Gebelik ve Trombofili - www.jinekolojivegebelik.com

Slide 1: GEBELİK VE TROMBOFİLİ 2008

Slide 2: TROMBOFİLİ TANIM Tromboz oluşumuna yatkınlık yaratan, koagulasyon sistemindeki akkiz veya herediter bozukluk

Slide 3: NORMAL FİZYOLOJİ • Doku zedelenmesi --> koagülasyon  fibrinolizis • Hemostazın evreleri  Vazokonstrüksiyon  Trombosit aktivasyonu ve agregasyonu ---> gevşek trombosit tıkacı  Fibrin pıhtısı oluşumu ---> intrensek ve ekstrensek yol  Plazmin aktivasyonu sonrası pıhtının büzülmesi • Doku hasarı ---> ekstrensek yol aktivasyonu Anormal damar duvarı ---> intrensek yol aktivasyonu

Slide 4: KOAGÜLASYON KASKADI

Slide 5: DOĞAL ANTİKOAGÜLASYON SİSTEMİ

Slide 6: DOĞAL ANTİKOAGÜLASYON SİSTEMİ • K vitamini bağımlı enzimlerle karaciğerde sentez • Protein C Trombomodülin-trombin kompleksi ile aktive olur (Aktive protein C) • Protein S APC’nin F 8 ve F 5’i inaktive etmesinde katalizör % 40 serbest (aktive protein C ile kompleks yapar) % 60 C4b-binding proteine bağlı • Antitrombin (AT) Trombinle bağlanıp stabil yapıda trombin-AT kompleksi trombin inhibisyonu Heparin ve trombin için bağlayıcı alan F 7,9 ve 10’un direkt inhibisyonu

Slide 7: GEBELİK VE HEMOSTATİK DEĞİŞİKLİKLER • Gebelik  Protrombotik period • Koagülasyon faktörlerinde artış: Fibrinojen, F VII, VIII, X, and von Willebrand faktör düzeyinde artış; FXIII düzeyinde azalma • Doğal antikoagülanların düzeyinde azalma: Protein S düzeyinde azalma and aktive protein C (APC) rezistansında artış • Azalmış fibrinolizis: Plazminojen aktivatör inhibitor-1 ve -2 (PAI-1 and PAI-2) düzeylerinde ve trombin ile aktive olabilen fibrinolizis inhibitör (TAFI) seviyesinde artış

Slide 8: Virchow triadı • Vasküler hasar  Operatif vajinal doğum veya C/S ve puerperal enfeksiyonlar • Staz  Büyüyen uterusun basısı,  Östrojen artışı sonucu endotelden vazodilatatör NO salınımının artması • Hiperkoagulabilite  Fibrinojen, protrombin, Faktör VII,VIII,IX,X, PAI-1,PAI-2 ve APC rezistansında artış  Protein S seviyesinde azalma Gebeliğe bağlı VTE riskinde x10 artış

Slide 9: GEBELİK VE HEMOSTATİK DEĞİŞİKLİKLER • Protein C ve AT-III düzeyleri gebelik süresince değişmez • En belirgin III. trimesterde olmak üzere fibrinoliziste progresif azalma • D-dimer seviyesinde gebelik ve postpartum dönemde progresif artış • Lokal plasental hemostaz Trofoblastlar vasküler hücre özelliği göstermesi Sinsityotrofoblastlardan doku faktörü (TF) ekspresyonu

Slide 10: HEREDİTER TROMBOFİLİ i. AT III eksikliği ii. Protein C eksikliği iii. Protein S eksikliği iv. APC rezistansı v. Protombin gen mutasyonu vi. Hiperhomosisteinemi vii. Disfibrinojenemi viii.Faktör V Leiden gen mutasyonu

Slide 11: AKKİZ TROMBOFİLİ i. Antifosfolipid sendromu ii. Kanser iii. Venöz staz iv. Östrojen tedavisi v. Sepsis vi. İmmobilizasyon vii. Polisitemia vera viii.Nefrotik sendrom

