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Sospecha enfermedad de gaucher
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Sospecha enfermedad de gaucher

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  • 1. Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher. Visión del Médico Internista. Vicente Giner Galvañ. Médico Internista. Sección de Medicina Interna. Servicio de Medicina Interna. Hospital Verge del Lliris. Alcoi (Alkacnt). Madrid, 5 de Marzo de 2011
  • 2. …porque raramente se considera… … porque raramente se conoce. La Enfermedad de Gaucher se diagnostica tarde…
  • 3. Retraso diagnóstico.Retraso diagnóstico. Meses del inicio síntomasMeses del inicio síntomas (mediana, rango)(mediana, rango) 66 (2-108)(2-108) Retraso Inicio de Tratamiento específico**.Retraso Inicio de Tratamiento específico**. Meses del inicio síntomasMeses del inicio síntomas (mediana, rango)(mediana, rango) 120120 (3-444)(3-444) **Tiempo entre el diagnóstico y primer tratamiento con TES y/o TRS. 9 años9 años9 años9 años 37 años37 años37 años37 años La Enfermedad de Gaucher se diagnostica tarde…
  • 4. La Enfermedad de Gaucher se diagnostica tarde… Caracterización de pacientes esplenectomizados respecto del resto.Caracterización de pacientes esplenectomizados respecto del resto. EsplenectomíaEsplenectomía SíSí (n 7)(n 7) NoNo (n 9)(n 9) pp Prótesis de caderaPrótesis de cadera (n, %)(n, %) 44 (57)(57) 00 (0)(0) 0,0430,043 Duración de la enfermedadDuración de la enfermedad (años)(años) 4747 3131 0,0290,029 Edad actualEdad actual (años)(años) 4747 4242 0,0010,001 Demora Tto. Específico*Demora Tto. Específico* (meses)(meses) 257257 119119 0,0550,055 *: Meses desde el diagnóstico e inicio de TES y/o TRS. 21 años21 años21 años21 años 10 años10 años10 años10 años
  • 5. Razones que hacen de la EG una enfermedad donde el internista tiene un papel. 1.- Afectación sistémica 2.a. Macrófagos están por todo el organismo. 2.b. EG es un estado inflamatorio sistémico. 2.- Diagnóstico diferencial 1.a. Heterogeneidad en la forma de presentación. 1.b. Formas atípicas de presentación. 3.- Frecuente comorbilidad 3.a. Cáncer. 3.b. Enfermedad CV temprana (principal causa de muerte). 3.c. Otras.
  • 6. La EG afecta a cualquier órgano que contenga células del sistema Mononuclear fagocítico, lo que supone el poder afectar a cualquier órgano: Hueso: osteoclastos. Hígado: Células de Küppfer. SNC: microglía. Tjdo conjuntivo: Histiocitos. Pulmón: Macrófagos alveolares. Epidermis: Céls. de Langerhans. Médula ósea, ganglios linfáticos, bazo, serosas… 1.- Afectación sistémica: Distribución universal del sistema mononuclear fagocítico.
  • 7. Afectación sistémica: Distribución universal del sistema mononuclear fagocítico. Vom Dahl. N Enl J Med 1998;338: 1471-2.
  • 8. 1.- Afectación sistémica: EG como enfermedad inflamatoria sistémica. El paciente con EG exhibe valores incrementados de ferritina con el resto de parámetros férricos no alterados, TNF, antagonista del receptor soluble de la IL 1, receptor soluble de la IL2, factor estimulante de macrófagos (M-CSF), CD 14 soluble y TGF (Factor de crecimiento transformante) entre otras. El inicio suele ser muy insidioso en forma de astenia, fatigabilidad, pérdida de peso, astenia, anorexia… Cuando la enfermedad avanza los síntomas suelen ser molestias óseas, sangrado o molestias abdominales.
  • 9. 2.- Diagnóstico diferencial. Heterogeneidad fenotípica. El desconocimiento hace que el dx suela ser casual y tardío en la mayoría de casos y a consecuencia del hallazgo de células de Gaucher en tomas biópsicas (hígado, bazo o médula ósea) o de cirugía de visceromegalias. Forma de diagnóstico (n, %).Forma de diagnóstico (n, %). AMO*AMO* 88 (47)(47) EsplenectomíaEsplenectomía 55 (29)(29) Biopsia hepáticaBiopsia hepática 22 (12)(12) Actividad enzimáticaActividad enzimática 22 (12)(12) *AMO: Aspirado de médula ósea.
  • 10. 2.- Diagnóstico diferencial. Heterogeneidad fenotípica. Células de PseudoGaucherCélulas de PseudoGaucher:: Presencia de células de morfología idéntica a las exhibidas en la EG pero en relación a otras enfermedades: Sdre mieloproliferativos crónicos, sdres mielodisplásicos, talasemias, linfomas… QuitotriosidasaQuitotriosidasa: Elevada en sarcoidosis y TBC. CCL 18 PARCCCL 18 PARC: Se eleva en sarcoidosis y ciertas alergias.
  • 11. 2.- Diagnóstico diferencial. Formas atípicas de presentación.
