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Patologias Quirurgicas del Intestino Delgado
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Patologias Quirurgicas del Intestino Delgado

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Patologias Quirurgicas mas comunes del Intestino Delgado. Schwartz "Principios de Cirugia"

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Patologias Quirurgicas del Intestino Delgado Patologias Quirurgicas del Intestino Delgado Presentation Transcript

  • UNIVERSIDAD CATOLICA DE HONDURAS PASANTIA: Cirugia I CATEDRATICO: Dr. J.R. Barahona EXPOSITOR: Jihan Simón Hasbun 23 de junio de 2013
  • • El intestino delgado es la razón de ser del tubo digestivo porque es el principal sitio de digestión y absorción de alimentos. • A pesar de su tamaño e importancia, las enfermedades del intestino delgado son relativamente infrecuentes y presentan desafíos diagnósticos y terapéuticos.
  • • A pesar de la introducción de nuevas formas de estudio, las pruebas diagnosticas no han tenido el impacto que se esperaba. • Aún son esenciales un juicio clínico solido y un conocimiento completo de la anatomía, fisiología, y fisiopatología en la atención de enfermos con trastornos intestinales.
  • • El intestino delgado es una estructura tubular larga que mide aproximadamente 2-6 m2. • Consta de 3 segmentos situados en serie: duodeno, yeyuno e íleon. • El píloro delimita al duodeno del estomago y el ligamento de Treitz delimita al yeyuno. No existe una referencia anatómica que delimite al yeyuno del íleon ANATOMIA MACROSCOPICA
  • *Fuente: Netter, F. (2007). Atlas de Anatomia Humana. 4ta ed. España: Elsevier Inc. p305
  • • No existe una referencia anatómica que delimite al yeyuno del íleon • El 40% proximal del segmento yeyunoileal se define de modo arbitrario como yeyuno y el 60% distal se considera el íleon.
  • *Fuente: Netter, F. (2007). Atlas de Anatomia Humana. 4ta ed. España: Elsevier Inc. p309 •El íleon se encuentra separado del ciego por la válvula ileocecal.
  • *Fuente: Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J.`Pollock ,R. (2011). Schwartz. Principios de Cirugía. 9th ed. México: McGraw Hill. p980
  • *Fuente: Netter, F. (2007). Atlas de Anatomia Humana. 4ta ed. España: Elsevier Inc. p307
  • *Fuente: Netter, F. (2007). Atlas de Anatomia Humana. 4ta ed. España: Elsevier Inc. p307
  • • La irrigación del duodeno proviene de las arterias celiacas y mesentérica superior, mientras que la del yeyuno e íleon viene principalmente de la arteria mesentérica superior. • El drenaje venoso es la tarea de la vena mesentérica superior. • El drenaje linfático esta dado por los ganglios mesentéricos que drenan en la cisterna del quilo hasta la vena subclavia izquierda. • La inervación parasimpática la provee el nervio vago y la simpática los nervios esplácnicos.
  • *Fuente: Netter, F. (2007). Atlas de Anatomia Humana. 4ta ed. España: Elsevier Inc. p337
  • *Fuente: Netter, F. (2007). Atlas de Anatomia Humana. 4ta ed. España: Elsevier Inc. p343
  • • La pared del ID consiste en 4 capas distintivas: 1. Mucosa: es la capa más interna y consiste en 3 capas: epitelio, lámina propia y muscular de la mucosa. Esta organizada en vellosidades (prominencias digitiformes que contienen vasos sanguíneos y linfáticos llamados quilíferos) y criptas (proliferación epitelial celular). ANATOMIA MICROSCOPICA
  • 2. Submucosa: consiste en tejido conjuntivo denso y una población de leucocitos y fibroblastos. Contiene una red de vasos y linfáticos, fibras nerviosas y células ganglionares del plexo submucoso de Meissner. 3. Muscular propia: formada por una capa externa de fibras de musculo liso orientadas longitudinalmente y otra interna orientadas circular. Entre éstas 2 capas se encuentra el plexo de Auberbach. 4. Serosa: formada por una capa de células mesoteliales y es un componente del peritoneo visceral.
