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Javier González de Dios Hospital General Universitario de Alicante            Universidad Miguel Hernández  Co-director de...
¿Qué es la evaluación económica?… Y que no es
Objetivo: identificar qué intervenciones son prioritarias           para maximizar el beneficio con los recursos          ...
¿Cuándo un estudio se puede clasificar  como una evaluación económica?                ¿Se examinan los costes y los result...
Fundamentos de la Evaluación Económica10 pasos a seguir
1.- Objetivo de estudioAnalizar si el coste de la nueva intervención estájustificado en función de los beneficios         ...
2.- Perspectiva del análisisDetermina costes y beneficios según el posicionamientoadoptado 2 perspectivas globales:    - S...
3.- Horizonte temporalDetermina el tiempo durante el cuál se evalúan loscostes y beneficios         Posibilidades:        ...
4.- Elección del comparadorExiste debate sobre el comparador ideal   Posibilidades:     - Alternativa más utilizada en la ...
5.- Estudio de los costesTres pasos:   1) Identificación: 4 tipos       - Costes directos / indirectos       - Costes sani...
Clasificación de los costes en una            evaluación económica                    Sanitarios                   No Sani...
6.- Estudio de los resultadosTres pasos:   1) Identificación: 3 tipos       - Beneficios sanitarios       - Beneficios no ...
Representación gráfica del cálculo de AVAC
7.- Tipo de análisis económico4 tipos:    1) Análisis de minimización de costes: se aplica    cuando no existen diferencia...
Tipos de análisis en evaluación económica
Tipos de análisis en evaluación económica              Minimización                                Coste-efectividad    Co...
8.- Análisis de los resultadosEn los estudios coste-efectividad: mejor CEI que CEM CEI es el coste extra por unidad de ben...
Cálculo del CEM y CEI
Plano coste-efectividad
9.- Análisis de sensibilidadTécnica de evaluación de la incertidumbre (ante la faltade fiabilidad y validez de los datos) ...
10.- ConclusionesSe extraen una vez analizados los resultados, lasasunciones, limitaciones y sesgos del estudioLas conclus...
Marco para estudios de Evaluación Económica  Posibilidades y     entornos
1.- EE en los ensayos clínicosLimitaciones:   - Mide eficacia no eficiencia   - Resultados poco generalizables si excesivo...
2.- EE en estudios observacionalesTipos:   - Descriptivos / analíticos   - Transversales / cohortes / casos y controles   ...
3.- EE mediante modelizaciónRealizar cuando:  - Medida de eficacia se limita a resultados intermedios  - Alternativas estu...
Utilidad de la modelización en EELos modelos económicos permitenExtrapolar…                  Cuando…el horizonte temporal ...
Árbol de decisiones                              Nodo de probabilidad                                                     ...
Modelo de Markov como árbol                  de decisiones                                             Nudos de           ...
Manejo de la incertidumbreOrigen de la incertidumbre:   - Método analítico   - Variaciones muestrales   - Validez datos   ...
Valoración crítica de los estudios de EEValidez, importancia    y aplicabilidad
PREGUNTAS para valoración crítica de       artículos sobre EEA.- ¿Son válidos los resultados del estudio? VALIDEZPreguntas...
Directrices para la EE                           NICE (Reino Unido)         PBAC (Australia)         CADTH (Canadá)       ...
NICE (Reino Unido)            PBAC (Australia)            CADTH (Canadá)                    España                        ...
NICE (Reino Unido)         PBAC (Australia)         CADTH (Canadá)                  España                                ...
NICE (Reino Unido)           PBAC (Australia)              CADTH (Canadá)                   España                  Prefer...
Listas guía para la EE                                            Drummond y    Drummond y    Sacristán y cols,           ...
CONTACTO:                                       Dr. Javier González de Dios                       Department of Pediatrics...
