Sepsis: Factores de riesgo, diagnóstico y manejo

Sepsis John W. Jimenez Fuentes
Facultad De Medicina
Universidad De Cartagena
Interno Ultimo Periodo

CONTENIDO:
 INTRODUCCION
 EPIDEMIOLOGIA
 FACTORES DE RIESGO
 QUE ES SURVIVING SEPSIS
 ETIOLOGIA
 FISIOPATOLOGIA
 CARS-MARS
 DEFINICIONES EN SEPSIS
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS
 MANEJO SEPSIS
 TERAPIA ADYUVANTE Y SOPORTE HEMODINAMICO
 SEPSIS SEVERA Y TERAPIA DE SOPORTE
 ALGORITMOS DE MANEJO y DIAGNOSTICOS

INTRODUCCION
SEPSIS (Del Griego Septos: "Podredumbre"), Es La
Respuesta Sistémica Del Organismo Huésped Ante
Una Infección.
Finfer S., Vincent JL.. Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2013;369:840-51
Neviere R. Pathophysiology of sepsis. UptoDate. 2013

EPIDEMIOLOGIA
Epidemiology of sepsis in Colombian intensive care units Guillermo Ortíz, Carmelo Dueñas, Biomédica vol.34 no.1 Bogotá Jan./Mar. 2014

FACTORES DE RIESGO
Enfermedades crónicas
• HIV, SIDA, EPOC, CANCER
Uso de agentes inmunosupresores
Niños, ancianos, hombres, negros
Dispositivos médicos por tiempos prolongados.
Angus, D. Van der Poll, T. Severe Sepsis and Septic Shock. Critical Care Medicine. N Engl J Med 2013;369:840-51.

PRIMERAS DEFINICIONES
INFECCIÓN: presencia de microorganismo en sitio
estéril.
BACTERIEMIA: presencia de bacterias en el torrente
sanguíneo.
SIRS: respuesta sistémica a cierto grado de stress o estimulo
agresor.
SEPSIS: respuesta sistémica ante un estímulo infeccioso.
Actualización del marco conceptual y manejo de la sepsis, sepsis severa y shock séptico, Juan Carlos Gómez Rodríguez, M.D, revista med 17(1):116-129, 2012

ETIOLOGIA
INFECCIÓN SIRSSEPSIS
SEVERA
SEPSIS
TRAUM
A
PANCREAT
ITIS
QUEMADUR
AS
OTR
OS
FUNGEMIA
VIREMIA
PARASITEMIA
BACTERI
AS

Derek C. Angus, M.D., M.P.H., and Tom van der Poll, M.D., Ph.D, N Engl J Med 2013; 369:840-851August 29, 2013DOI: 10.1056/NEJMra1208623

SEPSIS Y DISFUNCIÓN ORGANICA
MULTIPLE
CARS: síndrome de respuesta antinflamatoria compensatoria…..
 Es un fenómeno que busca proteger el organismo del insulto
generado, por el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
 Se caracteriza por la producción de un grupo de citoquinas, que
también pueden tener un efecto deletéreo
MARS: Síndrome de respuesta antagonista mixta.
 Se define como un estadio intermedio entre SIRS y el CARS en
donde ambas fuerzas se encuentran en equilibrio para regular la
homeostasis
Derek C. Angus, M.D., M.P.H., and Tom van der Poll, M.D., Ph.D, N Engl J Med 2013; 369:840-851August 29, 2013DOI: 10.1056/NEJMra1208623

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
•Temperatura >38ºc o <36ºc.
•Fc > 90/min.
•Fr > 20/min ó Paco2 < 32 mmhg.
•Leucos > 12000/mm3 ó < 4000/mm3 ó > 10% de células inmaduras ( bandas ).
SIRS
•Fiebre (> 38,3°C) O Hipotermia (temperatura base < 36°C)
•FC: > 90/min.
•Taquipnea > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg
•Estado mental alterado
•Edema importante o equilibrio de fluidos (> 20 mL/kg durante más de 24 h)
•Hiperglucemia (glucosa en plasma > 140 mg/dL ) en ausencia de diabetes
VARIABLES
GENERALES
• Leucocitosis ( [WBC] > 12 000 μL–1)
• Leucopenia ( [WBC] < 4 000 μL–1)
• Recuento de WBC normal con más del 10% de formas inmaduras
• PCR en plasma superior a dos sd por encima del valor normal
• Procalcitonina en plasma superior a dos sd por encima del valor normal
VARIABLES
INFLAMATORIAS
S E P S I S