Slide 12: APC REZİSTANSI VE F-V LEİDEN MUTASYONU (FVL) • En sık görülen herediter trombofililer – Avrupa ve Amerika’da % 2-7 – Ülkemizde görülme sıklığı % 7,1 • F-V’in Protein C ile inaktive edilmesindeki bir nokta mutasyonu sonucu • Otozomal dominant geçiş

Slide 13: APC REZİSTANSI VE FVL MUTASYONU • Ana klinik bulgu derin ven trombozu • VTE riski heterozigotlarda x 5-10; homozigotlarda x50- 100 artmış • Tüm gebeliklerin 1/1400’inde VTE • Heterozigot FVL olan gebelerde VTE riski %0.2 • VTE saptanan gebelerde FVLM olma ihtimali %40 • F-VL mutasyon taşıyıcısı gebelerde ciddi preeklampsi,plasenta dekolmanı,fetal kayıp,fetal trombofili sonucu fetal tromboz riskinde artma Rey E et al. Lancet 2000 • Tromboz riski yaşla, OKS kullanımı ve kombine defekt varlığında artar

Slide 14: APC REZİSTANSI SENDROMU • En yaygın kalıtsal trombofili nedeni • Olguların büyük çoğunluğundan FVL mutasyonu sorumlu • Aktive protein C rezistansı FVL’den bağımsız olarak venöz tromboz için risk faktörü

Slide 15: APC REZİSTANSI VE FVL MUTASYONU TANI • aPTT esaslı metotlar kullanılarak aktive protein C direnci ölçülebilir • Gebelikte antifosfolipid antikorlar ve protein S seviyesindeki azalma, FVIII seviyesindeki artış nedeni ile yalancı pozitif sonuç görülebileceğinden FVL mutasyonu PCR ile incelenmelidir.

Slide 16: PROTROMBİN GEN MUTASYONU (PGM) • Protrombin geninin translasyona uğramayan 3’- ucunda 20210 pozisyonunda guaninden adenine baz değişimi sonucu protrombin düzeyinde artış • Arteriyel ve venöz tromboza eşlik edebilir. • FV Leiden’e göre daha az (x3) tromboz riski • VTE saptanan kadınların %13-17’sinde PGM (+) • PGM taşıyıcısı olan gebede tromboz riski %0,5 • <28 hafta fetal kayıp,tekrarlayan ilk trimester kayıpları ve ileri hafta gebelik kayıplarında artış Rey E et al. Lancet 2000

Slide 17: PROTROMBİN GEN MUTASYONU (PGM) TANI • DNA analizi ile G20210A mutasyon tayini • Protrombinemi için plazma analizi • HİPERPROTROMBİNEMİ – Mutasyondan bağımsız tromboz için risk faktörü – Mutasyonu olanları olmayanlardan ayırt etmez – Tek başına kullanılması trombofilik hastaları taramada yeterli değil

Slide 18: HİPERHOMOSİSTEİNEMİ • Methioninden homosistein sentezindeki enzimlerde defekt • En ciddi mutasyon OR kalıtılan MTHFR’ın ısıya duyarlı varyantının homozigot formu

Slide 19: HİPERHOMOSİSTEİNEMİ • Homosistein düzeyinin artışı ile tromboz riskinde artışı paralel – Her 5 µmol/l’lik artış riski % 40 arttırır. • Tromboz sebebi mi? – Endotel hücreleri için toksik – Sebep değil, vasküler hastalık için belirteç • Gebelikte insidans %1-12 • Ölü doğum riskinde %10, ciddi preeklampside %20, ciddi IUGR riskinde %33 artış ve NTD riskinde artış Brenner B et.al. Clinics in Perinatology;2007

Slide 20: HİPERHOMOSİSTEİNEMİ TANI • En iyi tanı yöntemi homosistein seviyesini saptayan yüksek akımlı likid kromatografi • Methionin yükleme testi  Sensitivite ve spesifite düşük  Açlık düzeylerinin ve oral methionin yüklemesi sonrası 4-8 saatte artışın ölçülmesi • PCR

Slide 21: PROTEİN C EKSİKLİĞİ • Protein C geninde 160 farklı mutasyonu içeren heterojen bir trombofili • Otozomal Dominant geçişli • Populasyonda Protein C eksikliği açısından heterozigotluk %3

