Cómo evaluar una Guia de Practica Clinica

4,036 views
3,890 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
8 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
4,036
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1,708
Actions
Shares
0
Downloads
119
Comments
0
Likes
8
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Cómo evaluar una Guia de Practica Clinica

  1. 1. Cómo evaluar una guía de práctica clínica Javier González de Dios Servicio de Pediatría. Hospital General Universitario de Alicante Universidad Miguel Hernández. Alicante Co-director de “Evidencias en Pediatría” VIII Jornadas de Formación para Residentes de Pediatría Murcia, 14 de marzo 2013
  2. 2. Objetivos OBJETIVO GENERAL: - Aprender la sistemática de realización y evaluación de una guía de práctica clínica (GPC) OBJETIVOS ESPECÍFICOS: - Recordar los pasos esenciales para realizar una GPC - Conocer las diferencias de elaboración de una GPC: opinión de expertos, consenso y evidencia - Diferenciar entre centros elaboradores y de almacenamiento de GPC - Reconocer 3 propuestas para valoración de una GPC: AGREE, GRADE y ADAPTE - Realizar la valoración in situ de una GPC
  3. 3. Guión Teoría: - ¿Qué es y qué no es una GPC? - Fases de elaboración de una GPC - Centros elaboradores y de almacenamiento de GPC - Cómo seleccionar una GPC de calidad Práctica: - TALLER de aplicación de AGREE en la valoración de una GPC
  4. 4. Qué es y qué no es una GPC No es GPC todo lo que reluce…
  5. 5. DEFINICIÓN“Directrices elaboradas sistemáticamente para asistir a los clínicos y a los pacientes en la toma dedecisiones sobre la atención sanitaria adecuada para problemas clínicos específicos”Comitte To Advise The Public Heath Service On Practice Guidelines Del Institute Of Medicine Del Gobierno De Los EEUU
  6. 6. GENERALIDADES• Aparecen en los años 90• Respuesta de los sistemas de salud a la VARIACIÓN de laspráctica, costes y resultados de la asistencia sanitaria• Intentan promover intervenciones APROPIADAS para elpaciente con una CALIDAD TÉCNICA ALTA, buscando laSATISFACCIÓN de sus necesidades, contando con suPARTICIPACIÓN y al COSTE más bajo posible
  7. 7. Utilización de una METODOLOGÍA CIENTÍFICA RIGUROSA Y EXPLÍCITA Recomendaciones basadas en la MEJOR EL EVIDENCIA CIENTÍFICA disponible DESARROLLO Tener en cuenta la CIRCUNSTANCIAS IMPLICA PARTICULARES de cada caso Consideración de las PREFERENCIAS DE LOS PACIENTES OTROS OBJETIVOS:Detectar lagunas Orientar la futura investigación científica
  8. 8. ¿Por qué una GPC ?Dar respuesta a la VARIABILIDAD en la práctica médicano explicable por las circunstancias clínicas concretasde los pacientes o sus preferencias, que supone unaamenaza no sólo para los pacientes, sino también para lafinanciación de los sistemas sanitarios
  9. 9. ¿Cuándo necesitamos una GPC?1. Problemas de salud con IMPACTO CLÍNICO2. AMPLIA VARIABILIDAD de la práctica clínica3. AUSENCIA DE CONSENSO en el manejo de una patología determinada4. Aparición de NUEVAS EVIDENCIAS (tratamiento, diagnóstico, prevención)5. Pruebas diagnósticas o tratamientos con EFECTOS INDESEABLES o COSTES INNECESARIOS6. LÍNEAS ESTRATÉGICAS de las organizaciones sanitarias
  10. 10. Tipos de GPCBASADAS EN LA OPINIÓN DE EXPERTOS BASADAS EN EL CONSENSO BASADAS EN LA EVIDENCIA
  11. 11. OPINIÓN DE BASADO EN LA CONSENSO EXPERTOS EVIDENCIANo estructurado Estructurado EstructuradoRápido y barato Lento y caro Lento y caroInformal Formal FormalUn único punto de vista Diferentes puntos de Explícitoseleccionado vista Método reproducibleEvidencias implícitas Evidencias implícitas Evidencia explícitaDefinición de experto Posible enfrentamiento Metodología formal ysegún el contenido entre participantes rigurosa Se puede llegar al Todos lo métodos yDesavenencias entre consenso a expensas de decisiones estáexpertos la evidencia revisada disponibles para verPosible sesgo en Posible sesgo en Muestreo riguroso,muestreo resultados selección estudios explícito, reproducible