VARIABLES DE PERFUSION TISULAR
Hiperlactatemia >= 1mmol/l. Disminución del llenado capilar y/o livideces.
VARIABLES HEMODINAMICAS
PAS < 90mmhg. PAM<= 70mmhg.
Disminución de la Pas >=
40mmhg del basal
medido.
SvcO2/SvO2 > 85 % o <
65 %
Indice cardiaco > 3,5
L/min/m2
VARIABLES DE DISFUNCION ORGANICA
Hipoxemia
arterial
(Pao2/FIO
2<300)
Oliguria aguda (diuresis < 0,5
ml/kg/h durante al menos 2
horas a pesar de una
adecuada reanimación con
fluidos)
Aumento de
creatinina > 0,5
mg/dL or 44,2
μmol/L
Anomalías en
la coagulación
(INR > 1,5 o
aPTT > 60 s)
Íleo (ausencia
de
borborigmos)
Trombocitopeni
a (recuento de
plaquetas <
100 000 μL–1)
Hiperbilirrubine
mia (bilirrubina
total en plasma
> 4 mg/dL o 70
μmol/L)

DEFINICION

SHOCK SÉPTICO
Sepsis Severa
+ uno o
ambos
criterios a
continuación:
1.Presión Arterial Media (PAM) <60 mmHg (o <80
mmHg si el paciente es hipertenso) a pesar de
la resucitación con líquidos.
2.Mantener PAM >60 mmHg (o >80 mmHg si es
hipertenso) requiere:
• Noradrenalina <0.25 mcg/kg por min.
• Adrenalina <0.25 mcg/kg por min
a pesar de la adecuada resucitación con
líquidos.
DEFINICION

SHOCK SÉPTICO REFRACTARIO
Presenta
los
siguientes
criterios:
1. Presión Arterial Media (PAM) <60 mmHg (o >80 mmHg si el
paciente es hipertenso) a pesar de la resucitación con
líquidos.
2. Mantener PAM >60 mmHg (o >80 mmHg si es hipertenso)
noradrenalina >0.25 mcg/kg por min,
a pesar de la adecuada resucitación con líquidos.
DEFINICION

Evidencia
1C
Si no se consigue el objetivo de saturación venosa de O2:
a) Considerar más fluidos
b) Transfundir GRE para mantener hematocrito ≥30% y/o
c) Iniciar infusión de dobutamina, máximo 20 ug/kg/min
Evidencia 2C
•8-12 mmHg.
•500-1000 cc de cristaloides cada 30 minutos
•SSN 0.9% o Lactato de ringer (de elección )
Presión venosa central
•65-90 mmHg
•Administrar vasopresores
•Dopamina: 5-10 mcg kg min
•Norepinefrina : 0.01 a 3.3 mcg kg min.
Presión arterial media
•>70%
•Si es menor de 70% se debe mirar hematocrito
•Hto <30% transfundir GRE  >30%
•Hto >30 VASOPPRESORES E INOTROPICOS
SvcO2
•>93%
SaO2
•>0.5 cc/kg/hora.
Gasto urinario
METAS RIVERS

QUE DICE SURVIVING SOBRE
LIQUIDOS????
 Usar cristaloides con un minimo de 30cc/kg/ o coloides.
 Evidencia 1B
 PVC ≥ 8 mm Hg (≥12 mm Hg si tiene ventilación mecánica)
 Evidencia 1C
 Administrar 500 a 1000 mL de cristaloides por 30 mins. Aumentar la
velocidad de infusión si se sospecha de hipoperfusión por sepsis.
 Evidencia 1D
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock:2012

