Hemorragia Sub Aracnoidea

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Presentación HSA.
Internado Neurología 2008
Medicina Universidad Mayor

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  • Hemorragia Sub Aracnoidea

    1. 1. Hemorragia Sub Aracnoidea JI Acuña Internado Neurología 2008
    2. 2. HSA <ul><li>Trauma </li></ul><ul><li>Aneurisma Sacular </li></ul><ul><li>Anomalía vascular </li></ul><ul><li>HIC </li></ul>
    3. 3. Aneurisma Sacular <ul><li>77% de HSA </li></ul><ul><li>3 a 4% de la población </li></ul><ul><li>Mortalidad 50% en primer mes quienes llegan al hospital </li></ul><ul><li>Más de la mitad quedan con mayores secuelas (vasoespasmo/infartos, hidrocefalia) </li></ul><ul><li>Reesangrado 3% </li></ul>
    4. 4. <ul><li>Mucho más peligroso un aneurisma recientemente roto. </li></ul><ul><li>Riesgo de rotura: 0.1% <10mm </li></ul><ul><li>0.5% >=10mm … es mayor el riesgo quirúrgico. </li></ul><ul><li>Gigantes >2.5cm … 5% de los casos </li></ul><ul><li>6% riesgo de rotura en el primer año post identificación. </li></ul>
    5. 5. Fisiopatología Aneurismas saculares <ul><li>Ocurren en la bifurcación de grandes arterias de la base cerebral. </li></ul><ul><li>La rotura es hacia el espacio SA y a menudo hacia el parénquima adyacente. </li></ul><ul><li>85% circulación anterior (Willis) </li></ul><ul><li>Unión de la comunicante ant con la ACA </li></ul><ul><li>Unión de art comunicante post con la Carótida int. </li></ul><ul><li>Bifurcación de la ACM </li></ul><ul><li>Art Basilar, porción Superior </li></ul><ul><li>Unión art Basilar y la art Cerebelosa superior </li></ul><ul><li>Unión de la art Vertebral con la art Cerebelosa posteroinf </li></ul>
    6. 6. <ul><li>20%pacientes -> Aneurismas múltiples </li></ul><ul><li>Se forma un cuello con un domo. </li></ul><ul><li>Tamaños importantes en el planeamiento de la intervención. </li></ul><ul><li>En el sitio de rotura (domo) la pared es mas delgada. </li></ul><ul><li>Generalmente el defecto que sangra no es mayor a 0.5 mm </li></ul><ul><li>No es posible predecir cuales se romperán. </li></ul><ul><li>Data limitada sugiere que los >7mm están mas propensos a romperse. </li></ul>
    7. 7. Clínica <ul><li>En el momento de la rotura hay un aumento súbito de la PIC. </li></ul><ul><li>Transitoriamente puede haber vasoespasmo generalizado. </li></ul><ul><li>Pérdida súbita de conciencia en la mitad de los pacientes. </li></ul><ul><li>Suele estar precedido por un momento de cefalea muy intensa. </li></ul>
    8. 8. <ul><li>“ el peor dolor de cabeza de mi vida” </li></ul><ul><li>Cefalea generalizada generalmente asociada a vómitos. </li></ul><ul><li>Puede haber déficit neurológico focal (hemiparesia, afasia) </li></ul><ul><li>Síntomas prodrómicos pueden orientar a ubicación. </li></ul>
    9. 9. Déficit Neurológicos posteriores <ul><li>Re-rotura </li></ul><ul><li>Hidrocefalia </li></ul><ul><li>Vasoespasmos </li></ul><ul><li>Hiponatremia </li></ul>
    10. 10. Laboratorio/Imagen <ul><li>Sangre en el LCR </li></ul><ul><li>Mas del 95% de los casos hay sangre suficiente para verla en una TAC dentro de las primeras 72hrs </li></ul><ul><li>Si la TAC falla para precisar dg debe realizarse PL. </li></ul><ul><li>La lisis de los GR tiñe el LCR amarillo entre 6 a 12hrs. </li></ul><ul><li>LCR xantocrómico: peak 48 hrs, dura hasta 1 a 4 semanas. </li></ul>