  • *Fuente: Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J.`Pollock ,R. (2011). Schwartz. Principios de Cirugía. 9th ed. México: McGraw Hill. p981
  • 1. Agua y Electrolitos 2. Carbohidratos 3. Proteinas 4. Grasas 5. Vitaminas y Minerales Digestion y Absorbcion
  • *Fuente: Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J.`Pollock ,R. (2011). Schwartz. Principios de Cirugía. 9th ed. México: McGraw Hill. p983
  • *Fuente: Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J.`Pollock ,R. (2011). Schwartz. Principios de Cirugía. 9th ed. México: McGraw Hill. p984
  • *Fuente: Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J.`Pollock ,R. (2011). Schwartz. Principios de Cirugía. 9th ed. México: McGraw Hill. p985
  • *Fuente: Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J.`Pollock ,R. (2011). Schwartz. Principios de Cirugía. 9th ed. México: McGraw Hill. p986
  • • Entre los factores que contribuyen a la defensa epitelial se encuentran la IgA, las mucinas y la impermeabilidad relativa del borde en cepillo de la membrana y las uniones estrechas con macromoléculas y bacterias. • El componente intestinal del sistema inmunitario, que se conoce como GALT (tejido linfoide asociado al intestino), contiene más de 70% de las células inmunitarias del cuerpo. Funciones de barrera e inmunitaria
  • *Fuente: Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J.`Pollock ,R. (2011). Schwartz. Principios de Cirugía. 9th ed. México: McGraw Hill. p986
  • • Las contracciones de la muscular propia son las que originan la peristalsis del intestino delgado. • El patrón de alimentación o pospandrial inicia en el transcurso de 10 a 20 minutos después de la ingesta de alimentos y desaparece 4 a 6 horas mas tarde. Motilidad
  • *Fuente: Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J.`Pollock ,R. (2011). Schwartz. Principios de Cirugía. 9th ed. México: McGraw Hill. p987
  • • El ID es el órgano productor de hormonas mas grande del cuerpo, tanto con respecto al numero de celular que elaboran hormonas como con la cantidad de hormonas individuales producidas. • Algunos de estos péptidos se utilizan en la práctica clínica rutinaria. Por ejemplo, las aplicaciones terapéuticas del ocreótido, un análogo de la somatostatina de acción prolongada, abarcan mejoría de síntomas relacionados con tumores neuroendocrinos, etc. Funcion Endocrina
  • *Fuente: Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J.`Pollock ,R. (2011). Schwartz. Principios de Cirugía. 9th ed. México: McGraw Hill. p987
  • • El ID tiene la capacidad de adaptarse en respuesta a las diversas exigencias que imponen las condiciones fisiológicas y patológicas. • En un plazo de pocas horas después de resecar el intestino, el remanente del ID manifiesta evidencias de hiperplasia celular epitelial. • Poco tiempo después, se alargan las vellosidades, aumenta el área superficial de absorción intestinal y mejoran las funciones digestivas. Adaptacion Intestinal
  • • La adaptación después de una resección sirve para compensar la función del intestino que se reseco. • Por lo general, la resección yeyunal es más tolerable, ya que el íleon tiene mejor capacidad para compensar. • Cuando se reseca gran parte del intestino delgado, el resultado es un trastorno devastador que se conoce como SÍNDROME DE INTESTINO CORTO.
