Prevención secundaria en pediatría
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    Prevención secundaria en pediatría Prevención secundaria en pediatría Document Transcript

    • Rev Esp Salud Pública 2007; 81: 345-352 N.° 4 - Julio-Agosto 2007 COLABORACIÓN ESPECIAL PROBLEMAS PRÁCTICOS Y ÉTICOS DE LA PREVENCIÓN SECUNDARIA. A PROPÓSITO DE DOS EJEMPLOS EN PEDIATRÍAJuan Gérvas Camacho (1), Mercedes Pérez Fernández (1) y Javier González de Dios (2)(1) Equipo CESCA, Madrid.(2) Hospital de Torrevieja. Alicante. RESUMEN ABSTRACT La prevención tiene un aura positiva que a veces confun- Ethical and practical problemsde, pues no se corresponde con los hechos. Decimos que “másvale prevenir que curar” y en muchos casos no es cierto. Ade- of secondary prevention.más, las actividades preventivas deberían tener mucho mayor Two paediatrics examplesfundamento científico que las curativas, pues aquellas las sole-mos ofrecer y éstas nos son requeridas. The concept of prevention is surrounded by a halo of optimism that can sometimes confuse, since it is not always En este texto revisamos dos ejemplos pediátricos de criba- borne out by the facts. The saying, “An ounce of prevention isdo, el del neuroblastoma y el de la displasia de cadera, que sir- worth a pound of cure”, is not always true. Moreover,ven para valorar los problemas prácticos de la prevención preventive activities should be based on a much more solidsecundaria. Con ellos se examinan algunas cuestiones genera- scientific basis than curative activities, since we offer theles e importantes en el cribado, como la necesidad de conocer former as an option, whereas we are required to provide thela historia natural de la enfermedad, y el “punto crítico de irre- latter. This article reviews two examples of paediatricversabilidad” (el tiempo en que es oportuno hacer el diagnós- screening instruments-one for neuroblastoma, and the othertico precoz de forma que permita un mejor curso de la enfer- for hip dysplasia-which provide an opportunity to evaluate themedad por la pronta intervención). En síntesis, sólo a veces practical problems of secondary prevention. These two“más vale curar que prevenir”, y en todo caso las actividades instruments are used to examine a few general but importantpreventivas deberían ser vistas por el clínico con la misma exi- issues in screening, such as the need to know the naturalgencia de fundamento científico que las actividades curativas. history of the disease, and the “point of no return” (the moment past which early diagnosis and early intervention are Palabras clave: Cribado. Diagnóstico precoz. Prevención no longer so effective in improving the course of the disease).secundaria. Neuroblastoma. Luxación congénita de cadera. In conclusion, only sometimes “an ounce of cure is worth a pound of prevention”, and regardless of the value of a given screening instrument, clinicians should use the same level of scientific rigor to judge preventive activities as they use for curative activities. Key words: Screening. Secondary prevention. Neuro- blastoma. Development dysplasia of the hip.Correspondencia:Juan Gérvas CamachoTravesía de la Playa, nº 328730-Buitrago del Lozoya (Madrid)Correo electrónico: jgervasc@meditex.es
    • Rafael Ramos et al. INTRODUCCIÓN esperamos ilustrar acerca de los proble- mas prácticos y éticos de la prevención en La prevención secundaria busca el diag- todas las ramas de la Medicina. Nuestronóstico precoz de la enfermedad mediante objetivo es ayudar al médico clínico deel cribado de la población sin síntomas. El cualquier especialidad a valorar crítica-cribado pretende el diagnóstico cuando mente las actividades de prevenciónexiste la apariencia de salud, de forma que secundaria y a verlas como las actividadesse pueda tratar al paciente asintomático. curativas, con sus beneficios y riesgos (yCon este objetivo se implantan y difunden con sus costes).programas que buscan el diagnóstico pre-coz bajo el supuesto de que ello mejora elpronóstico del paciente. EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL NEUROBLASTOMA Suponemos que “más vale prevenir quecurar”. Puede ser cierto en algunos casos, El neuroblastoma es el tumor malignopero no en todos, según valoremos su extracraneal más frecuente en la