Your SlideShare is downloading. ×
0
Evidencia científica de las terapias     rehabilitadoras utilizadas en elseguimiento del recién nacido prematuro con alter...
Abril 2012                                       Curso                            “Tengamos la evidencia en Paz”    Noviem...
Objetivos   OBJETIVO GENERAL:    Intentar ofrecer NIVELES DE EVIDENCIA y GRADOS DE    RECOMENDACIÓN a la pregunta clínica...
LUCENTUM
El “paradigma” de la MBE
¿Es la medicina basada en pruebas un       nuevo paradigma científico?Paradigma ANTIGUO                        Paradigma N...
¿Medicina basada en pruebas?Paso 2: BÚSQUEDA                         Paso 1: PREGUNTA    TEORÍA                           ...
Primer paso: Formular una PREGUNTA clara a partir              del problema clínico a analizarSegundo paso: BÚSQUEDA siste...
Pregunta
Elementos básicos pregunta….1. El tipo de Paciente o problema de interés:     Prematuro (con alteraciones neurodesarrollo)...
Algunos comentarios sobre apartados                 PEcOtEl tipo de Paciente o problema de interés:   Prematuro (< 37 SG) ...
Algunos comentarios sobre apartados                 PEcOtLa Intervención, Exposición o prueba a evaluar:   Terapias rehabi...
Algunos comentarios sobre apartados                 PEcOtLa intervención, exposición o prueba a Comparar   Frente a no tra...
Algunos comentarios sobre apartados                 PEcOtLa variable de medición de resultadO   Neuromotoras              ...
Algunos comentarios sobre apartados                 PEcOtEl Tiempo de valoración   Corto plazo             Lactante       ...
Búsqueda
¿Por dónde empiezo a buscar…?
Clasificación fuentes de informaciónFuentes primarias     Fuentes secundarias       Fuentes terciarias•Revistas científica...
La pirámide del conocimiento de las “6S”             Sistemas                      SATD             (Systems)             ...
Palabras clave de PEcOt….El tipo de Paciente o problema de interés:      infant, preterm OR infant, low birthweightLa Inte...
… y tipo de estudioEnsayo clínico     aleatorizado o cuasi-aleatorizadoRevisiones sistemáticas     con o sin metanálisisOt...
Fuentes de informaciónFuentes TERCIARIAS     TRIP database     Cochrane CollaborationFuentes SECUNDARIAS     Internacional...
LimitadoresIdioma     NoTiempo     No (principalmente últimos 5 años)
Artículos claveOrton J et al.  - Early developmental intervention programs post hospital discharge to       prevent motor ...
Artículos claveHadders-Algra MJ et al. - A systematic review of the effects of early intervention on motor      developmen...
Valoración
Flujo del conocimiento    CONOCIMIENTOACCESIBLE                         MITOS, COSTUMBRES, MALA                      INFOR...
CONSORT para ensayos clínicos
PRISMA para revisiones sistemáticas
GATE    Generic Appraisal Tool for Epidemiology (Rod Jackson)                                                      4. Outc...
GRADE                                                                                              D                      ...
VAlidezRelevancia o importancia     Aplicabilidad
En los estudios del grupo de MelbourneOrton J et al.  - Early developmental intervention programs post hospital discharge ...
Metanálisis de intervención temprana en variables neurocognitivas     0 a < 3 años (10 estudios)        Estudios alta cali...
Metanálisis de intervención temprana en variables motoras     0 a 2 años (8 estudios)        Estudios alta calidad (5 ECA)...
Fortalezas de la revisión sistemática Orton et al    - 18 ECA o casi aleatorizados (n= 2686), aunque sólo 11 en MA    - Ri...
Limitaciones de la revisión sistemática Orton et al    - Marcada heterogeneidad en todos los componentes del PEcOt,    pri...
En los estudios del grupo de GroningenHadders-Algra MJ et al. - A systematic review of the effects of early intervention o...
Revisión sistemática de intervención temprana en variables motorasEn UCIN (17 estudios)  En 7 valoración NIDCAP y en 3 mét...
Fortalezas de la revisión sistemática Blaw-Hospers et al- 34 estudios, 17 de los cuales iniciaron intervención temprana en...
Limitaciones de la revisión sistemática Blaw-Hospers et al- Marcada heterogeneidad en todos los componentes del PEcOt,prin...
