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  • 1. PUERPERIO Y LACTANCIA JANER F. MARTINEZ R. GINECOLOGIA – XIB
  • 2. PUERPERIO INMEDIATO MEDIATO Primeras 24 horas Desde 24 h- primeros 10 días postparto ALEJADOO Día 11 a 42 días TARDIO Después de los 42 días del parto y extiende hasta los 364 días cumplidos
  • 3. La atención del puerperio requiere: 1. Determinar el periodo en que transcurre. 2. Evaluar las transformaciones progresivas anatómicas y funcionales. 3. Evaluar el desarrollo de la glándula mamaria, inicio y mantenimiento de la lactancia. 4. Evaluar la normalidad o patologías involucradas.
  • 4. UTERO Entuertos: Contracciones intensas, dolorosas y frecuentes. Disminuye de tamaño y cambia su forma. 2-3 días postparto. Mas comunes en multíparas.
  • 5. 24 hrs postparto Intensas Regulares Coordinadas Trombosis Progresivamente Amamantamiento
  • 6. Involución uterina Corte del útero a los 12 días del puerperio
  • 7. Diferentes momentos del útero postparto
  • 8. Cambios en la longitud UTERO Disminución rápida y progresiva de su peso: 1° semana: 500 g 2° semana: 300 g. 6° semana: < 100g. Superficie uterina: 1° semana: 31%. 2° y 3° semana: 48%. Posteriormente: 18%.
  • 9. Datos ecográficos Líquido en cavidad endometrial 5 semanas para que el útero vuelva a su estado pregestacional… 78%
  • 10. UTERO ALUMBRAMIENTO Fondo contraído a nivel del ombligo 7° día: palpable en hipogastrio TAMAÑO DE CÉLULAS MIOMETRIALES
  • 11. UTERO REGENERACIÓN DE ENDOMETRIO 2° y 3° día 5° y 6° día
  • 12. 1-2 días 3-4 días PERSISTEN ENTRE 4-8 SEMANAS 7° día
  • 13. Reconstitución del Endometrio Rápida. 7° día: Superficie epitelial bien definida y estroma con características pre-gestacionales. 16° días: Proliferativo (hialinización e infiltración leucocitaria).
  • 14. Restauración del lecho placentario Requiere 6-8 semanas. Postparto: No mas de 9 cm2 8 semanas: 2 cm2 Arteriolas ENDARTERITIS FIBRINOIDE Hialinización ENDOMETRIO ( 6° semana) Hialinización TROMBOSAN Venas
  • 15. Cuello uterino 2 o 3 cm (1° semana) 1 cm
  • 16. Cuello uterino Estudio histológico: EDEMA HEMORRAGIA Hiperplasia e hipertrofia glandular 6° semana
  • 17. Cuello uterino 2 primeras semanas: Úlcera. Laceración. Desgarro. Áreas amarillas. 6° y 12° semana: Reepitelización. Retracción de epitelio columnar evertido muy variable
  • 18. TROMPA DE FALOPIO Histológicos: 1° semana: Reducción de células secretoras. 2° semana: Epitelio con marcada atrofia y ausencia de cilios. 6° y 8° semana: Epitelio similar a F. folicular.
  • 19. VAGINA E INTROITO Periodo postparto inmediato: Lisa. Edematosa. Fláccida. 3° semana: vascularización y edema y aparece primeras rugosidades.
  • 20. VAGINA E INTROITO 3°-4° semana: Atrofia marcada (recupera a 6°-10°). 4°-6° semana: Epitelio empieza a proliferar. Madres con amenorrea y LME: Atrofia mas marcada y prolongada.
