Sesion anemia (3)

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anemia en la insuficiencia cadiaca

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Sesion anemia (3)

  1. 1. ANEMIA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA Pilar Macías Mir F.E.A. MEDICINA INTERNA
  2. 2. Porcentajes van desde 9,9% hasta más del 50%. Variabilidad depende de diferencias entre las poblaciones analizadas:  comorbilidad  clase NYHA: prevalencia de anemia aumenta 9 al 79% de la CF I a IV  punto de corte utilizado para definición de anemia: -más usado es Hb<12g/dl -definición de OMS <12 en mujeres menstruantes y <13 en varones y mujeres postmenopausicas. -cambio en punto de corte de 1 gr/dl de Hb o 1% Htco varia la prevalencia ( EHFS: Hb 12 incrementaba prevalencia 33%)
  3. 3. PREVALENCIAPREVALENCIA Pacientes con anemia e IC tienden a ser ancianos, mujeres, clase funcional III-IV de NYHA, más tratamiento, más comorbilidad, mayor tiempo de hospitalización y número de ingresos (no suelen incluirse en ensayos)
  4. 4. Causas de descompensación clásicas de ICC Incumplimiento terapeútico Ingesta excesiva de sodio IAM /Emergencia hipertensiva/Arritmias Pericarditis/ miocarditis / endocarditis Valvulopatias TEP Infecciones ANEMIA (prevalencia del 5-10% en servicios de MI) Tirotoxicosis Embarazo
  5. 5. ANEMIA COMO CAUSA DESENCADENANTE DEANEMIA COMO CAUSA DESENCADENANTE DE IC: FISIOPATOLOGÍAIC: FISIOPATOLOGÍA
  6. 6. La anemia lleva a reducción del transporte de O2 a los tejidos, dando lugar a mecanismos compensatorios: No hemodinámicos: incremento de EPO y extracción de O2 de los tejidos Hemodinámicos: aumento de precarga, reducción de postcarga e incremento de función del VI. Si se mantiene esta situación, se desarrolla hipertrofia del VI e induce disfunción cardiaca. Descenso de 3 puntos de Htco. se asocia a incremento de masa del VI entre 1,8 g/m2 (mujeres) y 2,6 g/m2 (hombres).
  7. 7. ANEMIA COMO CONSECUENCIA DE LA ICANEMIA COMO CONSECUENCIA DE LA IC La anemia en la IC es de tipo multifactorial y siempre requiere estudio y tratamiento individualizado. Las causas propuestas más frecuentes son:  Sangrado oculto a nivel GI (por toma de AAS)  Hemodilución  Deficiencia de hierro  Déficit nutricional  Tratamiento con IECAs y ARA II.  Insuficiencia renal crónica  Trastorno crónico
  8. 8. En una cohorte de 1200 pacientes en Alberta (EEUU) con diagnóstico reciente de IC se detectó anemia en un 17%. Estaba asociada a enfermedades crónicas en un 58%, con déficit de hierro en un 21%, un 13% asociada a otras patologias y el resto por deficiencia. Grupo de estudio de la anemia en IC-SEMI (GESIAC): Causa principal era anemia ferropénica (36,8%), seguida de la anemia de trastornos crónicos (30,3%), la hemodilución (8%), secundaria (7%), megaloblástica (4%) y en un 13% sin poder filiar.
  9. 9. INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICAINSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA  Es una de las causas más frecuentes de anemia en IC  Causas que llevan a IR son superponibles a IC: HTA, arteriosclerosis…(es una comorbilidad frecuente en IC)  La propia IC lleva a IR por reducción del GC - VC renal  isquemia renal  aumento eritropoyetina  anemia  En series recientes se ha constatado que un 30-50% de pacientes con IC tienen aclar creat <60 ml/min (con cifras creat <2). Por lo que puede infraestimarse los pacientes con IR.  S. Cardiorenal anémico: alta asociación entre patologías / influencia desfavorable mutua.  La asociación entre las tres entidades es tal que se ha considerado la anemia como un marcador de enf. renal subclinica en pacientes con IC.
  10. 10. INFLAMACIÓNINFLAMACIÓN CRÓNICACRÓNICA En IC existe componente inflamatorio crónico con producción de citoquinas que contribuyen a la anemia.