Aplicabilidad
De la validez interna a la externa                   De la validez interna:¿son correctas las conclusiones del estudio par...
5 conceptos esenciales…   Nos interesa más la diferencia clínicamente importante que la    diferencia clínicamente signif...
Conclusiones: estudios del grupo de Melbourne   Los métodos de intervención temprana demuestran un efecto    favorable a ...
Conclusiones: estudios del grupo de Groningen   Los resultados de los diferentes métodos de intervención temprana    varí...
Adecuación
Modelo actual de toma de decisiones…                         Estado clínico y circunstancias                              ...
… y Bioética aplicada a la asistencia                       Estado clínico y circunstanciasNO MALEFICIENCIAJUSTICIA       ...
Recomendaciones para la PRÁCTICA   Es beneficioso iniciar intervenciones tipo NIDCAP durante el ingreso    en UCIN de los...
Recomendaciones para la INVESTIGACIÓN     Estudiar la mejor edad a la que deben iniciarse los procedimientos de      inte...
A modo de colofón…
Y os doy un nuevo mandamiento:No tomar el nombre de la evidencia en vano
Debemos ofrecer la máxima calidad con la mínima         cantidad de intervenciones     y en el lugar más cercano al paciente
Más allá de la prevención primaria, secundaria     y terciaria, hay que tener en cuenta           la prevención cuaternaria
La medicina basada en la efectividad y eficiencia    debe convivir con la medicina basada              en la “afectividad”
I loveNeonatal Yunit  del HGUA
Lo dicho…                         “Tengamos la evidencia en Paz”    Y GRACIAS….Porque me habéis hecho       muy feliz
Medicina basada en pruebas en la atención temprana en prematuridad
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Medicina basada en pruebas en la atención temprana en prematuridad

2,616

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
2,616
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
4
Actions
Shares
0
Downloads
20
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Transcript of "Medicina basada en pruebas en la atención temprana en prematuridad"

  1. 1. Evidencia científica de las terapias rehabilitadoras utilizadas en elseguimiento del recién nacido prematuro con alteraciones en el neurodesarrollo Javier González de Dios Servicio de Pediatría. Hospital General Universitario de Alicante Universidad Miguel Hernández. Alicante Co-director de “Evidencias en Pediatría” Seguimiento neurológico y tratamiento multidisciplinar de las alteraciones del neurodesarrollo en el recién nacido prematuro Hospital La Paz, 3 noviembre 2012
  2. 2. Abril 2012 Curso “Tengamos la evidencia en Paz” Noviembre 2012No ha servido de mucho... ¿o sí…?
  3. 3. Objetivos OBJETIVO GENERAL: Intentar ofrecer NIVELES DE EVIDENCIA y GRADOS DE RECOMENDACIÓN a la pregunta clínica expuesta OBJETIVO ESPECÍFICOS: - Encontrar la respuesta mediante el paradigma de la PBE - Ofrecer recomendaciones para la PRÁCTICA CLÍNICA - Ofrecer recomendaciones para la INVESTIGACIÓN -… - Sobrevivir a la ponencia… y saber decir NO la próxima vez
  4. 4. LUCENTUM
  5. 5. El “paradigma” de la MBE
  6. 6. ¿Es la medicina basada en pruebas un nuevo paradigma científico?Paradigma ANTIGUO Paradigma NUEVO(medicina “autoritaria”) (medicina “con autoridad”) La M.B.E. intenta resolver de la mejor forma posible la ecuación entre lo “deseable, lo posible y lo apropiado” en un entorno sembrado de incertidumbre, variabilidad en la práctica clínica, sobrecarga de información, aumento de demanda y limitación de recursos
  7. 7. ¿Medicina basada en pruebas?Paso 2: BÚSQUEDA Paso 1: PREGUNTA TEORÍA PRÁCTICAPaso 3: VALORACIÓN Paso 4: APLICABILIDAD Paso 5: ADECUACIÓN “La MBE pretende aportar más ciencia al arte de la medicina”
  8. 8. Primer paso: Formular una PREGUNTA clara a partir del problema clínico a analizarSegundo paso: BÚSQUEDA sistemática de la MEJORES PRUEBAS disponibles en la bibliografíaTercer paso: VALORACIÓN CRÍTICA de las evidencias científicas encontradasCuarto paso: APLICABILIDAD de los resultados de la valoración a nuestra práctica clínicaQuinto paso: ADECUACIÓN de la práctica clínica a la evidencia científica
  9. 9. Pregunta
