Erken Membran Rüptürü - www.jinekolojivegebelik.com

23,736 views
23,464 views

Published on

Erken Membran Rüptürü - www.jinekolojivegebelik.com

Published in: Health & Medicine, Technology
2 Comments
6 Likes
Statistics
Notes
No Downloads
Views
Total views
23,736
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
2
Likes
6
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Erken Membran Rüptürü - www.jinekolojivegebelik.com

  1. 1. ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ YÖNETİMİ
  2. 2. FETAL MEMBRANLAR
  3. 4. Gelişmenin 2. haftası <ul><li>Bilaminar embriyo diski </li></ul><ul><li>Amnion kesesi </li></ul><ul><li>Koryon kesesi </li></ul><ul><li>Yolk sac </li></ul><ul><li>Bağlantı sapı </li></ul>
  4. 5. Allantois Kesesi <ul><li>16.günde yolk sacın kaudal duvarından bağlantı sapı içine doğru allantois kesesi gelişir </li></ul><ul><li>3-5. hafta  kese duvarında kan yapımı </li></ul><ul><li>Damarları göbek kordonunun 2 arter 1 venini oluşturur. </li></ul><ul><li>Embriyo içinde kalan kısmı göbekten idrar kesesine uzanır. </li></ul><ul><li>Urakus  median umblikal ligament </li></ul>
  5. 6. Yolk Sac(Vitellus Kesesi) <ul><li>2-3.hafta  embriyona besin maddeleri taşınması </li></ul><ul><li>3-6. hafta  kan yapımı </li></ul><ul><li>4. hafta  ilkel barsak kanalı </li></ul><ul><li>3. hafta  primordial germ hücreleri </li></ul><ul><li>Meckel divertikülü </li></ul>
  6. 7. <ul><li>10.haftada amnion boşluğu koryon boşluğunun aleyhine hızla büyür.3 ayda amnion ve koryon zarları birleşir. </li></ul>
  7. 8. <ul><li>3. aya kadar amnion ve koryon zarları USG’de ayrı görülebilir. </li></ul>
  8. 9. <ul><li>10.haftada amnion zarı ile çevrili ilkel göbek kordonu içinde damarlar, vitellus kanalı,allantois kalıntısı, proksimalde birkaç barsak halkası bulunur. </li></ul><ul><li>3.ayın sonunda barsak halkaları embriyo bedenine geri döner. Göbek kordonundaki sölom boşluğu,allantois kesesi,vitellus kanalı ve damarları silinir. Kordonda yalnızca Wharton jeli ile sarılı 2 arter 1 ven kalır. </li></ul>
  9. 10. EMR TANIMI: <ul><li>Doğum veya reguler uterin kontraksiyonların başlamasından önce koryoamniotik membranların rüptürüdür. </li></ul><ul><li>≥ 37 hafta  premature rupture of membrane (PROM) </li></ul><ul><li>< 37 hafta  preterm premature rupture of membrane(PPROM) </li></ul>
  10. 11. <ul><li>Latent period: membranların rüptürü ile kontraksiyonların başlaması arasındaki süre </li></ul><ul><li>Term latent period: <24 saat  %80-90 </li></ul><ul><li>Preterm latent period: </li></ul><ul><li><26 hafta : <7 gün  %50 </li></ul><ul><li><4 hafta  %80 </li></ul><ul><li>28-34 hafta:<24 saat  %50 </li></ul><ul><li><7 gün  %80-90 </li></ul><ul><li>Uzamış EMR: latent period>24 saat </li></ul>
  11. 12. İNSİDANS <ul><li>PROM  Tüm gebeliklerin %8-10’unda </li></ul><ul><li>PPROM  Tüm gebeliklerin %2’sinde meydana gelir. </li></ul>
  12. 13. ETYOLOJİ <ul><li>Enfeksiyon </li></ul><ul><li>Polihidramnios </li></ul><ul><li>Çoğul gebelik </li></ul><ul><li>Sigara </li></ul><ul><li>Servikal yetmezlik </li></ul><ul><li>Servikal serklaj,konizasyon </li></ul><ul><li>Antepartum hemoraji </li></ul><ul><li>Düşük sosyoekonomik düzey </li></ul><ul><li>Düşük BMI </li></ul><ul><li>Bakır, Vitamin C eksikliği </li></ul><ul><li>Uterin anomali </li></ul><ul><li>Amniosentez </li></ul><ul><li>Önceki gebelikte PPROM öyküsü </li></ul>
