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Coma vs. muerte cerebral.

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Trabajo en word que trata de explicar al público no medico, la diferencia entre sueño normal, estado de coma y muerte cerebral.

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Coma vs. muerte cerebral. Document Transcript

  • 1. ESTADO DE COMA VS. MUERTE CEREBRAL. Dr. Juan Carlos Gianella Peredo. Médico Internista. Estudios de Medicina en la Universidad de la República Oriental del Uruguay, en Montevideo. Especialidad de Medicina interna en La Escuela de Post Grado de la Universidad de Chile. Terapia Intensiva en el Hospital Das Clínicas. Médico del Staff de terapia intensiva del Hospital Santa Cruz de la Caja Petrolera. Consultorio: Neurocenter. Fono:3-391331 UNA HISTORIA DRAMÁTICA DE COMA PROLONGADO. ¨ Amy Pickard, de Hastings, en East Sussex , sólo tenía 17 años cuando entró en coma en el 2001. Amy, que motivó un tema documental resonante de la BBC denominado ¨ La píldora nocturna para despertar mañana¨, ha estado en coma durante los últimos seis años, tras sufrir graves daños cerebrales después de experimentar con la heroína; Sin embargo ahora, después de recibir la píldora - milagrosa –Zolpidem. (un somnífero paradójicamente despertador en ciertos tipos de coma.). Su abnegada madre Thelma, dice que la chispa de antes, ha vuelto a su sojos. ¨ 1
  • 2. ¿QUÉ ES EL ESTADO DE COMA? Es un estado profundo de inconciencia, del cual el paciente no puede ser despertado con estímulos verbales, sonoros, táctiles ni dolorosos. Con estos últimos, puede presentar reacciones de extensión o flexión anormal e involuntaria de los mm.ss. acompañado en ambos casos, de extensión de los mm.ii., que pueden significar una lesión del tronco cerebral en el primer caso o de un hemisferio cerebral en el segundo caso. A veces se produce una apertura de los ojos, que puede hacer creer a los familiares que el paciente despierta, pero no es así, es solamente una reacción involuntaria, que no le permite al paciente ver lo que aparentemente mira. ¿QUE ES LA CONCIENCIA? Es la capacidad mental de orientarnos en nuestra identidad, en nuestro entorno y en el tiempo; pero existen varios grados o niveles de conciencia; el primero de los que describiremos es el normal, los otros, son anormales en orden progresivo de gravedad de la alteración de la conciencia: a)Estado de Lucidéz o alerta: Cuando la persona es capaz de decir claramente su nombre, reconocer el lugar donde se encuentra y la fecha, mes y año de ese día, (Orientación témporo-espacial y personal), estamos despiertos y lúcidos o alertas. b)Estado de Obnubilación: Cuando la persona está dormida, pero es posible despertarla por breves minutos con estímulos verbales o táctiles, y en ese lapso de tiempo responde en forma incoherente las preguntas y vuelve a dormirse. c)Estado de sopor: Paciente dormido que despierta sin lograr lucidez, con estímulos verbales (sopor superficial) o dolorosos (sopor profundo).No le es posible expresar palabras. d)Estado de coma: En este estado, el paciente no puede ser despertado, ni con estímulos dolorosos intensos; pero, puede presentar movimientos anormales e involuntarios, como son los de extensión o flexión de las extremidades superiores y/o inferiores, de un lado del cuerpo o de ambos. Es un síndrome neurológico, es decir es un estado patológico caracterizado por la pérdida duradera de la conciencia, a lo cual se agregan otros signos neurológicos, que varían según la enfermedad causal. Actualmente, cuando un paciente presenta una disminución de su estado de conciencia, se aplica la Escala de Glasgow para el coma, con la cual un puntaje de 15/15 significa lucidez, es decir, conciencia normal, un puntaje de 7/15 o menor, entra en el 2