  12. 12. Características de una GPC1. c2. FIABILIDAD: otros grupos pueden establecer las mismas conclusiones3. REPRODUCTIBILIDAD: se aplican de igual forma en distintos sitios4. FLEXIBILIDAD: están reflejadas todas las alternativas razonables5. APLICABILIDAD: adecuación al contexto clínico6. CLARIDAD: lenguaje asequible, formato adecuado, precisión7. MULTIDISCIPLINARIEDAD: participan todos los grupos implicados8. METODOLOGÍA EXPLICITA: personas/método/ recomendaciones9. ACTUALIZACIÓN Y REVISIÓN PROGRAMADA10.INDEPENDENCIA: no hay conflicto de intereses
  13. 13. Fases de elaboración de una GPC Paso a paso…
  14. 14. 1º.- ALCANCE Y OBJETIVOS: porqué, para qué, a quéprofesionales va destinada, cual es la población diana.2º.- COMPOSICIÓN Y FUNCIONAMIENTO DEL GRUPOELABORADOR: incluir profesionales de todas las especialidades, unexperto metodológico, un documentalista, pacientes, colaboradores yrevisores externos. Lider que dinamice.Conocimientos MBE3º.- FORMULACIÓN DE LAS PREGUNTAS CLÍNICAS:todos los problemas clínicos incluidos en el alcance de la guía. FormatoPICO
  15. 15. 4º.- BÚSQUEDA Y SELECCIÓN DE LA EVIDENCIA: revisiónbibliográfica exhaustiva, rigurosa y sistemática.Tipo de publicación esencial: revisiones sistemáticas de calidadINCLUIR BASES DE DATOS ESENCIALES: Cochrane, DARE, HSTAT,Medline, EMBASE, CINAHL, Tripdatabase, otras bases específicas segúnel temaDeterminar el tipo de estudios que se va a incluir según la preguntaplanteada5º.- EVALUACIÓN Y SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA:valoración crítica de la evidencia con extracción de los datos relevantesde los estudios con bajo riesgo de sesgo.Síntesis de los estudios incluidos utilizando “tablas de evidencia”CLASIFICADORES PARA CATEGORIZAR LA EVIDENCIA: SIGN, NICE(para intervenciones terapéuticas), CMBE (para diagnóstico), etc. MejorGRADE
  16. 16. 6º.- FORMULACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES: paso delos resultados de la investigación a las recomendaciones para unpaciente. Sopesar la validez externaGRADE: -Clasifican la IMPORTANCIA DE LA VARIABLE RESULTADO (0 a 9) resultados no importantes, importantes pero no claves, claves -Evaluación de la CALIDAD DE LA EVIDENCIA: cuatro categorías: alta, moderada, baja y muy baja -Graduación de la FUERZA DE LAS RECOMENDACIONES: considerando el balance entre beneficios y riesgos, calidad de la evidencia, aplicabilidad y riesgo basal de la población. Dos categorías: recomendaciones fuertes o débiles
  17. 17. 7º.- REVISIÓN EXTERNA: por un grupo de profesionales conexperiencia y prestigio; la versión final del texto de la guía se revisa yaprueba por el grupo elaborador; se contacta con las SociedadesCientíficas implicadas8º.- EDICIÓN DE LA GPC: versión completa (electrónica) yresumida (papel y electrónica); versión dirigida a pacientes y familias.Actualización cada 5 años9º.- DISEÑO DEL PLAN DE IMPLEMENTACIÓN : no bastaelaborar una GPC interesa que los profesionales y organizaciones seancapaces de aplicarla en la práctica diaria
  18. 18. Centros elaboradores yde almacenamiento de GPC Los mejores recursos a su alcance…
  19. 19. Centros elaboradores • SIGN (Escocia) • NICE (Inglaterra y Gales) • NZGG (Nueva Zelanda) • NHMRC (Australia) • GuiaSalud (España)
  20. 20. Centros de almacenamiento • NGC (Estados Unidos) • CMA Infobase (Canadá) • ACPG (Australia) • GuiaSalud (España) • GIN
  21. 21. Cómo seleccionar una GPC de calidad Disponemos de herramientas…
  22. 22. Gran cantidad de GPC, a veces con duplicidad, inconsistencias y gran variabilidad en la calidad AGREE: determinar la calidad de una guíaHERRAMIENTAS GRADE: desarrollar un método común para clasifica la calidad de la evidencia y la fuerza de recomendación ADAPTE: colaboración internacional que tiene como objetivo desarrollar y validar un procedimiento genérico de adaptación que facilite el uso de las guías existentes, evitando duplicidades
  23. 23. AGREEMétodo para la evaluación de la calidad de GPC validado ygenerado con la colaboración de 10 países Europeos, Canadá,EEUU , Nueva Zelanda. Publicado en 2003 ( Agree II 2009)ESTANDAR ORO en su campoCARACTERÍSTICAS: exhaustivo, fácil de usar, independiente deltema que se abordeInstrumento GENÉRICO desarrollado por un grupo internacional deexpertos para evaluar la calidad de todo tipo de GPC, evaluando losbeneficios, daños, costes y aspectos prácticos y la probabilidad dealcanzar resultados; dirigido a gestores, clínicos y educadores.
