Patologias Quirurgicas del Mediastino

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Patologias Quirurgicas mas comunes de los tres compartimientos mediastinicos basado principalmente en Schwartz Principios de Cirugia 9na edicion.

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Patologias Quirurgicas del Mediastino

  1. 1. PATOLOGIAS QUIRURGICAS DEL MEDIASTINO PRINCIPIOS DE CIRUGÍA
  2. 2. UNIVERSIDAD CATOLICA DE HONDURAS Pasantía: Cirugía II Catedrático: Dr. Juan Ramón Barahona Expositor: Jihan Simón Hasbun
  3. 3. ANATOMIA Fuente: Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J. Pollock, R. (2010). Principios de Cirugía de Schwartz. 9th ed. México: McGraw Hill Interamericana. p569.
  4. 4. • COMPARTIMIENTO ANTERIOR: – Entre el esternón y la superficie anterior del corazón y los grandes vasos. – CONTENIDO: • • • • Glándula del timo o su remanente La arteria y la vena mamarias internas Los ganglios linfáticos La grasa
  5. 5. • COMPARTIMIENTO MEDIO (VISCERAL) – Entre los grandes vasos y la tráquea – COTENIDO: • • • • • • • • • • El pericardio y las estructuras que envuelve La aorta ascendente y transversa La SVC y la vena cava inferior La arteria y la vena braquiocefálicas Los nervios frénicos Los troncos superiores del nervio vago La tráquea Los bronquios principales y sus ganglios linfáticos Las porciones centrales de las arterias Venas pulmonares.
  6. 6. Mediastino Visceral Netter, F. (2007). Atlas de Anatomía Humana. 4th ed. United States: Elsevier Inc.. pg.211.
  7. 7. • COMPARTIMIENTO POSTERIOR – En sentido dorsal a estos dos compartimientos se encuentran los surcos paravertebrales, a ambos lados de la columna vertebral, así como el área periesofágica. – CONTENIDO • • • • • Aorta descendente Esófago Conducto torácico Venas ácigos y hemiácigos Ganglios linfáticos.
  8. 8. Visión lateral derecha Netter, F. (2007). Atlas de Anatomía Humana. 4th ed. United States: Elsevier Inc.. pg.230.
  9. 9. Visión lateral izquierda Netter, F. (2007). Atlas de Anatomía Humana. 4th ed. United States: Elsevier Inc.. pg.230.
  10. 10. ANTECEDENTES Y EXPLORACION FISICA • El tipo de anomalía mediastínica que se presenta varia en grado considerable de acuerdo con la edad del paciente. • Tumores mas frecuentes en adultos según compartimiento: – Anterior: TIMOMAS – Posterior: NEURÓGENOS – Los quistes pueden producirse en cualquier compartimiento
  11. 11. Fuente: Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J. Pollock, R. (2010). Principios de Cirugía de Schwartz. 9th ed. México: McGraw Hill Interamericana. p570.
  12. 12. • Tumores mas frecuentes en niños: – Posterior: NEUROGENOS – Anterior o medio: LINFOMA – Timomas son MUY inusuales • Hasta 66% de los tumores mediastínicos se mantienen asintomáticos y se descubren accidentalmente.
  13. 13. Fuente: Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J. Pollock, R. (2010). Principios de Cirugía de Schwartz. 9th ed. México: McGraw Hill Interamericana. p569.
  14. 14. • De manera conjunta, los antecedentes y la exploración física, junto con los datos de imagen, pueden sugerir un diagnostico especifico Fuente: Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J. Pollock, R. (2010). Principios de Cirugía de Schwartz. 9th ed. México: McGraw Hill Interamericana. p571.
  15. 15. VALORACION DIAGNOSTICA
  16. 16. ESTUDIOS DE IMAGEN Y MARCADORES SERICOS • Radiografía de Tórax: hallazgos incidentales, poco claros • Tomografía Computarizada (CT): mayor valor diagnóstico • Resonancia Magnética: determinar invasión de estructuras vasculares o vertebrales
  17. 17. Fuente: Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J. Pollock, R. (2010). Principios de Cirugía de Schwartz. 9th ed. México: McGraw Hill Interamericana. p571.
  18. 18. • El uso de marcadores séricos durante la valoración de una tumoración en mediastino puede resultar invaluable en algunos sujetos. • Los tumores de células germinales de tipo seminomatoso y no seminomatoso se pueden diagnosticar y distinguir a menudo de otros a partir de las concentraciones de la fetoproteina α (AFP) y gonadotropina corionica humana (hCG).
  19. 19. • Los resultados tienen una especificidad cercana a 100% si la concentración de AFP o hCG es >500 ng/ml. • Algunos centros inician la quimioterapia a partir solo de este resultado sin obtención de biopsia.
