VIH/SIDAFecha de la última revisión: 14/04/2011       GUÍAÍndice de contenidos 1.    ¿Cuál es el papel de los profesionale...
A pesar del marcado descenso de la incidencia de sida en España desde la extensión de los nuevostratamientos antirretrovir...
utilizados en el proceso de preparación y administración de la droga, contaminados con           sangre de un portador. El...
trabajador, su despido por la seropositividad o por su negativa a realizar el test, exigencias de realizacióndel test en i...
Pruebas RápidasLas pruebas rápidas permiten obtener los resultados rápidamente, en aproximadamente 20 minutos.Estas prueba...
subir¿Cuáles son los criterios de sida?Actualmente se sigue utilizando la clasificación de los CDC de 1993 que clasifica a...
7.    Infección por citomegalovirus de un órgano diferente del hígado, bazo o ganglios                  linfáticos en un p...
elecciónNeumonía P.         CD4          TMP/SMZ            TMP/SMZ (igual            Pentamidina aerosolJiroveci         ...
Famciclovir(500                                                          mg/12 horas)                                     ...
Neumococo                 1 o 2 dosis anual**                      Hepatitis B               3 dosis (0-1 y 6 meses)***   ...
Gripe atenuada**                             Contraindicada              BCG                                          Cont...
Asociaciones:                                     AZT 300 mg + 3TC 150 mg / (Combivir®).                                 ...
seguido de la unión a uno de los correceptores CCR5 o CXCR4 y a continuación se produce la fusión delas membranas con paso...
Inhibidores de la            Mecanismo                    5-10%                     Elevación de CPK.Integrasa6.          ...
Lipodistrofia.                        Acidosis láctica con esteatosis hepática.Tenofovir               Intolerancia digest...
Lipodistrofia.                      Posible aumento del sangrado en                      hemofílicos.Amprenavir           ...
Tabla 10. Efectos secundarios de los inhibidores de la fusión.Fármaco             Efectos secundariosEnfuvirtida (T-      ...
(ddI)                 Evitar la asociación          Inmunosupresores.                      con estavudina                G...
Carbamacepina.                 Amprenavir.                                  Cisaprida.                     Atazanavir.    ...
Amiodarona.                                        orales.             Anticonceptivos orales.                            ...
Midazolam.                   Nevirapina.                   Pimozida.                   Rifabutina.                   Rifam...
Deriv. Ergotamina.                                 Desipramina.             Encainida.                                    ...
Encainida.                                                Sildenafilo.                      Estatinas (excepto atorvastati...
contraindicados dosis                Raltegravir         No se han    No descritas aunque se puede valorar                ...
Indicaciones del tratamiento antirretroviral (TARV)Siguiendo las recomendaciones del GESIDA-Plan Nacional del sida de ener...
8. Hay diversas pautas de TARV similares en cuanto a potencia antirretroviral, y la elección          entre ellas depender...
** Cirrosis hepática, hepatitis crónica por VHC, hepatitis B que requiera                 tratamiento, CV > 105 copias/ml,...
Evitar si se utilizan Inhibidores de la bomba deTDF/FTC +                     protones.ATV/r                     Usar con ...
en pacientes sin terapia previa.Regimen     Comentarios                 Es preciso realizar previamente determinación deAB...
subir¿Cómo se realiza el seguimiento del TARV?La carga viral plasmática (CVP), el número de linfocitos CD4 y la evolución ...
Vih
Vih
Vih
Vih
Vih
Vih
Vih
Vih
Vih
Vih
Vih
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Vih

1,024

Published on

Published in: Education
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
1,024
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
12
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Vih

  1. 1. VIH/SIDAFecha de la última revisión: 14/04/2011 GUÍAÍndice de contenidos 1. ¿Cuál es el papel de los profesionales de la Atención Primaria de Salud (APS) en la infección por VIH? 2. ¿Cuáles son las vías de transmisión del VIH? 3. ¿Está indicada la detección de anticuerpos frente al VIH como prueba de cribado? 4. ¿Cuáles son las diferentes pruebas de detección del VIH disponibles en España? 5. ¿Cuándo está indicada la realización de la serología frente al VIH? 6. ¿Cuáles son los criterios de sida? 7. ¿Qué tratamientos preventivos están indicados? 8. ¿Cuál es el tratamiento del sida? 9. Indicaciones del tratamiento antirretroviral (TARV) 10. ¿Qué combinaciones se recomiendan en un paciente sin TARV previo? 11. ¿Cómo se realiza el seguimiento del TARV? 12. ¿Se puede simplificar el TARV? 13. ¿Cómo se puede mejorar la adherencia al TARV? 14. TARV en situaciones especiales 15. Prevención de la infección por VIH: papel del TARV 16. Bibliografía Información para pacientes relacionada 17. Más en la red Trabajos recientes relacionados 18. Autores Realizar comentarios o aportaciones¿Cuál es el papel de los profesionales de la Atención Primaria de Salud (APS) en lainfección por VIH?Algunos hechos acontecidos en los últimos años (creación de unidades de seguimiento hospitalarias,complejidad del tratamiento antirretroviral, utilización de la carga viral, etc.) han alejado al médico de APde la infección por VIH y en consecuencia éste se ha despreocupado de aspectos en que debe ejercer unpapel clave: la prevención y el diagnóstico precoz.Según los datos de Plan Nacional del sida (PNS) del Ministerio de Sanidad y Consumo a fecha de 30 dejunio 2009 en ese año se notificaron 1275 casos de sida. El 77% de los diagnósticos de sida fueronhombres, y la edad media al diagnóstico se situó en los 41 años. El 32% de las personas que handesarrollado sida en 2009 contrajeron la infección por compartir material de inyección para laadministración parenteral de drogas. Las personas que contrajeron la infección por relaciones sexualesfueron del 57% de las cuales fueron por relaciones heterosexuales el 34,7% de los casos y el 23% porrelaciones homosexuales entre hombres. El 31% de los casos ocurrió en personas de procedenciaextranjera.
  2. 2. A pesar del marcado descenso de la incidencia de sida en España desde la extensión de los nuevostratamientos antirretrovirales, el nuestro sigue siendo uno de los países con mayor incidencia de sida enEuropa Occidental. Para mantener la tendencia decreciente, además de reforzar las medidas deprevención, es necesario potenciar las intervenciones destinadas a promover la prueba del VIH, elconsejo y el diagnóstico precoz de la infección porque en España el 39,9% de las personasdiagnosticadas de sida no eran conscientes de estar infectados por el VIH en el momento del diagnóstico,y este porcentaje aumenta hasta el 60.3% en los contagiados por vía heterosexual y al 54,8% de losvarones que se infectaron por relaciones homosexuales. Este retraso diagnóstico en inadmisiblementealto en todas las categorías de transmisión pues no aprovecha las ventajas de la mayor eficacia deltratamiento antirretroviral cuando se realiza de forma precoz.Los servicios de AP son un dispositivo privilegiado de amplia cobertura para detectar precozmenteconductas de riesgo y hacer el diagnóstico precoz de la infección. La AP es el recurso sanitario que elige1/3 de la población para hacerse la prueba del VIH. Así desde AP debemos realizar las siguientes tareas: Atender a las personas que soliciten información sobre el tema o ayuda para resolver sus dudas. Detección y atención de personas con prácticas de riesgo, para poder realizar un diagnóstico precoz e instaurar actividades de educación y promoción de la salud. Debido a las vías de transmisión del VIH para poder detectar conductas de riesgo es preciso interrogar a los pacientes que acuden a nuestras consultas sobre aspectos muy íntimos de su personalidad como son las relaciones sexuales o el consumo de sustancias tóxicas, lo que genera dificultades, tanto al profesional como al paciente. Atención a las personas seronegativas. Derivación de personas infectadas a Hospital, Unidades de Salud Mental u otros servicios cuando se precise asistencia especializada. Atención a personas infectadas o enfermas en coordinación con el centro hospitalario. Atención y seguimiento de los pacientes que se nieguen a realizar tratamiento antirretroviral. Atención y seguimiento de personas en situación terminal que no requieran ingreso hospitalario. Contribuir a la adherencia al tratamiento antirretroviral de nuestros pacientes. Tratamiento de las patologías de los pacientes seropositivos que no requieran ingresos o tratamientos hospitalarios, especialmente el seguimiento de patologías crónicas derivadas del propio tratamiento antirretroviral y del incremento de la supervivencia como son las alteraciones metabólicas como las dislipemias y la diabetes.De todas estas tareas las más importantes son la prevención, el diagnóstico precoz y la contribución a laadherencia al tratamiento. subir¿Cuáles son las vías de transmisión del VIH?Existen tres únicas vías de transmisión demostradas: 1. Transmisión sexual. Es en el momento actual la vía más frecuente de transmisión de la infección. Se produce como consecuencia de la exposición a través de una práctica sexual (vaginal, anal u oral) con el semen, la sangre o secreciones vaginales de una persona portadora del VIH (infectada). El riesgo de transmisión de VIH por un episodio de exposición sexual es variable según el tipo de práctica sexual (Tabla 1). De los pacientes diagnosticados de sida en España en 2009, el mecanismo de contagio había sido las relaciones sexuales en el 57% del total de los casos (heterosexual 34.7% y homosexual 23%). 2. Transmisión parenteral. Por exposición a sangre, sus derivados o tejidos trasplantados. Esto puede originarse por transfusiones o trasplantes sin control sanitario adecuado (excepcional en la actualidad) o por compartir agujas, jeringuillas u otros utensilios