Slide 22: PROTEİN C EKSİKLİĞİ • Gebelik esnasında tromboz riski %10-30 Conrad J et al. Semin Tromb Hemost 2003;29.131-141 • Tekrarlayan gebelik kaybı sıklığı Protein C eksikliği saptanmayan olgularla benzer Howard JA et al.Obstet and Gynecol Clin N Am 2006

Slide 23: PROTEİN C EKSİKLİĞİ TANI • Trombin-trombomodulinle aktivasyon düzeyi ve antikoagulan aktivitenin ölçümü

Slide 24: PROTEİN S EKSİKLİĞİ • F V ve F VIII’in aktive Protein C tarafından yıkılmasında kofaktör • Otozomal Dominant geçişli • Populasyonda görülme sıklığı %0.33-1,3

Slide 25: PROTEİN S EKSİKLİĞİ • VTE riskinde %10-30 artış • Ölü doğum riskinde x2-3 artış • Preeklampsi gelişme oranı %16 Doyle NM et al. Obstet Gynecol Clin N Am 2004;31 319-344

Slide 26: PROTEİN S EKSİKLİĞİ TANI • Aktivite seviyesi ölçümü • Akut tromboz ve antikoagülan kullanımı ile protein S düzeyi azalır • Gebelik ve oral kontraseptif kullanımında protein S bağlayıcı protein seviyesinde değişme

Slide 27: ANTİTROMBİN-III EKSİKLİĞİ • Aktive koagulasyon faktörlerinin en önemli inhibitörü • En trombojenik herediter koagulopati • Otozomal Dominant geçiş

Slide 28: ANTİTROMBİN-III EKSİKLİĞİ TANI • Antitrombin antijen ölçümü

Slide 29: ANTİTROMBİN-III EKSİKLİĞİ • Antepartum VTE oranları %12-60 , puerperiumda ise %11-33 • Abortus oranlarında x2 artış

Slide 30: DİSFİBRİNOJENEMİ • Defektif fibrinojen molekülleri ile karakterize • Otozomal dominant ya da resesif • VTE oranı <%1

Slide 31: ANTİFOSFOLİPİD ANTİKOR SENDROMU • Trombositopeni, tekrarlayan gebelik kayıpları ve tromboza eğilim • Gebelikte en sık gözlenen akkiz trombofili • Klinikte önemli ab ---> Antikardiyolipin ab ve lupus antikoagülan

Slide 32: ANTİFOSFOLİPİD ANTİKOR SENDROMU (APAS) • Gestasyonel HT veya preeklampsi oranı %32-50 • IUGR görülme oranı %30’a kadar çıkabilir. • Tekrarlayan gebelik kaybı görülme sıklığı %10-20 Dentali F et al.Obstet Gynecol Clin N Am 2006

Slide 33: APAS TANI KRİTERLERİ-1 A.Klinik Kriterler 1.Arteriel , venöz veya mikrovasküler tromboz 2.Gebelik komplikasyonları a)USG ile veya görsel olarak saptanmış fetal anomali olmadan en az 1 kez 10. gebelik haftası üzeri fetal kayıp b)Eklampsi, preeklampsi ve ciddi plasental yetersizliğe bağlı 34. gebelik haftası altında doğum c)Kromozomal ve hormonal bozukluklara bağlı olmaksızın en az 3 defa 10. gebelik haftası altında spontan düşük

Slide 34: APAS TANI KRİTERLERİ-2 B.Biyolojik Kriterler (6 hafta sonra konfirme edilmelidir) 1.Standardize edilmiş ELİSA tekniği ile saptanmış orta veya yüksek titrede B2-GP1 bağımlı Ig M ve Ig G antikorları 2.Uluslararası tromboz ve hemostaz ölçülerine göre test edilmek şartı ile plazmada lupus antikoagülanlarının saptanması Bir klinik, bir biyolojik kriter varlığında tanı konur.