  10. 10. Elementos básicos pregunta….1. El tipo de Paciente o problema de interés: Prematuro (con alteraciones neurodesarrollo)2. La Intervención, Exposición o prueba a evaluar: Terapias rehabilitadoras3. La intervención, exposición o prueba a Comparar: ¿?4. La variable de medición de resultadO: Pronóstico (motor / neurocognitivo)5. El Tiempo de valoración: ¿? PEcOt
  11. 11. Algunos comentarios sobre apartados PEcOtEl tipo de Paciente o problema de interés: Prematuro (< 37 SG) ≤ 28 SG 29 – 33+6 SG ≥ 34 SG Alteraciones neurodesarrollo Alteraciones neuromotoras Alteraciones neurosensoriales Alteraciones imagen cerebral
  12. 12. Algunos comentarios sobre apartados PEcOtLa Intervención, Exposición o prueba a evaluar: Terapias rehabilitadoras neuromotoras Bobath Vöjta Otras (Le Métayer, Kabat, COPCA,…) Terapias rehabilitadoras ampliadas (Atención temprana) Estimulación precoz Terapia ocupacional Interrelación padres-hijo …
  13. 13. Algunos comentarios sobre apartados PEcOtLa intervención, exposición o prueba a Comparar Frente a no tratamiento ¿Ético? Frente a otra terapia rehabilitadora Múltiples posibilidades
  14. 14. Algunos comentarios sobre apartados PEcOtLa variable de medición de resultadO Neuromotoras Escala lactantes: BSDI-PDI-I o II, TIMP,… Escala niños: Movement ABC, Griffichs, … Neurocognitivas Escala lactantes: BSDI-PDI-I o II,… Escalas preescolares: Stanford-Binet,… Escalas niños: WISC,…
  15. 15. Algunos comentarios sobre apartados PEcOtEl Tiempo de valoración Corto plazo Lactante Preescolar Medio-largo plazo Escolar Adolescente Adulto
  16. 16. Búsqueda
  17. 17. ¿Por dónde empiezo a buscar…?
  18. 18. Clasificación fuentes de informaciónFuentes primarias Fuentes secundarias Fuentes terciarias•Revistas científicas: •BD internacionales: •Colaboración Cochrane papel Medline/PubMed •Revistas secundarias electrónicos Embase •ATVC ISI Web of Knowledge •Guías práctica clínica•Libros de texto: etc. •Informes AETS papel •Servicios de electrónicos •BD nacionales: información IME, IBECS, MEDES, CUIDEN, •Bases de datos MBE etc. MBE
  19. 19. La pirámide del conocimiento de las “6S” Sistemas SATD (Systems) Guías de práctica clínica Compendios y libros con metodología (Summaries) MBE Sinópsis de síntesis Revistas secundarias; (Synopses of Syntheses) DARE Síntesis Revisiones sistemáticas (Syntheses) Sinópsis de estudios (Synopses of Studies) Revistas secundarias Estudios Originales publicados (Studies) en revistas
  20. 20. Palabras clave de PEcOt….El tipo de Paciente o problema de interés: infant, preterm OR infant, low birthweightLa Intervención, Exposición o prueba a evaluar: early intervention OR physical therapy OR rehabilitation OR infant stimulationLa variable de medición de resultadO child developmental OR intellectual disabilities OR psychomotor disorders OR motor skills disorders
  21. 21. … y tipo de estudioEnsayo clínico aleatorizado o cuasi-aleatorizadoRevisiones sistemáticas con o sin metanálisisOtros tipos de estudios de potencial interés editoriales, artículos de opinión,…
  22. 22. Fuentes de informaciónFuentes TERCIARIAS TRIP database Cochrane CollaborationFuentes SECUNDARIAS Internacionales: PubMed Nacionales: IME, IBECS, MEDESFuentes PRIMARIAS Referencias de artículos fundamentales
  23. 23. LimitadoresIdioma NoTiempo No (principalmente últimos 5 años)
  24. 24. Artículos claveOrton J et al. - Early developmental intervention programs post hospital discharge to prevent motor and cognitive impairments in preterm infants. a lia Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2):CD005495. tr A us - Do early intervention programmes ,improve cognitive and motor outcomes ne ur for preterm infants after discharge?. A systematic review. Dev Med o Child Neurol. 2009 ;51:851-9 lb Me
  25. 25. Artículos claveHadders-Algra MJ et al. - A systematic review of the effects of early intervention on motor development. Dev Med Child Neurol. 2005;47:421-32 - Does early intervention in infants at high risk for a developmental motor da disorder improve motor and cognitive development?. Neurosc Biobehav Rev. 2007; 31: 1201–12 ol an , H en a randomized controlled trial and - Does physiotheraputic intervention affect motor outcome in high-risk ing Child Neurol. 2011;53:e8-15 infants?. An approach combining process evaluation . on Med Dev Gr - Pediatric physical therapy in infancy: from nightmare to dream?. A two-arm randomized trial. Phys Ther. 2011;91:1323-38 - Challenge and limitations in early intervention. Dev Med Child Neurol. 2011;53 Suppl 4:52-5.