  24. 24. AGREE23 CRITERIOS AGRUPADOS EN 6 ÁREAS: 1. Alcance y objetivos (3) 2. Participación de los implicados (3) 3. Rigor en la elaboración (8) 4. Claridad de presentación (3) 5. Aplicabilidad (4) 6. Independencia editorial (2)Valoración de 0 a 7 para cada criterio: 1:completamente de acuerdo queno lo cumple; 7: completamente de acuerdo que lo cumple; 2-6: duda si locumpleSe suman las puntuaciones de cada área y se calcula el porcentajeobtenido respecto al totalMínimo 4 evaluadores
  25. 25. AGREE: determinar la calidad de una guíaHERRAMIENTAS GRADE: desarrollar un método común para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de recomendación ADAPTE: colaboración internacional que tiene como objetivo desarrollar y validar un procedimiento genérico de adaptación que facilite el uso de las guías existentes, evitando duplicidades
  26. 26. GRADEEn el año 2000, un grupo internacional de 60 expertos (clínicos ymetodólogos) constituyeron la iniciativa GRADE (The Grading ofRecommendations Assessment, Development and Evaluation)ESTANDAR deseable para niveles de evidencia y grados derecomendaciónTres CARACTERÍSTICAS diferenciales:1) Categoriza las variables de resultado e importancia relativa (0-9)2) Evalúa la calidad de la evidencia: alta, moderada, baja, muy baja3) Gradúa la fuerza de las recomendaciones en dos categorías: fuertes o débiles, bien a favor o en contra
  27. 27. D I S 1. Riesgo de sesgo M 2. Inconsistencia I Alta N 3. Result. IndirectosP Resultado Crítico U 4. ImprecisiónI Resultado Crítico Moderada Y 5. Sesgo publicaciónC Resultado Importante Baja EO Resultado No Muy baja A U 1. Dosis-respuesta M Resumen de los hallazgos E 2. Efecto grande y estimación del efecto de N 3. Fact. confusiónRevisión sistemática cada resultado T A Desarrollo de una GPC Calificar la calidad de las pruebas Formular recomendaciones: a través de los resultados basándose •A favor o en contra (dirección) en la calidad más baja de los resultados •Fuertes o débiles (intensidad) críticos Considerando: •“Recomendamos utilizar…” Calidad de la evidencia •“Sugerimos utilizar…” Balance riesgo-beneficio •“Recomendamos en contra de utilizar…” Valores y preferencias •“Sugerimos que no se utilice…” Revisarlas si es necesario considerando: Uso de recursos (coste)
  28. 28. GRADO DE NIVEL BALANCE EFECTOS CALIDAD METODOLÓGICARECOMENDACIÓN EVIDENCIA POSITIVOS/ NEGATIVOS Alta calidad Clara ventaja de unos sobre ECAs de calidad o observacionales sin otros sesgo Moderada ECAs con limitaciones o calidad excepcionamente observacionales sin sesgos Baja calidad Evidencia para 1 ó más variables FUERTE críticas de estudios observacionales, ECAS con serias limitaciones o evidencia indirecta Muy baja Evidencia para 1 ó más variables calidad críticas de estudios observaciones no sistematizados o muy indirecta evidencia Alta calidad Efectos positivos y negativos ECAs de calidad o observacionales sin equilibrados sesgo Moderada ECAs con limitaciones o calidad excepcionamente observacionales sin sesgos DÉBIL Baja calidad Efectos positivos y negativos Evidencia para 1 ó más variables inciertos, pero balanceados críticas de estudios observacionales, ECAS con serias limitaciones o evidencia indirecta Muy baja Gran incertidumbre para Evidencia para 1 ó más variables calidad determinar efectos positivos críticas de estudios observaciones no y negativos . No equilibrados sistematizados o muy indirecta
  29. 29. AGREE: determinar la calidad de una guíaHERRAMIENTAS GRADE: desarrollar un método común para clasifica la calidad de la evidencia y la fuerza de recomendación ADAPTE: colaboración internacional que tiene como objetivo desarrollar y validar un procedimiento genérico de adaptación que facilite el uso de las guías existentes, evitando duplicidades
  30. 30. ADAPTEColaboración internacional con un procedimiento genérico deadaptación que facilite el uso de las guías existentes, evitandoduplicidadesESTANDAR deseable de adaptación de GPC a diferentes contextosculturales u organizativosTres FASES diferenciales: 1) Preparación 2) Adaptación 3) Finalización