  • 3. rango de coma. A partir de este puntaje, los puntos inferiores significan un coma de profundidad o gravedad progresivamente mayor, teniendo como el coma de máxima profundidad el de 3/15 puntos. ESCALA DE GLASGOW PARA EL COMA. ¿DE QUÉ DEPENDE EL ESTADO DE CONCIENCIA? El estado de conciencia normalmente es cíclico, es decir, la mayor parte del día estamos totalmente despiertos y alertas, por lo tanto, orientados y lúcidos; Pero, al caer la noche, sentimos una progresiva disminución de nuestro estado de alerta y tenemos tendencia a dormirnos, es lo que acontece normalmente y finalmente nuestro cerebro nos obliga a dormir, perdiendo la conciencia transitoriamente durante el sueño, pero, nos despertamos ante cualquier ruido o por el contacto de un ser querido, o espontáneamente al día siguiente. DE QUÉ DEPENDE ESTE CICLO DE VIGILIA Y SUEÑO? En el tronco del cerebro, existe una agrupación neuronal en red, denominada Sustancia reticular ascendente (S.R.A.) que tiene como una de sus funciones mas importantes, activar y desactivar 3
  • 4. en forma cíclica, las neuronas de la corteza de los hemisferios cerebrales, permitiéndonos dormir y despertar cíclicamente, ya que las neuronas de la corteza cerebral, se comportan en forma figurada como bombillas eléctricas o focos de luz, conectados por su ¨cable eléctrico¨ a las neuronas activadoras de la S.R.A. del tronco cerebral. De esta manera, en forma cíclica, estos ¨focos¨o neuronas de la corteza cerebral, se ¨encienden¨o¨apagan¨ por cuenta de la S.R.A. de la misma manera como encendemos o apagamos la luz a través del interruptor. (ver la figura de abajo). A) DORMIDO DESPIERTO. OFF/ ON/ ON OFF B) ESTADO DE COMA ESTADO DE CO HEMOR RAGIA O TUMOR O INFAR- TO EN HEMISF ERIOS TUMOR O INFAR-TO O HEMORRAGI S. A EN TRONCO R.A. CEREBRAL S.R.A. 4
  • 5. C) MUERTE CEREBRAL. ¿POR QUÉ UNA PERSONA PUEDE Lesiones que ENTRAR EN UN ESTADO DE COMA? destruyan anatómica En forma simplificada, puede entrar en el o funcionalmente la estado de coma, cualquier persona que mayor parte de los sufra una lesión relativamente pequeña de hemisferios y tronco la estructura anatómica del tronco cerebral, afectando cerebral, (donde está la S.R.A. o la integración del interruptor ON/OFF de la conciencia),ya tronco cerebral sea debido a un tumor, una hemorragia o (incluyendo la infarto EN EL TRONCO CEREBRAL u otra S.R.A. ) con la lesión necesariamente mas grande o corteza y los bilateral de los HEMISFERIOS hemisferios. CEREBRALES, donde están los ¨focos¨o bombillas de la corteza cerebral y sus ¨cables¨, que al dañarse por estas lesiones, quedan ¨apagados¨;(por lo tanto, se produce una pérdida de la activación de la conciencia, quedando la persona en un estado de sueño permanente, del cual no se lo puede despertar, es decir, en estado de coma. Las causas del estado de coma son variadas, algunas reversibles, otras irreversibles. En forma simple, las causas las podemos agrupar en dos: A) Lesiones anatómicas que destruyen las células cerebrales por un traumatismo craneoencefálico, por un tumor, o por trastornos de los vasos sanguíneos del cerebro, denominados accidentes vasculo- cerebrales (AVC), que pueden ser debidos a la obstrucción de una arteria cerebral por un trombo, o al estallido de un microaneurisma de una arteria cerebral,(microaneurismas de la arteria de Charcot o lentículo-estriada), provocando una hemorragia intracerebral. B) Lesiones metabólicas por falta de oxígeno, o de glucosa en cerebro. Ejemplo: Un paro cardiaco prolongado que fue revertido tardíamente o un descenso de la glucosa sanguínea en forma sostenida, o coma urémico por elevación excesiva de la urea sanguínea en pacientes con insuficiencia renal, o coma hepático por elevación del amonio en la sangre en los pacientes con cirrosis, etc. C) Por drogas del tipo de los barbitúricos, antidepresivos, heroína, etc.- Este tipo de coma medicamentoso, (coma barbitúrico o por tóxicos) puede deprimir a tal punto las funciones cerebrales, que se puede malinterpretar como muerte cerebral. Por esta razón, cuando se tiene 5