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  1. 1. Javier González de Dios Hospital General Universitario de Alicante Universidad Miguel Hernández Co-director de “Evidencias en Pediatría”Co-editor de “Pediatría basada en pruebas”
  2. 2. ¿Qué es la evaluación económica?… Y que no es
  3. 3. Objetivo: identificar qué intervenciones son prioritarias para maximizar el beneficio con los recursos disponibles (“coste oportunidad”) La EFICIENCIA como elemento de priorización en sanidadCaracterísticas: 1) medida de costes y beneficios 2) elección entre al menos dos alternativas
  4. 4. ¿Cuándo un estudio se puede clasificar como una evaluación económica? ¿Se examinan los costes y los resultados? No Sí ¿Hay una Descripción de Descripción decomparación costes No costes y dede dos o más Descripción de resultadosalternativas? resultados Evaluación de eficacia o EVALUACIÓN efectividad Sí ECONÓMICA Análisis de costes
  5. 5. Fundamentos de la Evaluación Económica10 pasos a seguir
  6. 6. 1.- Objetivo de estudioAnalizar si el coste de la nueva intervención estájustificado en función de los beneficios Especificar: - opciones comparadas - perspectiva empleada - población
  7. 7. 2.- Perspectiva del análisisDetermina costes y beneficios según el posicionamientoadoptado 2 perspectivas globales: - Social - Financiador (se recomiendan presentar ambas diferenciadas) Otras perspectivas más restringidas
  8. 8. 3.- Horizonte temporalDetermina el tiempo durante el cuál se evalúan loscostes y beneficios Posibilidades: - Varios años - Toda la vida (mejor)
  9. 9. 4.- Elección del comparadorExiste debate sobre el comparador ideal Posibilidades: - Alternativa más utilizada en la práctica (lo frecuente) - Con todas alternativas posibles (lo mejor) - Con no tratamiento (cuando proceda)
  10. 10. 5.- Estudio de los costesTres pasos: 1) Identificación: 4 tipos - Costes directos / indirectos - Costes sanitarios / no sanitarios 2) Cuantificación: expresándolo en unidades físicas 3) Valoración: asignando un precio unitario (estándar), teniendo en cuenta las tasas de descuento (3-6%)
  11. 11. Clasificación de los costes en una evaluación económica Sanitarios No SanitariosDirectos Cuidados hospitalarios, Gastos de desplazamiento tratamiento farmacológico, del paciente, cuidados en etc. casa, etc.Indirectos Consumo de servicios Pérdida de productividad; sanitarios a lo largo de los coste de oportunidad del años de vida ganados como tiempo invertido en el consecuencia de la tratamiento, etc. intervención sanitaria, etc.
  12. 12. 6.- Estudio de los resultadosTres pasos: 1) Identificación: 3 tipos - Beneficios sanitarios - Beneficios no sanitarios: • Mejoras en la productividad • Mejoras en la calidad de vida 2) Cuantificación: resultados sanitarios finales o intermedios; CVRS y AVAC 3) Valoración: AVAC valora calidad (utilidad de 0 a 1) y cantidad (años). Ver figura
  13. 13. Representación gráfica del cálculo de AVAC
  14. 14. 7.- Tipo de análisis económico4 tipos: 1) Análisis de minimización de costes: se aplica cuando no existen diferencias de resultado entre opciones valoradas 2) Análisis de coste-efectividad: más usados; limitado a comparar intervenciones similares 3) Análisis de coste-utilidad: similar anterior, pero usas AVAC (por lo que puede comparar intervenciones diferentes) 4) Análisis de coste-beneficio: todo en unidades monetarias
  15. 15. Tipos de análisis en evaluación económica
  16. 16. Tipos de análisis en evaluación económica Minimización Coste-efectividad Coste-utilidad Coste-beneficio de costesMedida de Unidades Unidades Unidades Unidades monetariaslos costes monetarias monetarias monetarias No común a las Común a las Supervivencia yEfectividad Idéntica alternativas alternativas CVRS consideradas Unidades naturales UnidadesMedida de No procede AVACs de las alternativas monetariasresultados Comparar el coste Comparar el Comparar el Comparar las por unidad de coste por AVACEstrategia coste de las razones coste- resultado de las en lasde análisis alternativas beneficio de las alternativas alternativas alternativas Alternativa con Alternativa con Alternativa conCriterio de Alternativa de menor coste por menor cociente menor coste por elección menor coste unidad de resultado coste-beneficio o AVAC ganado ganado mayor beneficio neto
  17. 17. 8.- Análisis de los resultadosEn los estudios coste-efectividad: mejor CEI que CEM CEI es el coste extra por unidad de beneficio adicional conseguido con una opción respecto a otraRepresentación gráfica del plano coste-efectividad, con4 cuadrantes: II y IV: conclusión obvia I y III: debate El más frecuente es el I (nueva intervención más efectiva, pero también más cara): ¿cuánto estamos dispuestos a pagar?