infancia.impacto, y según el punto de vista conside- El 80% de los casos se produce durante larado. Especialmente es falso cuando la pre- primera década de la vida y su pronóstico esvención se ofrece casi sin límites, hasta mejor cuanto menor sea la edad de inicio.convertirse en lo que se ha llamado “porno- Es un tumor suprarrenal relativamente fre-prevención”1, la búsqueda de la evitación cuente, cuyo síntoma más importante es eldel mal futuro, como si todo fuera preveni- opsoclono (“ojos bailones”). En su evolu-ble mediante el diagnóstico precoz, como si ción hay desde formas agresivas, conse pudiera evitar la Ley de Hierro de la Epi- metástasis, a formas muy bien diferencia-demiología (muere todo el que nace)2. Por das, de crecimiento lento, que en algunosejemplo, aceptamos como positivo el balan- casos desaparecen espontáneamente. En lace entre beneficios y riesgos del cribado de práctica clínica, más de la mitad de losla hipertensión y de su tratamiento, pero casos se diagnostica cuando ya hay metás-puede ser falso en algunos casos habituales, tasis, lo que no impide la curación en loscomo en el varón de 40 años con hiperten- menores de un año. En su tratamiento no sesión leve, sin otros factores de riesgo, cuyo ha avanzado mucho, por lo que se han pues-seguimiento puede ser de 30 años y más3. to esperanzas en el diagnóstico precoz mediante cribado, screening5-8. Lo que guía la decisión médica es labuena intención, la esperanza de un mejor La detección precoz del neuroblastomaresultado. Pero ello no basta, pues se preci- se basa en programas de determinación ensan hechos que demuestren el beneficio de la orina de niños menores de un año de losla prevención secundaria, y hechos más catabolitos de las catecolaminas producidassólidos de los que sustentan la atención en exceso por las células tumorales. Loscurativa, ya que en ésta se nos requiere la resultados del cribado fueron alentadoresintervención y en la atención preventiva en los trabajos pioneros japoneses5, pero yasolemos ofrecerla. Del requerimiento a la en 1998 su difusión posterior demostró queoferta el vacío sólo se puede salvar con no era un programa oportuno8.conocimiento firme, con fundamento cien-tífico probado y cierto4. Sin embargo, a los primeros estudios japoneses siguieron otros estudios, pues En este texto analizaremos dos ejem- siempre queda la sombra de una duda, yplos de prevención secundaria tomados era necesario dar respuesta a la increduli-del ámbito de la Pediatría, con los que dad de los profesionales que “sienten” que346 Rev Esp Salud Pública 2007, Vol. 81, N.° 4
    • DEL ENFOQUE POBLACIONAL AL INDIVIDUAL EN LA PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA ENFERMEDAD VASCULAR: QUE EL…el cribado del neuroblastoma es posible y — también fue similar la mortalidad porfactible6,7. Por ejemplo, el programa se neuroblastoma (1,2 por cada 100.000 niñosimplantó en Alemania de forma experi- en el grupo control y 1,3 en el grupo expe-mental de 1995 a 2001, y se aplicó a casi rimental).millón y medio de niños entre 9 y 18meses de edad (sobre una población total El ejemplo del programa de cribado delde dos millones y medio)7. Mediante el neuroblastoma muestra claramente la viola-cribado: ción de un criterio fundamental para la adopción del mismo: el conocimiento de la — se diagnosticaron 149 casos (verda- historia natural de la enfermedad9. La prue-deros positivos); entre ellos se estimó que ba tampoco cumple otras condiciones míni-hubo 11 casos (7%) de diagnóstico precoz mas, pero el verdadero problema es quepropiamente dicho; consideramos como única la enfermedad que llamamos “neuroblastoma”, y proba- — murieron tres niños entre los 149 blemente sean al menos dos, y una de ellascasos diagnosticados por el cribado; los tres cura espontáneamente4-6.tuvieron neuroblastoma localizado, y sumuerte se produjo por causas relacionadas En este caso la lección es dura y los pro-con el tratamiento; blemas éticos inconmensurables. Se diag- nostica de más (falsos positivos) y de — entre los 149 verdaderos positivos se menos (falsos negativos), y la mortalidadestimó que hubo 99 casos (66%) de sobre- fue de causa yatrogénica en niños condiagnóstico; eran niños con neuroblastoma tumores localizados de probable evoluciónque hubiera evolucionado a su