Meningitis Bacteriana (pediatría)
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  • 1.  
  • 2. Meningitis
    • “ Inflamación de las membranas que rodean el cerebro y la médula espinal”
    • Bacterias, virus, hongos, parásitos.
  • 3. Etiología
    • Etiología variable según edad:
    • Neonatos: Streptococcus grupo B, bacilos Gram negativos.
    • Lactantes y niños: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae tipo b.
  • 4. Haemophilus influenzae tipo b
    • Vacuna introducida al PAI en 1996.
    • Baja de incidencia de 36,4 a 3,8/100000 menores de 5 años.
    • Hib como etiología: baja de 21 a 6%.
    COHEN J. Meningitis bacteriana aguda: Manejo infectológico en el 2001. Rev Chil Infect (2002); 19 (Supl 3): S177-S180
  • 5. Neisseria meningitidis
    • Las tasas de infecciones invasoras por N. meningitidis han aumentado de 22,9 a 52,1/100.000 en menores de 5 años.
    COHEN J. Meningitis bacteriana aguda: Manejo infectológico en el 2001. Rev Chil Infect (2002); 19 (Supl 3): S177-S180
  • 6. Streptococcus pneumoniae
    • Las tasas de infecciones por S. pneumoniae se han mantenido estables en 38,7/100.000 menores de 5 años desde 1996.
    • Problemática actual en cepas resistentes y alta letalidad (hasta 14%).
    • 24,3% de resistencia alta y 12,6% de resistencia intermedia a Penicilina en el año 2000.
    • 15,3% de resistencia alta y 10,8% de resistencia intermedia a Cefalosporinas de 3ª generación.
    COHEN J. Meningitis bacteriana aguda: Manejo infectológico en el 2001. Rev Chil Infect (2002); 19 (Supl 3): S177-S180
  • 7. Patogénesis
    • Vía hematógena
    • Contigüidad
    • Inoculación directa
  • 8.
    • Bacteremia
    • Luego se atraviesa la barrera hematoencefálica (BHE) y llegan al espacio subaracnoídeo.
    • Proteínas bacterianas de superficie facilitan la invasión de la BHE.
    Chavez-Bueno S, McCracken G. Bacterial Meningitis in Children. Pediatr Clin N Am 52 (2005) 795– 810
  • 9.
    • La intensa inflamación producida por productos bacterianos persiste aún luego de la destrucción bacteriana.
    • Se induce la producción de mediadores inflamatorios.
    • La consecuente granulocitosis y alteración de la BHE lleva a la liberación de productos proteolíticos y radicales libres.
    • Suele acompañarse edema cerebral y aumento de la PIC que contribuyen al daño neuronal y posible muerte.
    Chavez-Bueno S, McCracken G. Bacterial Meningitis in Children. Pediatr Clin N Am 52 (2005) 795– 810
  • 10. Sáez-Llorens X, McCracken GH. Bacterial meningitis in children. Lancet. 2003 Jun 21;361(9375):2139-48.
  • 11. Clínica
    • Depende de la edad
    • Fiebre, cambios del estado mental y rigidez de nuca en menos del 50%.
    • Kernig y Brudzinsky en solo un 5% de adultos con MBA.
    • Menos frecuente aún en niños.
    Chavez-Bueno S, McCracken G. Bacterial Meningitis in Children. Pediatr Clin N Am 52 (2005) 795– 810
  • 12.
    • Estos signos de irritación meníngea son además poco específicos en niños
    • En un estudio, solo un tercio de niños con estos signos tenían MBA.
    • Convulsiones son el signo de presentación en 1/3 de las MBA en niños.
    • Son más comunes en infecciones por S. pneumoniae y Hib que por N. meningitidis .
    Chavez-Bueno S, McCracken G. Bacterial Meningitis in Children. Pediatr Clin N Am 52 (2005) 795– 810
  • 13.
    • Petequias y púrpura pueden acompañar a MBA por cualquier germen
    • Más común en la infección por N. meningitidis.
    • En lactantes la clínica puede ser sutil:
    • Puede incluir sólo fiebre, irritabilidad, letargia y rechazo alimentario.
    Chavez-Bueno S, McCracken G. Bacterial Meningitis in Children. Pediatr Clin N Am 52 (2005) 795– 810
  • 14.
    • Otros Signos:
    • Fiebre
    • Apnea
    • Convulsiones
    • Fontanela a tensión
    • Rash
  • 15. Diagnóstico
    • La punción lumbar (PL) es necesaria.
    • El estudio del LCR debe incluir Gram y cultivos, conteo de GB, glucosa y proteínas.
    • La citocentrifugación del LCR aumenta la habilidad para encontrar bacterias y hay mayor precisión en el conteo de GB.