DIAGNÓSTICO
 Obtener cultivos apropiados antes de iniciar antibióticos si esto no retrasa
significativamente la administración de los antimicrobianos
Evidencia 1C
 Analisis de 1,3 B-d-glucano para micosis sistémicas
Evidencia 2B

DIAGNÓSTICO
 Realizar estudios de imagen lo más pronto posible para confirmar o
descartar cualquier fuente de infección, si es seguro hacerlo.
Evidencia 1C

ANTIBIOTICOTERAPIA
 Comenzar antibióticos IV tan pronto como sea posible y
siempre en la primera hora de reconocer una sepsis severa
y shock séptico.
Evidencia 1D y 1B
 Amplio espectro: uno o más agentes activos contra
bacterias/hongos y con buena penetración al foco
infeccioso
Evidencia 1B

ANTIBIOTICOTERAPIA
 Revaluar el régimen antimicrobiano diariamente para optimizar la
eficacia, prevenir la resistencia, evitar toxicidad y minimizar costos.
 Evidencia 1C
 Considerar terapia combinada en infección por pseudomonas Y
acinetobacter
 Evidencia 2B
 Streptococcus pneumoniae: betalactamico mas macrolidos

ANTIBIOTICOTERAPIA
 Considerar terapia empírica combinada en pacientes neutropénicos
 Evidencia 2D
 Terapia empírica no mas de 3-5 días y disminución gradual de la dosis siguiendo
susceptibilidades
 Evidencia 2D

ANTIBIOTICOTERAPIA
 Duración de la terapia típicamente limitado a 7-10 días, más tiempo si
la respuesta es lenta, foco infeccioso no drenable o déficit
inmunológico
 Evidencia 1D
 Tratamiento antivírico en paciente que se documenten infección viral
 Evidencia 2c
 Detener terapia antimicrobiana si no se encuentra causa infecciosa.
 Evidencia 1D

CONTROL DE LA FUENTE
INFECCIOSA
 Un sitio anatómico específico de infección debe ser
establecido lo más pronto posible y en las primeras 6 horas de
inicio, y esta debe ser intervenida en menos de 12horas.
(excepto necrosis peripancreatica)
Evidencia 1C y 1D
 Implementar medidas de control de la fuente tan pronto
como sea posible luego de una reanimación inicial exitosa.
Evidencia 1C
 Remover un dispositivo de acceso IV si está potencialmente
infectado.
 Evidencia 1C

VASOPRESORES
 Mantener PAM ≥65 mm Hg
 Evidencia 1C
 Noradrenalina por vía central es el vasopresor inicial de elección
 Evidencia 1C
 Dopamina como agente alternativo a norepinefrina
 Evidencia 2C
 Adrenalina, FENILEFRINA o vasopresina no deberían ser administrados en el shock
séptico
 Evidencia 2C
• Norepinefrina Con Arritmias
Gasto Cardiaco Alto E
Hipotensión Falla En
Reanimación Con
Inotrópicos/Vasopresores
Norepinefrina: 0,05-3mcg/kg/min
Si no hay respuesta: añadir o sustituir por vasopresina
0,01-0,04u/min o en su defecto adrenalina

TERAPIA CON INOTRÓPICOS
 Usar dobutamina en pacientes
 Evidencia 1C
 No incrementar el índice cardíaco a niveles supranormales.
 Evidencia 1B
• 20mcg/Kg/Min
• Disfunción Miocárdica
• Hipoperfusion

USO DE CORTICOIDES
o Considerar hidrocortisona IV para adultos con shock séptico cuando la
hipotensión responde pobremente a la resucitación adecuada con líquidos
y vasopresores
o Evidencia 2C
o Prueba de estimulación con ACTH no se recomienda para identificar
pacientes que deban recibir hidrocortisona.
o Evidencia 2B

USO DE CORTICOIDES
 Hidrocortisona <300 mg/día (Perfusión Continua En Vez De
Bolos)
 Evidencia 1 A
 No usar corticoides para tratar sepsis en ausencia de shock
a menos que el paciente presente causa previa para
hacerlo.
 Evidencia 1D

