Lectura critica de documentos cientificos
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Lectura critica de documentos cientificos Lectura critica de documentos cientificos Document Transcript

  • Documento descargado de http://http://www.apcontinuada.com el 03/03/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Hablemos de... Lectura crítica de documentos científicos JAVIER GONZÁLEZ DE DIOS Departamento de Pediatría. Hospital Universitario San Juan. Facultad de Medicina. Universidad Miguel Hernández. Alicante. España. Àxel Oliveres Puntos clave La lectura crítica de documentos científicos es Los artículos publicados en JAMA por el El programa de habilidades en lectura el eje central de la MBE, Evidence-Based Medicine crítica tiene una labor La medicina basada en la y consta de dos etapas: juzgar Working Group constituyen el fundamental en España evidencia (MBE) propone si los resultados son válidos cuerpo doctrinal básico para (a través de sus distintas un método estructurado para (próximos a la verdad y con adentrarse en los aspectos de sedes y por medio de los resolver las dudas derivadas rigor científico) y decidir la valoración crítica de talleres de lectura crítica) de la práctica clínica habitual, si son importantes y, en documentos. para enseñar las habilidades y constituye un filtro de consecuencia, valiosos en en la valoración crítica de calidad ante el exceso de potencia para el lector en su documentos científicos. información biomédica. condición de clínico. 61 An Pediatr Contin 2003;1(1):51-5 51
  • Documento descargado de http://http://www.apcontinuada.com el 03/03/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. H ABLEMOS DE ... Lectura crítica de documentos científicos J. González de Dios Utilidad de la medicina basada en la evidencia en la práctica clínica En el ejercicio profesional de la pediatría asistimos con El objetivo de la práctica clínica actual es hacer las cosas frecuencia a escenarios en los que se nos plantean dudas racionalmente, lo que supone realizar una valoración críti- sobre cualquier aspecto de nuestra práctica clínica: la efi- ca del conocimiento científico, y éste es el nuevo paradig- cacia, efectividad y/o eficiencia de un nuevo tratamiento, ma que propugna la medicina basada en la evidencia la importancia de una prueba diagnóstica diferente, los (MBE). La MBE consiste en el proceso de búsqueda sis- efectos perjudiciales de una intervención sanitaria, el pro- temática, evaluación crítica y aplicación de los hallazgos de nóstico de una enfermedad, etc. Hemos intentado solu- la investigación a la toma de decisiones clínicas, y que pue- cionar nuestras dudas, tradicionalmente, preguntando a de aplicarse en la práctica a cualquier tipo de intervención colegas con mayor experiencia en el tema y a través de sanitaria1-6. La MBE propone un método estructurado consultas a libros y revistas bio- para resolver las dudas derivadas de la práctica clíni- médicas, pero esta forma de ca habitual, mediante cuatro pasos fundamentales7,8 afrontar el problema presenta (tabla 1). La MBE combina perfectamente la teoría La medicina basada en la importantes limitaciones: evidencia es un nuevo paradigma (pasos 2 y 3) con la práctica (pasos 1 y 4). A nivel científico que consiste en el teórico, la MBE implica tener unos mínimos cono- – La opinión de colegas con proceso de búsqueda cimientos en bibliometría (paso 2) y en epidemiolo- mayor experiencia en el tema sistemática, evaluación crítica y gía y bioestadística (paso 3). Pero el objetivo final de aplicación de los hallazgos de puede llevarnos a no tomar la la MBE es esencialmente práctico: se parte de un investigación a la toma de mejor decisión, dado que está decisiones clínicas. problema clínico (paso 1) y se finaliza con su aplica- demostrado que en la práctica ción en nuestra práctica médica (paso 4). clínica se ha consagrado el uso La MBE constituye un filtro de calidad ante el ex- de procedimientos diagnósticos ceso de información que disponemos en la actuali- y terapéuticos que no han probado su validez en estudios dad, y nos plantea una actitud diferente ante los artículos científicos. científicos, en nuestro papel como lectores y como auto- – Los libros de texto, por el retraso que condiciona el