curación benigna. No cabe duda, en el neuroblasto-espontánea; ma “es mejor curar que prevenir” (o, vice- versa, “prevenir es peor que curar”). En — hubo 1.605 falsos positivos (niños todo caso, resulta oportuno etiquetar el cri-con resultado positivo en la prueba de la bado del neuroblastoma con el lema sugeri-orina, pero en los que no hubo neuroblasto- do para todos los cribados: “los cribadosma, como se pudo demostrar al cabo del pueden dañar gravemente su salud”10.proceso diagnóstico, y con el paso del tiem-po); EL CRIBADO DE LA DISPLASIA — entre los casos probables sanos hubo DE DESARROLLO DE CADERAS55 falsos negativos (niños con prueba de la EN EL RECIÉN NACIDOorina normal que tuvieron un neuroblasto-ma en los cinco años de seguimiento); La luxación congénita de cadera se da en el uno por mil de los recién nacidos vivos. — murieron 14 niños entre los 55 casos Si no se diagnostica a tiempo y no se instau-falsos negativos (fueron casos más agresi- ra un tratamiento precoz puede llevar a lavos, o hubo retraso en su diagnóstico); minusvalía de por vida. Por ello se promo- ciona el cribado de la displasia de desarro- — la prueba tuvo una sensibilidad del llo de caderas, universal o selectivo (a niños73%, una especificidad del 99,8% y un con factores de riesgo), ya que permite elvalor predictivo positivo del 8,5%; diagnóstico precoz del problema y su reso- lución, al menos en teoría. — la incidencia de neuroblastomasdiseminados (con metástasis) fue similar en En la práctica, es difícil determinar losel grupo control y el grupo experimental; factores de riesgo para dicha displasia, puesRev Esp Salud Pública 2007, Vol. 81, N.° 4 347
    • Rafael Ramos et al.en la mayoría de los casos no se identifican cribado, pues carecemos de un “patrón oro”los considerados como tales: sexo femeni- cierto (el más utilizado suele ser un conjun-no, historia familiar previa y parto en posi- to de datos clínico-radiológico-evolutivos)ción podálica, primiparidad, macrosomía, y no es fácil determinar la tasa de falsosoligohidramnios y deformidades posturales negativos y de falsos positivos. Además, laintra-útero11. fiabilidad y concordancia (intra e interob- servador) de las pruebas de cribado depen- Además de la dificultad de identificar un den de la experiencia de los profesionales.grupo de riesgo se ha demostrado reiterada- En el caso de la ecografía sabemos que elmente la resolución espontánea de la mayo- índice kappa es alto para las caderas norma-ría de los casos diagnosticados precozmen- les, pero moderado-débil para las caderaste mediante cribado, pues tienen evolución anormales12,14.favorable que evita la intervención en el 60-80% de las caderas de los recién nacidos en — Cuestiones relativas al programa delos que se sospecha displasia por la explo- cribado y a la evaluación de sus actividades,ración física, y más del 90% de los casos desde la triple perspectiva de beneficios,identificados por ecografía12. perjuicios y costes. Los beneficios depen- den de la disminución de las intervenciones Antes de la implantación de un programa quirúrgicas, de la mejoría funcional, y/o delde cribado de la displasia de desarrollo de menor número de casos de displasias decadera habría que valorar tres cuestiones: diagnóstico tardío (se considera tardío el diagnóstico de displasias entre las 6 sema- — La definición precisa de este proble- nas y los 20 meses de edad, en un intervaloma de salud, que en la actualidad abarca muy variable aceptado en la literatura altodas las situaciones congénitas de relación respecto). Lamentablemente, los estudiosanormal entre la cabeza de fémur y el ace- acerca de la efectividad del tratamiento sontábulo, desde la cadera luxable a la cadera de baja calidad y se estima que el principalluxada, pasando por la cadera displásica, efecto adverso de la displasia, la necrosissubluxada, y otras. La inestabilidad es el avascular de la cadera, tiene una incidenciasíntoma clave de estas anomalías, pero se muy variable, entre el 0 y el 60%12. Aunquesabe que la gran mayoría de las caderas clí- hay trabajos sugerentes de mejores resulta-nicamente inestables en la exploración ini- dos conseguidos mediante el diagnósticocial se resuelven espontáneamente en unas precoz, no se puede excluir el sesgo de ade-semanas. Dado que