  11. 11. FÁRMACOSFÁRMACOS  Los IECA y ARA II son de los fármacos más empleados en IC  Numerosos estudios apoyan su efecto anemizante  En el estudio SOLVD (Studies Of Left Ventricular Dysfunction) en el que se incluyó 6000 pacientes, se observó que el tto. con enalapril, aunque protege de la mortalidad global, se asocia con descenso en Htco e incremento en anemia de novo.  Los ARA II presentan efecto similar a los IECA, pero no existen estudios que comparen formalmente ambos fármacos en la anemia de la IC.  Descenso de Htco asociado a IECA llega a su nadir en 3 primeros meses de tto. , permaneciendo estable después.  La suspensión del tratamiento lleva a la normalización de anemia en 3-4 meses.
  12. 12. PRONÓSTICO DE LA ANEMIA EN ICPRONÓSTICO DE LA ANEMIA EN IC La anemia en pacientes con IC es un factor de riesgo de mortalidad, rehospitalización y gravedad. Dobla el riesgo de otros factores: DM, edad, tabaco, disminución de FE. La disminución del Htco. puede ser un marcador de empeoramiento de otros factores que aumentan la mortalidad, por ejemplo de IR.
  13. 13. PRONÓSTICO DE ANEMIA EN ICPRONÓSTICO DE ANEMIA EN IC El estudio SOLVD (Studies of left ventricular dysfunction) muestra que un bajo nivel de Hb es un alto predictor de mortalidad independiente (cada descenso de 1g/dl del Htco fue asociado con un incremento de la mortalidad del 2.7%) En ELITE II (Evaluation of Losartan In The Elderly II), los valores de Hb < 12,5 g/dl o >15 g/dl se asociaron a una peor supervivencia,condicionando una curva en U. Otros estudios no han verificado esta relación en U.  En el PRAISE (Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation), se demuestra aumento de la mortalidad del 3% por cada caida en Htco
  14. 14. PRONÓSTICO DE ANEMIA EN ICPRONÓSTICO DE ANEMIA EN IC  Val-HeFT (Valsartán in Heart Failure Trial) muestra que la anemia es un f.de riesgo independiente de mortalidad, con un aumento del riesgo del 7,8% por cada gramo de caida de Hb. En una analisis retrospectivo de Val-HeFT, se obtuvo una prevalencia de anemia del 23%. Los anémicos eran más añosos, peor función renal, retención hídrica y peso menor. Tanto la presencia de anemia como su caida durante el estudio se asoció con peor evolución alejada.  Mozaffarian y col. observaron que por cada descenso del 1% en Hematocrito se producía un 3% de incremento en el riesgo de muerte, en una serie de 1.130 pacientes con un seguimiento medio de 15 meses.  Felker y col. Aprecian en una serie de 949 pacientes un incremento del 12% en el riesgo de sufrir un evento cardiovascular por cada descenso de 1g/dl de Hb plasmática.
  15. 15. RELACIÓN ENTRE ANEMIA Y MAL PRONÓSTICO DE ICC
  16. 16. TRATAMIENTOTRATAMIENTO No hay estudios que comparen de modo sistemático diferentes regímenes de tratamiento en la anemia de la IC. No hay suficiente consenso sobre los valores óptimos de Hb y Htco. que se deben alcanzar y mantener. Un aumento rápido del Htco. o su incremento por encima de los valores normales empeora el pronóstico. Según los estudios parece que un Htco. entorno al 35-36% y una Hb de aproximadamente 12g/dl son seguros.
  17. 17. TRATAMIENTO CON ERITROPOYETINATRATAMIENTO CON ERITROPOYETINA Entre los beneficios del tratamiento con EPO se objetiva: Aumento de la FE, disminución de la masa del VI, mejora de la capacidad y utilización de oxígeno en ejercicio y mejora de la clase de la NYHA. Estabilización de cifras de creatinina.  Permite disminuir dosis de hierro y diuréticos.  Mejoría de los índices de calidad REDUCCIÓN DEL NÚMERO Y DURACIÓN DE HOSPITALIZACIONES
  18. 18. TRATAMIENTO CON ERITROPOYETINATRATAMIENTO CON ERITROPOYETINA  Es importante la mejoria en la capacidad de ejercicio en pacientes con IC moderada-grave en tto. con EPO , con aumento de la capacidad de oxigenación y reducción del estrés oxidativo. (Mancini et al.)  En el aspecto económico el coste del tto. con EPO y hierro es menor que un reingreso. (Silverberg et al).  La EPO tiene efecto citoprotector sobre el endotelio y el músculo cardiaco. Podría prevenir la apoptosis de los miocitos cardiacos y estimular la producción de vasos sanguineos en el miocardio.  Hay que individualizar el tratamiento y tener en cuenta que la terapia con EPO puede empeorar la HTA, incrementar riesgo de fenómenos trombóticos (por hiperagregabilidad plaquetaria) y aumento de endotelina.