  • • EPIDEMIOLOGIA: la obstrucción del ID es en su mayoria causado por adherencias. La obstrucción mecánica del ID es el trastorno quirúrgico que se encuentra con mayor frecuencia en esta parte del cuerpo. • FISIOPATOLOGIA: cuando inicia una obstrucción, se acumula tanto gas como liquido en la luz intestinal proximal al sitio de obstrucción. La actividad intestinal aumenta en un esfuerzo por vencer la obstrucción, lo que explica el dolor tipo cólico y la diarrea 1. Obstruccion del Intestino Delgado
  • • Con la acumulación constante de gas y líquido, se distiende el intestino y aumentan las presiones intraluminal e intramural. • La motilidad intestinal se reduce y hay menos contracciones. • Si la presión intramural es bastante alta, se deteriora la irrigación microvascular del intestino, lo cual origina isquemia intestinal y, en ultima instancia, necrosis. • Este trastorno se denomina OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ESTRANGULANTE.
  • • PRESENTACION CLINICA: los síntomas de OID son dolor abdominal tipo cólico, nausea, vomito y estreñimiento. • El vomito es un síntoma mas prominente en las obstrucciones proximales que en las distales. • La expulsión continúa de flatos y/o heces mas de 6-12h después del inicio de los síntomas es característica de la obstrucción parcial.
  • • Las manifestaciones de la obstrucción estrangulada incluyen:  dolor abdominal a menudo desproporcionado con los hallazgos abdominales, lo cual sugiere isquemia intestinal  Taquicardia  dolor localizado a la palpación abdominal  Fiebre  leucocitosis marcada  acidosis.
  • • DIAGNOSTICO: se hace mediante  Anamnesis  Serie Abdominal Radiografía de abdomen con el paciente en decúbito supino Radiografía abdominal con el paciente de pie Radiografía de tórax con el paciente de pie  Triada de OID Asas intestinales dilatadas >3cm Niveles hidroaereos Escasez de aire en el colon
  • *Fuente: Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J.`Pollock ,R. (2011). Schwartz. Principios de Cirugía. 9th ed. México: McGraw Hill. p989
  • • TRATAMIENTO: se hace mediante  Restauracion de liquidos con solucion isotonica IV  Extraccion constante de liquido y gas mediante SNG  Intervencion quirurgica oportuna
  • *Fuente: Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J.`Pollock ,R. (2011). Schwartz. Principios de Cirugía. 9th ed. México: McGraw Hill. p991
  • • DEFINICION: íleo y seudoobstruccion intestinal s refieren a síndromes clínicos que son ocasionados por un deterioro de la motilidad intestinal  El íleo es temporal y por lo general es reversible si se logra corregir el factor desencadenante.  La seudoobstruccion crónica comprende una gama de trastornos específicos que se acompañan de dismotilidad intestinal irreversible. 2. Ileo y pseudoobstruccion
  • • FISIOPATOLOGIA: después de la mayor parte de las operaciones o lesiones del abdomen, se deteriora temporalmente la motilidad del tubo digestivo.  Las causas de seudoobstruccion crónica son un gran número de anormalidades específicas que afectan el musculo liso intestinal, el plexo mientérico o el sistema nervioso extraintestinal.
  • • PRESENTACION CLINICA: Los síntomas mas comunes son intolerancia a líquidos y sólidos por la boca, nauseas y ausencia de flatos o evacuaciones.  Pueden ocurrir vómitos y distensión abdominal.  Las manifestaciones clínicas de la pseudoobstrucción intestinal crónica son grados variables de nausea y vomito, y dolor y distensión abdominales.