  • 12. 2.- Diagnóstico diferencial. Formas atípicas de presentación. Síndrome constitucional. Fiebre de origen desconocido (Dx dif de crisis óseas con osteomielitis aguda infecciosa. Existe síntesis intraósea incrementada de IL 6 y 10 que alteraría el quilibrio de síntesis-destrucción). Cirrosis hepática con HTP. Hipertensión pulmonar secundaria a infiltración vascular. Disfunción cardíaca diastólica ± valvulopatías por infiltración. Nefropatía. Polineuropatía periférica no compresiva. Parkinson y epilepsia refractarios a tratamientos convencionales e inicio temprano.
  • 13. 3.- Frecuente comorbilidad. Cáncer. Según un estudio europeo, el riesgo de cáncer y de neoplasias hematológicas, en los pacientes con la EG es de 2,5 y 12,7 veces mayor, respectivamente, que el riesgo en la población general. El riesgo de mieloma múltiple es de 51,1 y el de carcinoma hepatocelular de 141,3. de Fost M, Vom Dahl S, Weverling GJ, Brill N, Brett S, Haussinger D, et al. Increased incidence of cancer in adult Gaucher disease in Western Europe. Blood Cells Mol Dis. 2006; 36: 53-8. El 65% de los casos de cáncer del Registro Internacional se produce en pacientes mayores de 50 años. No existen diferencias en la incidencia de cáncer entre los pacientes con tratamiento especifico (4,6%) y los pacientes sin tratamiento (4,4%). El riesgo de desarrollar cáncer, en los pacientes con la EG es de 0,79 (IC 95%:0,67-0,94). Tampoco se observa un mayor riesgo de sufrir tumores sólidos o neoplasias hematológicas, a excepción del mieloma múltiple, con un riesgo 5,9 veces mayor. Rosenbloom BE, Weinreb NJ, Zimran A, Kacena KA, Charrow J, Ward E. Gaucher disease and cancer incidence: a study from the Gaucher Registry. Blood. 2005; 105: 4569-72.
  • 14. 3.- Frecuente comorbilidad. Enfermedad cardiovascular temprana. GlobalGlobal EsplenectoEsplenecto mizadosmizados NoNo esplenectoesplenecto mizadosmizados Esperanza de vida (años)Esperanza de vida (años) 68,2 63,9 72 Weinreb NJ et al. Life expectancy in Gaucher disease type 1. Am J Hematol. 2008; 83: 896-900. 8,9 años menos que8,9 años menos que población general USApoblación general USA 8,9 años menos que8,9 años menos que población general USApoblación general USA
  • 15. 3.- Frecuente comorbilidad. Enfermedad cardiovascular temprana. CáncerCáncer Enf CardíacaEnf Cardíaca EnfEnf cerebrovascularcerebrovascular Edad apariciónEdad aparición (mediana)(mediana) 72 58 64 Weinreb NJ et al. Life expectancy in Gaucher disease type 1. Am J Hematol. 2008; 83: 896-900. Similar Menor Menor Encuesta de Opinión España 2010: Cerca del 60% de pacientes presenta hipercolesterolemia o antecedente de cardiopatía isquémica.
  • 16. 3.- Frecuente comorbilidad. Otra comorbilidad (Registro Nacional) Elevada prevalencia de colelitiasis. Ben Harosh-Katz M et al. J Clin Gastroenterol 2004. Fibromialgia Brautbar A et al Q J Med 2006. Artropatía inflamatoria. Javier RM et al. Presse Med 2007.
  • 17. Razones que hacen de la EG una enfermedad donde el internista tiene un papel. 1.- Afectación sistémica 2.a. Macrófagos están por todo el organismo. 2.b. EG es un estado inflamatorio sistémico. 2.- Diagnóstico diferencial 1.a. Heterogeneidad en la forma de presentación. 1.b. Formas atípicas de presentación. 3.- Frecuente comorbilidad 3.a. Cáncer. 3.b. Enfermedad CV temprana (principal causa de muerte). 3.c. Otras.
  • 18. Razones que hacen de la EG una enfermedad donde el internista tiene un papel. Especialidades médicas (n, %).Especialidades médicas (n, %). Medicina InternaMedicina Interna 1010 (53)(53) HematologíaHematología 77 (37)(37) PediatríaPediatría 22 (10)(10) Centros de control (n, %).Centros de control (n, %). Hospital TerciarioHospital Terciario 55 (50)(50) ComarcalComarcal 55 (50)(50) OtrosOtros 00 (% referido al total de casos presentados, n 19).
  • 19. Razones que hacen de la EG una enfermedad donde el internista tiene un papel. 11 de ~3 00 de 0 1010 de ~12 88 de ~10 ““Fenómeno Castellón”Fenómeno Castellón” Desplazamiento de casos a grandes hospitales de Valencia (ídem Registro Nacional)1919 casos detectados ydetectados y presentadospresentados ~~ 5-75-7 más detectados no presentadosno presentados 1 Villajoyosa 1 Alicante 2 Murcia 1-2 Xàtiva 1-2 Valencia ~22-26~22-26 casoscasos ““conocidos”conocidos” (Caso Conocido: en algún momento seguido en Centro Sanitario de Comunitat Valenciana o Murcia). ++ == En rojo En verde
  • 20. Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher. Visión del Médico Internista.
