Hemorragia Sub Aracnoidea
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Hemorragia Sub Aracnoidea

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Presentación HSA.

Presentación HSA.
Internado Neurología 2008
Medicina Universidad Mayor

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Hemorragia Sub Aracnoidea Hemorragia Sub Aracnoidea Presentation Transcript

  • Hemorragia Sub Aracnoidea JI Acuña Internado Neurología 2008
  • HSA
    • Trauma
    • Aneurisma Sacular
    • Anomalía vascular
    • HIC
  • Aneurisma Sacular
    • 77% de HSA
    • 3 a 4% de la población
    • Mortalidad 50% en primer mes quienes llegan al hospital
    • Más de la mitad quedan con mayores secuelas (vasoespasmo/infartos, hidrocefalia)
    • Reesangrado 3%
    • Mucho más peligroso un aneurisma recientemente roto.
    • Riesgo de rotura: 0.1% <10mm
    • 0.5% >=10mm … es mayor el riesgo quirúrgico.
    • Gigantes >2.5cm … 5% de los casos
    • 6% riesgo de rotura en el primer año post identificación.
  • Fisiopatología Aneurismas saculares
    • Ocurren en la bifurcación de grandes arterias de la base cerebral.
    • La rotura es hacia el espacio SA y a menudo hacia el parénquima adyacente.
    • 85% circulación anterior (Willis)
    • Unión de la comunicante ant con la ACA
    • Unión de art comunicante post con la Carótida int.
    • Bifurcación de la ACM
    • Art Basilar, porción Superior
    • Unión art Basilar y la art Cerebelosa superior
    • Unión de la art Vertebral con la art Cerebelosa posteroinf
    • 20%pacientes -> Aneurismas múltiples
    • Se forma un cuello con un domo.
    • Tamaños importantes en el planeamiento de la intervención.
    • En el sitio de rotura (domo) la pared es mas delgada.
    • Generalmente el defecto que sangra no es mayor a 0.5 mm
    • No es posible predecir cuales se romperán.
    • Data limitada sugiere que los >7mm están mas propensos a romperse.
  • Clínica
    • En el momento de la rotura hay un aumento súbito de la PIC.
    • Transitoriamente puede haber vasoespasmo generalizado.
    • Pérdida súbita de conciencia en la mitad de los pacientes.
    • Suele estar precedido por un momento de cefalea muy intensa.
    • “ el peor dolor de cabeza de mi vida”
    • Cefalea generalizada generalmente asociada a vómitos.
    • Puede haber déficit neurológico focal (hemiparesia, afasia)
    • Síntomas prodrómicos pueden orientar a ubicación.
  • Déficit Neurológicos posteriores
    • Re-rotura
    • Hidrocefalia
    • Vasoespasmos
    • Hiponatremia
  • Laboratorio/Imagen
    • Sangre en el LCR
    • Mas del 95% de los casos hay sangre suficiente para verla en una TAC dentro de las primeras 72hrs
    • Si la TAC falla para precisar dg debe realizarse PL.
    • La lisis de los GR tiñe el LCR amarillo entre 6 a 12hrs.
    • LCR xantocrómico: peak 48 hrs, dura hasta 1 a 4 semanas.
    • La localización de sangre en la TAC ayuda a localizar el aneurisma, explicar la causa de deficit neurológico y predecir vasoespasmo.
    • PL antes de TAC sólo si no hay disponibilidad de ésta.
    • Angiografía se realiza para ubicar el aneurismas y si hay otros. Según el centro pueden tratarse vía endovascular
    • ELP: importante el seguimiento seriado de la natremia, puede ocurrir hiponatremia dentro de las primeras 2 semanas.
  • Suarez J et al. N Engl J Med 2006;354:387-396 Subarachnoid Hemorrhage in a 69-Year-Old Woman
  • Suarez J et al. N Engl J Med 2006;354:387-396 Diagnostic Algorithm for Subarachnoid Hemorrhage
  • Suarez J et al. N Engl J Med 2006;354:387-396 Clinical and Radiologic Grading Scales for Subarachnoid Hemorrhage
  •  
  • Clasificación
    • Escala de Fisher
    • 1: No se detecta sangre en la TAC.
    • 2: Sangre difusa a nivel vertical < 1 mm
    • 3: Coágulo localizado cisternal > 3 x 5 mm y/0 nivel vertical > 1 mm. Alto riesgo de vasoespasmo
    • 4: Hemoventrículo o hematoma cerebral c/s HSA difusa. Alto riesgo de hidrocefalia.
    • Predice riesgo de vasoespasmo.
  • Tratamiento
    • Reparación temprana previene el resangrado.
    • Permite el uso seguro de técnicas para aumentar el FSC (hypervolemia/hipertensión)
    • Clip
    • Coil
  • Suarez J et al. N Engl J Med 2006;354:387-396 Endovascular Coiling of Ruptured Intracranial Aneurysm
  • Manejo médico
    • Protección vía aérea
    • Manejo PA pre y post tto
    • Manejo vasoespasmo
    • Manejo hidrocefalia
    • Tto Hiponatremia
    • Pacientes no candidatos a resolución Qx se ubican en un cuarto silencioso y oscuro.
    • Laxantes para evitar constipación
    • Leve sedación y analgesia
    • Anticonvulsivantes profilácticos
    • Glucocorticoides (cefalea)
    • Antifibrinolíticos
  • Suarez J et al. N Engl J Med 2006;354:387-396 Treatment Guidelines for Subarachnoid Hemorrhage
  • Vasoespasmo
    • Bloq Ca (Nimodipino)
    • Aumento de la Presión de perfusión cerebral (expansión plasma, aumento de PAM)
  • Anomalías Vasculares
    • Malformaciones vasculares congénitas
    • Lesiones vasculares adquiridas
  • Malformaciones Vasculares Congénitas
    • MAV
    • Anomalías venosas
    • Telangiectasias capilares
  • MAV
    • Shunts arterio-venosos
    • Cefalea, convulsiones focales, hemorragias.
    • Los mas grandes se presentan frecuentemente en la mitad posterior de los hemisferios.
    • Sangrado y síntomas entre los 10 y 30 años.
    • MAV mas frecuente en hombres.
    • La mitad se hacen evidentes con hemorragias.
    • Más frecuentemente HIC que HSA
    • RM mejor que TAC
  • Lesiones vasculares adquiridas
    • Angiomas cavernosos
    • Fístulas arteriovenosas durales
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