Slide 35: HEREDİTER TROMBOFİLİLİ GEBELERDE VTE RİSKİ

Slide 36: TROMBOFİLİLİ GEBELERDE VTE RİSKİ • Herediter trombofili mutasyonu olan kadınlarda gebelikte ve puerperiumda VTE riski yüksek olarak bulunmuştur. • Akkiz trombofili olgularında gebelikle ilişkili VTE riski yeterli çalışma olmadığından açık değildir. • Multipl trombofilik bozukluğu olan olgularda da VTE riski yüksektir. Robertson O. Curr Opin Obstet Gynecol 2004, 16(6):453-458.

Slide 37: TROMBOFİLİ-ERKEN GEBELİK KAYBI • Lupus antikoagülan ve antikardiyolipin ab pozitifliğinde ve homosistein düzeyinin yüksekliğinde <9 hafta gebelik kaybı riski yüksek olarak bulunmuştur. Gris J. Blood 2003; 102:3504-3513 • Bir meta analizde homozigot FVL taşıyıcısı olan kadınlarda ve hiperhomosisteinemi olgularında erken gebelik kaybı için risk artışı saptanmıştır (OR=6.25 ) Antikardiyolipin ab ve lupus antikoagulanların varlığında da erken gebelik kaybı riski yüksek bulunmuştur (OR= 3.40, 95% CI 1.33-8.68 ve OR= 2.97, 95% CI 1.03-8.56). Robertson O. Curr Opin Obstet Gynecol 2004, 16(6):453-458.

Slide 38: TROMBOFİLİ-GEÇ GEBELİK KAYBI • Trombofili-III.trimester gebelik kaybı ilişkisi tartışmalı.  Belirgin ilişki saptanmadı. Volzke H et al. Thromb Haemost 2003; 90:429-433. Morssink L et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83:348-350.  FVL taşıyıcısı olan olgularda ve protrombin G20210A mutasyonu olan olgularda III. trimester gebelik kaybı riski yaklaşık x3 artmıştır (OR 2.8, 95% CI 1.3-6.2 ve OR 2.66, 95% CI 1.28-5.53). Dudding T et al. Thromb Haemost 2004; 91:700-711.

Slide 39: TROMBOFİLİ-TEKRARLAYAN GEBELİK KAYBI

Slide 40: TROMBOFİLİ-KÖTÜ GEBELİK SONUÇLARI • Preeklampsi ile trombofili arasında belirgin ilişki vardır. Kosmas I et al. J Hypertens 2003; 21:1221-1228. Morrison ER et al. Thromb Haemost 2002; 87:779-785. • FVL ve MTHFR C677T homozigot olan olgularda preeklampsi için risk yüksek bulunmuştur; PTG mutasyonu ile preeklampsi arasında anlamlı ilişki saptanamamıştır. Morrison ER et al. Thromb Haemost 2002; 87:779-785. • FVL mutasyonunun homozigot ve heterozigot formlarında plasenta dekolmanı riski yüksek bulunmuştur (OR 8.43, 95% CI 0.41-171.21 ve OR 4.70,95% CI 1.13-19.59). Heterozigot PTG mutasyonu olan olgularda (OR 7.71, 95% CI 3.01-19.76) ve hiperhomosisteinemi olgularında da (OR 4.26, 95% CI 1.63- 11.12) dekolman riski yüksek olarak saptanmıştır. Robertson O. Curr Opin Obstet Gynecol 2004, 16(6):453-458.

Slide 41: TROMBOFİLİ-IUGR

Slide 42: TROMBOFİLİ TARAMASI Trombofili taraması kimlere yapılmalı?  Geçirilmiş VTE öyküsü olan gebeler  Birinci derece akrabalarında VTE öyküsü olanlar  Kötü gebelik sonuçları olan hastalar (≥ 2 ardışık tekrarlayan gebelik kaybı, ≥ 3 ardışık olmayan abortus öyküsü, ciddi açıklanamayan IUGR, 1 İU fetal ölüm, plasenta dekolmanı, ciddi ve erken başlamış preeklampsi) • 10 hafta ve altında gelişen gebelik kayıplarında herediter trombofili yönünden tarama yapılması gerekli değildir. Blickstein D. Obstet Gynecol Clin N Am, 2006; 33: 389-95.