  13. 14. MATERNAL RİSKLER <ul><li>Koryoamnionit ( İnsidans tüm gebeliklerde %0,5-1 ,uzamış EMR’de %3-15, PPROM’da %15-25) </li></ul><ul><li>Ablasyo plasenta (insidans PPROM’da %4-7) </li></ul><ul><li>Operatif doğum </li></ul><ul><li>Postpatum hemoraji </li></ul><ul><li>Plasenta retansiyonu </li></ul><ul><li>Postpartum endometrit </li></ul>
  14. 15. FETAL VE NEONATAL RİSKLER <ul><li>Prematurite </li></ul><ul><li>Respiratuar distres sendrom </li></ul><ul><li>Nekrotizan enterokolit </li></ul><ul><li>İntraventrikuler hemoraji </li></ul><ul><li>Periventrikuler lökomalazi </li></ul><ul><li>Serebral palsi </li></ul>
  15. 16. FETAL VE NEONATAL RİSKLER <ul><li>Oligohidramnios ve buna bağlı fasial anomaliler,ekstremite deformitesi,pulmoner hipoplazi,gelişme geriliği </li></ul><ul><li>Kord prolapsusu, kord kompresyonu,ablasyo plasentaya bağlı fetal hipoksi </li></ul><ul><li>Enfeksiyon (sepsis, menenjit, pnomoni) </li></ul><ul><li>Hipokalsemi, hipokalemi, hipoglisemi </li></ul><ul><li>Termal instabilite,apne, bradikardi ,beslenme güçlüğü </li></ul><ul><li>Patent ductus arteriosus </li></ul>
  16. 17. EMR Değerlendirme: <ul><li>Tanı doğrulanmalı </li></ul><ul><li>Gestasyonel yaş belirlenmeli </li></ul><ul><li>Maternal fetal enfeksiyon varlığı değerlendirilmeli </li></ul><ul><li>Fetal iyilik hali değerlendirilmeli </li></ul><ul><li>Doğum zamanı belirlenmeli </li></ul>
  17. 18. TANI <ul><li>Vajenden sıvı gelme öyküsü </li></ul><ul><li>Steril spekulum muayenesi </li></ul><ul><li>Nitrazin testi </li></ul><ul><li>Ferning testi </li></ul><ul><li>Vajinal sıvıda AFP, fetal fibronektin </li></ul><ul><li>İntraamniotik boya enjeksiyonu </li></ul><ul><li>USG’de oligohidramnios </li></ul>
  18. 20. AmniSure <ul><li>Amniotik sıvıda plasental alfa mikroglobulin-1 (PAMG-1) proteinini saptayan immunokromotografik analiz </li></ul><ul><li>Sensitivite %98,9 ,spesifite %100, pozitif prediktif değer%100, negatif prediktif değer%99,1 </li></ul><ul><li>Tek çizgi  fetal membranlarda yırtılma(-) </li></ul><ul><li>İki çizgi  fetal membranlarda yırtılma(+) </li></ul><ul><li>Çizgi (-)  test güvenilir değil </li></ul>
  19. 21. KORYOAMNİONİT <ul><li>>38 ˚C ateş </li></ul><ul><li>Maternal taşikardi (>100/dk) </li></ul><ul><li>Fetal taşikardi (>160/dk) </li></ul><ul><li>Uterin hassasiyet </li></ul><ul><li>Kötü kokulu vaginal akıntı </li></ul><ul><li>Lökositoz (>15000/mm 3 ) </li></ul>
  20. 22. KORYOAMNİONİT <ul><li>CRP ↑ (>2mg/dl) </li></ul><ul><li>Amnion sıvısında (+) gram boyama, glukoz <15mg/dl , lökosit>30h/mm3, lökosit esteraz↑, IL-1↑,IL-6↑, IL-8↑, MMP-8↑, TNF- α↑ </li></ul><ul><li>Term EMR’de funisit,koryoamnionit,neonatal enfeksiyon varlığında kord kanında IL-6 ↑ </li></ul><ul><li>Taşçı Y,Dilbaz B; Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006 Sep-Oct;128(1-2):34-9 </li></ul><ul><li>Tanıda gold standart  amnion sıvı kültürü </li></ul>