    Chavez-Bueno S, McCracken G. Bacterial Meningitis in Children. Pediatr Clin N Am 52 (2005) 795– 810
  • 16.
    • LCR turbio
    • GB > a 1000 cels/mm3
    • Predominio PMN
    • Glucosa disminuida (<40 mg/dL)
    • Proporción sérica/LCR 0,6 en RN; 0,4 (> 2 m.)
    • Aumento de concentración de Proteínas.
    • En algunos casos, si la muestra es tomada temprano, el LCR puede ser normal.
    • Es común que el conteo de GB aumente hacia las 48 hrs. y luego disminuya.
    Chavez-Bueno S, McCracken G. Bacterial Meningitis in Children. Pediatr Clin N Am 52 (2005) 795– 810
  • 17.
    • Una PL traumática dificulta el conteo de células, cuidado en estos casos.
    • El Gram del LCR tiene una límite de detección de 100000 UFC/mL.
    • Los pacientes con MBA sin tratar tienen 80-90% de tener una tinción positiva Gram.
    Chavez-Bueno S, McCracken G. Bacterial Meningitis in Children. Pediatr Clin N Am 52 (2005) 795– 810
  • 18.
    • La sensibilidad del cultivo baja cuando el tratamiento antibiótico se ha administrado (excepto en bacilos -)
    • Los GB, proteínas y glucosa suelen mantenerse anormales por días.
    Chavez-Bueno S, McCracken G. Bacterial Meningitis in Children. Pediatr Clin N Am 52 (2005) 795– 810
  • 19.
    • La presencia de signos neurológicos focales, inestabilidad cardiovascular, o papiledema permiten sospechar aumento de la PIC.
    • Neuroimagen previo a la PL.
    • Hemocultivos y administración de antibióticos deben comenzar a la espera de resultados de neuroimagen.
    Chavez-Bueno S, McCracken G. Bacterial Meningitis in Children. Pediatr Clin N Am 52 (2005) 795– 810
  • 20.
    • Aglutinación por latex a mostrado buena sensibilidad en detectar estos patógenos y es rápida. Pero su resultado negativo no descarta la infección.
    Tunkel A, Hartman B et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases 2004;39:1267-1284 / IDSA Guidelines.
  • 21. Terapia Antibiótica
    • Una vez se hace el diagnóstico con el análisis del LCR debe comenzarse la terapia antibiótica.
    • El tratamiento ATB también se comienza en cualquier caso que se sospeche MBA y se retrase la punción lumbar.
    Tunkel A, Hartman B et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases 2004;39:1267-1284 / IDSA Guidelines.
  • 22. Tunkel A, Hartman B et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases 2004;39:1267-1284 / IDSA Guidelines.
  • 23. Tunkel A, Hartman B et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases 2004;39:1267-1284 / IDSA Guidelines. Vancomycin plus cefepime, c vancomycin plus ceftazidime, c or vancomycin plus meropenem Coagulase-negative staphylococci (especially S. epidermidis), S. aureus, aerobic gram-negative bacilli (including P. aeruginosa), Propionibacterium acnes CSF shunt Vancomycin plus cefepime, vancomycin plus ceftazidime, or vancomycin plus meropenem Aerobic gram-negative bacilli (including P. aeruginosa), S . aureus , coagulase-negative staphylococci (especially S. epidermidis) Postneurosurgery Vancomycin plus cefepime, vancomycin plus ceftazidime, or vancomycin plus meropenem Staphylococcus aureus, coagulase-negative staphylococci (especially Staphylococcus epidermidis), aerobic gram-negative bacilli (including Pseudomonas aeruginosa)       Penetrating trauma Vancomycin plus a third-generation cephalosporin a S. pneumoniae, H. influenzae, group A β -hemolytic streptococci       Basilar skull fracture Head trauma Vancomycin plus ampicillin plus a third-generation cephalosporin a, b S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobic gram-negative bacilli       >50 years Vancomycin plus a third-generation cephalosporin a, b N . meningitidis, S. pneumoniae       2 - 50 years Vancomycin plus a third-generation cephalosporin a, b Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. agalactiae, Haemophilus influenzae, E. coli       1 - 23 months Ampicillin plus cefotaxime or ampicillin plus an aminoglycoside Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella species       <1 month Age Antimicrobial therapy Common bacterial pathogens Predisposing factor
  • 24. Duración de la terapia Tunkel A, Hartman B et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases 2004;39:1267-1284 / IDSA Guidelines. 21 Listeria monocytogenes 21 Aerobic gram-negative bacilli 14 -    21 Streptococcus agalactiae 10 - 14 Streptococcus pneumoniae 7 Haemophilus influenzae 7 Neisseria meningitidis Duration of therapy, days Microorganism
  • 25. Uso de Dexametasona adyuvante
    • Basado en modelos animales
    • La inflamación del ESA es un factor importante en el aumento de la morbi/mortalidad.