  18. 18. Cálculo del CEM y CEI
  19. 19. Plano coste-efectividad
  20. 20. 9.- Análisis de sensibilidadTécnica de evaluación de la incertidumbre (ante la faltade fiabilidad y validez de los datos) para comprobar elgrado de estabilidad de los resultados cuando semodifican las estimaciones (pte costes, datos deefectividad y tasa de descuento)5 tipos: - AS univariante - AS multivariante - AS de extremos - AS umbral - AS probabilístico
  21. 21. 10.- ConclusionesSe extraen una vez analizados los resultados, lasasunciones, limitaciones y sesgos del estudioLas conclusiones deben: estar justificadas (validez interna) y ser generalizables (validez externa)
  22. 22. Marco para estudios de Evaluación Económica Posibilidades y entornos
  23. 23. 1.- EE en los ensayos clínicosLimitaciones: - Mide eficacia no eficiencia - Resultados poco generalizables si excesivo control - Miden variables intermedias, no finales - Horizonte temporal corto - Tamaño muestral pequeño para la EE Por ello, preferible EC pragmáticos o naturalísticos
  24. 24. 2.- EE en estudios observacionalesTipos: - Descriptivos / analíticos - Transversales / cohortes / casos y controles Ventaja: gran volumen de información (mayor validez externa) Inconveniente: diseño de menor calidad sin aleatorización (menor validez interna)
  25. 25. 3.- EE mediante modelizaciónRealizar cuando: - Medida de eficacia se limita a resultados intermedios - Alternativas estudiadas en los EC no relevantes - Historia natural enfermedad más allá del EC - Perfil de pacientes diferenteTipos: a) Según su estructura: - Modelos basados en árboles de decisiones - Modelos de Markov b) Según su naturaleza probabilística: - Modelos determinísticos - Modelos estocásticos
  26. 26. Utilidad de la modelización en EELos modelos económicos permitenExtrapolar… Cuando…el horizonte temporal la intervención sanitaria tiene consecuencias sobre la salud y/o los recursos más allá del período de seguimiento del ECAlos resultados intermedios la intervención sanitaria tiene consecuencias sobre la salud y/o los recursos diferentes a los medidos durante el ECAAdaptar… Cuando…los datos de eficacia los resultados de eficacia del ECA no son extrapolables a los pacientes de práctica clínica habitualel uso de recursos el patrón de uso de recursos de un ECA no es igual al que se producirá en condiciones de práctica clínica habituallos costes unitarios los costes unitarios de los centros participantes en el ECA no son representativosIntegrar… Cuando…el uso de recursos no se recogen variables económicas (uso de recursos) durante el ECAlos costes unitarios no se recogen variables económicas (costes unitarios) durante los ECAcomparaciones indirectas los comparadores del ECA no representan el tratamiento habitual de la enfermedad en la práctica clínica habitual
  27. 27. Árbol de decisiones Nodo de probabilidad Costes / AVAC Vivir Tx A 130000 / 10 0,9 Morir 140000 / 0 ELECCIÓN # Vivir 50000 / 6 Tx B 0,8 Morir 60000 / 0Nodo de decisión # Indica la probilidad restante de acuerdo con otras ramas que salen de un mismo nodo, teniendo en Nodo terminal cuenta que la suma total es 1
  28. 28. Modelo de Markov como árbol de decisiones Nudos de Estados transición de salud SALUD SALUD SALUD ENFERMEDAD ENFERMEDADNudo de MUERTE MUERTEMarkov ENFERMEDAD ENFERMEDAD M ENFERMEDAD MUERTE MUERTE MUERTE MUERTE Nudos de azar
  29. 29. Manejo de la incertidumbreOrigen de la incertidumbre: - Método analítico - Variaciones muestrales - Validez datos - Generalización resultados - Extrapolación de resultados intermedios a finalesDos técnicas: - Análisis de sensibilidad: univariante multivariante de extremos umbral probabilístrico - Análisis estadístico de la incertidumbre
  30. 30. Valoración crítica de los estudios de EEValidez, importancia y aplicabilidad
  31. 31. PREGUNTAS para valoración crítica de artículos sobre EEA.- ¿Son válidos los resultados del estudio? VALIDEZPreguntas de eliminación: 1.-¿Esta bien definida la pregunta u objetivo de la evaluación? 2.-¿Existe una descripción suficiente de todas las alternativas posibles y sus consecuencias?Cómo se evalúan los costes y consecuencias: 3.-¿Existen pruebas de la efectividad de la intervención o del programa evaluado? 4.-¿Los efectos de la intervención/es se identifican, se miden y se valoran o consideran adecuadamente? 5.-¿Los costes en que se incurre por la intervención/es se identifican, se miden y se valoran adecuadamente? 6.-¿Se aplican tasas de descuento a los costes de la intervención/es?, ¿y a los efectos?B.- ¿Cuáles son los resultados? IMPORTANCIA 7.-¿Cuáles son los resultados de la evaluación? 8.-¿Se realizó un análisis adecuado de sensibilidad?C.- ¿Pueden ayudarnos estos resultados? APLICABILIDAD 9.-¿Sería el programa igualmente efectivo en tu medio? 10.-¿Serían los costes trasladables a tu medio? 11.-¿Vale la pena aplicarlos a tu medio?