  • 21. VAGINA E INTROITO 3° semana Laceraciones múltiples Caruncula Mirtiforme Recupera el aspecto pregestacional Relajación muscular
  • 22. MAMAS Estudio histológico: Crecimiento de lóbulos mamarios: Número y tamaño de alveólos. Proliferación vascular. Hiperplasia del sistema ducto-alveolar. Grado de secreción de los ácinos y dilatación de los alveolos es variable. 2°-4° día pp
  • 23. MAMAS Calostro Color amarillo-limón. Puede extraerse a 2° día. Mas minerales, aminoácidos y proteínas. Menos azúcar y grasa. Secreción hasta ap. 5 días. Leche Materna Suspensión de grasa y proteínas en una solución de carbohidratos y minerales. 600 ml/día. Aminoácidos esenciales derivan de la sangre y los no esenciales del mismo o se sintetizan en la g. Mamaria. Madura al mes. Proteínas: Lactoalbúmina y caseína. Posee anticuerpos e IgA; complemento, macrófagos, lactoferrina, linfocitos, lactoperoxidasa y lisozimas. Los alveolos producen ac. grasos a partir de glucosa.
  • 24. APARATO CARDIOVASCULAR 6° semana Puerperio inmediato 3er día Volumen sanguíneo 16 % 40% Gasto cardiaco 1° semana 13 % 1° semana 2° semana 40% Resistencia periférica= 0,4mmHg/mL/kg/min
  • 25. HEMATOLÓGICOS 1° semana 15% Masa eritrocitari a Leucocitos 25,000 x mm3 Granulocitos 120 días siguientes Valores pregestacional es
  • 26. HEMATOLÓGICOS DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA 1° semana Recuento de plaquetas Recuento de plaquetas Las reservas de Hierro se ven disminuidas en el 33% de madres que recibieron suplemento yen 56% en las que no recibieron.
  • 27. Cambios en la coagulación sanguínea y fibrinólisis durante el puerperio
  • 28. APARATO RESPIRATORIO 1° semana Volumen residual Capacidad máxima respiratoria 6 primeros meses Recuperació n total
  • 29. APARATO RESPIRATORIO Cambios Acido-Base: 1ros días pp: PCO2 (35-40 mmHg). Mantiene aumento de consumo de O2 en reposo, con respuesta menos eficiente a ejercicio.
  • 30. APARATO DIGESTIVO 1°semana: Cierta atonía intestinal. Cesa el reflujo, pirosis y retardo del vaciamiento gástrico. Aumenta la motilidad intestinal
  • 31. APARATO DIGESTIVO Hígado: Primeras 3 semanas (normaliza): Excreción bromosulfaleína. Metabolismo lipídico. Actividad enzimática. 20 días pp: Niveles séricos de fosfatasa alcalina normales.
  • 32. TRACTO URINARIO Puerperio inmediato: Mucosa vesical: EDEMATOSA (18% puerperas). Riñon: Aumento de 1.5 cm. Uréteres: Dilatación no obstructiva (81%): Mujer con embarazo previo y no estaba enferma del TU, quedan con dilatación persistente del ureteral.
  • 33. TRACTO URINARIO Parámetros de función renal: Primeros 5 días: Elevados. A término de 1° semana: Normal: Clearance de creatinina. Aumenta: Nitrógeno ureico (20 mg/dL). 6 primeras semanas: Retorno de función renal.
  • 34. AGUA Y ELECTROLITOS EMBARAZO Extracelular 6,5 L Contenido intrauterino 8,5 L Agua Tejidos maternos Intracelula r2L Consecuencia del parto. Perdida de LA. Perdida insensibles durante el parto. Alumbramiento. Puerperio inmediato. Disminución promedio de peso maternos de 5,5 kg
  • 35. AGUA Y ELECTROLITOS Balance Hídrico: 1° semana: Perdida de 2L. 1.5 L por semana en 5 semanas siguientes. Electrolitos séricos: Aumento en nro de cationes y aniones respecto a valores pregestacionales. Aumento de Sodio (disminución de progesterona plasmática). Aumento de Potasio (destrucción celular).