no existe un “patrón lanto diagnóstico que conlleva la identifica-oro” para el diagnóstico de esta patología se ción de casos de displasia de resoluciónestablece una incidencia muy variable de espontánea, por lo que el mejor resultado secadera inestable (luxación más otras displa- atribuiría equivocadamente al tratamientosias) entre el 1,5 y el 20 por 1.000 recién precoz. Los perjuicios tampoco están clara-nacidos13. mente evaluados y van desde los efectos secundarios de las pruebas de cribado y — La capacidad diagnóstica de la prue- confirmación del diagnóstico (riesgo poten-ba de cribado, examen clínico y/o ecogra- cial del exceso de exposición a radiación,fía. La valoración clínica de la inestabilidad por ejemplo) a los daños que conlleva lase basa en los signos de Barlow (chasquido intervención precoz, como seguimiento y/ode luxación, que diagnostica la cadera luxa- tratamiento innecesarios, y necrosis avascu-ble) y Ortolani (chasquido de reducción, lar de cadera asociada a las técnicas médi-que diagnostica la cadera luxada). Es difícil cas e intervenciones quirúrgicas (cuya inci-determinar la sensibilidad, especificidad y dencia es también muy variable, entre ellos valores predictivos de estas pruebas de 13,5 y el 109 por 1.000 niños sometidos a348 Rev Esp Salud Pública 2007, Vol. 81, N.° 4
    • DEL ENFOQUE POBLACIONAL AL INDIVIDUAL EN LA PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA ENFERMEDAD VASCULAR: QUE EL…tratamiento)11, pasando por el etiquetado de — Los salubristas estadounidenses12los casos (lo que conlleva cargas psicoso- concluyen que dada la baja calidad de losciales y familiares). Los costes han sido trabajos publicados no se puede llegar avalorados en diferentes estudios económi- conclusiones definitivas respecto al balancecos, y ofrecen un beneficio marginal a la entre beneficios, perjuicios y costes en elecografía sobre la exploración clínica, pero cribado ecográfico, aunque algún estudiosen cualquier caso ninguno se ha realizado permiten hacer hincapié en sus potencialescon el oportuno análisis de los años de vida efectos adversos15.ajustados por calidad12. En conclusión, se insiste en la importan- La información más importante respecto cia del diagnóstico clínico y en tratar ela este cribado procede de dos guías de prác- menor número posible de caderas para faci-tica clínica, publicadas en el año 2000 por litar su evolución espontánea hacia la cura-la American Academy of Pediatrics11 y en el ción, hacia la normalidad, siempre con unaño 2001 por la Canadian Task Force on seguimiento adecuado y con el empleoPreventive Health Care13, así como de la apropiado de la ecografía16.revisión sistemática publicada en el año2006 por la US Preventive Service Task Aunque es difícil ajustar con precisión elForce12. Los tres informes coinciden en no fiel de la balanza entre riesgos y beneficiosrecomendar el cribado universal por eco- del cribado de la displasia de desarrollo degrafía de las displasias de desarrollo de la cadera, cada vez existe mayor concienciacadera, cuya implantación podría favorecer de los potenciales efectos adversos del tra-el sobre-diagnóstico y el sobre-tratamiento, tamiento en los niños identificados por elpero difieren en cuestiones importantes. cribado de rutina: el diagnostico y el trata-Así: miento en exceso, innecesarios, que pueden llegar a causar más daño del que se trata de — La asociación pediátrica estadouni- evitar.dense11 concluye que sólo conviene realizarecografía de caderas a las 6 semanas de Como resultado del distinto enfoqueedad a las niñas con historia familiar de dis- científico, político y social del problema, yplasia y en todos los niños nacidos en pre- dada la ausencia de estudios concluyentes,sentación podálica. También determina que el cribado universal de la displasia de cade-no se precisa la ecografía en recién nacidos ra por ecografía se ha implantado en algu-con signos evidentes de cadera luxada. nos países, como Alemania y Suiza, y se haInsiste en que la presencia de “signos blan- rechazado en otros como Reino Unido,dos” (asimetría de pliegues, asimetría de Estados Unidos y los países escandinavos.piernas, limitación de la abducción, chas-quido de cadera persistente) obliga a confir- El cribado universal tiene perjuicios quemar con