Endometrial hiperplazi - www.jinekolojivegebelik.com

6,539 views
6,247 views

Published on

Endometrial hiperplazi - www.jinekolojivegebelik.com

Published in: Sports, Business
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
6,539
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
69
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Endometrial hiperplazi - www.jinekolojivegebelik.com

  1. 1. Atipisiz Endometrial Hiperplazide Yönetim
  2. 2. Atipisiz Endometrial Hiperplazi Karşılaştırmalı Tanımları Evreye göre tedavi Kanser Adenokarsinom Adenokarsinom Kompleks atipili Hormonal veya cerrahi tedavi Prekanseröz lezyon Endometrial intraepitelial neoplazi (EIN) Basit atipili Kompleks atipisiz Hormonal tedavi Estrojen etkisi Endometrial hiperplazi Basit atipisiz Tedavi Fonksiyonel Kategori EIN Sınıflaması WHO Sınıflaması
  3. 3. Endometrial Doku Örneği Ne Zaman Alınmalı <ul><li>≥ 40 yaş anormal uterin kanama </li></ul><ul><li>< 40 yaş anormal uterin kanama + risk faktörleri (şişmanlık, kronik anovulasyon, tamoksifen kullanımı) </li></ul><ul><li>Persiste Anormal uterin kanama </li></ul><ul><li>Uterus varlığında postmenapozal unopposed estrojen kullanımı </li></ul><ul><li>Pap smear’de AGC </li></ul><ul><li>≥ 40 yaş Pap smear’de endometrial hücre </li></ul>
  4. 4. Tanı Yöntemleri <ul><li>Transvaginal ultrasonografi </li></ul><ul><li>Sonohisterografi </li></ul><ul><li>Histeroskopi </li></ul><ul><li>Endometrial biyopsi </li></ul><ul><li>Dilatasyon&Küretaj (D&C) ( Gold Standard ) </li></ul><ul><li>Histeroskopi + Dilatasyon&Küretaj </li></ul><ul><li>Histerektomi </li></ul>
  5. 5. Atipisiz Endometrial Hiperplazide Yönetim <ul><li>İzlem (doğal seyir) </li></ul><ul><li>Medikal tedavi </li></ul><ul><li>Cerrahi tedavi </li></ul><ul><ul><li>D&C </li></ul></ul><ul><ul><li>Histereskopik endometriyal ablasyon </li></ul></ul><ul><ul><li>Histerektomi </li></ul></ul>
  6. 6. Atipisiz Endometrial Hiperplazide Doğal Seyir Kurman RJ, Cancer, 1985 1 (3) 5 (22) 23 (79) Kompleks hiperplazi (29) 1 (1) 17 (18) 74 (81) Basit hiperplazi (93) Kansere Progresyon (%) Persistans (%) Gerileme (%) Hiperplazi histolojisi #
  7. 7. Atipisiz Endometrial Hiperplazide Tedavinin Amacı <ul><li>Kanama kontrolü </li></ul><ul><ul><li>Düzensiz , fazla vaginal kanama sonucu kan kaybı artması </li></ul></ul><ul><li>Endometrium kanseri gelişimini önlemek </li></ul>
  8. 8. Medikal Tedavi Seçenekleri <ul><li>Progestinler </li></ul><ul><ul><li>Medroksiprogesteron asetate (MPA) ( Farlutal ® ) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Oral MPA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Depot MPA </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Megestrol asetate ( Megace ® ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Dydrogesterone ( Duphaston ® ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Mikronize progesteron </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Oral ( Progestan ® ) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vaginal ( Cyclogest ® ) </li></ul></ul></ul><ul><li>Oral kontraseptifler (monofazik formül) </li></ul>
  9. 9. Medikal Tedavi Seçenekleri <ul><li>Levonorgestrel içeren intrauterin araç ( Mirena ® ) </li></ul><ul><li>GnRH analogları </li></ul><ul><li>Danazol </li></ul><ul><ul><li>Oral </li></ul></ul><ul><ul><li>İntrauterin araç </li></ul></ul><ul><li>Aromataz inhibitörleri </li></ul>
  10. 10. Progestin etki mekanizması <ul><li>Progesterone reseptör aktivasyonu </li></ul><ul><ul><li>Stromel desidüalizasyon </li></ul></ul><ul><ul><li>Endometriumun incelmesi </li></ul></ul><ul><li>Estrogen/Progesteron receptörlerinin down-regülasyonu </li></ul><ul><li>Hydroxylase enzimlerin aktivasyonu </li></ul><ul><ul><li>17beta-hydroxysteroid dehydrogenase </li></ul></ul><ul><ul><li>Sulfotransferase </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estradiol Estrone </li></ul></ul></ul><ul><li>Direk endometriuma antiproliferatif etki </li></ul><ul><ul><li>Apoptozis </li></ul></ul>