pro- res. Los grupos internacionales que promueven la realiza- pio proceso editorial, en muchas ocasiones contienen in- ción de revisiones sistemáticas y evaluaciones críticas de la formación obsoleta en el momento de ser publicados, es- bibliografía científica pueden proporcionar al médico una pecialmente en relación a temas diagnóstico-terapéuticos información de gran valor para la toma de decisiones, con (no tanto en relación con aspectos de fisiopatología o una clara intención de poner cierto orden a la variabilidad etiopatogenia). en la práctica clínica. – El elevado número de revistas existentes ofrece una in- formación demasiado voluminosa, cuya consulta requeri- ría un tiempo del que no disponemos: en el momento ac- Tabla 1. Pasos a seguir en la práctica de la medicina basada tual se publican anualmente más de 2 millones de en la evidencia artículos en aproximadamente unas 20.000 revistas en el mundo (sólo en España casi 400), y se ha acuñado el tér- Primer paso: formular una PREGUNTA clara a partir del mino “infoxicación” para describir este exceso de informa- problema clínico a analizar ción científica al que estamos sometidos. A menudo, la Segundo paso: BÚSQUEDA sistemática de las MEJORES calidad de los artículos que contienen es muy heterogé- PRUEBAS disponibles en la bibliografía para nea, o existen errores metodológicos que comprometen identificar los trabajos relevantes los resultados, o éstos son presentados de forma que limi- Tercer paso: VALORACIÓN CRÍTICA de las evidencias tan su correcta interpretación. Así, se plantea un problema científicas encontradas tanto cuantitativo (es imposible acceder a todo lo que se Cuarto paso: APLICABILIDAD de los resultados de la publica sobre un tema) como cualitativo (es difícil analizar valoración a nuestra práctica clínica críticamente las pruebas científicas existentes, y discernir la utilidad de lo nuevo en relación al conocimiento pre- vio), de ahí el interés de la lectura crítica de documentos. Àxel Oliveres 52 An Pediatr Contin 2003;1(1):51-5 62
  • Documento descargado de http://http://www.apcontinuada.com el 03/03/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. H ABLEMOS DE ... Lectura crítica de documentos científicos J. González de Dios Valoración crítica de documentos científicos: eje central de la medicina basada en la evidencia El método estructurado de pensamiento y trabajo que relación con estudios terapéuticos, pronósticos y de efectos propone la MBE para resolver nuestras dudas derivadas secundarios como en relación con estudios diagnósticos. de la práctica clínica habitual supone un cierto esfuerzo, La valoración crítica de la bibliografía es un aspecto deli- cuyos resultados serán visibles a medio y largo plazo. Para cado, quizás conflictivo, de la MBE. Aunque los criterios ello es preciso conocer las técnicas y hábitos de aprendiza- utilizados están suficientemente acreditados para ayudar je desarrollados por el Evidence-Based al pediatra en el mejor uso de la bi- Medicine Working Group de la Universi- bliografía, se considera que son en dad de McMaster (Canadá), y que han si- exceso generales, no contemplan Todos los pasos de la medicina do expuestos en un libro9 y en una serie de basada en la evidencia son todos los posibles diseños de estu- 32 artículos publicados en la revista JAMA importantes, pero el eje central y dio, permiten un amplio margen de desde el año 1993 hasta el año 2000. “duro” es enfrentarse a la valoración subjetividad en la interpretación y, Todos los pasos de la MBE (expuestos en crítica de documentos, lo que implica si se aplican de forma rígida, pue- la tabla 1) son importantes, pero la expe- desarrollar unos hábitos de den conllevar al tan temido “receta- aprendizaje, cuyos resultados serán riencia indica que el mayor temor surge al visibles a medio y largo plazo. rio”. Así, se ironiza acerca de una enfrentarse a la valoración crítica de los posible nueva forma de autoritaris- documentos científicos; el conjunto de ar- mo dogmático proveniente esta vez tículos publicados en JAMA (cuyo texto no de la “Roma galénica” sino de la completo se puede recuperar en la web de la Universidad “Oxford cochraniana”. Está claro que no todos los pedia- de California: http://medicine.ucsf.edu/resources/guideli- tras