  • • DIAGNOSTICO:  Anamnesis (opiaceos)  cabe esperar rutinariamente íleo posoperatorio, el cual no requiere una valoración diagnostica.  Valoracion dx si persiste después de 3-5 días de la intervención quirúrgica o se presenta sin una operación abdominal  Medicion serica de electrolitos
  • • TRATAMIENTO: se hace mediante  Limitacion de ingesta VO  Coreccion desencadenante  Descompresion SNG  Admon liquidos y electrolitos IV  Admon de ketorolaco y disminucion de uso de opiodes
  • • DEFINICION: condición inflamatoria idiopática, crónica, con propensión a afectar la porción distal del íleon, pero puede ser cualquier parte del tubo digestivo. • EPIDEMIOLOGIA:  Incidencia: 3.6-8.8 por c/100 mil habitantes  Prevalencia: 200 casos por c/100 mil habitantes 3. Enfermedad de Crohn
  • *Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_de_Crohn
  • • FISIOPATOLOGIA: la función de la barrera deficiente permite la exposición inapropiada de linfocitos en la lámina propia a estímulos antigénicos provenientes de la luz intestinal. • una diversidad de defectos de los mecanismos inmunitarios reguladores causan tolerancia inmunitaria defectuosa e inflamación sostenida.
  • • PRESENTACION CLINICA: los sintomas mas comunes son Dolor Abdominal en CID Diarrea Adelgazamiento
  • • DIAGNOSTICO: se hace mediante  Anamnesis  Endoscopia (ulcera o aftas)  Radiografia que muestra datos de inflamacion intestinal  Biopsia (granulomas)
  • *Fuente: Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J.`Pollock ,R. (2011). Schwartz. Principios de Cirugía. 9th ed. México: McGraw Hill. p996
  • • TRATAMIENTO: no existe tratamiento curativo, solamente es paliativo.  Medico: antibióticos, aminosalicilatos, corticoesteroides e inmunomoduladores.  Quirurgico: resección intestinal segmentaria Estenoplastia
  • *Fuente: Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J.`Pollock ,R. (2011). Schwartz. Principios de Cirugía. 9th ed. México: McGraw Hill. p997
  • *Fuente: Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J.`Pollock ,R. (2011). Schwartz. Principios de Cirugía. 9th ed. México: McGraw Hill. p994
  • *Disponible en: http://colonrectoyano.com/enfermedad-de-crohn-2/
  • *Disponible en: http://colonrectoyano.com/enfermedad-de-crohn-2/
  • *Disponible en: http://colonrectoyano.com/enfermedad-de-crohn-2/
  • • DEFINICION: una fistula se define como una comunicación anormal entre 2 superficies epitelizadas.  Fistula interna/externa  Fistula de bajo gasto/alto gasto • FISIOPATOLOGIA: las manifestaciones dependen de las estructuras afectadas.  Fistulas enteroentericas: absorbcion deficiente  Fistulas enterovesicales: ITUs a repeticion  Fistulas de alto gasto: deshidratación, anormalidades electrolíticas y desnutrición. 4. Fistulas Intestinales
  • • PRESENTACION CLINICA: las fistulas enterocutáneas yatrogenas se manifiestan clínicamente entre el 5to y 10mo día del posoperatorio. Fiebre Leucocitosis Ileo prolongado Hipersensibilidad abdominal Infeccion de la herida
  • • DIAGNOSTICO: se hace mediante  Exploracion fisica  TAC  Fistulograma • TRATAMIENTO: Estabilizacion Investigacion Decision Tx definitivo Rehabilitacion
  • • Los ADENOMAS son los tumores benignos mas comunes. Los ADENOCARCINOMAS se originan de adenomas preexstentes. • FISIOPATOLOGIA: los adenomas se clasifican desde el punto de visto histologico 5. Neoplasias del Intestino Delgado Tubulares Vellosos Tubulovellosos
  • • PRESENTACION CLINICA: la mayoría son asintomáticos y solo se descubren por casualidad, cuando producen hemorragias o dan metástasis.