  3. 3. utilizados en el proceso de preparación y administración de la droga, contaminados con sangre de un portador. El riesgo de transmisión de VIH también varía según el tipo de exposición (Tabla 1). El 32% de las personas que desarrollaron sida en 2009 contrajeron la infección por compartir material de inyección para la administración parenteral de drogas. 3. Transmisión vertical (perinatal). De madre infectada a su hijo durante el embarazo, el parto, o la lactancia. Actualmente es excepcional, suponiendo el 0.3% de los casos. Tabla 1. Riesgo de contagio según el tipo de exposición. Tipo de exposición Riesgo estimado de contagio Transfusión una unidad sangre 90-100% Percutáneo (sangre) 0.3% Mucocutáneo (sangre) 0.09% Coito anal receptivo 1-2% Coito anal activo 0.06% Coito vaginal (mujer) 0.1-0.2% Coito vaginal (hombre) 0.03-0.14% Sexo oral a hombre 0.06% Mujer-mujer urogenital Sólo 4 casos registrados Compartir material de inyección 0.67% Vertical (sin profilaxis) 24% Modificado de Fisher. Int J STD AIDS 2006 (UK guidelines). subir¿Está indicada la detección de anticuerpos frente al VIH como prueba de cribado?En la actualidad hay una controversia con este tema. Por una parte la infección por el VIH cumple loscriterios para cribado (Antela A, 2008) que se utilizan para otras enfermedades (hipertensión, diabetes,cáncer de mama, cáncer de cérvix), es decir: Va dirigido a una enfermedad grave que puede diagnosticarse precozmente. El tratamiento precoz es beneficioso y contribuye a disminuir la transmisión. Existen pruebas de screening fiables y baratas. Resulta una intervención coste-efectiva en población no diagnosticada que represente más del 0,1% de la población total.Se estima que el 25-30% de los seropositivos desconocen que están infectados por el VIH y se piensaque son los responsables del 50-70% de las nuevas infecciones (Antela A, 2008).La CDC en su última revisión sobre las recomendaciones del test (septiembre de 2006), recomiendan surealización a los pacientes que presenten determinadas patologías (tuberculosis y ETS) y a lasembarazadas. Además recomienda hacerlo de forma rutinaria (como examen de salud) a todos lospacientes entre 15 y 64 años independientemente de su motivo de consulta, salvo que éste se niegue(opt-out screening). Esta polémica recomendación es difícil de compaginar con algunas situaciones. Asípor ejemplo no es ético ni legal la realización del test de forma rutinaria para la contratación de un
  4. 4. trabajador, su despido por la seropositividad o por su negativa a realizar el test, exigencias de realizacióndel test en inmigrantes, etc.Sin embargo, hay que tener en cuenta que más de la mitad de la población nunca se ha realizado un testde infección por VIH, y que los pacientes VIH positivos pueden reducir de forma importante las prácticasde riesgo con sus parejas VIH negativas (Antela A, 2008).También debemos tener en cuenta lo siguiente: El screening rutinario desde hace 20 años en los bancos de sangre ha sido muy efectivo para eliminar la infección VIH asociada a transfusiones de sangre y hemoderivados. Se han logrado excelentes resultados con el screening en mujeres embarazadas, y el uso de tratamiento antirretroviral en las mujeres VIH (+) gestantes ha logrado una drástica disminución la de infección por VIH perinatal.El test del VIH siempre debe realizarse previo consentimiento informado y los profesionales sanitariosdebemos garantizar la confidencialidad de los resultados del mismo. El consentimiento puede ser oral oescrito y la comunicación de los resultados debe realizarla el mismo profesional que se entrevistó con lapersona y solicitó el test, y debe hacerlo directamente al afectado (nunca por teléfono ni a otra personaque no sea el paciente). Sin embargo hay excepciones al consentimiento (Grupo de trabajo VIH/sida de lasemFYC, 2006), y son precisamente en aquellas situaciones en el que el paciente no puede ejercer suautonomía como: Situaciones de urgencia vital que requieran una actuación médica inmediata sin que se pueda comunicar con el paciente. Situaciones de incapacidad del paciente: el consentimiento informado lo realizarán sus representantes legales (tutores). En los casos de pacientes incapaces (menores o declarados legalmente, o con capacidad natural reducida), la intervención tiene que efectuarse con el objetivo principal de su propio beneficio directo. Grave riesgo para la salud pública, lo que puede legitimar actuaciones coactivas, pero no corresponde al médico adoptarlas por su cuenta. Por imperativo legal o judicial. Situaciones de privilegio terapéutico: ha sido utilizado en muchas ocasiones para ocultar información al paciente pero debería ser excepcional en su aplicación.La prueba para detectar anticuerpos frente al VIH (serología) más habitual utiliza la sangre como muestray precisa varios días para obtener el resultado, pero también está disponible una prueba rápida del VIH ensaliva y orina que puede dar los resultados en sólo 20 minutos. Todas las pruebas del VIH que resultanpositivas deben ser seguidas por otra prueba para confirmar el resultado positivo. subir¿Cuáles son las diferentes pruebas de detección del VIH disponibles en España?El EIA (enzimoinmunoanalisis) que analiza sangre venosa es la prueba más utilizada para la detección deanticuerpos frente al VIH. Una prueba EIA con resultado positivo debe ser seguida por otra como elWestern-blot para confirmar dicho diagnostico positivo. Hay pruebas de EIA que analizan otros líquidoscorporales para buscar los anticuerpos frente al VIH: Pruebas del Líquido Oral: analiza el líquido oral (no la saliva) que es obtenido de la boca usando un dispositivo especial de recolección. Esta prueba de anticuerpos EIA es similar a la prueba de sangre EIA estándar. Una prueba confirmatoria de Western blot debe utilizar la misma muestra de líquido oral. Pruebas de Orina: analiza la orina en vez de la sangre. La sensibilidad y especificidad son algo menores que el de las pruebas de sangre y líquido oral. También como en el caso anterior requiere una prueba confirmatoria de Western blot utilizando la misma muestra de orina.
  5. 5. Pruebas RápidasLas pruebas rápidas permiten obtener los resultados rápidamente, en aproximadamente 20 minutos.Estas pruebas pueden utilizar la sangre venosa o de una punción digital, o bien líquido oral para buscar lapresencia de anticuerpos frente al VIH. Así como es necesario para todas las pruebas de detección, unresultado positivo de una prueba rápida del VIH debe ser confirmada por una prueba posterior antes deque se haga un diagnostico definitivo de infección. Estas pruebas tienen tasas de sensibilidad yespecificidad similares a las pruebas tradicionales de detección por EIA. subir¿Cuándo está indicada la realización de la serología frente al VIH?Por una parte tenemos las situaciones ya comentadas en los que es obligatorio efectuar la prueba comoson los bancos de sangre y tejidos u órganos para trasplante y otras situaciones (Grupo de trabajoVIH/sida de la semFYC, 2006) en las que por solicitud expresa del paciente, por identificar una situación oconducta de riesgo o por una sospecha clínica, pueda estar indicado la realización de pruebasdiagnósticas para la infección por el VIH:1. Detección de conductas de riesgo: Relaciones sexuales sin protección con una persona seropositiva. Consumo de drogas vía parenteral: por compartir el material de inyección para inyectarse drogas. Relaciones sexuales sin protección con una persona que sea consumidor de drogas por vía parenteral. Relaciones sexuales sin protección, esporádicas o no, con personas de las que se desconoce el estado serológico. Personas que ejercen la prostitución o hacen uso de ella.2. Sospecha clínica: Infecciones de transmisión sexual, incluyendo la enfermedad pélvica inflamatoria. Lesiones mucocutáneas severas o recurrentes (dermatitis seborreica, herpes simple, herpes zóster, condilomas acuminados, leucoplasia oral vellosa, candidiasis (oral y vulvovaginal persistente o con mala respuesta al tratamiento…). Tuberculosis. Fiebre prolongada; sudor nocturno; pérdida de peso inexplicable. Linfadenopatía generalizada persistente. Displasia cervical moderada/grave o carcinoma in situ. Neumonía bacteriana de repetición. Diarrea persistente. Alteraciones hematológicas no explicables por otras causas.3. Otras situaciones: Mujer gestante o con deseo de embarazo y a su pareja. Por iniciativa del paciente: aunque no se identifique una indicación clara para solicitarla (la petición de la prueba puede deberse a una conducta de riesgo no expresada por el paciente). Parejas que no quieren utilizar métodos barrera. Postexposición. Valorar la indicación en pacientes que provienen de áreas con elevada prevalencia. Bancos de sangre, donación órganos.