tienen que ser expertos en metodología de la MBE, nes/users.html#19b) constituye un cuerpo doctrinal básico pero sí consumidores inteligentes de bibliografía y de ar- para adentrarse en los aspectos de la valoración crítica, y gumentos científicos. contienen las guías para leer críticamente los documentos científicos más comunes: artículos sobre tratamiento, sobre pruebas diagnósticas, sobre efectos perjudiciales de una ex- Tabla 2. Conceptos metodológicos útiles en medicina posición y sobre pronóstico, pero también sobre guías de basada en la evidencia práctica clínica, análisis de decisión, análisis económicos, etc. La valoración crítica de la evidencia disponible consta Riesgos de dos etapas: juzgar si los resultados son válidos (próxi- Medidas de fuerza de asociación: odds ratio (OR) mos a la verdad y con rigor científico) y decidir sin son im- Riesgo relativo (RR) portantes (y, en consecuencia, valiosos en potencia para el Medidas de impacto: reducción de riesgo relativo 10. Es un proceso funda- (RRR) y absoluto (RRA) lector en su condición de clínico) Número necesario de pacientes a tratar (NNT) mental para el cual el pediatra debe adquirir las destrezas y habilidades necesarias. Pruebas diagnósticas En MBE es prioritaria la significación clínica de los resul- Sensibilidad y especificidad tados más que la significación estadística. Este paso nos re- Cociente de probabilidad (likehood ratio) mite al conocimiento de los temas metodológicos de la evi- Odds preprueba y odds posprueba dencia científica, lo que implica, al menos, un pequeño Probabilidad preprueba y probabilidad posprueba esfuerzo, necesario para poder entender y juzgar lo que se Concordancia publica. ¿Cuánta metodología debe saber un clínico para Índice kappa responder a esas preguntas? En la tabla 2 se exponen los Precisión de los estimadores conceptos metodológicos y epidemiológicos fundamentales Intervalo de confianza necesarios para realizar la valoración crítica en MBE, así como una adecuada compresión de los resultados, tanto en 63 An Pediatr Contin 2003;1(1):51-5 53
  • Documento descargado de http://http://www.apcontinuada.com el 03/03/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. H ABLEMOS DE ... Lectura crítica de documentos científicos J. González de Dios Programa de habilidades en lectura crítica de documentos En el apartado de la valoración crítica de documentos ha El programa CASPe consta de varias sedes (actualmente tenido una labor fundamental el programa CASP (Criti- en Madrid, Cataluña, País Vasco, Comunidad Valenciana, cal Appraisal Skills Programme), que es un programa del Galicia y Castilla-La Mancha), Servicio de Salud Inglés que intenta ayudar a adquirir ha- y un centro coordinador nacio- bilidades para hacer lectura crítica y obtener así la eviden- nal en Alicante. En la tabla 3 se Los artículos publicados cia científica necesaria para las decisiones clínicas; trabaja resumen las sedes y coordinado- por el Evidence-Based con programas locales de promoción de cuidados de salud Medicine Working Group res actuales, pero este listado es- basados en la evidencia y colabora con el Centro de MBE de la Universidad de tá sujeto a cambios frecuentes de la Universidad de Oxford. En España existe un grupo McMaster y el programa ante las previsibles nuevas in- CASP que se denomina CASPe (Programa de habilida- CASP español son dos corporaciones. herramientas des en lectura crítica: http://www.redcaspe.org), que for- El objetivo de este programa es fundamentales para ma parte de una organización internacional llamada conocer la metodología ayudar a los decisores sanitarios CASP internacional (CASPi), desde donde podemos ac- de la lectura crítica de en particular, y a los médicos en ceder a los programas CASP de distintos países (Reino documentos. general, a desarrollar habilida- Unido, Francia, Canadá, Noruega, etc.)10. des para la lectura crítica sobre la mejor evidencia de la biblio- grafía. Las habilidades en lectu- Tabla 3. Sedes y coordinadores del programa CASPe ra crítica permiten evaluar sistemáticamente los resulta- dos de los trabajos publicados, su validez, su importancia Coordinadores nacionales y su aplicabilidad. El logotipo de la CASP son 3 flechas Juan B. Cabello López. consecutivas con las