ve ya 40 mikrogram parathormon/gün subkutanöz Yeni non vertebral kırık insidansı Plasebo grubunda % 6 20 mikrogram/gün grubunda % 3 40 mikrogram /gün grubunda % 3 Yeni vertebral kırık insidansı Plasebo grubunda % 14 20 mikrogram/gün grubunda % 5 40 mikrogram /gün grubunda % 4 PARATHORMON Neer RM ve ark. N Engl J Med. 2001 May 10;344(19):1434-41.

1637 postmenopozal kadın,ortalama takip süresi 21 ay

20 ve ya 40 mikrogram parathormon/gün subkutanöz

Yeni non vertebral kırık insidansı

Plasebo grubunda % 6

20 mikrogram/gün grubunda % 3

40 mikrogram /gün grubunda % 3

Yeni vertebral kırık insidansı

Plasebo grubunda % 14

20 mikrogram/gün grubunda % 5

40 mikrogram /gün grubunda % 4

STRONSİYUM RANELAT (Protelos) Karbonik anhidraz-2 ve vitronektin reseptörleri üzerinden osteoklast inhibisyonu yapar. Preosteoblastik hücre replikasyonunu arttırır, kemik matriks sentezini arttırır. 2 g/gün saşe formunda kullanılmaktadır.

Karbonik anhidraz-2 ve vitronektin reseptörleri üzerinden osteoklast inhibisyonu yapar.

Preosteoblastik hücre replikasyonunu arttırır, kemik matriks sentezini arttırır.

2 g/gün saşe formunda kullanılmaktadır.

STRONSİYUM RANELAT 3 yılllık tedavi periyodunda osteoporotik postmenopozal kadınlarda vertebral kırıklarda % 37 (n = 5082, RR 0.63, 95% CI 0.56 to 0.71) ve non-vertebral kırıklarda % 14 ( n = 6572, RR 0.86, 95% CI 0.75 to 0.98) azalma saptanmıştır. O’Donnell S ve ark. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD005326.

3 yılllık tedavi periyodunda osteoporotik postmenopozal kadınlarda vertebral kırıklarda % 37 (n = 5082, RR 0.63, 95% CI 0.56 to 0.71) ve non-vertebral kırıklarda % 14 ( n = 6572, RR 0.86, 95% CI 0.75 to 0.98) azalma saptanmıştır.

FLORİD Uzun yıllar kullanılmasına rağmen tedavi onayı almamıştır.(Omurga kırıklarını azaltmasına rağmen periferik kırıkları arttırmaktadır.Kemik kalitesini bozduğu görüşü hakimdir.) Osteoblastlar için mitojeniktir(Osteoblastik aktiviteyi uyararak kemik yapımını stimule eder.) Disodyummonoflorofosfat 200 mg /gün verilir.Beraberinde Ca ve D vit verilmelidir. Yan etkisi; eklem ağrısı, şişlik ve gastrointestinal yakınma. Kronik renal yetmezlikte toksik birikime neden olabilir.

Uzun yıllar kullanılmasına rağmen tedavi onayı almamıştır.(Omurga kırıklarını azaltmasına rağmen periferik kırıkları arttırmaktadır.Kemik kalitesini bozduğu görüşü hakimdir.)

Osteoblastlar için mitojeniktir(Osteoblastik aktiviteyi uyararak kemik yapımını stimule eder.)

Disodyummonoflorofosfat 200 mg /gün verilir.Beraberinde Ca ve D vit verilmelidir.

Yan etkisi; eklem ağrısı, şişlik ve gastrointestinal yakınma. Kronik renal yetmezlikte toksik birikime neden olabilir.

Tiazid Diüretikleri Kemik metabolizmasına etkisi kalsiyumun renal-tübüler geri emilimini artırmasına bağlıdır. Tiazid kullanan olgularda kalça kırık riski azalmıştır .

Kemik metabolizmasına etkisi kalsiyumun renal-tübüler geri emilimini artırmasına bağlıdır.

Tiazid kullanan olgularda kalça kırık riski azalmıştır .