ecografía cuando el resultado es no parecen compensar ni los beneficios nidudoso. los costes. Así, se demuestra reiteradamen- te que dicho cribado ecográfico universal en — Los salubristas canadienses13 reco- los tres primeros meses de vida incrementamiendan la inclusión de la exploración de los casos diagnosticados y tratados sin quelas caderas en las revisiones de salud duran- mejore el resultado global, lo que sugierete el primer año de vida. No recomiendan el sobre-diagnóstico y sobre-tratamiento17,18.cribado ecográfico en recién nacidos confactores de riesgo. Determinan un periodo En un ejemplo reciente se seleccionóde observación para los recién nacidos con para el cribado mediante ecografía de cade-signos clínicos de displasia de cadera. ras a niños con factores de riesgo (historiaRev Esp Salud Pública 2007, Vol. 81, N.° 4 349
    • Rafael Ramos et al.familiar, presentación podálica y/o chasqui- producen daños; algunos compensan pordo persistente) y cadera normal en el exa- sus beneficios”9.men clínico a los dos días del nacimien-to17,18. Con estos dos criterios se seleccionóal 10% del total de los recién nacidos. En REFLEXIÓNlos 5.485 recién nacidos seleccionados seidentificaron mediante la ecografía 18 cade- Las medidas preventivas tienen un auraras luxadas (0,3%) y 153 caderas displási- positiva que en muchos casos anula o dismi-cas (2,8%). El seguimiento de los casos nuye la capacidad crítica de los médicos quereveló de nuevo que el debate se debería las aplicamos y difundimos. Sin cesar se pro-centrar en la relevancia clínica del diagnós- ponen nuevas medidas preventivas ligadas atico precoz, más que en el propio hecho métodos aparentemente simples. Sin embar-diagnóstico en sí, pues todas las caderas go, no es suficiente con disponer de recursosdisplásicas evolucionaron a la normalidad para implantar nuevas actividades preventi-sin intervención. Por ello, su pronta identi- vas. Dichas actividades deberían pasar unficación no mejoró el pronóstico. estricto control de calidad, mayor que el debi- do para las actividades curativas, ya que se Además, dada la baja prevalencia de la suelen ofrecer a pacientes que no las deman-displasia de cadera, aunque la prueba diag- dan y que en muchos casos están sanos4.nóstica tuvo una sensibilidad y un valorpredictivo negativo del 100%, su valor pre- Como hemos señalado, es fundamentaldictivo positivo fue muy bajo, del 10%. Es conocer la historia natural del problema dedecir, los casos negativos fueron ciertamen- salud a evitar4,9. ¿Qué evolución tienen loste negativos, pero los casos positivos fueron casos sin tratamiento?, ¿en qué y a quiénesmayoritariamente falsos18. beneficia el diagnóstico precoz?, ¿qué apor- ta en calidad de vida?, ¿cuál es el coste- Dada la baja prevalencia de la enferme- beneficio?. Son preguntas cuya respuesta sedad, cabe plantear si el pediatra de atención ignora a veces cuando se promueven activi-primaria y/o el médico general/de familia, dades de prevención secundaria, tal y comoque está en una posición ideal para realizar hemos demostrado con los dos ejemplosel seguimiento, hubiera podido encontrar pediátricos.algún signo cierto de sospecha durante los 6primeros meses de vida, y evitar el vía cru- Mediante el cribado se pretende mejorarcis del diagnóstico precoz innecesario tras el pronóstico a través del diagnóstico y delel cribado ecográfico en el recién nacido. tratamiento precoz de la patología en su etapa pre-sintomática. Se supone que ello En todo caso, como el cribado del neuro- conlleva una mejoría respecto al tratamien-blastama, el ejemplo del cribado de la dis- to efectuado tras el diagnóstico habitual.plasia de cadera también incumple el prin- Pero para que se cumpla este principio bási-cipio fundamental del conocimiento de la co se precisa que el “punto crítico de irre-historia natural del proceso. versibilidad” se sitúe en la fase de diagnós- tico precoz posible, no antes (cuando Con su implantación se hace daño a un conocer el diagnóstico sólo añadirá sufri-grupo amplísimo de recién nacidos y a sus miento al paciente al hacerle conscientefamiliares, pues las medidas terapéuticas mucho antes de un problema irreversible) nison útiles aproximadamente en un caso de después (en la fase de diagnóstico clínicocada nueve diagnosticados. Este cribado, usual, pues entonces el diagnóstico por cri-con sus problemas prácticos y éticos, hace bado no afectará al pronóstico del pacien-buena la frase clásica de “todos los cribados te)19. Lamentablemente, en muchos casos350 Rev Esp Salud Pública 2007, Vol. 81, N.° 4