palabras BUSCAR → VALORAR Correo electrónico: cabello_jua@gva.es → ACTUAR, que representan los 3 pasos necesarios a Servicio de Cardiología. Hospital General seguir para usar la evidencia en el trabajo y que, en reali- Universitario de Alicante. Alicante Jaime Latour Pérez Correo electrónico: jlatour@wanadoo.es Tabla 4. Preguntas para valoración crítica de artículos Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital General sobre tratamiento* Universitario de Elche. Alicante Coordinadores locales ¿Son válidos los resultados del ensayo clínico? Castilla-La Mancha Preguntas de eliminación Fernando Carballo ¿Se orienta el ensayo a una pregunta claramente Correo electrónico: fcarballo@doymanet.es definida? Unidad de Apoyo a la Práctica Clínica. Hospital ¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes a los Universitario de Guadalajara. Guadalajara tratamientos? Cataluña ¿Fueron adecuadamente considerados hasta el final Gerard Urrutia del estudio todos los pacientes que entraron en él? Correo electrónico: gurrutia @hsp.santpau.es Colaboración Cochrane Iberoamericana. Preguntas de detalle Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona ¿Se mantuvieron ciegos al tratamiento los pacientes, Comunidad Valenciana los clínicos y el personal del estudio? Vicente Ruiz ¿Fueron similares los grupos al comienzo del ensayo? Correo electrónico: ruiz_vicgar@gva.es Al margen de la intervención en estudio, ¿fueron UHD Hospital Universitario La Fe. Valencia tratados los grupos de igual modo? Galicia ¿Cuáles son los resultados? Javier Muñiz García Correo electrónico: Javmu@canalejo.org ¿Cómo de grande fue el efecto del tratamiento? Instituto de Ciencias da Saúde. ¿Cómo es la precisión de la estimación del efecto Universidad da Coruña. La Coruña del tratamiento? Madrid ¿Pueden ayudarnos estos resultados? Víctor Abraira Santos. Correo electrónico: victor.abraira@hrc.es ¿Pueden aplicarse estos resultados en su medio Unidad de Bioestadística Clínica. o población local? Hospital Ramón y Cajal. Madrid ¿Se tuvieron en cuenta todos los resultados País Vasco de importancia clínica? José I. Emparanza Knörr. ¿Justifican los beneficios a obtener los riesgos Correo electrónico: jemparan@chdo.osakidetza.net y los costes? Unidad de Epidemiología Clínica. Hospital Donostia. San Sebastián *Según orientación del programa CASPe. En la mayoría de las preguntas se pueden dar tres tipos de respuesta: sí, no y no sé. 54 An Pediatr Contin 2003;1(1):51-5 64
  • Documento descargado de http://http://www.apcontinuada.com el 03/03/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. H ABLEMOS DE ... Lectura crítica de documentos científicos J. González de Dios dad, son los mismos pasos propuestos por la MBE: a) – Los talleres deben ser sometidos a evaluación y mejora buscar la evidencia; b) valorar la evidencia que se ha continua. identificado; esto implica valorar sistemáticamente la evidencia para comprobar cuán válidos son los resulta- Los talleres de lectura crítica son un método eficaz de dos, cuáles son los resultados y cuán relevantes son los aprendizaje en la valoración crítica de documentos cientí- resultados para mi trabajo (es el núcleo fundamental del ficos, lo que ayudará a perder el miedo a este núcleo “du- CASP), y c) si la evidencia es válida y relevante, actuar en ro” del nuevo paradigma científico que es la MBE. función de ésta. En la página web de CASPe se ofrecen recursos de gran La aproximación pedagógica del programa CASP se de- interés para el aprendizaje en la lectura crítica de docu- sarrolla en los talleres de lectura crítica, cuyas fundamen- mentos; conviene destacar el apartado “Herramientas”, en tos se basan en los siguientes puntos: el que se exponen las guías para realizar la lectura crítica de cuatro tipos de artículos (ensayo clínico, artículo sobre – Aprender debe ser divertido y participativo, y las habili- diagnóstico, revisión y evaluación económica). Por su im- dades deben difundirse en cascada. portancia en la práctica clínica, dado que nuestra activi- – El trabajo se llevará a cabo sobre problemas (escenarios) dad es fundamentalmente diagnóstico-terapéutica, expo- concretos relacionados con la práctica diaria; el escenario nemos las preguntas básicas en la valoración crítica de clínico