  32. 32. Directrices para la EE NICE (Reino Unido) PBAC (Australia) CADTH (Canadá) EspañaAño de implementación 2000 1993 1993 - Año de última 2008 2008 2006 2008 actualización ¿Se trata de una guía Sí Sí Sí No. Propuesta de guía oficial? ¿Es la EEIS un Sí Sí Sí No requisito formal? Decisión vinculante: Decisión vinculante: Decisión vinculante: emiten recomendaciones emiten recomendaciones emiten recomendaciones que condicionan el que condicionan el que condicionan la proceso de resolución de proceso de resolución de Alcance de la EEIS Decisión no vinculante. disponibilidad y precio y reembolso y la precio y reembolso y la utilización de las disponibilidad y disponibilidad y tecnologías evaluadas. utilización de las utilización de las tecnologías evaluadas. tecnologías evaluadas. Establecer claramente la Establecer claramente pregunta de Establecer claramente la la pregunta de Establecer claramente el investigación. pregunta de investigación. objetivo de la EEIS, y Proporcionar información investigación. Definir Objetivo Proporcionar definir la población del detallada de la población detalladamente la de la EEIS características de la estudio. Si aplica, que se beneficiaría de la población objetivo. población objetivo. realizar análisis de intervención. Recomiendan realizar Recomiendan realizar subgrupos. Recomiendan realizar análisis de subgrupos. análisis de subgrupos. análisis de subgrupos. ¿Incluye la guía recomendaciones No No No Noespecíficas de EEIS enpoblación pediátrica?
  33. 33. NICE (Reino Unido) PBAC (Australia) CADTH (Canadá) España Presentar los resultadosPerspectiva del Perspectiva SNS y SS. Perspectiva social. Perspectiva SNS. desde dos perspectivas: análisis social y financiador. Determinado por la naturaleza de la Suficientemente Suficientemente extenso Suficientemente extenso enfermedad. extenso para reflejar para reflejar diferencias para reflejar cualquier Horizonte Suficientemente extenso cualquier diferencia observadas en costes o diferencia observada en temporal para reflejar diferencias observada en costes o beneficios entre las costes o beneficios entre en costes o beneficios beneficios entre las opciones comparadas. las opciones comparadas. entre las opciones opciones comparadas. comparadas. Aplicar tasa del 5% a Aplicar tasa del 3% aDescuentos de Aplicar tasa del 3,5% a Aplicar tasa del 5% a costes y beneficios en el costes y beneficios en el costes costes y beneficios en el costes y beneficios en "caso base". AS: 0% para "caso base". AS: 0% y y beneficios "caso base". AS: 0%-6%. el "caso base". AS: 0%. costes y beneficios. 5%. La tecnología más La intervención que se El tratamiento más utilizada en la práctica La intervención que se considere como práctica utilizado para la clínica. Justificar la considere la práctica Elección del clínica habitual. Justificar enfermedad en estudio. elección del clínica habitual. Justificarcomparador/es la elección del Justificar la elección del comparador. En AS la elección del comparador. comparador. debe considerarse la comparador. alternativa más barata.
  34. 34. NICE (Reino Unido) PBAC (Australia) CADTH (Canadá) España Considerar costes Considerar costes que Considerar costes acordes a la impactan en SNS y SS. directos y/o indirectos perspectiva. Presentar Para la valoración relevantes de acuerdo a Considerar sólo costes información de recursos utilizar costes unitarios la perspectivaIdentificación, medida directos. Se y costes de forma aplicables al SNS y SS. adoptada. Presentar y valoración de los desaconseja la separada. Fuente Fuente costes: precios información sobre costes inclusión de costes costes: contabilidad oficiales publicados por recursos empleados, y indirectos. analítica de los centros, el SNS. En AS, se costes originados de contratos de pueden considerar forma separada. Utilizar prestaciones de costes indirectos. precios oficiales. servicios del SNS, etc. Exigen RS de la Recomiendan RS de la Exigen RS de la Recomiendan RS de la Fuentes de datos literatura. literatura. literatura. Preferencia eficacia y efectividad evidencia científica Preferencia por EC Preferencia por EC por EC aleatorizados. de la intervención. aleatorizados. aleatorizados. Medidas de resultado Medidas de resultado Medidas de resultado Medidas de resultado finales. Aceptan finales. No se excluyen finales. Se aceptan finales. Aceptan variables intermedias las medidas de medidas de resultados variables intermedias, siMedida y evaluación siempre que sean resultados intermedios. intermedios. Perfiles de previamente se ha de resultados altamente predictivas Datos de CVRS salud genéricos aunque demostrado su relación de un resultado proporcionados por también aceptan directa con una medida relevante para el pacientes. específicos. de resultado final. paciente. Aceptan el uso de No recomiendan de modelos. No manera explícita ningún Aceptan el uso de Aceptan el uso de recomiendan de modelo, pero aconseja modelos. Recomiendan Uso de modelos en modelos. Recomiendan manera explícita ningún aplicar modelos de la utilización de EEIS justificar la elección del modelo, aunque Markov en estudios a modelos determínisticos modelo. muestran preferencia largo plazo con eventos y/o probabilísticos. por los probabilísticos. recurrentes.