  26. 26. Valoración
  27. 27. Flujo del conocimiento CONOCIMIENTOACCESIBLE MITOS, COSTUMBRES, MALA INFORMACIÓN, MALAS OPINIONES ACEPTADO ENCONTRADO VALIDO IMPORTANTE APLICABLE ÚTIL
  28. 28. CONSORT para ensayos clínicos
  29. 29. PRISMA para revisiones sistemáticas
  30. 30. GATE Generic Appraisal Tool for Epidemiology (Rod Jackson) 4. Outcomes + - 2. Exposición (Ge) 1. Participantes 3. Comparación (Gc) 5. TiempoValoración crítica con dibujos: los 5 elementos de PEcOt
  31. 31. GRADE D I S 1. Riesgo de sesgo M 2. Inconsistencia I Alta N 3. Result. IndirectosP Resultado Crítico U 4. ImprecisiónI Resultado Crítico Moderada Baja Y 5. Sesgo publicaciónC Resultado Importante EO Resultado No Muy baja A imp ort U 1. Dosis-respuesta ant M e Resumen de los hallazgos E 2. Efecto grande y estimación del efecto de N 3. Fact. confusiónRevisión sistemática cada resultado T A Desarrollo de una GPC Calificar la calidad de las pruebas Formular recomendaciones: a través de los resultados basándose •A favor o en contra (dirección) en la calidad más baja de los resultados •Fuertes o débiles (intensidad) críticos Considerando: •“Recomendamos utilizar…” Calidad de la evidencia •“Sugerimos utilizar…” Balance riesgo-beneficio •“Recomendamos en contra de utilizar…” Valores y preferencias •“Sugerimos que no se utilice…” Revisarlas si es necesario considerando: Uso de recursos (coste)
  32. 32. VAlidezRelevancia o importancia Aplicabilidad
  33. 33. En los estudios del grupo de MelbourneOrton J et al. - Early developmental intervention programs post hospital discharge to prevent motor and cognitive impairments in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2):CD005495. - Do early intervention programmes improve cognitive and motor outcomes for preterm infants after discharge?. A systematic review. Dev Med Child Neurol. 2009 ;51:851-9
  34. 34. Metanálisis de intervención temprana en variables neurocognitivas 0 a < 3 años (10 estudios) Estudios alta calidad (6 ECA) 0,40 (0,29 a 0,50); I2= 31% Estudios baja calidad (1 ECA y 3 ECcA) 0,59 (0,32 a 0,86); I2= 78% Global 0,42 (0,33 a 0,52); I2= 60% 3 a < 5 años (3 estudios) Estudios alta calidad (2 ECA) 0,48 (0,35 a 0,61); I2= 18% Estudios baja calidad (1 ECA) -0,05 (-0,68 a 0,58); I2= NA Global 0,46 (0,33 a 0,59); I2= 47% 5 a 13 años (4 estudios) Estudios alta calidad (3 ECA) 0,02 (-0,10 a 0,14); I2= 84% 13 a 18 años (1 estudio) No beneficio ECA= ensayo clínico aleatorizado; ECcA= ensayo clínico casi aleatorizadoOrton et al. Do early intervention programmes improve cognitive and motor outcomes for preterm infants after discharge?. A systematic review. Dev Med Child Neurol. 2009 ;51:851-9
  35. 35. Metanálisis de intervención temprana en variables motoras 0 a 2 años (8 estudios) Estudios alta calidad (5 ECA) 0,04 (-0,07 a 0,15); I2= 0% Estudios baja calidad (1 ECA y 2 ECcA) 0,27 (-0,02 a 0,56); I2= 0% Global 0,07 (-0,03 a 0,18); I2= 0% 6 a 12 años (2 estudios) No beneficio ECA= ensayo clínico aleatorizado; ECcA= ensayo clínico casi aleatorizadoOrton et al. Do early intervention programmes improve cognitive and motor outcomes for preterm infants after discharge?. A systematic review. Dev Med Child Neurol. 2009 ;51:851-9
  36. 36. Fortalezas de la revisión sistemática Orton et al - 18 ECA o casi aleatorizados (n= 2686), aunque sólo 11 en MA - Rigor científico (declaración PRISMA y metodología Cochrane) - Análisis de sensibilidad según calidad ECA (no varían resultados) - Centrado exclusivamente en pretérminos (como grupo de riesgo)Orton et al. Do early intervention programmes improve cognitive and motor outcomes for preterm infants after discharge?. A systematic review. Dev Med Child Neurol. 2009 ;51:851-9