    • Atenuando esto se puede disminuir consecuencias fisiopatológicas como el edema cerebral, aumento de PIC, vasculitis, hipoxia y daño neuronal.
    Tunkel A, Hartman B et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases 2004;39:1267-1284 / IDSA Guidelines.
  • 26.
    • Hay evidencia del beneficio de su uso en niños con meningitis por Hib . Menos secuelas (auditivas).
    • No hay evidencia de beneficios en MBA de otra etiología.
    Tunkel A, Hartman B et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases 2004;39:1267-1284 / IDSA Guidelines.
  • 27. 30  45 mg/kg (8  12) 60 mg/kg (6) 30 - 45 mg/kg (6 - 8) 20 - 30 mg/kg (8 - 12) Vancomycin g 10  20 mg/kg (6  12) 10  20 mg/kg (6  12) ... ... TMP-SMZ f 5 mg/kg (8) 7.5 mg/kg (8) 7.5 mg/kg (8) 5 mg/kg (12) Tobramycin b 600 mg (24) 10  20 mg/kg (12  24) e 10  20 mg/kg (12) ... Rifampin 24 mU (4) 0.3 mU/kg (4  6) 0.2 mU/kg (6  8) 0.15 mU/kg (8  12) Penicillin G 9  12 g (4) 200 mg/kg (6) 150  200 mg/kg (6  8) 75 mg/kg (8  12) Oxacillin 9  12 g (4) 200 mg/kg (6) 100  150 mg/kg (6  8) 75 mg/kg (8  12) Nafcillin 400 mg (24) d ... ... ... Moxifloxacin 6 g (8) 120 mg/kg (8) ... ... Meropenem 5 mg/kg (8) 7.5 mg/kg (8) 7.5 mg/kg (8) 5 mg/kg (12) Gentamicin b 400 mg (24) d ... ... ... Gatifloxacin 800  1200 mg (8  12) ... ... ... Ciprofloxacin 4  6 g (6) c 75  100 mg/kg (6) 50 mg/kg (12  24) 25 mg/kg (24) Chloramphenicol 4 g (12  24) 80 - 100 mg/kg (12 - 24) ... ... Ceftriaxone 6 g (8) 150 mg/kg (8) 150 mg/kg (8) 100  150 mg/kg (8  12) Ceftazidime 8  12 g (4  6) 225 - 300 mg/kg (6 - 8) 150 -  200 mg/kg (6 -8) 100-150 mg/kg (8 - 12) Cefotaxime 6 g (8) 150 mg/kg (8) ... ... Cefepime 6  8 g (6  8) ... ... ... Aztreonam 12 g (4) 300 mg/kg (6) 200 mg/kg (6 - 8) 150 mg/kg (8) Ampicillin 15 mg/kg (8) 20  30 mg/kg (8) 30 mg/kg (8) 15  20 mg/kg (12) Amikacin b 8 - 28 0 - 7 Adults Infants and children Neonates, age in days Total daily dose (dosing interval in hours) Antimicrobial agent
  • 28. Criterios para continuar manejo ambulatorio Tunkel A, Hartman B et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases 2004;39:1267-1284 / IDSA Guidelines. Safe environment with access to a telephone, utilities, food, and refrigerator Patient and/or family compliance with the program Established plan for physician visits, nurse visits, laboratory monitoring, and emergencies Daily availability of a physician Reliable intravenous line and infusion device (if needed) Access to home health nursing for antimicrobial administration Ability to take fluids by mouth Clinical stability or improving condition No significant neurologic dysfunction, focal findings, or seizure activity Absence of fever for at least 24  48 h prior to initiation of outpatient therapy Inpatient antimicrobial therapy for  6 days
  • 29. ¿Cuál es la indicación de repetir la PL?
    • En pacientes que responden bien al tratamiento no tienen indicación de nueva PL.
    • Se debe repetir en pacientes que no responden clínicamente a las 48 hrs. de adecuado tratamiento antibiótico. (especialmente importante en cepas resistentes)
    Tunkel A, Hartman B et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases 2004;39:1267-1284 / IDSA Guidelines.
  • 30.
    • También se deben repetir en neonatos con MBA por bacilos gram negativos, la duración de la terapia depende en parte de estos resultados.
    Tunkel A, Hartman B et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases 2004;39:1267-1284 / IDSA Guidelines.
  • 31.