  • *Fuente: Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J.`Pollock ,R. (2011). Schwartz. Principios de Cirugía. 9th ed. México: McGraw Hill. p991
  • • DIAGNOSTICO: se hace mediante  Anamnesis  Radiografia con medio de contraste  Enterogastroduodenoscopia (EGD)  Colonoscopia  Capsula endoscopica  Balon endoscopico
  • *Fuente: Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J.`Pollock ,R. (2011). Schwartz. Principios de Cirugía. 9th ed. México: McGraw Hill. p999
  • *Fuente: Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J.`Pollock ,R. (2011). Schwartz. Principios de Cirugía. 9th ed. México: McGraw Hill. p1000
  • • TRATAMIENTO: se hace mediante  Reseccion quirurgica  Extirpacion endoscopica  Polipectomia transduodenal  Resección segmentaria del duodeno  Pancreatoduodenectomía *Endoscopia de vigilancia ya que los adenomas dan recidivas. *El tratamiento quirúrgico de neoplasias malignas del ID suele consistir en una resección local amplia del intestino que contiene la lesión.
  • • DEFINICION: es el resultado de la ulceración de la mucosa ileal que ocurre adyacente a la mucosa gástrica heterotópica, que produce ácido, localizada dentro del divertículo. Diverticulo VERDADERO • EPIDEMIOLOGIA: es la anomalía congénita más frecuente del tubo digestivo y afecta alrededor de 2% de la población general. 6. Diverticulo de Meckel
  • *Fuente: Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J.`Pollock ,R. (2011). Schwartz. Principios de Cirugía. 9th ed. México: McGraw Hill. p991
  • • FISIOPATOLOGIA: Normalmente, el conducto onfalomesentérico (vitelino) se oblitera durante la octava semana del embarazo. • Si no sucede así o dicha obliteración del conducto vitelino es incompleta, se origina una gama de anomalías, la más común de las cuales es el divertículo de Meckel.
  • *Fuente: Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J.`Pollock ,R. (2011). Schwartz. Principios de Cirugía. 9th ed. México: McGraw Hill. p1003
  • • PRESENTACION CLINICA: so asintomaticos a menos que se presenten alteraciones concomitantes  Hemorragia  Obstrucción intestinal  Diverticulitis
  • • DIAGNOSTICO: se hace mediante  Incidentalmente  Radiologia  Endoscopia  Durante cirugias
  • • TRATAMIENTO: se hace mediante  Diverticulectomía con extirpación de las bandas que unen el divertículo a la pared del abdomen o el mesenterio intestinal.
  • • DEFINICION: Los divertículos adquiridos se denominan FALSOS porque sus paredes consisten en mucosa y submucosa pero carecen de una muscular completa. 7. Diverticulos Adquiridos Periampollares Yuxtapapilares Perivateriano
  • • FISIOPATOLOGIA: se vincula con anormalidades adquiridas del músculo liso intestinal o motilidad alterada, que ocasionan herniación de la mucosa y submucosa a través de áreas débiles de la muscular.
  • • PRESENTACION CLINICA: Los divertículos adquiridos son asintomáticos, a menos que se presenten complicaciones concurrentes. Obstruccion intestinal Diverticulitis Hemorragias Perforacion Absorbcion deficiente
  • • DIAGNOSTICO: se hace mediante  Anamnesis  Hallazgos incidentales radiologicos  ENTEROCLISIS Asas intestinales dilatadas >3cm Niveles hidroaereos Escasez de aire en el colon
  • *Fuente: Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J.`Pollock ,R. (2011). Schwartz. Principios de Cirugía. 9th ed. México: McGraw Hill. p1005
  • *Fuente: Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J.`Pollock ,R. (2011). Schwartz. Principios de Cirugía. 9th ed. México: McGraw Hill. p1005
  • • TRATAMIENTO: se hace mediante  Restauracion de liquidos con solucion isotonica IV  Extraccion constante de liquido y gas mediante SNG  Intervencion quirurgica oportuna
  • • FISIOPATOLOGÍA: Hay dos síndromes clínicos distintos para la presentación de isquemia mesentérica: isquemia mesentérica AGUDA e isquemia mesentérica CRÓNICA. Cuatro mecanismos fisiopatológicos distintos pueden originar isquemia mesentérica aguda: 8. Isquemia Mesenterica Embolo arterial Trombosis arterial Vasoespasmo Trombosis venosa
  • • PRESENTACION CLINICA: dolor abdominal grave cuya intensidad es desproporcionada con el grado de dolor a la palpación en el examen. • El dolor se percibe con carácter de cólico y es más intenso en la parte media del abdomen. • Los síntomas concomitantes son náuseas, vómitos y diarrea. • De la cronica el síntoma más frecuente es dolor abdominal postprandial, que produce una aversión característica a los alimentos (“temor a comer”) y adelgazamiento.