  6. 6. subir¿Cuáles son los criterios de sida?Actualmente se sigue utilizando la clasificación de los CDC de 1993 que clasifica a los pacientes segúnlos datos clínicos (categoría clínica) y el número de linfocitos CD4 (categoría inmunológica). No seconsidera la carga viral (dada la antigüedad de la clasificación), a pesar de ser un parámetro importantetanto para el pronóstico, como para el inicio y seguimiento del tratamiento antirretroviral (Tabla 2). Tabla 2. Clasificación mixta (clínica e inmunológica) de los pacientes en VIH/SIDA. Categorías clínicas Categorías inmunológicas A B C 1. >500 CD4 ó CD4 >29% A1 B1 C1 2. 200-499 CD4 ó CD4 14-28% A2 B2 C2 3. <200 CD4 ó CD4 <14% A3 B3 C3 Todas las categorías son excluyentes y el paciente debe clasificarse en la más avanzada posible. En amarillo las categorías consideradas como sida en Europa. En USA además de éstas se considera sida a las categorías A3 y B3.Categorías clínicas: Categoría A: se aplica a la infección primaria y a los pacientes asintomáticos con o sin linfadenopatía generalizada persistente (LGP). Categoría B: se aplica a los pacientes que presentan o han presentado enfermedades relacionadas con VIH (no pertenecientes a la categoría C) o cuyo manejo o tratamiento puedan verse complicados debido a la presencia de la infección por VIH. Como ejemplo podemos tener las siguientes patologías: 1. Angiomatosis bacilar. 2. Candidiasis oral (muguet). 3. Candidiasis vulvo-vaginal persistente, frecuente o que responde mal al tratamiento. 4. Displasia cervical (moderada o grave) o carcinoma in situ. 5. Fiebre (>38,5 ºC) o diarrea de más de un mes de evolución. 6. Leucoplasia oral vellosa. 7. Herpes zóster (2 episodios o 1 episodio que afecte a más de un dermatoma). 8. Púrpura trombocitopénica idiopática. 9. Listeriosis. 10. Enfermedad inflamatoria pélvica, sobre todo si se complica con absceso tuboovárico. 11. Neuropatía periférica. 12. Otras complicaciones menores asociadas a la infección VIH-1. Categoría C: se aplica a pacientes que presenten o hayan presentado alguna de las complicaciones ya incluidas en la definición de SIDA cuando el paciente tiene una infección por el VIH bien demostrada y no existen otras causas de inmunodeficiencia que pueda explicarla: 1. Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar. 2. Candidiasis esofágica. 3. Carcinoma de cérvix invasivo. 4. Coccidiomicosis diseminada (en una localización diferente o además de los pulmones y los ganglios linfáticos cervicales o hiliares). 5. Criptococosis extrapulmonar. 6. Criptosporidiasis, con diarrea de más de un mes.
  7. 7. 7. Infección por citomegalovirus de un órgano diferente del hígado, bazo o ganglios linfáticos en un paciente de más de un mes de edad. 8. Retinitis por citomegalovirus. 9. Encefalopatía por VIH. 10. Infección por virus del herpes simple que cause una úlcera mucocutánea de más de un mes de evolución, o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duración que afecten a pacientes de más de un mes de edad. 11. Histoplasmosis diseminada (en una localización diferente o además de los pulmones y los ganglios linfáticos cervicales o hiliares). 12. Isosporidiasis crónica (más de un mes). 13. Sarcoma de Kaposi. 14. Linfoma de Burkitt o equivalente. 15. Linfoma inmunoblástico o equivalente. 16. Linfoma cerebral primario. 17. Infección por M. Avium-intracelulare o M. Kansasii diseminada o extrapulmonar. 18. Tuberculosis pulmonar. 19. Tuberculosis extrapulmonar o diseminada. 20. Infección por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar. 21. Neumonía por Pneumocystis Jiroveci (anteriormente P. carinii). 22. Neumonía recurrente. 23. Leucoencefalopatía multifocal progresiva. 24. Sepsis recurrente por especies de Salmonella diferente a S. Tiphy. 25. Toxoplasmosis cerebral en un paciente de más de un mes de edad. 26. Wasting Syndrome.Categorías inmunológicas: Categoría 1. Linfocitos CD4 mayor o igual a 500/mm3 en número absoluto o bien CD4 mayor o igual al 29%. Categoría 2. Linfocitos CD4 entre 200 y 499/mm3 o bien entre 14-28%. Categoría 3. Linfocitos CD4 menor de 200/mm3 o bien CD4 menor del 14%.En nuestro medio se considera afectos de sida a los pacientes incluidos en las categorías C1, C2 y C3.Las categorías A3 y B3 no han sido aceptadas por la OMS para Europa como sida (Tabla 2). subir¿Qué tratamientos preventivos están indicados?1. Quimioprofilaxis de las infecciones oportunistas (IO)Sin duda el tratamiento antirretoviral (TARV) es la mejor estrategia para prevenir las IO. De hechoprácticamente sólo aparecen en personas que no se sabían infectadas por el VIH y que empiezan conuna IO o enfermos que no reciben TARV por algún motivo (por mala tolerancia, fracaso, falta deadherencia, etc.) (Grupo de trabajo VIH/sida de la semFYC, 2006). La indicación de profilaxis frente a lasdistintas enfermedades infecciosas a los que son propensos la va a marcar fundamentalmente el nivel delinfocitos CD4 que presente el paciente, ya que el nivel de la inmunidad es el que mejor predice el riesgode desarrollar eventos oportunistas. Es rara la aparición de una IO después de 3-6 meses de TARVeficaz, y es excepcional cuando se superan los 200-350 CD4 (Antela A, 2008). Las indicaciones deprofilaxis se pueden ver en la Tabla 3. Tabla 3. Profilaxis de las principales infecciones oportunistas en personas infectadas por el VIH. Infección Indicación Profilaxis Profilaxis secundaria primaria De primera De segunda elección
  8. 8. elecciónNeumonía P. CD4 TMP/SMZ TMP/SMZ (igual Pentamidina aerosolJiroveci <200/mm3 (160/800 mg/día, 3 que en profilaxis (300 mg/mes) Candidiasis días por semana) primaria) Pentamidina oral o im. oral (4 mg/kg/mes) FOD >20 días Dapsona (100 mg/día) Enfermedad que defina sidaToxoplasmosis AC-anti- TMP/SMZ Pirimetamina(25 Clindamicina (300 mg/6 toxoplasma + (160/800 mg/12-24 mg/día) horas) y CD4 horas, 3 días por +sulfadiazina (2 + pirimetamina(25 mg) + <100/mm3 semana) g/día) + ácido folínico (15 Dapsona (100 mg) ácido folínico (15 mg/día) +pirimetamina (50 mg/día) mg), 2 días por semanaCriptosporidiosis No NoLeishmaniasis LV No Anfotericina B Antimonio pentavalente complejo lipídico (850 mg/mes) (3 mg/kg/día Pentamidina durante 21 días) intravenosa (300 mg 3-4 semanas)Candidiasis No Fluconazol(100- Itraconazol sol (100 200 mg/día) mg/12 horas) Anfotericina B resistencia azolesCriptococosis No Fluconazol(200 Anfotericina B (1 mg/día) mg/kg/semana)M. avium La profilaxis Claritromicina(500 Claritromicina(500 Claritromicina (500intracellulare primaria mg/12 horas) mg/12 horas) mg/12 horas) y generalmente Azitromicina(1.200 +etambutol (15 rifabutina (300 mg/día) no está mg/semana) mg/kg) indicada en nuestro país <50 CD4CMV CD4 TARGA con Valganciclovir oral Ganciclovir (5-6 <50/mm3 y revisiones (900 mg/día) mg/kg/día/ serología oftalmológicas (3-4 5-7 días/semana) positiva a meses) o Ganciclovir oral (1.000 CMV ganciclovir oral (1 mg/8 horas) g/8 horas) Foscarnet (90-120 mg/kg/día/5días/seman) Fomivirsen (330 µg intravítreo/mes)Herpes simple No Aciclovir (400 mg/8 horas o 800 mg/12 h)
  9. 9. Famciclovir(500 mg/12 horas) Valaciclovir(500 mg/12 horas) Herpes zóster Pacientes Ig anti-VVZ en las Aciclovir (800 mg susceptibles a primeras 96 horas 5 veces al día VVZ en durante 7 días) contacto con personas con varicelaLas quimioprofilaxis más importante junto a la de la tuberculosis es la de la infección por PneumocystisJiroveci (antiguamente pneumocystis carinii) que se realiza con trimetroprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol)a dosis de 160/800 mg/día (1 comprimido “Forte” ) tres días por semana o 80/400 (1 comprimido “normal”)diaria, que además confiere protección frente al toxoplasma y a otras infecciones como isospora,salmonella, listeria, nocardia, legionella, haemophilus influenzae, neumococo, staphylococo aureus ybacilos gramnegativos. La pentamidina en aerosol mensual, es más cara y sólo protege frente al P.Jiroveci, por lo que sólo está indicada cuando no pueda utilizarse medicación oral. La quimioprofilaxisfrente al Pneumocystis Jiroveci y al toxoplasma gondii se puede suspender cuando el paciente lleve > de6 meses de TARV con CD4 >200 durante 3 meses y carga viral <50 copias/ml (Antela A, 2008).2. Vacunaciones en el paciente VIH positivoEn los pacientes VIH positivos es una medida profiláctica esencial, aunque la inmunodepresión quepresentan puede disminuir su eficacia pudiendo desarrollar un menor número de anticuerpos. Ademáspuede aumentar el riesgo de episodios adversos graves en especial con las de organismos vivos queestán por ello contraindicadas salvo en casos muy concretos.También sabemos que la magnitud de la respuesta de los anticuerpos se correlaciona con los niveles deCD4 y que los títulos de anticuerpos desaparecen antes que en los no infectados. Además algunasvacunas (gripe y hepatitis B) pueden producir aumento de la carga viral.Con respecto a las personas que conviven con un paciente VIH positivo hay que hacer también algunasconsideraciones: por una parte los convivientes pueden estar expuestos a algunos peligros y por otraparte algunas vacunas que se le administren pueden provocar problemas al paciente seropositivo. Losconvivientes pueden recibir cualquier vacuna excepto la polio oral y se recomienda su vacunación anualcontra la gripe. También las parejas de seropositivos que sean portadores del virus de la hepatitis Bdeben vacunarse frente a la misma (Grupo de trabajo VIH/sida de la semFYC, 2006). Las vacunasrecomendadas en el paciente VIH positivo en función del número de CD4 se exponen en la Tabla 4. Tabla 4. Vacunas recomendadas en adultos VIH positivos. Vacuna CD4 <200/ml CD4 >200/ml Tétanos-difteria Primovacunación (0-1-6-12 meses) 1 dosis recuerdo cada 10 años Triple vírica Contraindicada 1 o 2 dosis* Varicela Contraindicada 2 dosis (0-4-8 semanas) Gripe 1 dosis anual