  19. 19. TRATAMIENTO CON HIERROTRATAMIENTO CON HIERRO Indicado cuando existe déficit de hierro (pérdidas aumentadas por empleo de aspirina, en IC derecha puede haber disminución de absorción,…) Con el tratamiento con EPO hay que añadir hierro para prevenir un posible déficit por aumento del consumo por estimulación de la hematopoyesis (mantener IST> 20% y ferritina > 100 ) Tres estudios multicéntricos y varios estudios observacionales han demostrado evidencia del beneficio del tratamiento con hierro iv. en IC crónica, con o sin EPO.
  20. 20. FAIR-HF, incluyó 459 pacientes con clase funcional II o III, FEVI < o igual 40-45%, deficiencia de hierro y niveles de Hb 9.5 a 13.5 g/dl. Los sujetos fueron randomizados a recibir hierro iv. (hierro carboximaltosa) o placebo (suero salino). El grupo que recibió hierro iv. mejoró la clase funcional NYHA y la calidad de vida a las 24 semanas de tratamiento. El beneficio fue similar con niveles de Hb <12 o >12g/dl. El riesgo de muerte y efectos adversos fue similar en ambos grupos. El beneficio clinico del hierro iv. fue independiente de los cambios en niveles de Hb. Es necesario más estudios para aclarar el efecto a largo plazo y los mecanismos que llevan al beneficio.
  21. 21. TRANSFUSIÓN SANGUINEATRANSFUSIÓN SANGUINEA
  22. 22. TRATAMIENTOTRATAMIENTO  Ninguna guía clínica de IC da recomendaciones respecto al manejo de la anemia.  Para pacientes con anemia crónica e IC NO se considera de rutina corregir la anemia con el empleo de transfusión o EPO.  En pacientes con anemia moderada-severa (Hb<10) e IRC moderada- severa (aclar. Creat <60 ml/h) se recomienda el tto. con EPO y suplementos de hierro.  Tratamiento con hierro es recomendado cuando hay diagnóstico de deficiencia de hierro.  La indicaciones generales para transfusión de sangre son aplicables a pacientes con IC. Cuando la transfusión es requerida en pacientes con IC, tener precaución con la sobrecarga de volumen.
  23. 23. INSUFICIENCIA CARDIACA, ANCIANO Y COMORBILIDAD Pilar Macías Mir F.E.A.Med.Intena
  24. 24. La IC es una entidad de crecimiento incesante en las últimas décadas por el envejecimiento progresivo de la población y el progreso de la medicina- es una enfermedad del anciano. La prevalencia de IC aumenta con la edad, pasando de menos del 5% en <65 años a alrededor del 8% en >80 años. La mayor prevalencia en ancianos tiene relación con los cambios estructurales cardiacos, y el aumento de prevalencia de otras patologías como HTA y enfermedad coronaria. Las características clínicas en este grupo de edad son diferentes.  No son incluidos en ensayos clínicos.
  25. 25. CARCARAACTERÍSTICAS DE IC ENCTERÍSTICAS DE IC EN ANCIANOSANCIANOS  Mayor prevalencia  Presentación clínica atípica  Ausencia de evidencias respaldadas por ensayos clínicos (menos estudios en mujeres y FE preservada)  Alteraciones fisiológicas del envejecimiento: descenso de FC, descenso de PA.  Aumento de comorbilidades  Mayor número de fármacos más efectos adversos y menor cumplimentación.