  11. 11. Premenopozal Atipisiz Endometrial Hiperplazide Tedavi <ul><li>MPA 10 mg/gün 12-14 gün/ay </li></ul><ul><li>Mikronize progesteron 100-200 mg/gün vaginal krem </li></ul><ul><li>Oral Kontraseptif ( monofazik formül) </li></ul><ul><ul><li>Adölesan dönem </li></ul></ul><ul><ul><li>3-6 ay tedavi </li></ul></ul><ul><ul><li>Tedavi bitiminde biopsi </li></ul></ul><ul><li>Levonorgestrel intrauterin araç </li></ul>
  12. 12. Postmenopozal Atipisiz Endometrial Hiperplazide Tedavi <ul><li>Estrojen replasman tedavisi (ERT) yokluğunda EH </li></ul><ul><ul><li>Estrojen üreten ovarian tümör </li></ul></ul><ul><ul><li>Obesite </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Yağ dokusunda androjenlerin estrojene dönüşümü artar </li></ul></ul></ul>
  13. 13. Postmenopozal Atipisiz Endometrial Hiperplazide Tedavi <ul><li>D&C ile araştırma </li></ul><ul><ul><li>Teşhis aynı, overden estrojen üretimi yok </li></ul></ul><ul><ul><li>MPA 10 mg/gün /3 ay </li></ul></ul><ul><ul><li>Tedavi bitiminde endometrial biopsi </li></ul></ul>
  14. 14. Postmenopozal Atipisiz Endometrial Hiperplazide Tedavi <ul><li>ERT varsa estrojen kesilir </li></ul><ul><ul><li>MPA tedavisi başarılı olursa takiben ERT+progestin tedavisi başlanır </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Norethindrone 2.5 mg/gün /12-14 gün /ay </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>MPA 2.5 mg/gün devamlı </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>3-6 ayda bir endometrium biopsi tekrarı </li></ul></ul></ul>
  15. 15. Progestin Tedavisi <ul><li>MPA 10 mg/gün 14gün/ay 6 ay </li></ul><ul><ul><li>Hiperplazi normale döndüğünda MPA 5mg/gün 11 gün/ay </li></ul></ul><ul><ul><li>2-12 yıl takip </li></ul></ul>Ferenczy A, Am j Obstet Gynecol 1989 0 Progresyon 20 Resistans 80 Regresyon % Atipisiz EH
  16. 16. Progestin Tedavi Sonuçları <ul><li>Devamlı progestin </li></ul><ul><ul><li>MPA 2.5 mg/gün </li></ul></ul><ul><ul><li>Depot MPA </li></ul></ul><ul><ul><li>Kombine OKS </li></ul></ul><ul><li>Siklik progestin 12-14 gün/ay </li></ul><ul><ul><li>MPA 10mg/gün </li></ul></ul><ul><ul><li>Norethisterone 10 mg/gün </li></ul></ul><ul><ul><li>Didrogesterone 20 mg/gün </li></ul></ul>Rattanachaiyanont M, J Obstet Gynecol Res 2005
  17. 17. Megestrol Acetate <ul><li>29 postmenopozal adenomatöz hiperplazi (cerrahi için riskli hastalar) </li></ul><ul><ul><li>Megestrol acetate 20-40 mg/gün devamlı </li></ul></ul><ul><ul><li>Uterin kanama veya 6 ayda bir endometrium örneklenmesi </li></ul></ul><ul><ul><li>Ortalama 39 ay ilaç kullanımı </li></ul></ul><ul><ul><li>Resistans % 3.4 (1) </li></ul></ul><ul><ul><li>Progrese % 6.8 (2) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Histerektomi (3) olmuş </li></ul></ul></ul>Gal D, Am J Obstet Gynecol 1983
  18. 18. Micronized Progesteron Vaginal Krem ile Tedavi <ul><li>78 atipisiz endometrial hiperplazi </li></ul><ul><li>100 mg micronized progesteron 10-25 günlerde 100 mg/gün 3-6 ay tedavi </li></ul><ul><li>%90.5 komplet cevap </li></ul><ul><li>6. ayda %6 rekürrens </li></ul><ul><li>Tedavi esnasında kanama miktarı,süresi ve sıklığında azalma </li></ul>Affinito P, Maturitas 1994
  19. 19. Levonorgestrel İçeren İntrauterin Araç <ul><li>7 atipisiz hiperplazi, 46-67 yaş </li></ul><ul><li>Levonorgestrel içeren intrauterin araç </li></ul><ul><ul><li>14 mcg/gün </li></ul></ul><ul><li>Birinci yıl sonunda %100 cevap </li></ul>Wildemeersch D, Am J Obstet Gynecol, 2003
  20. 20. Gonadotropin Releasing Hormone Analogue <ul><li>GnRHa’ların muhtemel etki mekanizmaları </li></ul><ul><ul><li>Gonadotropin azalması-Overde steroidogenesisi azalması </li></ul></ul><ul><ul><li>Endometriuma direk antiproliferatif etki </li></ul></ul><ul><li>51 atipisiz endometrial hiperplazili premenopozal hasta </li></ul><ul><ul><li>GnRHa (Triptorelin) 3.75 mg/ay, 6 ay </li></ul></ul><ul><ul><li>Regresyon % 86.4 </li></ul></ul><ul><ul><li>Persistans % 11.7 </li></ul></ul><ul><ul><li>Progresyon % 1.9 (CH-CAH) </li></ul></ul><ul><li>Kanama kontrolü mükemmel </li></ul>Grimbizis G, Hum Reprod, 1999