  10. 10. Neumococo 1 o 2 dosis anual** Hepatitis B 3 dosis (0-1 y 6 meses)*** Hepatitis A 2 dosis (0 y 6-12 meses)**** Haemophilus Influenzae Vacunación rutinaria Polio Utilizar la parenteral (también a los convivientes) BCG Contraindicada * Indicada si historia desconocida frente a estas enfermedades y sin antecedentes de vacunación. La 2ª dosis en adultos involucrados en brotes o viajeros internacionales. ** La segunda dosis se administra en pacientes vacunados antes de los 65 años si la anterior dosis se puso hace más de 5 años. *** Indicada si HBsAg y anti-HBc negativos no vacunados previamente. **** Indicada en todos los pacientes con hepatitis crónica B o C (mayor riesgo de hepatitis A fulminante) y en los pacientes IgG anti-VHA negativo con CD4 >200.En España el Programa de actividades preventivas y de promoción de la salud de la semFYC (PAPPS)(noviembre 2007) hace las siguientes consideraciones: Los pacientes inmunodeprimidos suelen tener una respuesta inmunitaria inferior a las vacunas que los sujetos normales, aunque la vacuna puede ser beneficiosa para la prevención de algunas infecciones que en ellos revisten mayor gravedad. Las vacunas con gérmenes inactivos, toxoides y vacunas de polisacáridos no implican ningún riesgo. En el paciente VIH positivo están contraindicadas las vacunas siguientes: BCG, fiebre tifoidea oral, cólera oral y fiebre amarilla. Se pueden administrar en caso de que estén indicadas las vacunas de cólera parenteral, fiebre tifoidea parenteral y la rabia. Las indicaciones de las principales vacunas se resumen en la Tabla 5. Tabla 5. Vacunaciones en personas infectadas por el VIH (PAPPS 2007). Difteria-Tetanos Recomendada Gripe inactivada Recomendada Neumococo Recomendada Triple vírica* Usar si indicada Polio parenteral (inactivada) Usar si indicada Hepatitis B Usar si indicada Hepatitis A Usar si indicada Meningococo Usar si indicada Varicela* Usar si indicada H. influenzae B Usar si indicada
  11. 11. Gripe atenuada** Contraindicada BCG Contraindicada Polio oral Contraindicada Fiebre tifoidea oral Contraindicada Cólera oral Contraindicada Fiebre amarilla Contraindicada * La triple vírica y la varicela pueden utilizarse excepto si: a. CD4 < 750 en niños menores de 1 año; CD4 < 500 de 1 a 5 años ; CD4 < 200 en mayores de 6 años. b. Porcentaje de CD4 < 15% en menores de 13 años y < 14% en mayores de 13 años. ** No comercializada en España. Nota: algunas vacunas (gripe y hepatitis B) pueden ocasionar un aumento transitorio de la carga viral. subir¿Cuál es el tratamiento del sida?El tratamiento de la infección por el VIH comprende diferentes aspectos entre los cuales destaca la dieta,los tratamientos de las distintas patologías infecciosas y tumorales presentes en la misma y el tratamientoantirretroviral.En la actualidad disponemos en España (Tabla 6) de numerosos fármacos antirretrovirales (FAR) quepertenecen a las siguientes familias: 1. Inhibidores de la transcriptasa inversa (TI). Dentro de ellos se distinguen tres grupos: 1. Análogos de los nucleósidos (AN). 2. Análogos de los nucleótidos (AN). 3. No análogos de los nucleósidos (NN). 2. Inhibidores de la proteasa (IP). 3. Inhibidores de la fusión (IF). 4. Inhibidores de la integrasa (IInt). 5. Antagonistas del CCR5. Tabla 6. Fármacos Antirretrovirales (FAR). Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos: o Didanosina (ddI) / (Videx®). o Estavudina (d4T) / (Zerit®). o Lamivudina (3TC) / (Epivir®, Lamivudina Normon®). o Zalcitabina (ddC) / (Hivid®) (ya no se comercializa por toxicidad). o Zidovudina (AZT) / (Retrovir®, Zidovudina Combinopharm®). o Abacavir (ABC) / (Ziagen®). o Emtricitabina (FTC) / (Emtriva®).
  12. 12. Asociaciones:  AZT 300 mg + 3TC 150 mg / (Combivir®).  AZT 300 mg + 3TC 150 mg + ABC 300 mg / (Trizivir®).  3TC 300 mg + ABC 600 mg / (Kivexa®).  FTC 200 mg + TDF 300 mg / (Truvada®).  TDF 300 mg + FTC 200 mg + EFV 600 mg (Atripla®). Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos: o Efavirenz (EFV) / (Sustiva®). o Nevirapina (NVP) / (Viramune®). o Etravirina (ETV) / (Intelence®). Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleótidos: o Tenofovir (TDF) / (Viread®). Inhibidores de la proteasa (los más utilizados actualmente son atazanavir, darunavir y lopinavir): o Indinavir (IDV) / (Crixivan®). o Nelfinavir (NFV) / (Viracept®) (retirado del mercado en 2007). o Ritonavir (RTV) / (Norvir®). o Saquinavir (SQV) / (Invirase®). o Amprenavir (APV) / (Agenerase®). o Lopinavir/ritonavir (LPV) / (Kaletra®). o Atazanavir (ATV) / (Reyataz®). o Fosamprenavir (FPV) / (Telzir®). o Tripanavir (TPV) / (Aptivus®). o Darunavir (DRV) / (Prezista®). Inhibidores de la fusión: o Enfuvirtida (T-20) (ENF) / (Fuzeon®). Inhibidores de la integrasa: o Raltegravir (RAL) / (Isentress®). Inhibidores del correceptor CCR5: o Maraviroc (MVC) / (Celsentri®).Los inhibidores de la TI bloquean esta enzima vírica, con lo que impiden la transcripción del RNA del virusa DNA y su incorporación posterior al DNA de la célula infectada.Los inhibidores de la proteasa evitan la multiplicación del virus al bloquear dicha enzima.Los inhibidores de la fusión se unen a la proteína gp41 de la envoltura evitando los cambios estructuralesprecisos para que el virus se una al linfocito CD4 anfitrión y así evita la penetración, infección yduplicación dentro del mismo.Los inhibidores de la integrasa (enzima que cataliza el proceso de integración del ADN proviral en elgenoma de la célula infectada uniendo los extremos del ADN viral al ADN de la célula) bloquean estaenzima impidiendo la replicación viral.El VIH entra en la célula diana por un mecanismo que incluye el reconocimiento del receptor CD4,
  13. 13. seguido de la unión a uno de los correceptores CCR5 o CXCR4 y a continuación se produce la fusión delas membranas con paso del ARN del VIH a la célula invadida. Los antagonistas del CCR5 son fármacosque bloquean este receptor impidiendo la entrada del VIH en la célula.A pesar de que son fármacos que no son de manejo al nivel de AP vamos a ver en nuestras consultas amuchos enfermos que los están tomando que acuden por otras patologías que requerirán tratamientosfarmacológicos. Muchos de estos fármacos (en especial los inhibidores de la proteasa), tienen numerosasinteracciones. Esto hace que sea importante conocer sus efectos secundarios, y contraindicaciones. Latoxicidad de cada grupo de antirretrovirales se muestra en la Tabla 7. En las Tablas 8 a 12 se muestranlos efectos secundarios y en las Tablas 13 a 17 las principales interacciones. No obstante, debido a queestán produciendo constantes modificaciones y aparición de nuevas interacciones casi a diario serecomienda la consulta periódica de las mismas en páginas web especializadas. Entre ellas destaca lapáginawww.interaccioneshiv.com que se actualiza periódicamente y en la que se puede descargar unaversión para PDA. Tabla 7. Toxicidad de cada familia de fármacos antirretrovirales. Familia Toxicidad Prevalencia Clínica Inhibidores de la Toxicidad 20-40% Neuropatía periférica. transcriptasa mitocondrial. Miopatía. inversa Cardiomiopatía. nucleósidos o Pancreatitis. nucleótidos1. Hepatomegalia. Esteatosis hepática. Hepatitis. Acidosis láctica. Mielotoxicidad. Alteración tubular proximal renal. Lipoatrofia. Hiperlipemia y resistencia insulínica. Inhibidores de la Hipersensibilidad. 10-20% Exantema (variable transcriptasa en extensión y inversa no gravedad). nucleósidos2. Afectación multiorgánica. Fiebre. Inhibidores de la Hiperlipemia. 25-50% Hipertrigliceridemia. proteasa3. Resistencia a la Hipercolesterolemia. insulina. Diabetes mellitus. Lipoacumulación intraabdominal. Inhibidores de la Inflamación 60-70% Dolor. fusión4. dérmica local. Tumoración. Inhibidores de Mecanismo <2% ↑ riesgo de los receptores desconocido. infecciones CCR55. respiratorias. ↑ riesgo de cardiopatía isquémica5.