  20. 20. BIOPSIA MEDIANTE TECNICAS NO QX • Hay controversia en cuanto a las indicaciones y los pasos para tomar decisiones sobre la practica de una biopsia diagnostica en el caso de masas mediastínicas. • Es posible que una biopsia preoperatoria sea innecesaria e incluso riesgosa
  21. 21. • En quienes el tratamiento primario podría no ser quirúrgico, es esencial la práctica de biopsia. • La aspiración con aguja de una masa mediastínica se podría considerar riesgosa o con baja posibilidad diagnostica, incluso cuando el procedimiento histologico parezca un objetivo razonable.
  22. 22. • La biopsia percutánea puede implicar complicaciones técnicas debido al recubrimiento óseo de la cavidad torácica y la proximidad del tejido pulmonar, el corazón y los grandes vasos. • La biopsia mediante FNA lleva al mínimo estos riesgos potenciales y tal vez sea una técnica eficaz para la detección de tejido tiroideo, tumores diversos, carcinomas, seminomas, procesos inflamatorios y quistes del mediastino
  23. 23. Barrios, A.. (2012). Punción con Aguja Fina de Mediastino. Sociedad Española de Anatomía Patológica. 2 (2), p24.
  24. 24. • Ya que hasta el 60% de los pacientes con masas en mediastino anterior el tx no es quirúrgico el clinico debe basarse en Antecedentes Exploración Física Datos Laboratoriales CT Para determinar el dx de enfermedad linfoproliferativa o no linfoproliferativa
  25. 25. • Si las características clínicas sugieren que la masa mediastínica pertenece al grupo linfoproliferativo, el enfermo debe ser objeto de biopsia quirúrgica • Si las manifestaciones clínicas indican que se trata de una anomalía no linfoproliferativa, recomiendan la realización de FNA antes de recurrir a una resección quirúrgica
  26. 26. • La biopsia guiada con CT ha sido el recurso mas útil para investigar tumores que son claramente extirpables y para valorar la sospecha de neoplasias carcinomatosas. • Para tumoraciones mediastínicas que sugieren un linfoma, es preferible obtener muestras mas grandes de tejido con mediastinoscopía con el propósito de obtener muestras de adenopatía paratraqueal.
  27. 27. Mediastinoscopía S. Yendumari “Mediastinoscopy and MLND for lung cancer”. OTGS 2006
  28. 28. • En el caso de lesiones en otra ubicación, son preferibles las biopsias toracoscópicas. • Si una tumoración en el mediastino anterior parece localizada y es congruente con un timoma, se • efectúa la resección quirúrgica
  29. 29. BIOPSIAS QX Y RESECCION DE MASAS MEDIASTINICAS • En los tumores mediastínicos en los cuales es imposible efectuar una biopsia con aguja guiada mediante CT o en quienes no se obtiene tejido suficiente para el diagnostico, se indica una biopsia quirúrgica
  30. 30. • El acceso para la biopsia es mediante una ESTERNOTOMIA MEDIA
  31. 31. • Si después de practicar la esternotomía se observa que es posible resecar la lesión en su totalidad, ha de llevarse a cabo una ablación completa en el momento. • Una mediastinotomía anterior (es decir, el procedimiento de Chamberlain) es la técnica idónea cuando hay tumores en posición anterior o extensión paraesternal notoria.
  32. 32. Mediastinostomía ACS Surgery “Principles and Practice” 2007
  33. 33. • La ESTERNOTOMIA MEDIA o la TORACOTOMIA LATERAL constituyen los estándares de referencia para la resección de la mayoría de las masas mediastínicas.
  34. 34. NEOPLASIAS
  35. 35. TIMO • HIPERPLASIA DEL TIMO – Hiperplasia Tímica por Rebote – quimioterSe detecta con mayor frecuencia después de la apia para el tratamiento del linfoma o los tumores de células germinales. – Primero atrofia de la glandula, luego crecimiento intenso – Aproximadamente 9 meses posterior a quimioterapia
  36. 36. Hiperplasia Timica N. Cañete Abajo, S. Juanpere Marti, J. Codina Font, A. Villar Cánovas, G. Sánchez Núñez, P. Ortuño Muro; Girona/ESDOI:10.1594/seram2012/S-1097
  37. 37. • TIMOMA – – – – Neoplasia mas frecuente del mediastino anterior 40 a 60 años de edad Asintomático Puede coexistir con la Miastenia Gravis y otros síndromes – Los síntomas están relacionados con el efecto de masa: TOS DOLOR TORACICO SVC DISNEA
  38. 38. – Diagnóstico: Biopsia Guiada por CT Citoqueratina – Estadificacion según Masoaka Fuente: Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J. Pollock, R. (2010). Principios de Cirugía de Schwartz. 9th ed. México: McGraw Hill Interamericana. p573.