  • 6. que determinar el diagnóstico de muerte cerebral, debe descartarse la ingestión de sobredosis de barbitúricos. CONCEPTUALMENTE, EL ESTADO DE COMA SEGÚN SU CAUSA, PUEDE SER REVERSIBLE.!!! Muerte cerebral.- Las actuales directrices se desarrollaron en base a una revisión de todos los estudios sobre la muerte cerebral publicados entre 1995 y 2009.Según estas directrices, hay tres señales importantes de muerte cerebral: 1.- Un coma con una causa conocida.(descartar coma barbitúrico e hipotermia entre otras cosas.) 2.-La ausencia de reflejos en el tronco cerebral. (Varias pruebas clínicas que exploran reflejos del tronco cerebral: Ojos de muñeca, pruebas calóricas, óculo-vestibulares.) 3.- Y la detención permanente de la respiración. (prueba de la apnea) A esto se agrega, la necesidad de que al menos un neurólogo debe realizar dichas pruebas clínicas y según las legislaciones de cada país, dos electroencefalogramas, separados por 48 hrs. que deben ser isoeléctricos.(planos). De todas formas, el diagnóstico de muerte cerebral es eminentemente clínico, pero los médicos que diagnostican la muerte cerebral, no deben estar vinculados al equipo de trasplante.No se debe confundir la muerte cerebral con otras afecciones, como un estado vegetativo persistente o un estado de conciencia mínima, La muerte cerebral puede resultar de las mismas lesiones que llevan al estado de coma: una lesión cerebral traumática grave, un accidente cerebrovascular o la falta de oxígeno tras un paro cardiaco. Alrededor del 90 por ciento de las donaciones de órganos provienen de personas que han sido declaradas con muerte cerebral. La diferencia con el coma es que en la muerte cerebral, ya sea por la intensidad de las lesiones, que destruye una cantidad de neuronas incompatible con la vida o por el tiempo de sufrimiento del cerebro por anoxia, (falta de O2) o por isquemia (falta de sangre) o por edema (hinchazón del cerebro), hipoglicemia (falta de 6
  • 7. azúcar) etc. se produce la destrucción de la estructura organizada del cerebro, a nivel de hemisferios y S,R.A. en forma definitiva. A continuación se transcriben algunos de los conceptos sobre muerte cerebral, emitidos por la Pontificia Academia de las Ciencias – Ciudad del Vaticano. 2008 ¨La noción de muerte cerebral, surgió para designar un nuevo criterio de certificación de la muerte (que va más allá de los criterios relativos al corazón y la respiración y de los criterios relativos a la destrucción del soma), que se hizo evidente con los nuevos descubrimientos acerca del funcionamiento del cerebro y el papel que desempeña en el cuerpo. Este nuevo criterio, se tornó necesario con los cambios en las situaciones clínicas provocados por el uso del respirador y la posibilidad de mantener algunos órganos humanos, aún ante la pérdida de la unidad del organismo en su conjunto. La muerte cerebral es la muerte de la persona.- El concepto de muerte cerebral no intenta sugerir que existe más de una forma de muerte. Más bien, esta terminología específica, hace referencia a una condición especial que, dentro de una secuencia de sucesos, constituye la muerte de una persona. Así pues, la muerte cerebral es el cese irreversible de toda actividad cerebral vital (de los hemisferios cerebrales y del tallo cerebral). Esto implica la pérdida irreversible de función de las células cerebrales y su destrucción total o casi total. El cerebro está muerto y el funcionamiento de los otros órganos se mantiene directa e indirectamente por medios artificiales. Esta condición se debe única y exclusivamente al uso de técnicas médicas modernas y, salvo en raras excepciones, solo puede mantenerse por tiempo limitado. La tecnología puede preservar los órganos de una persona muerta (debidamente declarada muerta según los criterios neurológicos), durante un lapso de tiempo, por lo general de horas o días, rara vez más tiempo, no obstante la persona está muerta.¨ Ref.Pontificia Academia de las Ciencias – Ciudad del Vaticano. 2008 CONCEPTUALMENTE, LA MUERTE CEREBRAL ES IRREVERSIBLE.!!! 7
  • 8. *** *** *** *** ¨La vida termina con la muerte, pero….qué maravilloso es que nuestra muerte, que inevitablemente ocurrirá algún día, sirva para dar vida a un semejante.¨ Pensamiento de un donante. 8