  14. 14. Inhibidores de la Mecanismo 5-10% Elevación de CPK.Integrasa6. desconocido1 Excepto Abacavir cuya toxicidad está mediada por hipersensibilidad en vez de por toxicidadmitocondrial. Además tenofovir puede inducir nefrotoxicidad.2 Efavirenz puede tener toxicidad neuropsíquica como efecto adverso singular.3 Indinavir puede tener nefrolitiasis e insuficiencia renal como efecto adverso singular. Atazanavir nocomporta el riesgo de alteraciones metabólicas común a otros inhibidores de proteasa, pero puedeproducir hiperbilirrubinemia (no implica en la mayoria de las ocasiones hepatotoxicidad) y nefrolitiasis.4 La enfuvirtida (T-20), único representante de esta familia disponible en la actualidad, se administrapor vía subcutánea.5 Maraviroc es el único representante de esta familia disponible en la actualidad.6 Raltegravir es el único representante de esta familia disponible en la actualidad. Tabla 8. Efectos adversos de los Inhibidores de la Transcriptasa Inversa. Fármaco Efectos secundarios Zidovudina (AZT) Mielosupresión: anemia y/o neutropenia a dosis elevadas. Cefalea. Mareo. Intolerancia gastrointestinal. Lipodistrofia. Acidosis láctica con esteatosis hepática. Didanosina (ddI) Pancreatitis. Hiperuricemia. Neuropatía periférica. Diarrea. Náuseas. Lipodistrofia. Acidosis láctica con esteatosis hepática. Estavudina (d4T) Neuropatía periférica. Pancreatitis. Lipodistrofia. Acidosis láctica con esteatosis hepática. Lamivudina (3TC) Lipodistrofia. Acidosis láctica con esteatosis hepática. Intolerancia digestiva. Cefalea. Fatiga. Dolor abdominal. Emtricitabina Cefalea. (FTC) Intolerancia digestiva. Exantema cutáneo. Elevación CPK. Anemia/neutropenia. Lipodistrofia. Acidosis láctica con esteatosis hepática. Abacavir (ABC) Hipersensibilidad (5-8%).
  15. 15. Lipodistrofia. Acidosis láctica con esteatosis hepática.Tenofovir Intolerancia digestiva.disoproxil Cefalea.fumarato (TDF) Fatiga. Dolor abdominal. Proteinuria. Insuficiencia renal. Tubulopatía proximal. Osteomalacia, ¿Osteoporosis?Nevirapina Exantema. Aumento de transaminasas. Hepatitis aguda.Delavirdina* Exantema. Cefalea.Efavirenz Exantema. Síntomas neuropsiquiátricos. Aumento de las transaminasas. Teratogenicidad en monos.Etravirina Exantema. Náuseas. Diarrea.* No comercializado en España.Tabla 9. Efectos secundarios de los Inhibidores de la Proteasa. Fármaco Efectos secundarios Indinavir Nefrolitiasis. (Actualmente muy Intolerancia G-I. poco utilizado). Hiperbilirrubinemia. Hiperglicemia. Dislipemia. Lipodistrofia. Posible aumento del sangrado en hemofílicos. Ritonavir Intolerancia G-I (vómitos, diarrea). (Sólo se utiliza Parestesias orales. como potenciador. Hepatitis. En desuso a dosis Hiperglicemia. plenas). Dislipemia. Lipodistrofia. Posible aumento del sangrado en hemofílicos. Saquinavir Intolerancia G-I (diarrea). Cefalea. Elevación transaminasas. Hiperglicemia. Dislipemia.
  16. 16. Lipodistrofia. Posible aumento del sangrado en hemofílicos.Amprenavir Intolerancia G-I (diarrea).(En la actualidad Exantema.prácticamente no se Cefalea.utiliza). Hiperglicemia. Dislipemia. Lipodistrofia. Posible aumento del sangrado en hemofílicos.Fosamprenavir Intolerancia G-I (diarrea). Exantema. Cefalea. Hiperglicemia. Dislipemia. Lipodistrofia. Posible aumento del sangrado en hemofílicos.Lopinavir/Ritonavir Intolerancia G-I (vómitos, diarrea). Cefalea. Astenia. Hiperglicemia. Dislipemia. Lipodistrofia. Posible aumento del sangrado en hemofílicos.Atazanavir Hiperbilirrubinemia. Intolerancia GI (diarrea). Cefalea. Los estudios disponibles a las 48 semanas no muestran alteraciones lipídicas relevantes. Posible aumento del sangrado en hemofílicos.Tipranavir Intolerancia GI (diarrea). Alteraciones SNC (vértigo, dificultad de concentración, enlentecimiento, cambios de humor, hemorragia cerebral). Aumento de triglicéridos y transaminasas.Darunavir/ritonavir Intolerancia GI (vómitos, diarrea). Cefalea. Astenia. Dislipemia. Erupción cutánea. Posible aumento de sangrado en hemofílicos.
  17. 17. Tabla 10. Efectos secundarios de los inhibidores de la fusión.Fármaco Efectos secundariosEnfuvirtida (T- Reacciones locales leves-moderadas en el20) punto de inyección (dolor, eritema, induración prurito, equimosis) en prácticamente el 100%. Cefalea. Fiebre.Tabla 11. Efectos secundarios de los inhibidores de la integrasa.Fármaco Efectos secundariosRaltegravir Diarrea. Náuseas. Cefalea. Aumento de las CPK, miopatía y rabdomiólisis.Tabla 12. Efectos secundarios de los inhibidores del CCR5.Fármaco Efectos secundariosMaraviroc Hepatotoxicidad precedida de reacción alérgica sistémica. Ictericia colestásica. Síndrome de reconstitución inmunológica. Aumento del riesgo de infecciones. Aumento del riesgo de infarto o isquemia miocárdica. Hipotensión. Dolor abdominal. Síntomas musculoesqueléticos. Náuseas, vómitos, flatulencia. Parestesia, disgeusia. Erupción cutánea. Astenia.Tabla 13. Interacciones ITIAN e ITIAN(t).Fármaco Fármacos Asociaciones que contraindicados precisan ajuste de dosisZidovudina Estavudina. Ganciclovir.(AZT) Evitar asociación Interferón. con Inmunosupresores. Tripanavir/ritonavir Probenecid. por disminuir Metadona. niveles de AZT.Didanosina Ribavirina. Interferon.
  18. 18. (ddI) Evitar la asociación Inmunosupresores. con estavudina Ganciclovir. (aumenta riesgo de Tenofovir. lipoatrofia, acidosis Alopurinol. láctica,…). Tenofovir.Estavudina Zidovudina. Inmunosupresores.(d4T) Evitar la asociación Metadona. con didanosina Doxorrubicina. (aumenta riesgo de lipoatrofia, acidosis láctica,…).Lamivudina Emtricitabina. Inmunosupresores.(3TC) Cotrimoxazol (a Nefrotóxicos. dosis altas; a dosis profilácticas no hay reacciones adversas).Emtricitabina Lamivudina. Nefrotóxicos.(FTC)Abacavir Evitar asociación Metadona.(ABC) con Clorpromacina. Tripanavir/ritonavir Disulfiram. por disminución Isoniazida. niveles de ABC.Tenofovir Atazanavir no Nefrotóxicos.disoproxil potenciado. Probenecid.fumarato Didanosina.(TDF)Tabla 14. Interacciones de los ANN.Fármaco Fármacos Asociaciones que precisan contraindicados ajuste de dosisNevirapina Anticonceptivos Metadona. orales. Indinavir. Etravirina. Lopinavir-ritonavir. Hypericum (Hierba de Atazanavir. San Juan). Efavirenz. Itraconazol. Inmunosupresores. Ketoconazol. Carbamacepina. Rifampicina. Fenitoína. Saquinavir. Fenobarbital. Voriconazol.Efavirenz Anticonceptivos Rifabutina. orales. Rifampicina. Astemizol. Claritromicina. Bupropion. Indinavir.