  21. 23. <ul><li>Romero ve arkadaşlarının hipotezine göre asendan intrauterin enfeksiyonun 4 evresi vardır: </li></ul><ul><li>Vajen ve servikal kanalda mikroorganimaların aşırı çoğalması </li></ul><ul><li>Mikroorganizmaların desiduaya yerleşmesi ile desiduit ve koryonit gelişmesi </li></ul><ul><li>Fetal damarlara veya amniotik kaviteye invazyon </li></ul><ul><li>Funisit yoluyla fetal invazyon ve fetal inflamatuar cevap </li></ul><ul><li>Romero,Am J Obstet Gynecol 1992;166 </li></ul>
  22. 24. FETAL İYİLİK HALİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ <ul><li>NST </li></ul><ul><li>Biyofizik profil </li></ul><ul><li>USG </li></ul><ul><li>Variable ve geç deselerasyon  ablasyo plasenta, uteroplasental patoloji,kord basısı </li></ul><ul><li>Nonreaktif NST, Taşikardik NST  fetal sepsis </li></ul><ul><li>≤ 6 biyofizik skoru  pozitif amnion sıvı kültürü ve perinatal enfeksiyon ile ilişkili </li></ul>
  23. 25. ≥ 37 haftada yönetim <ul><li>Koryoamnionit riskini azaltmak için beklemeden doğum oksitosin ile indüklenmelidir. </li></ul><ul><li>Grup B streptokok proflaksisi </li></ul><ul><li>ACOG Obstet Gynecol 2007; 109:1007 </li></ul><ul><li>18 çalışmanın meta-analizinde oksitosin ile hemen indüksiyon başlandığında konservatif tedaviye göre daha az oranda koryoamnionit,endometrit,yenidoğan yoğun bakım ihtiyacı,neonatal enfeksiyon saptanmış. Sezeryan oranı iki grupta benzer bulunmuş. </li></ul><ul><li>Cochrane Review 2000 </li></ul>
  24. 26. 34-36. haftada yönetim <ul><li>Term gibi yönetim </li></ul><ul><li>ACOG Obstet Gynecol 2007; 109:1007 </li></ul>
  25. 27. 32-33. haftada yönetim <ul><li>Fetal pulmoner maturite (-)  konservatif yönetim </li></ul><ul><li>Fetal pulmoner maturite (+)  doğum induksiyonu </li></ul><ul><li>Grup B streptokok proflaksisi </li></ul><ul><li>Kortikosteroid – konsensus yok, fakat bazı uzmanlar tarafından öneriliyor. </li></ul><ul><li>Antibiyotik – kontrendikasyon yoksa önerilir. </li></ul><ul><li>ACOG Obstet Gynecol 2007; 109:1007 </li></ul>
  26. 28. 24-31. haftada yönetim <ul><li>Konservatif yönetim </li></ul><ul><li>Grup B streptokok proflaksisi önerilir. </li></ul><ul><li>Tek doz kortikosteroid kullanımı önerilir. </li></ul><ul><li>Antibiyotik kullanımı önerilir. </li></ul><ul><li>Tokolitik kullanımında konsensus yok. </li></ul><ul><li>ACOG Obstet Gynecol 2007; 109:1007 </li></ul>
  27. 29. < 24 haftada yönetim <ul><li>Yönetim bireysel,ailenin isteği ön planda </li></ul><ul><li>Konservatif yönetim veya doğum indüksiyonu </li></ul><ul><li>Grup B streptokok proflaksisi önerilmez </li></ul><ul><li>Kortikosteroid önerilmez </li></ul><ul><li>Antibiyotik – latent periodu uzattığına dair yeterli data yok </li></ul><ul><li>ACOG Obstet Gynecol 2007; 109:1007 </li></ul>
  28. 30. KONSERVATİF YÖNETİM <ul><li>Hospitalizasyon </li></ul><ul><li>Yatak istirahatı </li></ul><ul><li>NST,BPP, USG ile fetal iyilik halinin değerlendirilmesi </li></ul><ul><li>Koryoamnionit gelişimi açısından takip(ateş, nabız, beyaz küre, CRP) </li></ul>
  29. 31. <ul><li>İntrauterin enfeksiyon </li></ul><ul><li>Fetal distres </li></ul><ul><li>Ablasyo plasenta </li></ul><ul><li>↓ </li></ul><ul><li>DOĞUM </li></ul>