y el artículo seleccionado para su lectura crítica se artículos sobre tratamiento11-13 (tabla 4) y sobre diagnós- entrega unos días antes a los participantes en el taller, para tico14-16 (tabla 5). que se lea y prepare con anterioridad. La lectura crítica de manuscritos nos permite abordar con – Los materiales docentes deberán ser de la máxima cali- rigor científico nuestra práctica clínica, con el objetivo de dad conceptual y formal. actuar en función de las mejores pruebas científicas. – Los talleres deben ser preferentemente multidisciplina- rios; se usarán las técnicas de trabajo en pequeños grupos y al final se realizará una puesta en común en donde se efectuará una discusión general del artículo y se establece- Bibliografía rán las conclusiones pertinentes sobre la validez e impor- tancia de éste. Tabla 5. Preguntas para valoración crítica de artículos sobre diagnóstico* • Importante •• Muy importante A. ¿Son válidos los resultados del estudio? 1. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A Preguntas de eliminación new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992; 268:2420-5. 2. Rosenberg W, Donald A. Evidence based medicine: an approach to clinical ¿Existió una comparación con una prueba de problem-solving. BMJ 1995; 310:1122-6. referencia adecuada? 3. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn´t. BMJ 1996;312:71-2. ¿Incluyó la muestra un espectro adecuado de pacientes? 4. • Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acer- car la ciencia al arte de la práctica clínica. Med Clin (Barc) 1996;107:377-82. 5. Emparanza Knörr JI. Medicina basada en la evidencia: un aprendizaje im- ¿Existe una adecuada descripción de la prueba? prescindible. An Esp Pediatr 2001;55:397-9. 6. González de Dios J. De la medicina basada en la evidencia a la evidencia ba- Preguntas de detalle sada en la medicina. An Esp Pediatr 2001;55:429-39. 7. González de Dios J. Pasos a seguir en la práctica de la medicina basada en la ¿Hubo evaluación “ciega” de los resultados? evidencia. Pediatr Integral 1999;4:54-8. ¿Fue independiente del resultado de la prueba 8. Buñuel Álvarez JC. Medicina basada en la evidencia: una nueva manera de problema la decisión de realizar el “patrón de oro”? ejercer la pediatría. An Esp Pediatr 2001;55:440-52. 9. •• Sackett DL, Richardson WS, Rosenbert W, Haynes RB. Medicina ba- sada en la evidencia. Cómo ejercer y enseñar la MBE. Madrid: Churchill Li- ¿Cuáles son los resultados? vingstone, 1997. ¿Se pueden calcular los cocientes de probabilidad 10. González de Dios J. Valoración crítica de documentos científicos. Los pro- gramas CASP y los bancos CAT. Pediatr Integral 2001;6:350-6. (likelihood ratios)? 11. Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. User´s guide to the medical literature. II. ¿Cuál es la precisión de los resultados? How to use an article about therapy of prevention. A. Are the results of the study valid? JAMA 1993;270:2598-601. ¿Son los resultados aplicables al escenario? 12. Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. User´s guide to the medical literature. II. How to use an article about therapy of prevention. B. What were the results ¿Serán satisfactorios en el ámbito del escenario la and will they help me in caring for my patients? JAMA 1994;271:59-63. reproducibilidad de la prueba y su interpretación? 13. González de Dios J. Revisión crítica de publicaciones sobre tratamiento. Pe- diatr Integral 2002;6:455-62. ¿Es aceptable la prueba en este caso? 14. Jaeschke R, Guyatt G, Sackett DL. User´s guide to the medical literature. III. ¿Modificarán los resultados de la prueba la decisión How to use an article about a diagnostic test. A. Are the results of the study sobre cómo actuar? valid? JAMA 1994;271:389-91. 15. Jaeschke R, Guyatt G, Sackett DL. User´s guide to the medical literature. III. How to use an article about a diagnostic test. B. What are the results and will *Según orientación del programa CASPe. they help me in caring for my patients? JAMA 1994;271:703-7. En la mayoría de las preguntas se pueden dar tres tipos de respuesta: sí, 16. González de Dios J. Revisión crítica de publicaciones sobre pruebas diagnós- no y no se puede saber. ticas. Pediatr Integral 2002;6:551-6. 65 An Pediatr Contin 2003;1(1):51-5 55