  21. 21. Aromataz İnhibitörleri <ul><li>Anastrozole: 3.jenerasyon non-steroidal aromatase inhibitör </li></ul><ul><li>Yağ dokusunda androjeni estrojen’e çeviren aromatase enzimini inhibe eder </li></ul><ul><li>Şişman postmenopozal atipisiz hiperplazide kullanılabilinir </li></ul><ul><li>Estrojen reseptör pozitif meme kanserli hastalarda kullanılmasında takipte daha az endometrial kanser prevalansı görülmekte </li></ul><ul><li>12 ay süreyle 1mg/gün dozunda kullanılan 9 şişman atipisiz hiperplazi vakalarının hepsi tedaviye cevap vermiştir </li></ul>Agorastos T, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005
  22. 22. Danazol <ul><li>17 alfa ethinyltestosterone derivative </li></ul><ul><ul><li>Progestin receptöre bağlanır. </li></ul></ul><ul><ul><li>Artmış endojen androjen sonucu endometrial büyümenin supresyonu </li></ul></ul><ul><ul><li>Steroid sülfataz aktivitesinin inhibisyonu sonucu Estron-Estradiol dönüşümü azalır </li></ul></ul><ul><ul><li>Endometriumda desidual değişiklikler oluşturmaksızın atrofik etki yapar </li></ul></ul><ul><li>76 atipisiz postmenopozal endometrial hiperplazi </li></ul><ul><ul><li>3 ay 400mg/gün </li></ul></ul><ul><ul><li>% 82.9 cevap </li></ul></ul><ul><ul><li>%17.1 persiste hiperplazi </li></ul></ul><ul><ul><li>Takipte %8.4 rekürrens </li></ul></ul><ul><ul><li>Kilo alma, acne, başağrısı, gastrointestinal yan etkiler </li></ul></ul>Mariani L, Int J Gynecol Obstet 1994
  23. 23. Danazol içeren Rahim içi araç <ul><li>16 atipisiz endometrial hiperplazi vakası </li></ul><ul><li>Tüm hastalarda iyileşme </li></ul><ul><li>Takipte rekürrens %20 </li></ul>Tamaoka Y, Gynecol Obstet Invest 2004
  24. 24. Atipisiz Endometrial Hiperplazi Tedavisi Sonrası Rekürrens Oluşumunun Önlenmesi <ul><li>Endojen estrojen kaynağına yönelik tedavi verilmeli </li></ul><ul><ul><li>Polikistik ovaryen sendrom –Kronik anovulasyon </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Oral kontraseptif pill </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Intermittent progestagen tedavisi 12-14 gün/ay </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>MPA 5-10mg/gün 12-14 gün/ay </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Norethindrone asetate 5-15 mg/gün 12-14 gün/ay </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Micronize progesteron krem 200 mg/gün 12-14 gün/ay </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Depot MPA 150 mg/ gün / IM / 3 ayda bir </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Levonorgestrel intrauterin araç 15mcg/gün </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Siroz </li></ul></ul><ul><ul><li>Şişmanlık </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Menopoz sonrasına kadar izlenmeli </li></ul></ul></ul></ul>
  25. 25. Postmenopozal Nonatipik EH Tedavisi <ul><li>Şişman hasta –Tedavi sonrası </li></ul><ul><ul><li>Kilo verdirmek için cesaretlendirilmeli </li></ul></ul><ul><ul><li>10 mg MPA 14 gün/ay </li></ul></ul><ul><ul><li>6-12 ayda bir endometrium biopsisi </li></ul></ul>
  26. 26. D&C ile İzlem Tabata T, Arch Gynecol Obstet 2001
  27. 27. Tabata T, Arch Gynecol Obstet 2001 D&C ile İzlem
  28. 28. D&C <ul><li>Yıllık Dilatasyon & Küretaj yapılan </li></ul><ul><ul><li>Atipisiz basit hiperplazi’li 48 hasta </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>3 yıl sonunda %79 normal endometriuma dönüş </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Atipisiz kompleks hiperplazili 17 hasta </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>%94 normal endometriuma dönüş </li></ul></ul></ul><ul><li>Birçok çalışmada </li></ul><ul><ul><li>Atipisiz basit hiperplazi’de %74-80 </li></ul></ul><ul><ul><li>Atipisiz kompleks hiperplazi’de %75-80 regresyon oranı bildirilmiş </li></ul></ul>Tabata T, Arch Gynecol Obstet 2001
  29. 29. Atipisiz Endometrial Hiperplazide Histerektomi <ul><li>Kanser korkusu </li></ul><ul><li>Persiste atipisiz kompleks hiperplazi </li></ul><ul><li>Birlikte over tümör varlığı </li></ul><ul><li>Diğer jinekolojik benign patolojiler </li></ul><ul><li>Takipte sorun </li></ul>
  30. 30. Teşekkürler!

×