  30. 32. PPROM’ da tokolitik kullanılmalı mı? <ul><li>Tokolitik kullanımı tartışmalı </li></ul><ul><li>Kontraksiyonları olan hastada kortikosteroid ve antibiyotik tedavisi için zaman kazanmak amacıyla tokolitik verilmesi konusu henüz kesin olarak değerlendirilemedi. Tokolitik kullanımının lehine veya aleyhine bir öneri yapılamamaktadır. </li></ul><ul><li>ACOG Obstet Gynecol 2007; 109:1007 </li></ul>
  31. 33. PPROM’da kortikosteroid kullanılmalı mı? <ul><li>Antenatal kortikosteroid kullanımı RDS,IVH,NEC,neonatal mortalite ve hayatın ilk 48 saatinde sistemik enfeksiyon riskini azaltır. </li></ul><ul><li>UpToDate 2006 </li></ul><ul><li>32 haftanın altında tek doz kortikosteroid tedavisi verilmesi önerilir. </li></ul><ul><li>- Betametazon 12mg 24 saat arayla 2 doz </li></ul><ul><li>- Dexametazon 6 mg 12saat arayla 4 doz </li></ul><ul><li>National institutes of health cosensus development panel, Obstet Gynecol 2001; 98:144 </li></ul><ul><li>ACOG Obstet Gynecol 2002; 99:871 </li></ul>
  32. 34. PPROM’da kortikosteroid kullanılmalı mı? <ul><li>32-33 haftalarda kortikosteroid kullanımına bağlı enfeksiyon riski belirsiz. Fakat özellikle pulmoner immaturite varsa bazı uzmanlar tarafından kortikosteroid kullanılması önerilmektedir. </li></ul><ul><li>ACOG Obstet Gynecol 2007; 109:1007 </li></ul><ul><li>Haftalık multipl doz steroid uygulamasından kaçınılmalı  Ciddi RDS dışında ek bir fayda sağlamaz, fetal maternal enfeksiyon riskinde artış, hipotalamik-pituiter-adrenal aks supresyonu, düşük doğum ağırlığı ve ↓ neonatal kafa çevresi ölçümüne sebep olur. </li></ul><ul><li>ACOG Obstet Gynecol 2002; 99:871 </li></ul>
  33. 35. PPROM’da antibiyotik kullanılmalı mı? <ul><li>Maternal enfeksiyon ↓ </li></ul><ul><li>Neonatal enfeksiyon↓ </li></ul><ul><li>Latent period↑  prematur morbidite↓ </li></ul><ul><li>Mercer,NICHD-MFMU Network, JAMA 1997; 278:989 </li></ul><ul><li>ORACLE I randomised trial, Lancet 2001; 357:979 </li></ul><ul><li>Cochrane Review 2003 </li></ul>
  34. 36. Hangi antibiyotik? Ne kadar süre ile? <ul><li>48 saat IV ampisilin +eritromisin takiben 5 gün oral amoksisilin /ampisilin+eritromisin </li></ul><ul><li>ACOG Obstet Gynecol 2007; 109:1007 </li></ul><ul><li>48 saat 4x2 gr IV ampisilin takiben 5 gün oral 3x500mg veya 2x875mg amoksisilin </li></ul><ul><li>UpToDate ,2006 </li></ul><ul><li>Amoksisilin-klavulanik asit kullanımından kaçınılmalı  nekrotizan enterokolit riskini ↑ </li></ul><ul><li>Cochrane Review 2003 </li></ul>
  35. 37. Grup B streptokok proflaksisi <ul><li>Ampisilin 2gr IV yükleme takiben 1gr IV 6x1 veya 2gr 4x1 </li></ul><ul><li>5 milyon Ü IV penisilin yüklemeyi takiben 2,5 milyon Ü IV 4 saatte bir </li></ul><ul><li>Cefazolin 2gr IV yükleme, 1gr 3x1 IV </li></ul><ul><li>Klindamisin 900mg 3x1 </li></ul><ul><li>Eritromisin 500mg IV 4x1 </li></ul><ul><li>Vankomisin 1gr IV 2x1 </li></ul>
  36. 38. Hastanemizde PROM/PPROM Protokolu Hospitalize edilir USG ile gestasyonel yaş,prezentasyon tayini ASİ CBC NST Servikovajinal kx Ateş PROM>37hf PROM<37 hf 24 saat içinde doğum başlamazsa doğum salonunda indüksiyon 24-32 hf arasındaki tüm gebelere akciğer maturasyonu için 12mg betametazon 24 sa ara ile 2 doz Konservatif yaklaşım Gerekiyorsa tokoliz Maternal enfeksiyon  doğum
  37. 39. Teşekkürler...

×