  • 36. CAMBIOS ENDOCRINOS Lactógeno placentario: 1 er día: Niveles no detectables. Gonadotrofina coriónico humana: primeras 48-96 h: 1 UI/L 7° día: 100 UI/L
  • 37. CAMBIOS ENDOCRINOS Estrógenos: Luego de 3h la concentración plasmática de 17 β –estradiol cae a un 10 % del valor del anteparto. 7° día: niveles mas bajos. La recuperación de los niveles plasmáticos, se alcanza entre: Mujer que no amamanta: 24-48 h. Mujer que amamanta: después de las 13 semanas.
  • 38. CAMBIOS ENDOCRINOS Progesterona: 24 h pp: 5-6 ng/ml. 3° día: <1 ng/ml (fase lútea). Prolactina: Primeras 24 h: Nivel promedio 180 ng/ml. A l0s 7 días: Desciende a 88 ng/ml Madres en LME y anovulación: 60,2 ng/ml (primeras 10 semanas).
  • 39. CAMBIOS ENDOCRINOS Hormona folículo estimulante (FSH): Muy bajas durante los 10-12 primero días. Alcanzan niveles similares a la F. folicular durante la 3° semana. Hormona Luteinizante (LH): 1° semana: 20 mUI/ml Fines de 2° semana: 8,7 mUI/ml
  • 40. CAMBIOS ENDOCRINOS Deficiencia de factores antiinsulínicos: Desaparición del Lactógeno placentario. Bajos niveles de la Hormona de Crecimiento. Revierte a la 6°-8° semana. Marcado aumento de tiroxina plasmática durante las 12 sgts al parto (normalizan al 3°-4° dia).
  • 41. HEMORRAGIAS DEL PUERPERIO H. postparto: Ginecorragia que supera la perdida sanguínea normal del parto y postparto inmediato y que acontece dentro de las 24 h del puerperio.
  • 42. H. postparto CAUSAS Atonía uterina (90%). Desgarros o rupturas del tracto genital (6%). Retención de restos placentarios o membranas (3-4%). F. RIESGO Sobredistensión uterina. Gran multiparidad. Parto prolongado.
  • 43. Manejo Reconocimiento precoz Corrección de Hipovolemia Control de causas específicas
  • 44. H. postparto Tratamiento: Reposición rápida de volumen plasmático. Monitorización de signos vitales. Mantener una adecuada presión venosa central y diuresis. Identificar la causa.
  • 45. H. postparto Manejo de Atonía: Estimulación mecánica de las contracciones uterinas (masajes). Ocitocina E.V. 20-40 U/500 ml en Solución Ringer Lactato. Methilergonovina 0.2 mg E.V. TAPONAMIENTO. INT. QUIRÚRGICA. PROSTAGLANDINAS (F2α, 15-methylprostaglandina F2 y E2). Manejo de Restos placentarios: Moverlos digitalmente o revisión instrumental.
  • 46. H. postparto Manejo de los Desgarros del canal de parto (comisuras*): Sutura de desgarros. Taponamiento con gasas y compresas (hemorragia vaginal es venosa). Laparotomía (ruptura uterina): sutura de laceración o histerectomía.
  • 47. HEMORRAGIAS DEL PUERPERIO H. tardía del puerperio: Ginecorragia que antecede después de las 24 h postparto. Mayoría de casos: 6°-10° día. Casos severos: 4°-6° semana.
  • 48. HEMORRAGIAS DEL PUERPERIO CAUSAS: Subinvolución uterina. Presencia de restos placentarios. Endometritis. Miomas submucosos. Coriocarcinoma. MANEJO: Agentes oxitócicos. Curetaje (legra) en forma simultánea con oxitócicos.
  • 49. Shock Hipovolémico Severa: > 1500 ml sangre Débito cardíaco y mecanismos compensadores Taquicardia. Hipotermia. Piel fría y húmeda. Compromiso sensorial. La vasoconstricción e hipo perfusión de tejidos Acidosis láctica Daño capilar Coagulopatía intravascular diseminada
  • 50. Manejo MONITORIZAR PVC Presión arterial periférica Sonda vesical
  • 51. Shock Hipovolémico Tratamiento: Controlar hemorragia y reponer perdidas de volumen. Para grandes volúmenes agregar Albumina y Plasma fresco. Si se mantiene HIPOTENSA e HIPOPERFUNDIDA: Infusión E.V. Dopamina 5-10 µg/min.