    11. 11. <ul><li>La localización de sangre en la TAC ayuda a localizar el aneurisma, explicar la causa de deficit neurológico y predecir vasoespasmo. </li></ul><ul><li>PL antes de TAC sólo si no hay disponibilidad de ésta. </li></ul><ul><li>Angiografía se realiza para ubicar el aneurismas y si hay otros. Según el centro pueden tratarse vía endovascular </li></ul>
    12. 12. <ul><li>ELP: importante el seguimiento seriado de la natremia, puede ocurrir hiponatremia dentro de las primeras 2 semanas. </li></ul>
    13. 13. Suarez J et al. N Engl J Med 2006;354:387-396 Subarachnoid Hemorrhage in a 69-Year-Old Woman
    14. 14. Suarez J et al. N Engl J Med 2006;354:387-396 Diagnostic Algorithm for Subarachnoid Hemorrhage
    15. 15. Suarez J et al. N Engl J Med 2006;354:387-396 Clinical and Radiologic Grading Scales for Subarachnoid Hemorrhage
    16. 17. Clasificación <ul><li>Escala de Fisher </li></ul><ul><li>1: No se detecta sangre en la TAC. </li></ul><ul><li>2: Sangre difusa a nivel vertical < 1 mm </li></ul><ul><li>3: Coágulo localizado cisternal > 3 x 5 mm y/0 nivel vertical > 1 mm. Alto riesgo de vasoespasmo </li></ul><ul><li>4: Hemoventrículo o hematoma cerebral c/s HSA difusa. Alto riesgo de hidrocefalia. </li></ul><ul><li>Predice riesgo de vasoespasmo. </li></ul>
    17. 18. Tratamiento <ul><li>Reparación temprana previene el resangrado. </li></ul><ul><li>Permite el uso seguro de técnicas para aumentar el FSC (hypervolemia/hipertensión) </li></ul><ul><li>Clip </li></ul><ul><li>Coil </li></ul>
    18. 19. Suarez J et al. N Engl J Med 2006;354:387-396 Endovascular Coiling of Ruptured Intracranial Aneurysm
    19. 20. Manejo médico <ul><li>Protección vía aérea </li></ul><ul><li>Manejo PA pre y post tto </li></ul><ul><li>Manejo vasoespasmo </li></ul><ul><li>Manejo hidrocefalia </li></ul><ul><li>Tto Hiponatremia </li></ul>
    20. 21. <ul><li>Pacientes no candidatos a resolución Qx se ubican en un cuarto silencioso y oscuro. </li></ul><ul><li>Laxantes para evitar constipación </li></ul><ul><li>Leve sedación y analgesia </li></ul><ul><li>Anticonvulsivantes profilácticos </li></ul><ul><li>Glucocorticoides (cefalea) </li></ul><ul><li>Antifibrinolíticos </li></ul>
    21. 22. Suarez J et al. N Engl J Med 2006;354:387-396 Treatment Guidelines for Subarachnoid Hemorrhage
    22. 23. Vasoespasmo <ul><li>Bloq Ca (Nimodipino) </li></ul><ul><li>Aumento de la Presión de perfusión cerebral (expansión plasma, aumento de PAM) </li></ul>
    23. 24. Anomalías Vasculares <ul><li>Malformaciones vasculares congénitas </li></ul><ul><li>Lesiones vasculares adquiridas </li></ul>
    24. 25. Malformaciones Vasculares Congénitas <ul><li>MAV </li></ul><ul><li>Anomalías venosas </li></ul><ul><li>Telangiectasias capilares </li></ul>
    25. 26. MAV <ul><li>Shunts arterio-venosos </li></ul><ul><li>Cefalea, convulsiones focales, hemorragias. </li></ul><ul><li>Los mas grandes se presentan frecuentemente en la mitad posterior de los hemisferios. </li></ul><ul><li>Sangrado y síntomas entre los 10 y 30 años. </li></ul><ul><li>MAV mas frecuente en hombres. </li></ul><ul><li>La mitad se hacen evidentes con hemorragias. </li></ul><ul><li>Más frecuentemente HIC que HSA </li></ul><ul><li>RM mejor que TAC </li></ul>
    26. 27. Lesiones vasculares adquiridas <ul><li>Angiomas cavernosos </li></ul><ul><li>Fístulas arteriovenosas durales </li></ul>

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