  • 21. Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher. Visión del Médico Internista. En verde Cualquier paciente con visceromegalia y pancitopenia sobre todo en presencia de dolor óseo… pero tras haber descartado otras causas más comunes (TBC, sarcoidosis, infección VIH, hepatopatía crónica, proceso neoplásico con metástasis óseas, LES…). Afectación simultánea de varios órganos sin otra aparente causa (vasculitis). Parkinson y epilepsia de inicio precoz y refractarios a tto convencional. HTP, insuficiencia cardíaca o renal (Fabry) de causa no clara. Fiebre de origen desconocido (posibilidad de tratamiento precoz). Síndrome constitucional (posibilidad de tratamiento precoz).
  • 22. Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher. Visión del Médico Internista. En verde 1.- Es un diagnóstico por exclusión de patologías más comunes. 2.- Puede darse en cualquier momento de la edad adulta(Tercera década de la vida según el registro nacional): - porque su inicio real haya sido en esa edad. - o bien por el prolongado retraso que a veces existe en su diagnóstico y tratamiento).
  • 23. Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher. Visión del Médico Internista. En verde Caso 1.Caso 1. Varón 47 años. Hepatoesplenomegalia + afectación ósea + pancitopenia. N370S / L444P. Hermano Caso 2. H. de Alcoy (Alicante).H. de Alcoy (Alicante). 19861986 Diagnóstico Marzo-Septiembre 2000Marzo-Septiembre 2000 TESTES: 35 UI/Kg quincenal Novbre 2001- Novbre 2008Novbre 2001- Novbre 2008 TESTES: 30 UI/Kg quincenal Esplenectomía. 19921992: Prótesis cadera 20012001: Recambio prótesis infectada. 20072007: Crisis gonalgia (Quito normal) + Infiltración ósea (RM) + Hepatomegalia (TAC). Caso 2.Caso 2. Mujer 42 años. Hepatoesplenomegalia + afectación ósea + trombopenia. N370S / L444P. Hermana Caso 1. H. de Alcoy (Alicante).H. de Alcoy (Alicante). 19861986 Diagnóstico Junio 2003Junio 2003 TESTES: 38 UI/Kg quincenal Oct 2007-Novbre 2008Oct 2007-Novbre 2008 TESTES: 41 UI/Kg quincenal Esplenectomía. Junio 2006Junio 2006: Prótesis cadera Caso 3.Caso 3. Mujer 57 años. Hepatoesplenomegalia + afectación ósea + pancitopenia. N370S/?. H. de Alcoy (Alicante).H. de Alcoy (Alicante). Mayo 2005-Novbre 2008Mayo 2005-Novbre 2008 TESTES: 60 UI/Kg quincenal 19721972 Diagnóstico 19761976 Esplenectomía. Crisis óseas
  • 24. Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher. Visión del Médico Internista. En verde Caso 1.Caso 1. Varón 47 años. Hepatoesplenomegalia + afectación ósea + pancitopenia. N370S / L444P. Hermano Caso 2. H. de Alcoy (Alicante).H. de Alcoy (Alicante). 19861986 Diagnóstico Marzo-Septiembre 2000Marzo-Septiembre 2000 TESTES: 35 UI/Kg quincenal Novbre 2001- Novbre 2008Novbre 2001- Novbre 2008 TESTES: 30 UI/Kg quincenal Esplenectomía. 19921992: Prótesis cadera 20012001: Recambio prótesis infectada. 20072007: Crisis gonalgia (Quito normal) + Infiltración ósea (RM) + Hepatomegalia (TAC). Caso 2.Caso 2. Mujer 42 años. Hepatoesplenomegalia + afectación ósea + trombopenia. N370S / L444P. Hermana Caso 1. H. de Alcoy (Alicante).H. de Alcoy (Alicante). 19861986 Diagnóstico Junio 2003Junio 2003 TESTES: 38 UI/Kg quincenal Oct 2007-Novbre 2008Oct 2007-Novbre 2008 TESTES: 41 UI/Kg quincenal Esplenectomía. TESTES 19911991 TRSTRS 20022002 Junio 2006Junio 2006: Prótesis cadera Caso 3.Caso 3. Mujer 57 años. Hepatoesplenomegalia + afectación ósea + pancitopenia. N370S/?. H. de Alcoy (Alicante).H. de Alcoy (Alicante). Mayo 2005-Novbre 2008Mayo 2005-Novbre 2008 TESTES: 60 UI/Kg quincenal 19721972 Diagnóstico 19761976 Esplenectomía. Crisis óseas 10 años10 años10 años10 años 12 años12 años12 años12 años 14 años14 años14 años14 años
  • 25. Segundo Foro Levantino sobre la Enfermedad Viernes, 6 Mayo 2011Viernes, 6 Mayo 2011 Hospital Verge dels Lliris.Hospital Verge dels Lliris. Alcoy (Alicante).Alcoy (Alicante). giner_vicgal@gva.esginer_vicgal@gva.es de Gaucher

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