  • 52. INFECCION PUERPERAL Endometritis: Mas frecuente en tracto genital. Incidencia: 4.1%: Cesárea. 0.4%: Parto.
  • 53. Endometritis Factores de riesgo Estado general del paciente: Trabajo de parto: Anemia. RPM. Desnutrición. Corioamnionitis. Embarazo no controlado. Monitorización fetal interna. Obesidad. Nivel socioeconómico bajo. Numero de tactos vaginales. • Riesgo operatorio: ▫ Técnica deficiente. ▫ Extracción manual de la placenta. ▫ Operación de urgencia. ▫ Hemorragia.
  • 54. Endometritis Microorganismos causales: Estreptococo anaerobio. E. coli. Otros coliformes y bacteroides. Mycoplasma hominis. Chlamydia trachomatis. Streptococcus pyogenes. Clostridium perfringes. Staphylococcus aureus.
  • 55. Endometritis Cuadro clínico (Diagnostico): Fiebre (2°-8° día pp). Taquicardia. Sensibilidad a la palpación uterina. Subinvolución uterina. Viraje e aspecto de los loquios (turbios o purulentos, mal olor). Si sobrepasa cavidad uterina: Masas anexiales o en Fondo de saco de Douglas
  • 56. Endometritis Tratamiento: Antibioticoterapia específica. Penicilina y Clorafenicol o un Aminoglucósido. Gentamicina y Clindamicina. Cotrimoxazol y Metronidazol.
  • 57. Parametritis Masa con características inflamatorias desde el útero hacia el hueso iliaco. Típica propagación por vía conjuntiva-linfática. La remisión total a veces requiere de varios meses después de cirugías para desaparecer los exudados y proceso inflamatorios (celulitis leños).
  • 58. Flebitis pelviana Sospechar: Presencia de pulso mayor que la correspondiente a la T° y algunos signos de compromiso venoso intestinal o vesical. Embolia pulmonar, cuadro séptico o edema pálido y doloroso en MMII. Fiebre o febrícula resistentes al tratamiento antibiótico y sin evidencia de otro foco séptico.
  • 59. Flebitis pelviana CAUSAS: Tratamiento: Antibioticoterapia específica. Extirpar el foco séptico. Infección: flebitis séptica (Bacteroides) Anticoagulantes: Heparina 5.000-10000 U E.V. c/4-6 h Hemorragia por Heparina: Dosis equivalentes de Sulfato de Protamina E.V. Aspirina y corticoides (tromboflebitis pelviana).
  • 60. Pelvioperitonitis Irritación peritoneal baja que puede seguir un absceso de Douglas. Fiebre tipo supurativo, suboclusión intestinal, pujo, tenesmo y expulsión de mucus o pus por ano. No produce abdomen en tabla.
  • 61. Pelvioperitonitis Signos abdominales: Dolor difuso, defensa parcialmente involuntaria y ausencia de RH. Diagnostico: LAPAROTOMIA. Medidas generales: Posición semisentada. CONDUCTA QUIRÚRGICA: Peritonitis generalizada, absceso en fondo de saco de Douglas o persistencia de masa o proceso inflamatorio residual.
  • 62. MASTITIS Infección parenquimatosa de las glándulas mamarias. 1/3 de madres en lactancia. Unilateral. M. supurativa: 3°-4° semana pp
  • 63. Mastitis Signos y síntomas: Causas: Escalofrió. Staphylococcus aureus. Fiebre. Estafilococo (-) coagulasa. Taquicardia. Streptococo viridans. Mama se endurece y enrojece. Dolor intenso. 10%
  • 64. Mastitis Tratamiento (previa extracción de leche): Infección DESAPARECE en las primeras 48 h si tto antes de la Supuración Dicloxacilina 500 mg V.O. c/6 h. Si sospecha de MRSA: Vancomicina. Mantener tto 10-14 días.