  39. 39. Timoma Encapsulado
  40. 40. – Tratamiento: Esternotomia Media Quimioterapia Radioterapia
  41. 41. • CARCINOMA DEL TIMO – Aspecto maligno inequívoco a nivel microscópico – Propensión a la invasión local temprana y formación de metástasis profusas. – La mayoría recurre y son resistentes a quimioterapia – MAL PRONÓSTICO
  42. 42. Carcinoma Tímico
  43. 43. • TIMOLIPOMA – Benignos – Infrecuentes – Alcanzan grandes tamaños antes del dx – CT: tejido adiposo mezclado con glandula – No invaden estructuras adyacentes
  44. 44. Timolipoma Nishimura O, Naito Y, Noguchi Y, et al. Thymolipoma: a report of three cases. Jpn J Surg. Mar 1990;20(2):234-7.
  45. 45. TUMORES NEURÓGENOS • Se originan a partir de: Células de la vaina de los nervios (Schwann) Células Ganglionares Células del Sistema Paraganglionar • La incidencia, el tipo celular y el riesgo de enfermedad maligna de estas neoplasias se correlacionan de modo estrecho con la edad del sujeto.
  46. 46. • Los tumores de la vaina nerviosa predominan • en el adulto. • Asintomáticos de hallazgos incidentales • En niños la mayoría son malignos
  47. 47. Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J. Pollock, R. (2010). Principios de Cirugía de Schwartz. 9th ed. México: McGraw Hill Interamericana. P575.
  48. 48. TUMORES DE LA VAINA NERVIOSA 1. NEURILEMOMA – Schwannomas – Celulas de Schwann de los nervios intercostales – Benignos – Histologia: Regiones tipo A y tipo B
  49. 49. Regiones Histológicas de Antoni
  50. 50. – Dx: MRI en “reloj de arena” – Se recomienda la resección de todos los tumores de la vaina nerviosa. – TORACOTOMIA ABIERTA pero se ha observado que la técnica de VATS es mas segura y eficaz.
  51. 51. Neurilemoma Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J. Pollock, R. (2010). Principios de Cirugía de Schwartz. 9th ed. México: McGraw Hill Interamericana. P575.
  52. 52. 2. NEUROFIBROMA – Componentes de la vaina nerviosa y celulas neurales – Hasta 40% de los individuos con fibromas en el mediastino padece neurofibromatosis generalizada (enfermedad de von Recklinghausen).
  53. 53. Neurofibromatosis
  54. 54. – Los neurofibrosarcomas tienen mal pronostico debido a su crecimiento rápido e invasión local agresiva a lo largo de los segmentos nerviosos. – La resección quirúrgica completa es la base del tratamiento. – La radioterapia o la quimioterapia coadyuvantes no aportan un beneficio significativo
  55. 55. TUMORES DE CELULAS GANGLIONARES 1. GANGLIONEUROMA – Benignos bien diferenciados – Células ganglionares bien diferenciadas sobre un fondo de células de Schwann – Asintomáticos o diarrea consecutiva (Peptido Intestinal Vasoactivo)
  56. 56. – Propensión a extenderse hacia las vértebras – Reseccion completa curativa – Baja probabilidad de recurrencia
  57. 57. 2. GANGLIONEUROBLASTOMA – Mezcla de cels. Ganglionares benignas y neuroblastos malignos – Se forman en niños <3 años de edad – Patrón nodular tiene alta probabilidad de producir metástasis – Patrón difuso poca probabilidad de metástasis – Resección quirúrgica
  58. 58. 3. NEUROBLASTOMA – GRAN MALIGNIDAD – anomalía maligna solida extracraneal mas común en niños y la intratorácica mas frecuente durante la niñez. – Sitio primario: glándula suprarrenal – Son resecables
  59. 59. TUMORES PARAGANGLIONARES Quimiodectomas • Feocromocitomas Ubicación torácica mas frecuente es el surco costovertebral
  60. 60. – Feocromocitomas son neoplasias productoras de catecolaminas – Inducir síntomas hemodinámicos que ponen en riesgo la vida, de tal modo que es importante su extirpación. – Dx: Cuantificacion alta de Catecolaminas en orina CT
  61. 61. – El cuidado preoperatorio requiere el uso de bloqueadores adrenérgicos α y β para prevenir hipertensión maligna y arritmias durante la intervención quirúrgica
  62. 62. LINFOMA • Lesión maligna mas habitual en el mediastino. • Hodgkin/No Hodgkin: sitio primario es mediastino en la mayoría de los casos.