  26. 26. CAUSAS DE IC EN ANCIANOCAUSAS DE IC EN ANCIANO CAUSAS DE IC MÁS FRECUENTES, NO ESPECÍFICAS DEL ANCIANO:  Cadiopatia isquémica ateroesclerótica  HTA  Valvulopatias  Enfermedad renovascular  Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. CAUSAS DE IC POCO FRECUENTES, ESPECÍFICAS DEL ANCIANO:  Amiloidosis cardiaca  Trastorno de la formación de impulsos o conducción (bradi/taquiarritmias)
  27. 27. PRESENTACIÓN ATÍPICA / DIFICULTAD EN ELPRESENTACIÓN ATÍPICA / DIFICULTAD EN EL DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO Ocurre fundamentalmente en pacientes con demencia o depresión y aumenta a partir de los 75 años. Los hallazgos semiológicos y radiológicos clásicos sí son útiles y de gran valor para el diagnóstico. Paciente demenciado que se encuentra más ansioso y agitado- está taquicárdico y taquipneico- EAP Deterioro general, anorexia, cansancio…. Dolor abdominal por congestión hepática.
  28. 28. ¿DE DÓNDE TOMAR INFORMACIÓN SOBRE¿DE DÓNDE TOMAR INFORMACIÓN SOBRE ANCIANOS CON IC?ANCIANOS CON IC? Los registros poblacionales se acercan más a la realidad. Los pacientes incluidos en estudios randomizados se centran en pacientes con disfunción sistólica, con límite superior de edad, y la comorbilidad o insuficiencia renal son excluidos
  29. 29. En un estudio en 86.094 pacientes mayores de 65 años, institucionalizados en 5 estados de EEUU entre 1992 y 1996 con diagnóstico de IC. Anemia 20%, enfermedad cerebrovascular 18%, demencia vascular 29%, EPOC 19%, depresión 17%. Más del 70% tenía al menos 4 diagnósticos adicionales a IC. El 88% usaba 4 medicaciones o más. (Am Heart J 2000) Estudio transversal de 122630 mayores de 65 años. Edad media fue de 80 años. El 70% tenía 3 comorbilidades no cardiacas o más. Las más frecuentes HTA, DM, y EPOC. Las probabilidades de ingreso se incrementó con la morbilidad.(J Am Coll Cardiol 2003) En el estudio Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial) de 5010 pacientes, el 46% era mayor de 65 años. En esta población habia mayor prevalencia de sexo femenino, clase funcional III-IV, etiologia isquémica. El uso de IECA y beta bloqueantes fue menor. La tasa de eventos mayores y menores fue superior en mayores de 65 años.
  30. 30. COMORBILIDADES NO CARDIACASCOMORBILIDADES NO CARDIACAS ENFERMEDAD RESPIRATORIA CRÓNICA (EPOC) EPOC e IC son entidades que aumentan con la edad:uno de cada tres ancianos con IC tienen EPOC asociado. En el estudio SEMI-IC, un 28% de los 2.145 pacientes hospitalizados por IC descompensada estaban diagnosticados al alta de EPOC. El diagnóstico en ocasiones puede pasar desapercibido en ancianos (1 de cada 5 ancianos con EPOC tienen IC no reconocida). Razones del infradiagnóstico : compartir síntoma cardinal (disnea) y la no realización de pruebas diagnósticas.
  31. 31. Deben utilizarse los beta bloqueantes y no deben excluirse en pacientes ancianos con disfunción sistólica Puede ser útil para el diagnóstico los valores de BNP/pro-BNP:  Pro BNP (en IC descompensada) < 50 años: 450 pg  entre 50-75 años: 900 pg  > 75 años: 1200 pg.  BNP para mayores de 75 años: 500 pg/ml  Si el paciente está en fase estable, la ayuda de péptidos natriuréticos en el diagnóstico de IC es limitada.  No distinguen entre fallo derecho e izquierdo
  32. 32. SÍNDROME DE APNEA DEL SUEÑO Prevalencia cerca del 50% en pacientes con IC avanzada. No hay evidencias de que el tratamiento de la apnea disminuya la mortalidad de pacientes con IC, pero sí mejora los parámetros cardiovasculares como TA o FE. Hay que aconsejar reducción del alcohol, reducir hipno-sedantes, perder peso y CPAP en pacientes indicados.
