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Hemorragia Sub Aracnoidea
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Hemorragia Sub Aracnoidea

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Presentación HSA. …

Presentación HSA.
Internado Neurología 2008
Medicina Universidad Mayor

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  • Transcript

    • 1. Hemorragia Sub Aracnoidea JI Acuña Internado Neurología 2008
    • 2. HSA
      • Trauma
      • Aneurisma Sacular
      • Anomalía vascular
      • HIC
    • 3. Aneurisma Sacular
      • 77% de HSA
      • 3 a 4% de la población
      • Mortalidad 50% en primer mes quienes llegan al hospital
      • Más de la mitad quedan con mayores secuelas (vasoespasmo/infartos, hidrocefalia)
      • Reesangrado 3%
    • 4.
      • Mucho más peligroso un aneurisma recientemente roto.
      • Riesgo de rotura: 0.1% <10mm
      • 0.5% >=10mm … es mayor el riesgo quirúrgico.
      • Gigantes >2.5cm … 5% de los casos
      • 6% riesgo de rotura en el primer año post identificación.
    • 5. Fisiopatología Aneurismas saculares
      • Ocurren en la bifurcación de grandes arterias de la base cerebral.
      • La rotura es hacia el espacio SA y a menudo hacia el parénquima adyacente.
      • 85% circulación anterior (Willis)
      • Unión de la comunicante ant con la ACA
      • Unión de art comunicante post con la Carótida int.
      • Bifurcación de la ACM
      • Art Basilar, porción Superior
      • Unión art Basilar y la art Cerebelosa superior
      • Unión de la art Vertebral con la art Cerebelosa posteroinf
    • 6.
      • 20%pacientes -> Aneurismas múltiples
      • Se forma un cuello con un domo.
      • Tamaños importantes en el planeamiento de la intervención.
      • En el sitio de rotura (domo) la pared es mas delgada.
      • Generalmente el defecto que sangra no es mayor a 0.5 mm
      • No es posible predecir cuales se romperán.
      • Data limitada sugiere que los >7mm están mas propensos a romperse.
    • 7. Clínica
      • En el momento de la rotura hay un aumento súbito de la PIC.
      • Transitoriamente puede haber vasoespasmo generalizado.
      • Pérdida súbita de conciencia en la mitad de los pacientes.
      • Suele estar precedido por un momento de cefalea muy intensa.
    • 8.
      • “ el peor dolor de cabeza de mi vida”
      • Cefalea generalizada generalmente asociada a vómitos.
      • Puede haber déficit neurológico focal (hemiparesia, afasia)
      • Síntomas prodrómicos pueden orientar a ubicación.
    • 9. Déficit Neurológicos posteriores
      • Re-rotura
      • Hidrocefalia
      • Vasoespasmos
      • Hiponatremia
    • 10. Laboratorio/Imagen
      • Sangre en el LCR
      • Mas del 95% de los casos hay sangre suficiente para verla en una TAC dentro de las primeras 72hrs
      • Si la TAC falla para precisar dg debe realizarse PL.
      • La lisis de los GR tiñe el LCR amarillo entre 6 a 12hrs.
      • LCR xantocrómico: peak 48 hrs, dura hasta 1 a 4 semanas.
    • 11.
      • La localización de sangre en la TAC ayuda a localizar el aneurisma, explicar la causa de deficit neurológico y predecir vasoespasmo.
      • PL antes de TAC sólo si no hay disponibilidad de ésta.
      • Angiografía se realiza para ubicar el aneurismas y si hay otros. Según el centro pueden tratarse vía endovascular
    • 12.
      • ELP: importante el seguimiento seriado de la natremia, puede ocurrir hiponatremia dentro de las primeras 2 semanas.
    • 13. Suarez J et al. N Engl J Med 2006;354:387-396 Subarachnoid Hemorrhage in a 69-Year-Old Woman
    • 14. Suarez J et al. N Engl J Med 2006;354:387-396 Diagnostic Algorithm for Subarachnoid Hemorrhage
    • 15. Suarez J et al. N Engl J Med 2006;354:387-396 Clinical and Radiologic Grading Scales for Subarachnoid Hemorrhage
    • 16.  
    • 17. Clasificación
      • Escala de Fisher
      • 1: No se detecta sangre en la TAC.
      • 2: Sangre difusa a nivel vertical < 1 mm
      • 3: Coágulo localizado cisternal > 3 x 5 mm y/0 nivel vertical > 1 mm. Alto riesgo de vasoespasmo
      • 4: Hemoventrículo o hematoma cerebral c/s HSA difusa. Alto riesgo de hidrocefalia.
      • Predice riesgo de vasoespasmo.
    • 18. Tratamiento
      • Reparación temprana previene el resangrado.
      • Permite el uso seguro de técnicas para aumentar el FSC (hypervolemia/hipertensión)
      • Clip
      • Coil
    • 19. Suarez J et al. N Engl J Med 2006;354:387-396 Endovascular Coiling of Ruptured Intracranial Aneurysm
    • 20. Manejo médico
      • Protección vía aérea
      • Manejo PA pre y post tto
      • Manejo vasoespasmo
      • Manejo hidrocefalia
      • Tto Hiponatremia
    • 21.
      • Pacientes no candidatos a resolución Qx se ubican en un cuarto silencioso y oscuro.
      • Laxantes para evitar constipación
      • Leve sedación y analgesia
      • Anticonvulsivantes profilácticos
      • Glucocorticoides (cefalea)
      • Antifibrinolíticos
    • 22. Suarez J et al. N Engl J Med 2006;354:387-396 Treatment Guidelines for Subarachnoid Hemorrhage
    • 23. Vasoespasmo
      • Bloq Ca (Nimodipino)
      • Aumento de la Presión de perfusión cerebral (expansión plasma, aumento de PAM)
    • 24. Anomalías Vasculares
      • Malformaciones vasculares congénitas
      • Lesiones vasculares adquiridas
    • 25. Malformaciones Vasculares Congénitas
      • MAV
      • Anomalías venosas
      • Telangiectasias capilares
    • 26. MAV
      • Shunts arterio-venosos
      • Cefalea, convulsiones focales, hemorragias.
      • Los mas grandes se presentan frecuentemente en la mitad posterior de los hemisferios.
      • Sangrado y síntomas entre los 10 y 30 años.
      • MAV mas frecuente en hombres.
      • La mitad se hacen evidentes con hemorragias.
      • Más frecuentemente HIC que HSA
      • RM mejor que TAC
    • 27. Lesiones vasculares adquiridas
      • Angiomas cavernosos
      • Fístulas arteriovenosas durales
    • 28.  
    • 29.  
    • 30.  
    • 31.  
    • 32.