  63. 63. TUMORES MEDIASTÍNICOS DE CÉLULAS GERMINALES • Poco frecuentes • Constituyen la enfermedad maligna mas común en varones jóvenes de 15 a 35 anos de edad. • Sitio primario: GONADAS Teratomas Seminomas No Seminomatosos
  64. 64. • Procede de células germinales primitivas totipotenciales “alojadas por error” en el mediastino durante el desarrollo embrionario. • Pueden haber concentraciones elevadas de hCG y AFP • Biopsia con aguja fina • Mediastinotomía anterior
  65. 65. 1. TERATOMA – Tipo mas habitual de tumores de células germinales – Contienen 2 o 3 capas de tejido embrionario
  66. 66. – Teratocarcinomas son muy agresivos, no responden a quimio o radioterapia.- MAL PRONÓSTICO
  67. 67. 2. SEMINOMA – Muy avanzados al momento del dx – Sintomas de compresión local SVC – Disnea Tx con quimioterapia Molestias torácicas
  68. 68. 3. No seminomatosos – Malformaciones voluminosas e irregulares en mediastino anterior – Necrosis, hemorragia o formación de quistes en la CT Carcinomas de cels. embrionarias Coriocarcinomas Tumores del seno endodermico Mixtos
  69. 69. – Frecuentemente invaden tejidos adyacentes y producen metástasis. – Es común encontrar concentraciones elevadas de hCG, AFP y Deshidrogenasa Láctica (LDH) – Tx de elección es quimioterapia – Resección quirúrgica de masas residuales
  70. 70. QUISTES MEDIASTÍNICOS 1. QUISTE PRIMARIO DEL MEDIASTINO – Mayoría se encuentra en compartimiento medio – CT se observa tumoración con consistencia parecida al agua
  71. 71. 2. QUISTE PERICÁRDICO – Asintomáticos – Hallazgos incidentales – Liquido claro – Angulo costofrénico derecho – Resección o aspiración en caso de ser muy grandes o sintomáticos
  72. 72. Quiste Pericárdico
  73. 73. Quiste Pericárdico
  74. 74. 3. QUISTE BRONCOGENO – Se presentan durante la embriogénesis – ubicación mas frecuente en el mediastino es en un punto posterior a la carina, como el bronquio principal – En niños es sintomático – En adultos dolor torácico, tos, disnea, fiebre – Pueden presentar adherencias que dificultan la resección
  75. 75. 4. QUISTE ENTERICO – Deben extirparse – Están propensos a crecer y originar consecuencias graves Hemorragia Infección Perforación
  76. 76. 5. QUISTE TIMICO – Asintomáticos – Hallazgos incidentales – No constituyen un problema – Descartar otras neoplasias
  77. 77. Quiste Tímico
  78. 78. GLANDULAS ENDOCRINAS ECTOPICAS • Origen tiroideo • No causan toxicidad y pueden extirparse vía cervical • En caso de encontrar glándulas paratiroideas en mediastino debe hacerse toracoscopía
  79. 79. MEDIASTINITIS 1. MEDIASTINITIS AGUDA – Proceso infeccioso FULMINANTE que se disemina en concordancia con los planos de la fascia del mediastino – Se origina con frecuencia por: Perforaciones Esofágicas Infecciones en Esternón Infecciones en orofaringe o cuello Otros
  80. 80. Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J. Pollock, R. (2010). Principios de Cirugía de Schwartz. 9th ed. México: McGraw Hill Interamericana. P577.
  81. 81. – Signos y síntomas incluyen Fiebre Dolor Torácico Disfagia Dificultad Respiratoria Crepitación subcutánea
  82. 82. – Puede evolucionar rapidamente hasta septicemia, shock y muerte. – Es una URGENCIA QUIRÚRGICA – El tx debe ser enfocado a la corrección del problema primario – Otro aspecto importante es la desbridacion y el drenaje de los planos afectados
  83. 83. 2. MEDIASTINITIS CRONICA – Mediastinitis esclerosante o fibrosante – Inflamacion cronica del mediastino que induce fibrosis y cicatrizacion (avanza) – Infecciones granulomatosas: TUBERCULOSIS/HISTOPLASMOSIS – Origen en los ganglios linfáticos – Sintomas leves o SVC o SVI
  84. 84. – No existe tx definitivo – Paliación exitosa con el uso de procedimientos menos penetrantes (como dilatación y colocación de endoprotesis en vías respiratorias, esófago o SVC).
  85. 85. GRACIAS POR SU ATENCION
  86. 86. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS • Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J. Pollock, R. (2010). Principios de Cirugía de Schwartz. 9th ed. México: McGraw Hill Interamericana. P568-577. • Netter, F. (2007). Atlas de Anatomía Humana. 4th ed. United States: Elsevier Inc. pg.230-235. • Barrios, A. Punción con Aguja Fina de Mediastino. Sociedad Española de Anatomía Patológica, p24. • N. Cañete Abajo, S. Juanpere Marti, J. Codina Font, A. Villar Cánovas, G. Sánchez Núñez, P. Ortuño Muro; Girona/ESDOI:10.1594/seram2012/S-1097

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