  33. 33. INSUFICIENCIA RENAL La IR con aclaramiento de creat < 60 ml/min está presente en un 40% de enfermos con IC. La coexistencia frecuente de ambas patologías se debe a que comparten mecanismos patogénicos. Hay que ser prudente al valorar la función renal en ICC descompensada, ya que se puede ver agravada por hipoperfusión renal.
  34. 34. En ancianos la sarcopenia supone un descenso de la masa muscular con disminución de las cifras de creatinina, pudiendo infraestimar la insuficiencia renal. La insuficiencia renal empeora el pronósitco de la IC Hay que ajustar las dosis de medicación habitual: digoxina, IECA, ARA II, espironalactona.
  35. 35. OBESIDAD La IC es una complicación frecuente de la obesidad mórbida, incluso en ausencia de HTA o enfermedad coronaria. La insuficiencia ventricular izq. ocurre por hipertrofia ventricular izq. El fallo cardiaco derecho relacionado fundamentalmente con Síndrome de Apnea del sueño/Síndrome hipoventilación-obesidad. En un estudio realizado en sujetos obesos mórbidos normotensos, al comparar los que sufrían IC con los que estaban libres de ella, se observó que la duración de la obesidad era un buen predictor de IC.(Am J Cardiology 1997)
  36. 36. La pérdida de peso mostró reducción de la masa ventricular, mejoria de la función sistólica, diastólica y de la sintomatologia de la IC. En el registro SEMI-IC se recogió un 18% de obesos. “Paradoja de la obesidad”: siendo un factor claro para padecer IC, cuando ya se ha producido la asociación obesidad-IC confiere factor pronóstico “protector”. Los pacientes con caquexia e IC confieren mal pronóstico a estos pacientes. Llama la atención que los obesos con IC tienen niveles más bajos de NT-proBNP que los que tienen normopeso.
  37. 37. DISFUNCIÓN COGNITIVA - DEMENCIA Alteración cognitiva está descrita entre 35-50% de los pacientes con IC. La asociación demencia-IC es muy prevalente:  Demencia multiinfarto comparten factores de riesgo (HTA, DM, enfermedad vascular…)  Alzheimer coincidencia del factor envejecimiento en ambas enfermedades. La demencia es un factor de riesgo de mortalidad en IC. La presentación clínica suele ser muy atípica.
  38. 38. DEPRESIÓN  Síndromes depresivos asociados a IC se han descrito entre un 13-77% de los pacientes hospitalizados y entre 13-42% de los ambulatorios.  Ambas enfermedades pueden compartir aspectos etiológicos: activación de sistemas neurohormonales, producción de citoquinas, …  Efectos psicotropos de fármacos cardiovasculares: beta bloqueantes y digoxina  Antidepresivos en IC: relativa contraindicación de los antidepresivos tricíclicos y buena tolerancia de inhibidores de recaptación de serotonina.  Los inhibidores de recaptación de serotonina y norepinefrina pueden incrementar la TA (venlafaxina, mirtazapina, duloxetina).  La depresión se ha identificado como un factor pronóstico desfavorable tanto en la mortalidad como en los reingresos y frecuentación de consultas y aumenta el riesgo de no adherencia al tratamiento. Parece ser un factor de riesgo independiente de mortalidad.
  39. 39. PRONÓSTICOPRONÓSTICO  El pronóstico de IC empeora con la edad. El 90% de muertes por este síndrome se produce en ancianos.  Hay pocos datos del pronóstico a largo plazo.  Curtis et al. Describe que los ancianos con IC presentan una mortalidad a un año 3 veces superior a la de pacientes con edad y sexo ajustado.  Mahjoub et al. en un estudio prospectivo con pacientes que ingresan por IC, se ha visto una supervivencia a los 5 años de 19%.  En un estudio español en pacientes de >70 años ingresados por IC diastólica ha mostrado el mal pronóstico con una mortalidad a 1 año del 25%. (Pérez de la Isla et al.)
  40. 40. TRATAMIENTOTRATAMIENTO Las guías clínicas de IC insisten en que no debe haber diferencias en el manejo farmacológico entre los ancianos y la población general. Hay que realizar ajuste sobre farmacodinamia y farmacocinética. Hay que individualizar el riesgo del tratamiento (a menudo sobreestimado) y el beneficio (a menudo infraestimado).