Slide 43: TROMBOFİLİ TARAMASI • Koagülasyon faktörleri ve doğal antikoagülanların seviyesi gebelikte, VTE atağında ve antikoagülan tedavi altındayken değişir. Bu nedenle biyokimyasal testler ile tarama tedaviden 3-6 ay sonraya ertelenmelidir. • FVL mutasyonu için PCR ve PG mutasyonu taraması her zaman yapılabilir. • Protein S ve F-VIII düzeyi için tarama VTE’nin akut fazında, gebelikte, OKS ve warfarin tedavisi esnasında yapılmamalıdır. Testler gebelikten en az 2-3 ay, OKS ve warfarin kullanımından 1 ay sonra yapılmalıdır. • Uzun süreli antikoagülan tedavi alan olgularda, ailesel VTE öyküsü olanlarda, akut VTE geçirenlerde tarama yapılması gereksizdir.

Slide 44: PROFİLAKSİ VE TEDAVİ

Slide 45: UNFRAKSİYONE HEPARİN (UFH) İntrinsik Yol Ekstrinsik Yol  Heterojen glikozaminoglikan karışımı (3-30bin dalton)  Antitrombini bağlayarak daha hızlı bir inaktivatör haline getirir.  Intrensek yolun diğer faktörlerini de inaktive eder. • Pik aktivite 2-3 saat içinde  aPTT hedefi normalin 1.5-2.5 katıdır.  Plazma heparin düzeyi - Heparin etki yerleri (0.3-0.6 U/ml )

Slide 46: UNFRAKSİYONE HEPARİN (UFH)  Limitasyonları  Dar tedavi aralığı  Biyoyararlanım değişken  Plazma proteinlerine, endotel ve makrofajlara, plateletlere bağlanır  Trombus ilerleyebilir  Trombositopeni • Yan etkisi  Trombositopeni  Osteopeni • Etkisini sonlandırmak için  100U heparin için 1mg Protamin

Slide 47: LMWH • 4000-5000 D ağırlıklı heparin fragmanları • Plazma proteinlerine daha az bağlanma, daha öngörülebilir antikoagulan etki • t1/2 daha uzun;pik aktivite 3-5 saat • Hastalar arası değişkenlik minimal

Slide 48: LMWH Avantajları • Biyoyararlanım yüksek • Etki süresi uzun • Trombositopeni daha az • Osteoporoz daha az • Ayaktan güvenle kullanım • Sabit dozlarda kullanım • aPTT takibi gereksiz • Anti F-Xa takibi morbid obezite ve KBY’de gerekli

Slide 49: WARFARİN • K vit antagonisti; K vit. bağımlı prokoagülanların sentezinin inhibisyonu • Teratojenik; 6-10. haftalarda maruz kalan fetusların %30’unda iskelet sistemi anomalileri • Gebelikte heparinle uygulanan antikoagulasyon postpartum dönemde kullanımdaki kolaylık nedeniyle warfarinle yer değiştirir.

Slide 50: WARFARİN • Albumine bağlanır (%99); plazma düzeyi 2- 8 saat sonra max; t1/2 = 20-60 saat; etki süresi 2-5 gün • Kc (P450) ve böbrekte metabolize • INR takibi ilk 2-3 dozdan sonra başlanmalı • Takip sıklığı hedef doza göre belirlenir ve doz değişikliğinde takip sıklığı arttırılır • Emziren kadınlarda bebekte antikoagülan etkiye neden olmadığı için kullanılabilir. Mckenna R et al. J Pediatr 1983;103:325-327