  37. 37. Limitaciones de la revisión sistemática Orton et al - Marcada heterogeneidad en todos los componentes del PEcOt, principalmente en Intervención y Outcomes - Sesgo de “contaminación” de familias en busca de alternativas terapéuticas - La mayoría ECA incluyen prematuros nacidos en los años 80 - Elevada pérdida en el seguimiento (46 a 97%) - Gran variación en la intensidad de la intervención (4 a 336 sesiones)Orton et al. Do early intervention programmes improve cognitive and motor outcomes for preterm infants after discharge?. A systematic review. Dev Med Child Neurol. 2009 ;51:851-9
  38. 38. En los estudios del grupo de GroningenHadders-Algra MJ et al. - A systematic review of the effects of early intervention on motor development. Dev Med Child Neurol. 2005;47:421-32 - Does early intervention in infants at high risk for a developmental motor disorder improve motor and cognitive development?. Neurosc Biobehav Rev. 2007; 31: 1201–12 - Does physiotheraputic intervention affect motor outcome in high-risk infants?. An approach combining a randomized controlled trial and process evaluation . Dev Med Child Neurol. 2011;53:e8-15 - Pediatric physical therapy in infancy: from nightmare to dream?. A two-arm randomized trial. Phys Ther. 2011;01:1323-38 - Challenge and limitations in early intervention. Dev Med Child Neurol. 2011;53 Suppl 4:52-5.
  39. 39. Revisión sistemática de intervención temprana en variables motorasEn UCIN (17 estudios) En 7 valoración NIDCAP y en 3 método madre-canguro En 7 favorable la intervención; en 10 noDe UCIN a 9 meses (8 estudios) En 5 valoración NDT (tratamiento neurodesarrollo) y en 2 Vöjta En 3 favorable la intervención; en 5 noDe 9 a 18 meses (6 estudios) Muy variables técnicas atención temprana En 2 favorable la intervención; en 4 no (en un caso efecto negativo)De UCIN a 18 meses (3 estudios) En 2 valoración NDT En 1 favorable la intervención; en 2 noBlaw-Hospers et al. A systematic review of the effects of early intervention on motor development. Dev Med Child Neurol. 2005;47:421-32
  40. 40. Fortalezas de la revisión sistemática Blaw-Hospers et al- 34 estudios, 17 de los cuales iniciaron intervención temprana en la UCIN- 20 de los 34 estudios se consideraron de alta calidad- Una revisión posterior de 2007 incluye 5 estudios más (2 en UCIN y 3 deUCIN a 9 meses), pero no varían los resultadosBlaw-Hospers et al. A systematic review of the effects of early intervention on motor development. Dev Med Child Neurol. 2005;47:421-32
  41. 41. Limitaciones de la revisión sistemática Blaw-Hospers et al- Marcada heterogeneidad en todos los componentes del PEcOt,principalmente en Intervención y Outcomes- No centrado exclusivamente en prematuros (24 de los 34 estudios), sinotambién en otro grupos de riesgo (PCI, Down, etc)- Posteriormente, este grupo ha trabajado con un programa nuevo: COPCA(Coping With and Caring for Infants With Special Needs)Blaw-Hospers et al. A systematic review of the effects of early intervention on motor development. Dev Med Child Neurol. 2005;47:421-32
  42. 42. Aplicabilidad
  43. 43. De la validez interna a la externa De la validez interna:¿son correctas las conclusiones del estudio para los pacientes que están siendo estudiados?Para conseguir una buena calidad se deben minimizar los: Errores aleatorios: por azar Errores sistemáticos (o sesgos) A la validez externa: ¿son aplicables las conclusiones del estudio para mis pacientes?Cada estudio está condicionado por sus elementos básicos: población,exposición, comparación, outcomes (efectos o resultados) y tiempo de seguimiento (PEcOt).