  • • DIAGNOSTICO: se hace mediante  Anamnesis  Exploracion fisica  Bioemtria hematica  Doppler  Aumento de la amilasa puede indicar pancreatitis o infarto intestinal  Angiografia
  • *Fuente: Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J.`Pollock ,R. (2011). Schwartz. Principios de Cirugía. 9th ed. México: McGraw Hill. p732
  • • TRATAMIENTO: se hace mediante  Reanimacion con liquidos y anticoagulacion sistemica con heparina.  Coreccion con bicarbonato sodico de acidosis metabolica.  Tratamiento qx para reestablecer la perfusion arterial  Endarterectomía transaórtica o derivación arterial mesentérica.
  • • DEFINICION: trastorno en el que un segmento del intestino se introduce en la luz del segmento proximal del mismo. • FISIOPATOLOGÍA: En los niños a menudo es un trastorno idiopático y se trata en forma no quirúrgica con reducción radiológica. • Las intususcepciones en adultos son mucho menos frecuentes y casi siempre tienen un punto guía patológico distintivo, que puede ser maligno hasta en la mitad de los casos. 9. Intususpección
  • *Disponible en: http://www.hpc.org.ar/v2/v_art_rev.asp?id=323&offset=8
  • • PRESENTACION CLINICA: se presentan con antecedentes de dolor abdominal intermitente, junto con signos y síntomas de obstrucción intestinal • DIAGNOSTICO: se hace mediante  Anamnesis  TAC  USG abdominal completo • TRATAMIENTO: hay informes de reducciones quirúrgicas exitosas sin resección en estos pacientes.
  • *Disponible en: http://www.hpc.org.ar/v2/v_art_rev.asp?id=323&offset=8
  • *Disponible en: http://www.hpc.org.ar/v2/v_art_rev.asp?id=323&offset=8
  • • DEFINICION: la presencia de menos de 200 cm de intestino delgado residual en pacientes adultos, en que la capacidad de absorción intestinal insuficiente da por resultado las manifestaciones clínicas de diarrea, deshidratación y desnutrición. • FISIOPATOLOGÍA: las causas más comunes de síndrome de intestino corto son isquemia mesentérica aguda, neoplasia maligna y enfermedad de Crohn. 10. Sindrome del Intestino Corto
  • • PRESENTACION CLINICA: el periodo de adaptación se acompaña de reducciones del volumen y frecuencia de defecaciones, incrementos de la capacidad de asimilación intestinal de nutrimentos • DIAGNOSTICO: se hace mediante  Anamnesis (Antecedentes de resección)
  • • TRATAMIENTO:  Restaurar liquidos y electrolitos IV  Tratar padecimiento primario que precipito el sindrome  Cirugia con o sin transplante  Alargamiento intestinal
  • *Fuente: Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J.`Pollock ,R. (2011). Schwartz. Principios de Cirugía. 9th ed. México: McGraw Hill. p1011
  • REFERENCIAS 1. Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J.`Pollock, R. (2011). Schwartz. Principios de Cirugía. 9th ed. México: McGraw Hill. P730-734, 979-1011 2. Netter, F. (2007). Atlas de Anatomia Humana. 4ta ed. España: Elsevier Inc. P305, 307, 309, 337, 343 3. www.hpc.org.ar/v2/v_art_rev.asp?id=323&offse t=8 4. http://colonrectoyano.com/enfermedad-de- crohn-2