PROTEÍNA C ACTIVADA
RECOMBINANTE HUMANA
 Los pacientes adulto con sepsis severa y bajo riesgo de muerte no
deberían recibirlo
 Evidencia 1 A
 Considerar esta terapia en adultos con disfunción orgánica y alto
riesgo de muerte por sepsis, si no hay contraindicaciones
 Evidencia 2B y 2C
Retirada Del
Mercado Por
Baja
Efectividad

PRODUCTOS SANGUÍNEOS
 Administrar GRE cuando la Hb <7,0 g/dL (<70 g/L) para lograr 7,0-9,0
g/dL en adultos.
 Evidencia 1B
 No usar eritropoyetina para tratar anemia relacionada a sepsis. Sólo
se usará por otras razones.
 Evidencia 1B
 No usar PFC: no se utilice para corregir anomalías de coagulación
en ausencia de sangrado, o para procedimientos invasivos
 Evidencia 2D
 No usar terapia antitrombina
 Evidencia 1B

PRODUCTOS SANGUÍNEOS
 Administrar plaquetas cuando:
1. <10.000/mm3 aunque no esté sangrando
2. < 20.000 y exista riesgo significativo de sangrado.
3. Conteo plaquetario ≥ 50 000 sólo para cirugía o procedimientos
invasivos
o Evidencia 2D

CONTROL GLUCÉMICO
 Usar insulina IV para controlar hiperglucemia en pacientes con
sepsis severa seguido de estabilización en UCI.
 Evidencia 1 B

CONTROL GLUCÉMICO
 Pacientes críticamente enfermos con hiperglucemia persistente
deberían iniciar tratamiento para mantener valores por debajo de
180 mg/dL.
 Una vez iniciada la insulina IV el rango de glucosa debe ser 140-180
mg/dL en la mayoría de los pacientes.
 Evidencia Grado A

CONTROL GLUCÉMICO
 Proveer una fuente de glucosa y monitoreo de sus niveles cada 1-2
hrs (4 hrs si está estable) en pacientes que reciben insulina IV.
 Evidencia 1 C
 Interpretar con precaución niveles bajos de glucosa dependiendo
de la técnica empleada ya que puede sobrestimar los valores
arteriales o plasmáticos
 Evidencia 1 B

TERAPIA CON BICARBONATO
 No usar bicarbonato con el propósito de mejorar hemodinamia o
reducir dosis de vasopresores cuando se trata una lactacidemia
causada por hipoperfusión con pH ≥7,15
 Evidencia 1B

PROFILAXIS PARA TVP
 Usar heparina no fraccionada
(HNF) o de bajo peso
molecular (HBPM) a menos
que esté contraindicada
 Evidencia 1 A
 Usar medidas mecánicas
profilácticas cuando la
heparina está contraindicada
 Evidencia 1 A

PROFILAXIS ÚLCERAS DE ESTRÉS
 Usar antagonistas H2 o inhibidor de bomba de protones.
 Evidencia 1 A y 1 B

Evaluación formativa de estudiantes de pregrado
MEDICINA INTERNA
MANEJO DE AUDIENCIA
Postura :
Contacto visual:
Uso de muletillas:
Dicción :
Captación de atención:
Interacción con el público:
MANEJO DEL ESCENARIO
Ayudas didácticas:
Uso de señalador:
Uso correcto de normas de Vancouver:
Desplazamiento por escenario:
Dominio del tema:
Contenido temático:
Manejo del tiempo.:
Presentación personal:
PROMEDIO GENERAL:

BIBLIOGRAFIA
 Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe
Sepsis and Septic Shock:2012
 The International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock
have been updated, and the details were previewed at the 2012 Society of
Critical Care Medicine meeting
 Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international
guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med.
2008;36(1):296-327.
 Bone R, Balk R, Cerra F, Dellinger R, Fein A, Knaus W, Schein R, Sibbald W. Definitions
for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in
sepsis.
 The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest
Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992; 101: 1644-1655

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