  44. 44. 5 conceptos esenciales… Nos interesa más la diferencia clínicamente importante que la diferencia clínicamente significativa Muera la “p”, viva el intervalo de confianza No caer en el fundamentalismo metodológico ni en el autoritarismo dogmático que va de la “Roma galénica” a la “Oxford cochraniana” Nada hay menos “evidente” que la medicina basada en la evidencia Poner un poco más de “ciencia” en el “arte” de la medicina…
  45. 45. Conclusiones: estudios del grupo de Melbourne Los métodos de intervención temprana demuestran un efecto favorable a corto plazo en el desarrollo neurocognitivo del prematuro, pero que no se confirman a partir de la edad escolar (evidencia moderada) Los métodos de intervención temprana no demuestran un efecto favorable en el desarrollo motor del prematuro a ninguna edad (evidencia moderada) Atención… porque “ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia”
  46. 46. Conclusiones: estudios del grupo de Groningen Los resultados de los diferentes métodos de intervención temprana varían con la edad de aplicación en el prematuro (evidencia moderada) Los recién nacidos prematuros se benefician en la UCIN de aquellas intervenciones que simulan el ambiente intrauterino, como NIDCAP, mostrando beneficios temporales a nivel motor (evidencia moderada) Los recién nacidos prematuros tras el alta hospitalaria no demuestran beneficios a nivel motor cuando se utilizan programas que actúan sobre el neurodesarrollo (tipo Bobath o Vötja) (evidencia moderada)
  47. 47. Adecuación
  48. 48. Modelo actual de toma de decisiones… Estado clínico y circunstancias BENEFICIOS RIESGOS COSTESPACIENTES Experiencia clínicaMÉDICOINDUSTRIA Pruebas procedentes Preferencia y acciones de la investigación de los pacientes
  49. 49. … y Bioética aplicada a la asistencia Estado clínico y circunstanciasNO MALEFICIENCIAJUSTICIA Experiencia clínica BENEFICIENCIA AUTONOMÍA Evidencia procedente Preferencia y acciones de la investigación de los pacientes
  50. 50. Recomendaciones para la PRÁCTICA Es beneficioso iniciar intervenciones tipo NIDCAP durante el ingreso en UCIN de los recién nacidos prematuros (débil a favor). No se han demostrado beneficiosos los métodos de intervención temprana que actúan sobre el neurodesarrollo (tipo Bobath o Vötja), especialmente sobre el desarrollo motor (débil en contra) Es recomendable que sean intervenciones centradas en la familias, con interacción padres-hijo (débil a favor)
  51. 51. Recomendaciones para la INVESTIGACIÓN  Estudiar la mejor edad a la que deben iniciarse los procedimientos de intervención temprana y la duración de la misma  Analizar la importancia de los diferentes procedimientos de la atención temprana, tanto en el prematuro como en el niño a término  Es preciso ECA de mayor calidad: mayor selección de prematuros de riesgo sobre intervenciones concretas de atención temprana y con variables resultado (en la esfera motora y neurocongnitiva) sensibles a los cambios
  52. 52. A modo de colofón…
  53. 53. Y os doy un nuevo mandamiento:No tomar el nombre de la evidencia en vano
  54. 54. Debemos ofrecer la máxima calidad con la mínima cantidad de intervenciones y en el lugar más cercano al paciente
  55. 55. Más allá de la prevención primaria, secundaria y terciaria, hay que tener en cuenta la prevención cuaternaria
  56. 56. La medicina basada en la efectividad y eficiencia debe convivir con la medicina basada en la “afectividad”
  57. 57. I loveNeonatal Yunit del HGUA
  58. 58. Lo dicho… “Tengamos la evidencia en Paz” Y GRACIAS….Porque me habéis hecho muy feliz
  1. A particular slide catching your eye?

    Clipping is a handy way to collect important slides you want to go back to later.

×