OSTEOPOROZDA ALGORİTİM PERİMENOPOZDA: Eğer T skoru>-1 SD ise: Yaşam stilindeki risk faktörleri ortadan kaldırılmaya çalışılıp,optimal kalsiyum alımı ,egzersiz önerilmelidir. BMD 2-5 yıl sonra tekrarlanmalıdır.

PERİMENOPOZDA:

Eğer T skoru>-1 SD ise:

Yaşam stilindeki risk faktörleri ortadan kaldırılmaya çalışılıp,optimal kalsiyum alımı ,egzersiz önerilmelidir.

BMD 2-5 yıl sonra tekrarlanmalıdır.

PERİMENOPOZAL Eğer Tscoru -1 ile –2.5 arasında ise: Kemik kaybına neden olan sekonder nedenler araştırılmalıdır. K emik döngüsü belirleyicilerine bakılmalıdır. Estrojen/OKS tedavisi yapılabilir. Kemik döngüsü belirleyicileri yüksekse aktif antirezorptif tedavi önerilir. 2 yıl sonra BMD tekrarlanmalıdır.

Kemik kaybına neden olan sekonder nedenler araştırılmalıdır.

K emik döngüsü belirleyicilerine bakılmalıdır.

Estrojen/OKS tedavisi yapılabilir.

Kemik döngüsü belirleyicileri yüksekse aktif antirezorptif tedavi önerilir.

2 yıl sonra BMD tekrarlanmalıdır.

PERİMENOPOZAL Eğer Tscoru <-2.5 SD ise: Optimal düzeyde Ca,Vit D verilmeli,egzersiz öğretilmelidir. OKS,erken HRT veya kalsitonin,bifosfonat tedavisi verilir 1-2 yıl sonra BMD tekrarlanır.

Optimal düzeyde Ca,Vit D verilmeli,egzersiz öğretilmelidir.

OKS,erken HRT veya kalsitonin,bifosfonat tedavisi verilir

1-2 yıl sonra BMD tekrarlanır.

POSTMENOPOZAL DÖNEMDE Eğer Tskoru>-1 SD ise: Tedaviye karar verebilmek için,kemik döngüsü belirleyicilerine bakılmalıdır. HRT verilen hastalar da BMD 2 yıl ara ile takip edilmelidir.

Eğer Tskoru>-1 SD ise:

Tedaviye karar verebilmek için,kemik döngüsü belirleyicilerine bakılmalıdır.

HRT verilen hastalar da BMD 2 yıl ara ile takip edilmelidir.

POSTMENOPOZAL Eğer T skoru –1 ile –2.5 arasında ise: Optimal dozda Ca,vitD verilmeli,egzersiz öğretilmeli. Kemik döngüsü belirleyicileri yüksekse 10mg/gün Alendronat veya 200IU nazal k alsitonin verilmeli . 1-2 yıl aralarla BMD tekrarlanmalıdır.

Eğer T skoru –1 ile –2.5 arasında ise:

Optimal dozda Ca,vitD verilmeli,egzersiz öğretilmeli.

Kemik döngüsü belirleyicileri yüksekse 10mg/gün Alendronat veya 200IU nazal k alsitonin verilmeli .

1-2 yıl aralarla BMD tekrarlanmalıdır.

POSTMENOPOZAL Eğer T skoru<-2.5 SD ise: Optimal dozda Ca,vitDverilmeli Bifosfonatlarla ,nazal kalsitoninle tedavi edilebilir veya diğer nedenler için HRT düşünülmelidir. BMD 1-2 yıl aralarla tekrarlanır.

Eğer T skoru<-2.5 SD ise:

Optimal dozda Ca,vitDverilmeli

Bifosfonatlarla ,nazal kalsitoninle tedavi edilebilir veya diğer nedenler için HRT düşünülmelidir.

BMD 1-2 yıl aralarla tekrarlanır.

Postmenopozal Osteoporozda Sık Kullanılan İlaçların Kırık Önleyici Etkileri Delmas PD, Lancet, 2002;359:2018-2026 İlaç Vertebral kırıklar V ertebra dışı kırıklar (Kalça) Alendronat + + + + + K al s itonin (na z al) + 0 Etidronat + 0 HRT + + + PTH + + + + + Ralo ks ifen + + + 0 Risedronat + + + + + Stron s i y um R anelat + + + +

TEŞEKKÜRLER