Slide 51: TEDAVİ PROTOKOLLERİ Heparin 25.000IU/5ml 5000 IU/ DVT için 80U/kg başlangıç, UFH 8-12 saat 18 U/kg /saat idame LMWH Dalteparin 2.500IU/mlx4mlx10 amp 5000 U/d 100 IU/kg /12 saat 10.000IU/mlx1mlx10amp (Fragmin) 200 IU/kg /gün Enoxaparin 20mg/0.2mlx2enj 40 mg/d 1mg/kg /12 saat 40mg/0.4mlx2enj (Clexane) 60mg/0.6mlx2enj 1.5 mg/kg /gün 80mg/0.8mlx2enj 100mg/1mlx2enj 120mg/0.8mlx2enj Nadroparin 7500 IU/0.3mlx2 enj. 38 IU/kg/d 87 IU/kg/12 saat 10000 IU/0.4mlx2 enj. (Fraxiparin) 15000 IU/0.6mlx2 enj. Tinzaparin 3500 IU/0.35mlx10 3500 IU/d 175 IU/kg/gün 14000 IU/0.7 ml x2 enj. (Innohep)

Slide 52: TEDAVİ PROTOKOLLERİ • Minidoz UFH---> 5000 U sc UFH/12 saatte bir • Orta doz UFH- UFH sc/12 saatte bir; hedef anti-Xa 0.1-0.3 U/ml olacak şekilde • Ayarlanabilir doz UFH-UFH sc/12 saatte bir; hedef aPTT’ı terapotik aralıkta tutmak • Profilaktik LMWH-Dalteparin 5000 U sc/gün veya enoxaparin 40mg sc/gün • Ayarlanabilir doz LMWH-Kiloya göre, dozlar günde bir veya iki kez uygulanır; dalteparin 200 U/kg,tinzaparin 175 U/kg veya dalteparin 100 U/kg/12 saatte bir, enoxaparin 1mg/kg/12 saatte bir • Postpartum antikoagülanlar- Warfarin 4-6 hafta; hedef INR 2-3, başlangıçta INR >2 olana kadar UFH/LMWH

Slide 53: GEBELİKTE VTE RİSK FAKTÖRLERİ – C/S – Artmış parite (venöz valvüler yetmezlikle ilişkili) – Postpartum endometrit (C 4b binding proteinde artış) – Travma – Enfeksiyon – Obezite – Nefrotik sendrom – >35 yaş – Yatak istirahati – Ortopedik ameliyatlar – VTE öyküsü

Slide 54: VTE PROFİLAKSİSİ • Hasta tek VTE atağı geçirmiş ve geçici risk faktörü yoksa klinik takip ve postpartum antikoagülan tedavi • Daha önceki gebeliğinde VTE geçirmiş veya östrojene bağlı risk faktörleri nedeniyle VTE geçiriyorsa veya ek risk faktörü varsa antenatal antikoagülan tedavi • Tek idiopatik VTE atağı geçirmiş uzun dönem antikoagülan tedavi almayan hastada profilaktik LMWH/minidoz UFH/orta doz UFH+postpartum antikoagülan • AT-III eksikliğinde, Protrombin G20210 heterozigot mutasyonu olanlarda ve FVL homozigotlarda VTE hikayesi varsa LMWH profilaksisi veya orta doz UFH • 2 veya daha fazla VTE atağı ve/veya uzun dönem antikoagülan tedavi alanlarda ayarlanabilir UFH/LMWH ve postpartum uzun dönem antikoagülan tedavi

Slide 55: GEBELİKTE DVT TEDAVİSİ • Klinik olarak DVT veya pulmoner emboliden şüphelenildiğinde objektif testlerle tanı ekarte edilene kadar UFH veya LMWH ile tedavi başlanmalı.

Slide 56: GEBELİKTE AKUT VTE TEDAVİSİ • IV UFH, takiben en az 3 ay sc LMWH/ayarlanabilir doz sc UFH • Ayarlanabilir doz UFH/LMWH başlangıç/uzun dönem tedavi olarak • UFH’de aPTT terapotik aralıkta, LMWH için Anti-FXa seviyesi 0.5-1.2 U/ml aralığında tutulmalı • LMWH’nin yarı ömrü gebelikte azaldığı için günde 2 kez uygulanan rejimler tercih edilmeli • Eğer elektif doğum veya C/S planlanıyorsa heparin işlemden 24 saat önce kesilir. Spontan doğumda sc UFH ayarlanabilir doz alan hastada yakın aPTT takibi yapılır. Doğuma yakın aPTT uzamışsa protamin sülfat yapılabilir. • Postpartum dönemde heparine C/s ‘den 12 saat , normal doğumdan 6 saat sonra başlanır ve tedaviye 6 hafta süreyle devam edilir.