  35. 35. NICE (Reino Unido) PBAC (Australia) CADTH (Canadá) España Preferencia por análisis Preferencia por análisis Preferencia por análisis Tipo de coste-utilidad. Se coste-utilidad. Se aceptan Los cuatro tipos de coste-utilidad. También se análisis pueden presentar otros también análisis coste- análisis son válidos y acepta el coste-efectividad económico tipos de análisis de efectividad y/o minimización complementarios. y minimización de costes. forma adicional. de costes. Calcular el CEI. Calcular el CEI. Presentar Presentar costes y costes (directos e Calcular el CEI. Presentar Realizar análisis del CEI. beneficios de cada indirectos) y beneficios de costes y beneficios de cada Presentar los costes yAnálisis de los intervención por cada intervención por intervención por separado. efectos sobre la salud de resultados separado. Presentar separado. Representar los Presentar los resultados de forma agregada y costes de forma resultados del análisis cada perspectiva y horizonte desagregada. agregada y probabilístico en el plano temporal por separado. desagregada. coste-efectividad. AS cualitativos y análisis AS cualitativos y análisis estadísticos. En cuanto a AS AS cualitativos y estadísticos. En cuanto a se recomiendan los AS cualitativos y análisis Manejo de la análisis estadísticos. AS se aceptan diversos siguientes: determinístico, estadísticos. En cuanto a variabilidad e En cuanto a AS, tipos: determinístico uni multivariante y de AS se recomienda laincertidumbre preferencia por el univariante multivariante, extremos. Preferencia por el realización de un AS probabilístico. de extremos y probabilístico AS probabilístico con probabilístico. (método preferido). simulaciones de Monte Carlo. Las conclusiones deben Comunicar conclusiones de Las conclusiones deben Las conclusiones responder a la pregunta de forma clara y sencilla. responder a la preguntaConclusiones deben responder a la investigación. Declarar Declarar posible existencia de investigación. Declarary conflicto de pregunta de existencia de conflicto de de conflicto de intereses y existencia de conflicto de intereses investigación. intereses y fuente de fuente de financiación del intereses y fuente de financiación del estudio. estudio. financiación del estudio.
  36. 36. Listas guía para la EE Drummond y Drummond y Sacristán y cols, cols, 2005 cols, 1996 1993Determinación de los objetivos ü ü üAnálisis de subgruposDeterminación de la perspectiva ü ü üDeterminación del horizonte temporal ü ü üAjuste de los costes y beneficios futuros ü ü üElección del comparador/es ü ü üMedida de los costes ü ü üMedida de los beneficios ü ü üObtención de utilidades/preferencias üUso de modelos farmacoeconómicos ü üTipo de EEIS ü ü üAnálisis de los resultados ü ü üManejo de la incertidumbre ü ü üDiscusión aspectos éticos ü üDiscusión limitaciones del estudio ü ü üResultados generalizables ü üConflicto de intereses üValoración de las conclusiones ü ü ü
  37. 37. CONTACTO: Dr. Javier González de Dios Department of Pediatrics. Alicante University General Hospital Miguel Hernández University. Alicante (Spain) Correo-e: javier.gonzalezdedios@gmail.es Web: http://www.evidenciasenpediatria.es/ Blog: http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/ Slideshare: http://www.slideshare.net/jgdedios Facebook: http://www.facebook.com/profile.php?id=1684983984 Google +: https://plus.google.com/u/0/ Twitter: http://twitter.com/jgdd LinkedIn: http://es.linkedin.com/in/javiergonzalezdedios Youtube: https://www.youtube.com/user/JavierGlezdeDiosAgradecimiento a los amigos del Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia Y al Dr José Antonio Sacristán y su equipo, maestros en Farmacoeconomía
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