• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Gebelikte Adneksial Kitlelere Yaklaşım - www.jinekolojivegebelik.com
 

Gebelikte Adneksial Kitlelere Yaklaşım - www.jinekolojivegebelik.com

on

  • 6,097 views

Gebelikte Adneksial Kitlelere Yaklaşım - www.jinekolojivegebelik.com

Gebelikte Adneksial Kitlelere Yaklaşım - www.jinekolojivegebelik.com

Statistics

Views

Total Views
6,097
Views on SlideShare
5,794
Embed Views
303

Actions

Likes
0
Downloads
46
Comments
0

6 Embeds 303

http://www.jinekolojivegebelik.com 263
http://www.tipfakultesi.org 19
http://tipfakultesi.org 13
http://www.slideshare.net 5
http://74.125.77.132 2
http://webcache.googleusercontent.com 1

Accessibility

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Gebelikte Adneksial Kitlelere Yaklaşım - www.jinekolojivegebelik.com Gebelikte Adneksial Kitlelere Yaklaşım - www.jinekolojivegebelik.com Presentation Transcript

    • Gebelikte Adneksial Kitlelere Yaklaşım
      • Gebelikte adneksial kitle insidansı %1-2 ler civarındadır.
      • Önceden semptom varlığı, komplikasyon veya pelvik muayene sırasında saptanırken, rutin prenatal usg kullanımı ile görülme sıklığı artmıştır.
    • KLASİFİKASYON
      • Benign:
      • 1- Korpus luteum
      • 2-Matür kistik teratom
      • 3-Seröz ve müsinöz kistadenom
      • 4-Gebelik luteoması
      • 5-Endometrioma
      • 6-Leiomyom
      • 7-Paraovarian kist
      • 8-Teka lutein kistleri
      • Borderline ve Malign tümörler
      • 1-Borderline tümörler(seröz, müsinöz, endometrioid, brenner)
      • 2-Epitelyal over kanseri(seröz, müsinöz, endometrioid , clear cell,brenner)
      • 3-Germ hücreli over kanseri(disgerminom, endodermal sinüs tümörü,immatür teratom)
      • 4-Sex kord stromal tümörler(granüloza hc, sertoli leyding)
      • Gebeliğin ilk 16 haftasında tespit edilen 6 cm’in altındaki adneksial kitleler genellikle fonksiyonel kistlerdir (korpus luteum), ve genellikle spontan gerilerler.
      • 16. haftadan sonra hala gerilemeyen kistlerin neoplastik olma riski daha fazladır.
    • SEMPTOMATOLOJİ
      • AĞRI en sık semptomdur.
      • Hafiften ciddiye kadar değişkenlik gösterir.
      • Genellikle torsiyon ve rüptürde karşımıza çıkar
    • KOMPLİKASYONLAR
      • Torsiyon
      • Rüptür
      • Kanama
      • Doğumun obstrüksiyonu
    • Torsiyon
      • %3 - 15
      • Over ve fallop tüplerinin gebelik sırasında pelvisden yukarı hareketi ve doğum sonrası hızla eski anatomik lokalizasyonuna geri dönmesi riski arttırır.
      • Genellikle ilk 8 ile 16. haftalar arasında olur.
    • Rüptür
      • Persiste kistlerin rüptürü nadir olarak karşımıza çıkar.
      • Korpus luteum gibi fonksiyonel kistler ile disgerminom gibi agresif kanserler, rüptüre kistler için yapılan acil cerrahide daha sık karşımıza çıkar.
    • Doğumun Obstrüksiyonu
      • %2-17
      • Adneksial kitle prezente olan kısımla doğum kanalı arasına yerleşmişse olabilir.
      • Disgerminomda daha sık.
    • TANI YÖNTEMLERİ
      • Fizik Muayene
      • USG
      • Renkli doppler USG
      • MRI
      • Tümör Markerları
    • TANI YÖNTEMLERİ
      • USG:
      • - Gebelikte yapılan rutin usg takiplerin de her iki adneksial alanında değerlendirilmesi önerilmektedir.
    • TANI YÖNTEMLERİ
      • SONOGRAFİK KRİTERLERE GÖRE MALİGNİTE RİSKİ
      • Düşük Risk Kistik, Uniloküle,<5cm
      • Orta Risk Kistik, Multiloküle
      • Kompleks, İnce septasyonlu
      • Yüksek Risk Solid, Kalın septasyonlu,>5 cm
      • CME REVİEW ARTİCLE,
      • Volume 61, Number 7,2006
    • TANI YÖNTEMLERİ
      • Renkli Doppler USG:
      • -Kompleks yapılar varlığında lezyonun kan akımı, kitlenin malignite taramasında önemli bir faktör olur.
      • -Kitlenin artmış kan akımı ile azalmış pulsatilite indexi malignite için artmış riski göstermektedir.
    • TANI YÖNTEMLERİ
      • MRI:
      • -Gebelikte kullanımı güvenlidir.
      • -Pedinküle uterin kitlelerin , fallop tüpü ve ovaryen kitlelerden ayrımında anlamlıdır.
    • TANI YÖNTEMLERİ
      • TÜMÖR MARKERLARI:
      • Ca 125
      • Alfa fetoprotein
      • LDH
    • GÖZLEM
      • Bu hastalar hala torsiyon gibi komplikasyonların riski altında olup her an acil cerrahi için risk altındadırlar.
      • 2. trimesterde hala gerilemeyen kitleler muhtemelen gerilemeyecektir ve sezeryan veya postpartum dönemde cerrahi gerektirir.
      • Nadirde olsa malignite varlığında tanıda geçikmeye neden olur.
    • İĞNE ASPİRASYONU
      • Kistin tipine göre % 0 ile 2 arasında majör komplikasyon gelişir. (Seröz kistlerde komplikasyon oluşmazken, dermoidlerde majör komplikasyonlar olabilir.)
      • % 30 – 50 arasında rekürrens.
      • Diagnostik amaçla kullanımı sınırlıdır.Sıvıdan elde edilen hücreleden malignite tanımlanması % 25 civarındadır.
      • Malign hücrelerin yayılımı olursa over kanseri evresinin artma riski mevcuttur !!!
    • CERRAHİ GİRİŞİMİN ZAMANLANMASI
      • Akut semptomlar varlığı veya ciddi malignite şüphesi haricinde cerrahi girişim 2. trimesterin ortasına ertelenmeli.
      • Clinical Obstetrics and Gynecology
      • Volume 49,Number 3,492-505 2006
    • GEBELİKTE ADNEKSİAL KİTLELER İÇİN CERRAHİ ZAMANLAMA
      • Erken girişimin avantajları:
      • 1- İlk trimester komplikasyonları azalır.
      • 2- malignite varlığında adjuvan tedavide geçikmeyi önler.
      • Geç girişimin avantajları:
      • 1- Fonksiyonel kistlerin rezolüsyonuna izin verir.
      • 2- Korpus luteum risk altında degildir.
      • 3- Fetal anomali varlığı anlaşılabilir.
    • CERRAHİ GİRİŞİMİN ZAMANLAMASI
      • Erken Cerrahi Girişim:
      • 1- Korpus luteumun erken kaybıyla sonuçlanabilir. Progesteronla desteklenmediği takdirde korpus luteumun alınması 12 haftanın altındaki gebeliklerde gebelik kaybı riskini arttırır.
      • 2- Fetal anomali taraması yapılamamıştır. Bu nedenle konjenital anomali ile cerrahi arasında asılsız bağlantılar kurulabilir.
      • 3- Fonksiyonel kistlere gereksiz girişim yapılabilir. Oysa ki çoğu 2. trimesterde gerilerler.
    • CERRAHİ GİRİŞİMİN ZAMANLAMASI
          • Cerrahi Girişimin Ertelenmesi: 1- Nadir malignite vakalarında tanıda geçikmeye neden olur. Tanıdaki bu geçikme adjuvan tedavide ertelemeye neden olsa da gebelikte saptanan çoğu over kanserleri overlere sınırlı evre 1 olduğu için sonuçlarda kötü etkilenim olmaz.
    • CERRAHİ GİRİŞİMİN ZAMANLAMASI
          • Cerrahi Girişimin Ertelenmesi:
          • 2- Kitle, torsiyon, rüptür, hemoraji gibi komplikasyonlar için hala risk altındadır. Bu komplikasyonlar sık sık acil cerrahi gerektirebilirler. Hem acil girişim, hem de komplikasyonun kendisi gebelik kaybı, preterm eylem gibi ters fetal sonuçlar yaratabilir.
    • GEBE HASTADA CERRAHİ YÖNETİM
      • Cerrahi girişimde kitle eksizyonu ile hem patolojik tanı koyarız, hem de meydana gelebilecek torsiyon gibi komplikasyonlardan korunmuş oluruz.
    • GEBE HASTADA CERRAHİ YÖNETİM
      • Cerrahi Girişim Güvenli mi?
      • Günümüzde kullanılan inhalasyon ajanlarıyla genel anestezi teratojenik gibi görülmüyor. Cerrahiyi 2. trimestere ertelersek organogenez tamamlandığı için malformasyon riskini de azaltmış oluruz.
    • GEBE HASTADA CERRAHİ YÖNETİM
      • Fetal İyilik Hali !