Slide 57: ANTİKOAGÜLAN TEDAVİNİN KOMPLİKASYONLARI MATERNAL KOMPLİKASYONLAR • Kanama • Trombositopeni • Osteoporoz • Allerjik deri reaksiyonları FETAL KOMPLİKASYONLAR • Kanama • Teratojenite

Slide 58: TROMBOFİLİDE KÖTÜ GEBELİK SONUÇLARININ PROFİLAKSİSİ • APAS olan gebede, ≥ 2 gebelik kaybı öyküsü, ≥ 1 geç gebelik kaybı öyküsü, preeklampsi, IUGR, dekolman öyküsü varsa antepartum aspirin+minidoz/orta doz UFH/profilaktik LMWH • Konjenital trombofilik hastalık, rekürren abortus öyküsü, II. /III. trimester kaybı, ciddi preeklampsi veya dekolman hikayesi varsa düşük doz aspirin+minidoz heparin/profilaktik LMWH+postpartum antikoagülan • APAS+VTE hikayesi varsa ayarlanabilir doz LMWH/UFH+düşük doz aspirin+postpartum antikoagülan • APAS/geçirilmiş VTE hikayesi veya gebelik kaybı yoksa minidoz heparin/profilaktik LMWH+düşük doz aspirin • Konjenital trombofili, rekürren abortus, II/III. trimester fetal kayıp, ciddi/tekrarlayan preeklampsi, dekolman hikayesi varsa düşük doz aspirin+minidoz heparin/profilaktik LMWH+pospartum antikoagülan 7.th ACCP Conference Guidelines

Slide 59: ASPİRİN/KORTİKOSTEROİD • APAS ile ilişkili komplikasyonların önlenmesinde kortikosteroid kullanımının fetal sonuçlarda iyileşme sağlamadığı, maternal morbiditeyi artırdığı bulunmuştur. Dentali F et al. Obstet Gynecol Clin N Am, 2006; 33: 375-88. • Trombofili + gebelik olgularında düşük doz aspirin maternal ve fetal komplikasyonları azalttığından gebelik boyunca kullanılabilir. Epidural kanama riskini arttırmaz. Cowchock S,Am J Obstet Gynecol 1997;176:1099-100 • APAS’ a bağlı gebelik komplikasyonlarının önlenmesinde aspirinin tek ajan olarak kullanıldığı çalışmalarda kullanımının gebelik sonuçlarına olumlu bir etkisi izlenmemiştir. Pattison NS et al;Am J Obstet Gynecol 2000;183:1008-12

Slide 60: ASPİRİN • Rekürren gebelik kaybı olgularında UFH/aspirin kombinasyonu ile tek başına aspirini karşılaştıran çalışmaların sonucunda kombine tedavi verilen olgularda gebelik sonuçlarının daha iyi olduğu gözlenmiştir. Rai R et al.BMJ 1997;314:253-7 Kutteh WH. Am J Obstet Gynecol 1996;174(5):1584-9 • LMWH-aspirin kombinasyonu kullanılan olgular ve tek başına aspirin tedavisi kullanılan olgularda gebelik sonuçları benzer olarak bulunmuştur. Farquharson RG et al.Obstet Gynecol 2002;100-3:408.13

Slide 61: ANTİKOAGULAN TEDAVİNİN GELECEĞİ • Trombin • Uzun etkili heparin inhibitörleri analogları Gatranlar  Indaparinux  Dabigatran eteksilat  Fondaparinux (Arixtra)  Ximelagatran  F Xa inhibitörleri  Xabanlar  Rivaroxaban  Apixaban

Slide 62: ANTİKOAGULAN TEDAVİNİN GELECEĞİ • Trombin inhibitörleri GATRANLAR • Dabigatran eteksilat • Ximelagatran – Etkinlik warfarin ile benzer – Emniyet daha yüksek – Avrupada postop. proflaksi için endikasyon almış – FDA onayı yok (Hepatotoksisite?)

Slide 63: TEŞEKKÜRLER…