    • DEL ENFOQUE POBLACIONAL AL INDIVIDUAL EN LA PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA ENFERMEDAD VASCULAR: QUE EL…no es así y se diagnostica a destiempo, con 7. Shilling FH, Spix C, Berthold F, Eritmann R,los daños consiguientes. Fehse N, Hero B et al. Neuroblastoma screening at one year of age. N Engl J Med. 2002; 346:1047- 53. Por todo ello, cuando la prevención sesustenta básicamente en los expertos que 8. Report of the 1998 Consensus Conference ondifunden y promueven actividades preventi- Neuroblastoma Screening. Med Pediatr Oncol. 1999; 33:357-9.vas de dudoso fundamento científico cabehablar de arrogancia preventiva 20. Convie- 9. Gray M. New concepts in screening. Br J Genne que los médicos clínicos conservemos el Pract. 2004; 54:292-8.buen criterio que aplicamos a las medidascurativas, para recordar siempre que las 10. Stewart-Brown S, Farmer A. Screening could seriously damage your health. BMJ. 1997;actividades preventivas tienen tanto benefi- 314:533-4.cios como riesgos, y que es preciso estable-cer un balance apropiado y valorar también 11. American Academy of Pediatrics. Committee onel coste (monetario y de oportunidad, al res- Quality Improvement, Subcommitte on Develop- mental Dysplasia of the Hip. Clinical practice gui-tar recursos –tiempo, personal, medios– a delines: Early detection of developmental dyspla-las actividades curativas). sia of the hyp. Pediatrics. 2000; 105: 896-905. En general, la aspiración a transformar el 12. Shipman SA, Helfand M, Moyer VA, Yawn BP.sistema sanitario de curativo en preventivo Screening for developmental dysplasia of the hip: a systematic literature review for the US Preventi-tiene dudoso fundamento científico, y con- ve Service Task Force. Pediatrics. 2006; 117:lleva graves problemas éticos y prácticos21, e557-76.algunos de los cuales hemos tratado a pro-pósito de los dos ejemplos pediátricos con- 13. Patel H. Preventive health care, 2001 update: scre-siderados. ening and management of developmental displasia of the hip in newborns. CMAJ. 2001; 164:1669- 77. BIBLIOGRAFÍA 14. Woolacott NF , Puhan MA, Steurer J , Kleijnen J. Ultrasonography in screening for developmental1. Verdú V. Pornoprevención. El País. 2003 mayo 3; dysplasia of the hip in newborns: systematic (9350):29. review. BMJ. 2005; 330:1413-8.2. Fugelli P. The Zero-vision: potential side effects 15. Dezateux C, Brown J, Arthur R, Karnon J, Par- of communicating health perfection and zero risk. naby A. Performance, treatment pathways, and Patient Edu Counseling. 2006; 60:267-71. effects of alternative policy options for screening for developmental dysplasia of the hip in the Uni-3. Canadian Health Services Research Foundation. ted Kingdom. Arch Dis Child. 2003; 88:753-9. An ounce of prevention buys a pound of cure. J Health Serv Res Policy. 2004; 9:191-2. 16. González de Dios J, Miranda L. La cadera inesta- ble del recién nacido: una propuesta de gestión por4. Segura A. Inducción sanitaria de los cribados: procesos basada en las mejores pruebas científi- impacto y consecuencias. Aspectos éticos. Gac cas. Rev Esp Pediatr. 2004; 60:141-51. Sanit. 2006; 20 (Supl 1): 88-95. 17. Roovers EA, Boere-Boonekamp MM, Castelein5. Sawada T, Hirayama M, Nakata T. Mass screening RM, Zielhuis GA, Kerkhoff TH. Effectiveness of for neuroblastoma in infants in Japan: interim ultrasound screening for developmental dysplasia report of a mass screening study group. Lancet. of the hip. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1984; 2:271-3. 2005;90:F25-30.6. Woods WG, Gao RN, Shuster JJ, Robison LL, 18. Perdikidis L, González de Dios J. El cribado eco- Bernstein M, Weitzman S et al. Screening of gráfico de displasia de desarrollo de caderas sólo infants and mortality due to neuroblastoma. N se justifica en recién nacidos con determinados Engl J Med. 2002; 346:1041-6. factores de riesgo. Evid Pediatr. 2005; 1(1): 4.Rev Esp Salud Pública 2007, Vol. 81, N.° 4 351
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