  19. 19. Carbamacepina. Amprenavir. Cisaprida. Atazanavir. Claritromicina. Tripanavir. Deriv. Ergotamina. Lopinavir-ritonavir. Etravirina. Metadona. Hipericum (hierba de Carbamazepina. S. Juan). Fenitoína. Itraconazol. Fenobarbital. Midazolam. Sertralina. Pimozida. Nevirapina. Saquinavir. Fenitoina. Terfenadina. Fenobarbital. Triazolam. Voriconazol. Etravirina Carbamacepina. Indinavir. Efavirenz. Sildenafilo. Fenitoina. Fenobarbital. Hypericum (Hierba de San Juan). IP no potenciado. Nevirapina. Rifampicina. Tripanavir/ritonavir.Tabla 15. Interacciones IP.Fármaco Fármacos contraindicados Asociaciones que precisan ajuste de dosisIndinavir Alfuzosina. Anticoagulantes Amiodarona. orales. Astemizol. Ketoconazol. Atazanavir. Sildenafilo. Cisaprida Tadalafilo. Colchicina (si insuf. renal o hepática). Vardenafilo. Derivados ergotamina. Rifabutina. Estatinas (excepto atorvastatina, fluvastatina y Itraconazol. pravastatina). Nevirapina. Halofrantina. Delavirdina. Hypericum. Efavirenz. Lumefrantina. Nelfinavir. Midazolam. Carbamazepina. Pimozida. Inmunosupresor Rifampicina. es. Salmeterol. Sildenafilo (hipertensión pulmonar). Terfenadina. Triazolam.Ritonavir Alfuzosina. Anticoagulantes
  20. 20. Amiodarona. orales. Anticonceptivos orales. Sildenafilo. Astemizol. Tadalafilo. Bupropion. Vardenafilo. Cisaprida. Teofilina. Clorazepato. Ketoconazol. Clozapina. Itraconazol. Colchicina (si insuf. renal o hepática). Desipramina. Deriv. Ergotamina. Morfina. Dextropropoxifeno. Metadona. Diacepam. Carbamazepina. Diazepam. Rifabutina. Disulfiram. Clonazepam. Encainida. Nefazodona. Estatinas (excepto pravastatina). Sertralina. Estazolam. Trazodona. Éxtasis. Fenotiazina. Flecainida. Ácido valproico. Flurazepam. Fenitoína. Fluticasona. Etosuximida. Halofrantina. Atorvastatina. Hypericum. Bepridil. Lumefrantina. Rifabutina. Meperidina. Metanfetamina. Midazolam. Pimozida. Piroxicam. Propafenona. Quinidina. Salmeterol. Sildenafilo (hipertensión pulmonar). Terfenadina. Triazolam. Voriconazol. Zolpidem.Saquinavir Ajo. Anticoagulantes Alfuzosina. orales. Astemizol. Sildenafilo. Carbamacepina. Tadalafilo. Cisaprida. Vardenafilo. Colchicina (si insuf. renal o hepática). Midazolam. Deriv. Ergotamina. Atorvastatina. Dexametasona. Diazepam. Efavirenz. Zolpidem. Estatinas (excepto atorvastatina, fluvastatina y pravastatina). Fenitoína. Fenobarbital. Fluticasona. Halofrantina. Hypericum. Lumefrantina.
  21. 21. Midazolam. Nevirapina. Pimozida. Rifabutina. Rifampicina. Salmeterol. Sildenafilo (hipertensión pulmonar). Terfenadina. Terfenadina. Triazolam.Amprenavir Anticonceptivos orales. Anticoagulantes Astemizol. orales. Cisaprida. Ritonavir. Der. Ergotamina. Efavirenz. Diazepam. Carbamazepina. Disulfiram. Fenobarbital. Estatinas (excepto atorvastatina, fluvastatina y Fenitoína. pravastatina). Clozapina. Hypericum. Rifabutina. Metronidazol. Metadona. Midazolam. Sildenafilo. Pimozida. Tadalafilo. Rifampicina. Vardenafilo. Terfenadina. Dapsona. Triazolam. Itraconazol. Alprazolam. Bepridil. Flurazepam. Zolpidem.Fosamprenavir Alfuzosina. Anticoagulantes Anticonceptivos orales. orales. Astemizol. Sildenafilo. Cisaprida. Tadalafilo. Colchicina (si insuf. renal o hepática). Vardenafilo. Deriv. ergotamina. Estatinas (excepto atorvastatina, fluvastatina y pravastatina). Halofrantina. Hypericum. Lopinavir/ritonavir. Lumefrantina. Midazolam. Pimozida. Rifampicina. Salmeterol. Sildenafilo (hipertensión pulmonar). Terfenadina. Triazolam.Lopinavir/Ritona Anticonceptivos orales. Anticoagulantesvir Astemizol. orales. Bupropion. Sildenafilo. Cisaprida. Metadona.
  22. 22. Deriv. Ergotamina. Desipramina. Encainida. Meperidina. Estatinas (excepto atorvastatina, fluvastatina y Metadona. pravastatina). Carbamazepina. Éxtasis. Clonazepam. Flecainida. Nefazodona. Fosamprenavir. Sertralina. Halofrantina. Trazodona. Hypericum. Fenotiazinas. Lumefrantina. Inhib. Metanfetamina. recaptación Midazolam. serotonina. Pimozida. Ácido valproico. Propafenona. Fenitoína. Quinidina. Etosuximida. Rifampicina. Nevirapina. Terfenadina. Efavirenz. Triazolam. Atorvastatina. Dexametasona. Ketoconazol. Itraconazol. Rifabutina. Alprazolam. Clorazepato. Diazepam. Estazolam. Flurazepam. Zolpidem.Atazanavir Alfuzosina. Anticoagulantes Anticonceptivos orales. orales. Astemizol. Sildenafilo. Bosentan con ATV no potenciado. Tadalafilo. Cisaprida. Vardenafilo. Colchicina (si insuf. renal o hepática). Diltiazem. Deriv. Ergotamina. Claritromicina. Estatinas (excepto fluvastatina y pravastatina). Efavirenz + Halofrantina. ritonavir. Hypericum. Fentanilo. IDV. Rifabutina. Irinotecam. Tenofovir. Lumefrantina. Benzodiazepinas Midazolam. . Omeprazol y afines. Efavirenz. Pimozida. Indinavir. Rifampicina. Salmeterol. Sildenafilo (hipertensión pulmonar). Terfenadina. Triazolam.Tipranavir Astemizol. Anticoagulantes Bupropion. orales. Cisaprida. Fentanilo. Deriv. ergotamina. Ritonavir.