  31. 31. TALLER de aplicación de AGREE en lavaloración de una GPC Manos a la obra…
  32. 32. Objetivo• Evaluar la calidad de las GPC• Proporcionar una estrategia metodológica para el desarrollo de GPC• Establecer qué información y cómo debe ser presentada en las GPC ¿Para quién?• Elaboradores de GPC• Proveedores de cuidad de atención de salud• Gestores y responsables de políticas de salud• Educadores
  33. 33. 1. Alcance y objetivo
  34. 34. 11. El(los) objetivo(s) de la GPC está(n)) específicamente descrito(s)
  35. 35. 22. El(los) aspecto(s) de salud cubierto(s) por la guía está(n)específicamente descrito(s)
  36. 36. 13. La población (pacientes, público, etc) a la cual pretende aplicarla guía está específicamente descrito
  37. 37. 2. Participación de los implicados
  38. 38. 14. El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos losgrupos profesionales relevantes
  39. 39. 5. Se han tenido en cuenta los puntos de vista y preferencias de lapoblación diana (pacientes, público, etc)
  40. 40. 16. Los usuarios diana de la guía están claramente definidos
  41. 41. 3. Rigor en la elaboración
  42. 42. 27. Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de laevidencia
  43. 43. 28. Los criterios para seleccionar la evidencia se describen conclaridad
  44. 44. 29. Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la evidencia estánclaramente descritas
  45. 45. 210. Los métodos utilizados para formular las recomendacionesestán claramente descritos
  46. 46. 11. Al formular las recomendaciones han sido considerados losbeneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos
  47. 47. 812. Hay una relación específica entre cada una de lasrecomendaciones y las evidencias en las que se basan
  48. 48. 113. La guía ha sido revisada por expertos externos antes de supublicación
  49. 49. 14. Se incluye un procedimiento para actualizar la guía
  50. 50. 4. Claridad de presentación
  51. 51. 815. Las recomendaciones son específicas y no son ambiguas
  52. 52. 716. Las distintas especificaciones para el manejo de la enfermedado condición de salud se presentan claramente
  53. 53. 717. Las recomendaciones clave son fácilmente identificables
  54. 54. 5. Aplicabilidad
  55. 55. 1518. La guía describe factores facilitadores y barreras para suaplicación
  56. 56. 19. La guía proporciona consejo y/o herramientas de cómo lasrecomendaciones pueden ser llevadas a la práctica
  57. 57. ? 1620. Se han considerado las posibles implicaciones de la aplicaciónde las recomendaciones sobre los recursos
  58. 58. 21. La guía ofrece criterios para monitorización y/o auditoría
  59. 59. 6. Independencia editorial
  60. 60. ?22. Los puntos de vista de la entidad financiadora no han influidoen el contenido de la guía
  61. 61. ??23. Se han registrado y abordado los conflictos de intereses de losmiembros del grupo elaborador de la guía
  62. 62. Evaluación global de la guía
  63. 63. 1. Puntúe la calidad global de la guía
  64. 64. 2. ¿Recomendaría esta guía para su uso?
  65. 65. Agradecimiento a los amigos del Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia. Y, especialmente, a María Aparicio, Carlos Ochoa y Albert Balaguer, colaboradores delCurso “Aspectos clave en Medicina basada en la evidencia” realizado en Alicante (24-25 noviembre 2011) y de donde procede principalmente el esquema de esta presentación.
  66. 66. CONTACTO: Dr. Javier González de Dios Department of Pediatrics. Alicante University General Hospital Miguel Hernández University. Alicante (Spain)Correo-e: javier.gonzalezdedios@gmail.esWeb: http://www.evidenciasenpediatria.es/Blog: http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/Slideshare: http://www.slideshare.net/jgdediosFacebook: http://www.facebook.com/profile.php?id=1684983984Google +: https://plus.google.com/u/0/Twitter: http://twitter.com/jgdd LinkedIn: http://es.linkedin.com/in/javiergonzalezdedios Youtube: https://www.youtube.com/user/JavierGlezdeDios

×