      • İlk amaç kitlenin eksizyonu olsa da, primer kaygılardan biri fetal iyilik halidir. 1. ve 2. trimesterde fetal kalp atımı işlem öncesi ve sonrasında tespit edilmelidir. Fetüs viabiliteye ulaşmışsa işlem sırasında sürekli fetal kalp atımı monitorizasyonu sağlanmalıdır.
    • GEBE HASTADA CERRAHİ
      • Adneksial kitle ya laparatomi veya laparoskopik girişimle eksize edilelebilir.
    • GEBE HASTADA CERRAHİ
      • Eğer gebeliğin 16 ve 20.haftaları arasında laparatomi yapılacaksa vertikal midline insizyon yapılmalıdır. Alt abdomenin üst yarısından başlanmalı gerekli görüldüğü halde umblikus üzerine uzatılmalıdır.
    • GEBE HASTADA CERRAHİ
      • Laparoskopik yaklaşım: Gebe hastalarda laparoskopi ile ilgili kaygılar mevcuttur
      • 1- Penetran yaralanma riski
      • 2- Gebe hastanın respiratuar ve kardiak fonksiyonları kötü etkilenebilir.
      • 3- Fetal hiperkarbi ve asidoz
    • GEBE HASTADA CERRAHİ
      • Cerrahi yöntemden bağımsız olarak peritoneal kaviteye girilince : -Sitoloji alınmalı
      • -Tüm visseral yüzeyler değerlendirilmeli
      • -Overler direkt vizüalize edilmelidir.
      • Peritoneal kavitenin yeterli değerlendirilmesinden sonra adneksial kitlenin eksizyonu için uygun prosedüre karar verilmelidir.
    • GEBE HASTADA CERRAHİ
      • Olabildiğince konservatif yaklaşıp, mümkün olabildiğince over dokusu korunmalıdır.
      • Malignite riskine karşı kitle intakt olarak , peritoneal kaviteyi kontamine etmeden eksize edilmelidir.
      • Eğer torsiyon varlığı saptanırsa önce detorsiyone edilip viabilitesi gözlenmeli, viable ise kistektomi yapılıp rekürren torsiyondan korunmak için stabilize edilmelidir.
    • PATOLOJİ
      • Cerrahiyi 2. trimesterin ortasına ertelersek fonksiyonel adneksial kitle insidansında anlamlı bir azalma saptarız.
      • Gebeliğin bu dönemindeki lezyonların çoğu neoplastiktir ama malign değildir.
      • -Gebelikte eksize edilen adneksial kitlelerin % 6 kadarı maligndir.
      • Clinical Obstetrics and Gynecology
      • Volume 49,Number 3,492-505 2006
    • PATOLOJİ
      • BENİGN PATOLOJİ
      • -Persiste korpus luteum/foliküler kistler %17
      • -Dermoid %37
      • -Kistadenom seröz/müsinöz %24
      • -Paraovarian kist %5
      • -Endometrioma %5
      • -Leiomyom %5
      • -Gebelik luteoması %0.7
      • -Teka lutein kistleri
    • GEBELİK LUTEOMASI
      • Adneksial kitlelerin yaklaşık %0.7 kadarını oluşturur.
      • Boyutu mikroskopikten 20 cm’e kadar ulaşabilen solid nodüller şeklindedir.
      • Vakaların 1/3’ünde bilateraldir.
      • Gebeliğin son yarısında maternal hirsutismus veya fetomaternal virilizm meydana gelebilir
    •  
    •  
    • TEKA LUTEİN KİSTLERİ
      • Molar gebelik, fetal hidrops, çoğul gebelik gibi human koryonik gonadotropin düzeyinin aşırı yükseldiği durumlarda ortaya çıkabilir.
      • Genellikle multiple, ince duvar yapısına sahip, bazen masif, bilateral kistler olarak karşımıza çıkar.
    •  
    • PATOLOJİ
      • MALİGN PATOLOJİ:
      • Gebe hastalarda over kanseri subtip dağılımı normal populasyondan farklıdır.
      • Genel popülasyonda yaklaşık over kanserlerinin % 90 kadarı epitelyal orjinlidir.
      • Gebe olmayan popülasyonda over kanserlerinin ¼ ‘ü düşük malignite potansiyeline sahip veya invaziv değildir.
    • PATOLOJİ
      • MALİGN PATOLOJİ
      • Gebe hastaların genç yaşı epitelyal over kanseri sıklığını azaltırken, borderline tümör sıklığı artar.
      • GEBELİKTE SAPTANAN OVER MALİGNİTELERİNİN
      • -Epitelyal over tümörü ½ - 1/3
      • -Germ hücreli tümörler 1/3
      • -Sex kord stromal tümörler 1/5