  23. 23. Encainida. Sildenafilo. Estatinas (excepto atorvastatina, fluvastatina y Tadalafilo. pravastatina). Vardenafilo. Etravirina. Éxtasis. Flecainida. Halofrantina. Hypericum. Lumefrantina. Metanfetamina. Midazolam. Pimozida. Propafenona. Quinidina. Rifampicina. Saquinavir. Terfenadina. Triazolam. Alfuzosina. Colchicina (si insuf. renal o hepática). Fluticasona inh. Salmeterol. Sildenafilo (hipertensión pulmonar).Darunavir Alfuzosina. Anticoagulantes Amiodarona. orales. Astemizol. Carmabazepina. Cisaprida. Anticonceptivos Colchicina (si insuf. renal o hepática). orales. Deriv. Ergotamina. Ketoconazol. Estatinas (simvastatina, fuvastatina y lovastatina). Extasis. Fenobarbital. fenitoina. Fluticasona inh. Halofantrina. Hypericum (Hierba de San Juan). Lidocaína sistémica. Metanfetamina. Midazolam oral 10. Pimozida. Quinidina. Rifampicina. Salmeterol. Sertindol. Sildenafilo (hipertensión pulmonar). Terfenadina. Triazolam. Tabla 16. Interacciones de los inhibidores de la integrasa. Fármaco Fármacos Asociaciones que precisan ajuste de
  24. 24. contraindicados dosis Raltegravir No se han No descritas aunque se puede valorar descrito. el aumento de dosis de raltegravir si se asocia a: o Rifampicina. o Carbamazepina, fenitoína y fenobarbital. o Tripanavir/ritonavir. o Atazanavir/ritonavir aumenta las concentraciones. Tabla 17. Interacciones de los antagonistas receptor CCR5. Fármaco Fármacos Asociaciones que precisan ajuste de contraindicados dosis Maraviroc Hypericum. Itraconazol. Ketoconazol. IP (RTV, IDV, SQV, NFV, LPV, ATV, DRV). Rifampicina. Claritromicina. Carbamazepina. Nefazodona.Con respecto a los FAR hay que hacer 2 consideraciones: 1. Está descrito un Síndrome de hipersensibilidad (SHI) al abacavir (ABC) de sintomatología multiorgánica que acontece en personas portadoras del HLA B*5701. Por tanto se deben determinar el HLA B*5701 a todos los pacientes en el momento del diagnóstico o cuando vayan a comenzar TARV con ABC, de forma que si es positivo no se debe prescribir ABC. Si es negativo no se descarta que aparezca el SIH por lo que se debe informar al paciente y vigilar su posible aparición. 2. Tras la infección por el VIH la mayoría de los pacientes albergan virus que usan el correceptor CCR5 (R5). Si no se inicia un tratamiento el virus evoluciona a cepas que utilizan el correceptor CXCR4 (X4), pudiendo encontrarse igualmente cepas duales o mixtas (D/M) que pueden usar ambos correceptores. Este cambio se relaciona con un descenso de CD4 y aumento de la inmunodepresión ya que se consideran más patogénicas. Por ello se recomienda siempre la realización de una prueba de tropismo (tropismo R5/tropismo X4) en las siguientes situaciones: o Antes de iniciar el tratamiento con un fármaco que bloquee el receptor CCR5. o En todos los pacientes que hayan fracasado a cualquier línea de tratamiento y vayan a iniciar un tratamiento de rescate. o En pacientes sin tratamiento previo sólo cuando se va a iniciar el TARV en determinadas situaciones clínicas (resistencias primarias, toxicidad a fármacos de primera línea) en las que un antagonista del receptor CCR5 pueda considerarse una buena opción terapéutica. subir
  25. 25. Indicaciones del tratamiento antirretroviral (TARV)Siguiendo las recomendaciones del GESIDA-Plan Nacional del sida de enero de 2011 se pueden haceralgunas consideraciones generales sobre el tratamiento antirretroviral: 1. Actualmente el TARV con combinaciones de al menos tres fármacos constituye el tratamiento de elección de la infección por VIH ya que contribuye a retrasar la progresión clínica, a disminuir los ingresos hospitalarios y los costes asociados y a aumentar significativamente la supervivencia. Se han establecido pautas eficaces con menos número de fármacos en esquemas de simplificación y rescate alguna de las cuales no están autorizadas por las autoridades sanitarias como tratamiento de inicio. 2. La adherencia al TARV juega un papel primordial en el inicio y en la duración de la respuesta antiviral por lo que es imprescindible que se lleven a cabo en todos los centros y niveles asistenciales estrategias para mejorarla, mediante una estrecha colaboración entre todos los profesionales sanitarios implicados. Se debe intentar alcanzar los objetivos con las pautas mejor toleradas y que mejor se adapten a los hábitos del paciente. 3. La situación clínica, la cifra de linfocitos CD4 y la CVP son los elementos básicos para establecer las decisiones terapéuticas y monitorizar la efectividad del TARV. Los linfocitos CD4 y la CVP son los parámetros imprescindibles para la toma de decisiones. Ambos son factores predictores independientes de la progresión de la enfermedad y de la aparición de enfermedades que en principio no se creían relacionados con el VIH. Además, la primera indica el riesgo de padecer eventos oportunistas y señala el momento de iniciar las profilaxis de las infecciones oportunistas. Existe una buena correlación entre las respuestas virológica, inmunológica y clínica (restauración de la inmunidad celular, retraso en la progresión y aumento de supervivencia). 4. El objetivo del tratamiento en los pacientes que no han recibido TARV debe ser disminuir la carga viral plasmática (CVP) del RNA del VIH-1 por debajo de los límites de detección de los métodos comerciales actualmente disponibles (<50 copias/ml) durante el mayor tiempo posible. 5. La toxicidad a medio y largo plazo de los antirretrovirales es un factor limitante del TARV y obliga a buscar nuevas opciones terapéuticas que mantengan la potencia antiviral y limiten o eliminen esos efectos secundarios. 6. La aparición de resistencias es un fenómeno inevitable cuando el VIH se expone a la presión selectiva de uno o más fármacos que no consiguen suprimir la replicación viral. La supresión absoluta de la replicación viral con el TARV es el único modo de prevenir o retrasar el desarrollo de resistencias. En la actualidad existen métodos genotípicos de detección de resistencias que son muy útiles cuando hay fracaso virológico y que actualmente están indicados en las siguientes situaciones: en el momento del diagnóstico de la infección, al inicio del TARV, en embarazadas, en cada fracaso del TARV, en profilaxis post-exposición en el caso fuente (Nivel B). También es factible y útil en determinadas situaciones clínicas la medición de los niveles plasmáticos de fármacos (interacciones farmacológicas, TARV en trasplante de órgano, delgadez u obesidad mórbidas, insuficiencia hepática o renal). 7. La restauración del sistema inmunológico, tanto cuantitativa (cifra absoluta de linfocitos CD4) como cualitativa (calidad de la función inmunitaria), es posible con las pautas actuales de TARV, con independencia de la situación de partida. Esta recuperación es lenta y al parecer constante mientras el TARV sea efectivo, aunque es más difícil a partir de un determinado grado de deterioro inmunológico y en pacientes de edad avanzada.
  26. 26. 8. Hay diversas pautas de TARV similares en cuanto a potencia antirretroviral, y la elección entre ellas dependerá de las preferencias del médico o paciente, de los efectos secundarios, la tolerancia y la adherencia, de los tratamientos previos y de la posibilidad de resistencias cruzadas, de las potenciales interacciones farmacológicas, de los costes y de la disponibilidad de FAR.En el momento actual las indicaciones del TARV son: 1. Todos los pacientes sintomáticos, es decir las patologías correspondientes a las categorías clínicas B o C. En pacientes que se diagnostican con eventos C el TARV debe administrarse de forma precoz (en el primer mes e idealmente en las primeras dos semanas), excepto los pacientes con meningitis tuberculosa y criptocócica en los que se desconoce cuál es el mejor momento para iniciarlo y los pacientes con tuberculosis con cifras de CD4 mayores de 100 células/μL en los que ensayos clínicos que están en marcha indicarán si el TARV debe administrase de forma precoz o puede diferirse a las 8 semanas, cuando se inicia la fase de mantenimiento de la tuberculosis. 2. En pacientes asintomáticos el inicio dependerá de la cifra de linfocitos CD4, la CVP y de las características individuales del paciente y/o la presencia de algunas co-morbilidades (Tabla 18). A pesar de las consideraciones previas, el inicio del TARV debe valorarse siempre individualmente. Antes de tomar la decisión de iniciarlo deben confirmarse la cifra de CD4 y de CVP. Además, debe prepararse al paciente, ofertando las distintas opciones, adaptando el esquema terapéutico al estilo de vida, comorbilidades, posibles interacciones y valorando el riesgo de mala adherencia. En cuanto a cuándo comenzar el TARV se ha producido un cambio de tendencia en los últimos tiempos de forma que se está postulando su inicio más temprano. La recomendación de iniciar el TARV sólo cuando los CD4 sean inferiores a una determinada cifra se debe, fundamentalmente al temor a los efectos secundarios, a las dificultades de adherencia, al riesgo de desarrollo de resistencias y también a la imposibilidad de erradicar el VIH y de restaurar la respuesta inmunoespecífica frente al mismo. Sin embargo, la mejoría gradual de las pautas de inicio (en cuanto a tolerancia y simplicidad), la evidencia de un efecto negativo directo del VIH per se sobre la salud, así como el incremento de opciones de rescate tras un fracaso virológico ha reabierto el debate sobre este tema y muchos expertos abogan por recomendaciones menos restrictivas para iniciar el tratamiento. Además, aunque gracias al TARV se ha reducido drásticamente el riesgo de progresión y muerte de los pacientes con infección por el VIH, la esperanza de vida del paciente infectado por el VIH que recibe TARV está acortada con respecto a la de la población general, de forma que sólo los pacientes que han recibido TARV durante al menos 6 años y han alcanzado una cifra de CD4 >500 células/ml tienen una mortalidad similar a la población general. Tabla 18. Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomáticos con infección crónica por el virus de la inmunodeficiencia humana. Linfocitos Nivel CD4 evidencia <350 Recomendar A 350-500 Recomendar salvo determinadas B situaciones* >500 Diferir en términos generales. B Considerar en determinadas ocasiones** * Número de CD4 estable, CVP baja, poca predisposición del paciente al TARV.