  41. 41. Por una parte son los más propensos a presentar efectos adversos y por otro lado son los más enfermos y los que más se beneficiarian del tratamiento. Los mayores de 75 años reciben menos tratamiento y dosis más bajas de beta bloqueantes e IECA.
  42. 42. Porcentaje de pacientes tratados por edad en el estudio EHFS-II
  43. 43. CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTOCONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO Problemas asociados al envejecimiento que explican la mala respuesta al tratamiento o descompensación de IC:  Transgresión alimentaria, con ingesta excesiva de sodio vinculada a disminución de la capacidad olfativa y gustativa.  Trastornos vinculados a dentición incompleta que llevan a malnutrición.  Infecciones urinarias y respiratorias que favorecen descompensación.  Trastornos cognitivos o depresión que llevan al incumplimiento de la medicación.  Alteraciones en la absorción y distribución (por disminución de la albúmina e incremento de la grasa corporal), metabolismo y excreción de los fármacos.
  44. 44. Pacientes más sensibles a drogas cronotropas negativas por el deterioro en el sistema de conducción del impulso eléctrico, malfunción de barorreceptores y sistema autonómico lleva a más hipotensión inducida por diuréticos y vasodilatadores, disfunción renal predispone a mal manejo de electrolitos..
  45. 45. TRATAMIENTO: ESTATINASTRATAMIENTO: ESTATINAS CORONA (Controlled Rosuvastatina Multinacional Trial in Heart Failure): ensayo que incluyó 5011 pacientes de >60 años con IC sistólica y clase funcional II-IV (la causa de la IC era isquémica). Seguimiento de 33 meses en pacientes a los que se administró rosuvastatina 10 mg. Aunque tuvo efecto beneficioso sobre perfil lipídico, no redujo la mortalidad ni los eventos cardiovasculares frente al grupo placebo. Discrepa con algunos estudios observacionales que indicaban efecto beneficioso de estatinas en IC (Rinfret et al./ Sha R et al), pero concuerdan con otros que no habian encontrado tal efecto protector (Martinez Sellés et al) Limitar uso de estatina en ancianos con IC, empleándola solamente en los casos en los que esté claramente indicadas, evitando incrementar más la medicación.
  46. 46. TRATAMIENTO: IECATRATAMIENTO: IECA En un estudio epidemiológico canadiense comparó los distintos tipos de IECA en IC en más de 43.000 pacientes de más de 65 años. Los autores concluyen que los pacientes que recibian IECA como enalapril o captopril, presentaban una morbimortalidad 10-15% superior a los tratados con ramipril. No hay diferencias entre los tratados con lisinopril, fosinopril y ramipril. No está claro el porqué del beneficio La razón podría estar en la larga vida media, precisando una sola toma al día y facilitando su cumplimiento en pacientes polimedicados.
  47. 47. TRATAMIENTO: BETA BLOQUEANTESTRATAMIENTO: BETA BLOQUEANTES En más del 90% de los estudios con beta bloqueantes la edad fue inferior a 65 años. En un estudio observacional canadiense sobre 11.942 pacientes mayores de 65 años dados de alta con nuevo diagnóstico de ICC entre 1994 y 1998, el 10% recibió beta bloqueantes. En análisis multivariante, el uso de beta bloqueantes se asoció con reducción del 28% en mortalidad y 18% de los ingresos por ICC. El uso de IECA se asoció con reducción del 41% de mortalidad. En ambos casos dosis altas de fármacos se asociaron con más beneficio.
  48. 48. COLA II (Carvedilol Open Label Assessment II). Pacientes de >70 años con CF II-IV con FE<40%, tratados con carvedilol entre 2002 y 2003. La tolerancia al tto.con bloqueantes disminuyó con la edad: 84% en menores de 75 años y 77% en más 75 años. Demuestra que los pacientes mayores de 75 años tienen buena tolerancia al tto. En un reciente metaanálisis en 20.000 pacientes demostró que, independientemente de la edad, el beneficio conferido al tto. con beta bloqueantes está fundamentalmente en relación con la frecuencia cardiaca alcanzada y no con la dosis del fármaco. (Mac Alister et al. Ann Intern Med. 2009)
  49. 49. Gracias por vuestra atención

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