      • Epitelyal over tümörlerinin 2/3’ü düşük malignite potansiyeline sahiptir.
    • GEBELERDE OVER KANSERİNDE CERRAHİ EVRELEME
      • Gebe hastalarda cerrahi evreleme yaklaşımı, fertilite arzusu yoksa gebe olmayan kadınlarla aynıdır. Tipik olarak uterus ile kontralateral tüp ve over korunabilir.
      • Düşük malignite potansiyeline sahip tümörlerde kistektomi tanımlanmıştır. Etkilenen overin korunduğu, özellikle de cerrahi sınır pozitifliği mevcutsa, lokal rekürrens artmakla birlikte survey değişmiyor gibi görünmektedir.
    • GEBELERDE OVER KANSERİNDE CERRAHİ EVRELEME
      • Hastalık gross olarak pelvise sınırlı ise cerrahi evrelemeye omentektomi, pelvik paraaortik lenf nodu diseksiyonu ve şüpheli alanlardan multiple biyopsiler alınmalıdır.
      • Metastatik hastalıkla karşılaşılmışsa agresif sitoredüktif cerrahi tavsiye ediliyor.
    • GEBELERDE OVER KANSERİNDE CERRAHİ EVRELEME
      • DİSGERMİNOM: -Germ hc’li tümörlerden en sık görülenidir.
      • -Solid kitlelerdir. Bu nedenle torsiyon ve doğumun obstrüksiyonuna eğilimi vardır.
      • -Cerrahi evreleme adjuvan tedavi gerekliliğini belirlemek açısından önemlidir.
      • -Nodal yayılım sık olduğu için metastatik hastalığı tanımlamada lenfadenektomi önemlidir.
      • - Evre 1A’da obzervasyon yapılabilirken geri kalan tümü kemoterapi almak zorundadır. Uygun Kt rejimi Bleomicin –Etoposide-Cisplatin dir.
    • GEBELERDE OVER KANSERİNDE CERRAHİ EVRELEME
      • İMMATÜR TERATOM:
      • -Cerrahi evreleme yapılmalıdır.
      • -Evre 1A, grade 1 tümörlere ileri tedaviye gerek yokken, Kalan tamamı kemoterapi almak zorundadır. Uygun KT rejimi Bleomicin –Etoposide-Cisplatindir.
      • ENDODERMAL SİNÜS TÜMÖRÜ
      • -Tamamı postoperatif kemoterapiye gereklilik duyar.
    • GEBELERDE OVER KANSERİNDE CERRAHİ EVRELEME
      • EPİTELYAL OVER KANSERİ
      • -Gebe hastalarda normal popülasyona göre daha az sıklıkta görülür.
      • -Tamamı evrelenmelidir.
      • -Uterus ile kontralateral over ile tübün korunması çoğu vakada uygundur .
      • -Omentektomi, lenf nodu diseksiyonu, şüpheli alanlardan multiple biyopsiler alınmalıdır.
      • -Düşük malignite potansiyeline sahip tümörlerde cerrahi evreleme rasyoneli çok açık değildir.
      • EPİTELYAL OVER KANSERİ
      • -Düşük malignite potansiyeline sahip over tümörlerinin kemoterapi almasına gerek yoktur.
      • -Buna benzer şekilde Evre 1A veya 1B ve grade 1-2 over kanserleri izlenebilir.
      • -Daha ileri evre veya daha az differansiye over kanserleri Platin bazlı ve Pactitaxel içeren kemoterapiler almalılardır.
      • SEX KORD STROMAL TÜMÖRLER
      • -Evre 1 gebeler için obzervasyon uygundur.
      • -Evre 2 ile 4 arası ile rekürren hastalıkta Bleomicin –Etoposide-Cisplatin kullanımı uygunlanmaktadır.
    • GEBE HASTALARDA KEMOTERAPİ
      • Çoğu kemoterapotik ajan hızlı bölünen hücrelere nonspesifif olarak toksiktir.
      • Bu ajanlar hastalıksız yaşam ve tüm surveyde iyileştirmeler yaparken, fetal anomalilere neden olabilirler.
      • Organogenezin olduğu ilk trimesterde özellikle antimetobolitler olmak üzere kemoterapötiklerin kullanımı ile fetal anomalilerin gelişme riski fazladır.
    • GEBE HASTALARDA KEMOTERAPİ
      • Bu nedenle 2. ve 3. trimesterde verilen kemoterapi güvenli gibi görünmektedir. Ama bu dönemde verilen kemoterapininde düşük doğum ağırlığı, prematüre doğum,spontan gebelik kaybıyla ilişkisi vardır.
      • Doğuma yakın dönemde kemoterapi verilirse, bebeğin nötropenik ve trombositopenik olma riskine sahiptir.Ve yenidoğan kendi böbrek ve karaciğeri ile metabolize edemeyeceği kadar çok kemoterapötikle başbaşa kalabilir.