  27. 27. ** Cirrosis hepática, hepatitis crónica por VHC, hepatitis B que requiera tratamiento, CV > 105 copias/ml, proporción de CD4 < 14%, edad > 55 años, riesgo cardiovascular elevado, nefropatía por VIH, parejas serodiscordantes con alto riesgo de trasmisión. subir¿Qué combinaciones se recomiendan en un paciente sin TARV previo?En el momento actual el TARV con combinaciones de al menos tres fármacos que incluya 2AN + IPpotenciado, 2AN + 1NN, o 2AN + 1 IInt constituyen el tratamiento de elección de la infección por VIH. Unaalternativa válida cuando no se pueden tomar IP ó NN es combinar 3AN (ZDV + 3TC + ABC) o 2AN +MVC (Nivel A) (Tablas 19a y 19b).Con la mayoría de estas combinaciones se consiguen CVP <50 copias/ml en >70% de casos a las 48semanas (GESIDA/PNS, 2011). Esta cifra de <50 copias/ml se considera el objetivo del TARV, ya que conella se ha comprobado que no se seleccionan mutaciones y la duración de la respuesta virológica esmucho mayor (frente a los mantienen CVP entre 50 y 500 copias/ml).La elección de una u otra familia ofrece ciertas ventajas sobre otras: Menos interacciones farmacocinéticas y mejor perfil metabólico con NN o IInt. Mayor barrera genética de los IP/r para el desarrollo de resistencias. Menor coste de los NN. El momento idóneo del uso de los NN es el primer tratamiento ya que en pautas de rescate tienen menos actividad que otros componentes del régimen. La ventaja principal de los IInt es su favorable perfil de seguridad y sus desventajas son la menor experiencia y el elevado precio. Los inhibidores de la fusión no se utilizan en la terapia de inicio y deben reservarse para el fracaso. El TARV de inicio con más de tres fármacos no mejora la pauta estándar con tres. Tabla 19a. Combinaciones preferentes de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa. Regimen Comentarios Pauta de elección si no existen otros TDF/FTC/EFV condicionantes. Evitar en mujeres que planean quedarse embarazadas y en pacientes con alteraciones neuropsiquiátricas no estabilizadas. Usar con precaución en pacientes que realicen tareas peligrosas si presentan síntomas de somnolencia, mareos y/o trastornos de la concentración. Es preciso realizar previamente un estudio de resistencias que descarte mutaciones de resistencia a EFV. Usar con precaución en pacientes con factores de insuficiencia renal. Contraindicado si IFG <30 ml/min). Usar con precaución en pacientes con factores de TDF/FTC + insuficiencia renal. Contraindicado si IFG <30 DRV/r ml/min).
  28. 28. Evitar si se utilizan Inhibidores de la bomba deTDF/FTC + protones.ATV/r Usar con precaución en pacientes con factores de insuficiencia renal. Contraindicado si IFG <30 ml/min). El coste de esta pauta es muy superior al de lasTDF/FTC + otras pautas preferentesRAL Usar con precaución en pacientes con factores de insuficiencia renal. Contraindicado si IFG <30 ml/min). No iniciar en mujeres con CD4 >250 células/μl niTDF/FTC + en varones con CD4 > 400 células/μl.NVP Es preciso realizar previamente un estudio de resistencias que descarte mutaciones de resistencia a NVP. Usar con precaución en pacientes con factores de insuficiencia renal. Contraindicado si IFG <30 ml/min). Usar con precaución en pacientes conTDF/FTC + hiperlipidemia y/o riesgo cardiovascular elevado.LPV/r Usar con precaución en pacientes con factores de insuficiencia renal. Contraindicado si IFG <30 ml/min). Evitar si se utilizan Inhibidores de la bomba deABC/3TC + protones.ATV/r Es preciso realizar previamente determinación de HLA-B5701. No utilizar si HLA-B5701 positivo. Comparado con TDF/FTC+ATV/r, mayor riesgo de fracaso virológico en pacientes con CV >100.000 copias/ml. Es preciso realizar previamente determinación deABC/3TC + HLA-B5701. No utilizar si HLA-B5701 positivo.LPV/r Usar con precaución en pacientes con hiperlipidemia y/o riesgo cardiovascular elevado. Evitar en mujeres que planean quedarseABC/3TC + embarazadas y en pacientes con alteracionesEFV neuropsiquiátricas no estabilizadas. Usar con precaución en pacientes que realicen tareas peligrosas si presentan síntomas de somnolencia, mareos y/o trastornos de la concentración. Es preciso realizar previamente un estudio de resistencias que descarte mutaciones de resistencia a EFV. Es preciso realizar previamente determinación de HLA-B5701. No utilizar si HLA-B5701 positivo. Comparado con TDF/FTC/EFV mayor riesgo de fracaso virológico en pacientes con CV >100.000 copias/ml.Tabla 19b. Combinaciones alternativas de tratamiento antirretroviral
  29. 29. en pacientes sin terapia previa.Regimen Comentarios Es preciso realizar previamente determinación deABC/3TC HLA-B5701. No utilizar si HLA-B5701 positivo.+ FPV/r Evitar en pacientes con hiperlipidemia y/o riesgo cardiovascular elevado. El uso de SAQ se ha asociado a prolongación delTDF/FTC intervalo QT con el riesgo potencial de arritmias.+ SAQ/r Usar con precaución en pacientes con factores de insuficiencia renal. Contraindicado si el IFG <30 ml/min). Evitar en mujeres que planean quedarse embarazadasddI + 3TC y en pacientes con alteraciones neuropsiquiátricas no+ EFV estabilizadas. Usar con precaución en pacientes que realicen tareas peligrosas si presentan síntomas de somnolencia, mareos y/o trastornos de la concentración. Es preciso realizar previamente un estudio de resistencias que descarte mutaciones de resistencia a EFV. El uso de ddI puede asociarse a toxicidad mitocondrial. Usar con precaución en pacientes que realicen tareasAZT/3TC peligrosas si presentan síntomas de somnolencia,+ EFV mareos y/o trastornos de la concentración. Es preciso realizar previamente un estudio de resistencias que descarte mutaciones de resistencia a EFV. Evitar en mujeres que planean quedarse embarazadas y en pacientes con alteraciones neuropsiquiátricas no estabilizadas. Evitar en caso de anemia. Esta pauta conlleva mayor riesgo de desarrollo de lipoatrofia. Es preciso realizar previamente determinación deAZT/3TC HLA-B5701. No utilizar si HLA-B5701 positivo.+ ABC Evitar en caso de anemia.(c/s TDF) Esta pauta conlleva mayor riesgo de fracaso virológico. Evitar si la carga viral es >100.000 copias/mL. Esta pauta conlleva mayor riesgo de desarrollo de lipoatrofia. Es preciso realizar previamente determinación deAZT/3TC tropismo viral. No utilizar si tropismo X4 o Dual-Mixto.+ MVC Evitar en caso de anemia. Esta pauta conlleva mayor riesgo de desarrollo de lipoatrofia.
  30. 30. subir¿Cómo se realiza el seguimiento del TARV?La carga viral plasmática (CVP), el número de linfocitos CD4 y la evolución clínica son los parámetrospara monitorizar la eficacia del TARV, siendo los tres conjuntamente necesarios para la valoración deltratamiento. 1. Carga viral (respuesta virológica): la CVP es el principal parámetro para evaluar la eficacia del TARV y para definir el fracaso del mismo y, por lo tanto, para tomar decisiones de cambio de tratamiento. En la actualidad la CVP es un criterio secundario para el inicio del TARV, complementario a la cifra de linfocitos CD4. Para el control y seguimiento de la eficacia del TARV debe utilizarse una técnica de determinación de CV cuyo dintel de detección sea <50 copias/ml y usar siempre la misma técnica y si se van a tomar decisiones terapéuticas en función de un resultado, se debe confirmar la CVP con una segunda determinación. Debe efectuarse una determinación de CVP a las 4 semanas de haber iniciado el TARV para comprobar que existe una respuesta virológica y como medida indirecta de la adherencia. Posteriormente debe solicitarse esta determinación cada 3-6 meses. Si la medida de la CVP se efectúa tras un proceso viral intercurrente o vacunación puede haber brotes transitorios de la CVP. Los criterios de respuesta virológica son los siguientes: o Respuesta virológica: descenso de la CVP >1 log a las 4 semanas de TARV y CVP <50 copias/mL a las 16-24 semanas. o Fracaso virológico: cualquiera de las siguientes situaciones: 1. CVP detectable a las 24 semanas de TARV. 2. Si tras alcanzar una CVP indetectable (<50 copias/mL), ésta vuelve a ser detectable en dos determinaciones consecutivas. Hay que señalar que en los pacientes con CVP controlada se ha observado ocasionalmente brotes transitorios de viremia de bajo nivel (blips) que vuelve espontáneamente a ser indetectable sin ningún cambio en el tratamiento. La patogenia de los blipsno está clara y se ha sugerido que la activación inmune por infecciones intercurrentes estimularía las células crónicamente infectadas (reservorios) con aparición transitoria de CVP. La mayoría de estudios no relacionan los blips con fracaso virológico, aunque un pequeño porcentaje pueden desarrollar fracaso virológico con aparición de mutaciones de resistencia. 2. Número de linfocitos CD4+ (respuesta inmunológica): la cifra de linfocitos CD4 es el parámetro más importante para decidir el inicio del TARV, ya que es un factor pronóstico de progresión clínica, mortalidad y beneficio del TARV más importante que la CVP. Por este motivo debe medirse la cifra de linfocitos CD4 en la primera visita para adoptar decisiones respecto al inicio del TARV (Nivel B). Por el contrario, la cifra de linfocitos CD4 es un criterio menos importante que la CVP para decidir cambios en el tratamiento ya que el fracaso inmunológico suele ir precedido de fracaso virológico. Debe efectuarse una determinación de CD4 cada 3-6 meses en pacientes asintomáticos. Siempre debe hacerse una segunda determinación a las 3 o 4 semanas antes de tomar decisiones terapéuticas. No existen datos que permitan definir una respuesta inmunológica adecuada, aunque en general se admite, basándose en los estudios de cinética celular, que durante el primer año debería existir un aumento como mínimo de 50-100 linfocitos CD4/ml. Sin embargo, no es raro observar una discordancia entre respuesta virológica e inmunológica, de forma que hay pacientes que mantienen una cifra de CD4 estable o que disminuye a pesar de tener

×