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Hernia inguinal
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  • 1. JANER F.MARTINEZ R.
  • 2. CONCEPTO: Hernia es un estado patológico en el que algunos órganos contenidos en la cavidad abdominal pueden salir fuera de la misma a través de alguno de los orificios naturales existentes en su pared, conservándose la integridad del peritoneo y de la piel, que para alojar dichas vísceras se distienden en forma de saco.
  • 3. DEFINICION: Protrusión ocasional o permanente, de una víscera o tejido a través de un orificio o defecto de la pared abdominal, anatómicamente constituido.
  • 4. INTRODUCCION: Hernia  griego hernios  protuberancia. Partes de una hernia: ◦ Saco (L saccus: bolsa) ◦ Contenido herniario ◦ Anillo Embriología ◦ 8va ss conducto peritoneo vaginal se abre en conducto inguinal ◦ Al nacer 60% abierto  1er mes. ◦ 1 de 4 varones adultos.
  • 5. ANTECEDENTES HISTORICOSLos anatomistas:Vesalius (Flandes) Fallopius Describieron el ligamento inguinal.(Italia) y Poupart (Francia)Heister Primero en describir las hernias directas. (1724)Pott (Inglaterra) La anatomía de hernias congénitas; los métodos de encarcelamientoScarpa (Italia) Describió la fascia hipodérmico profund; la importancia anatómica y quirúrgica de hernias con deslizamiento (1814)
  • 6. ANTECEDENTES HISTORICOSEvolucion quirurgica :Hammurabi Redujo la hernia y aplicó de vendas para prevenir la protrusión(1700A.C.)Hipócrates (400 A.C.) Describió la hernia como" una lágrima en el abdomen."Galeno (200 A.C.) Describió la anatomía de la pared abdominalHeliodorus (200 A.C.) Describió su método original para la reparación de la hernia.Celsus (100 DC) Introdujo la translumination; describió señales clínicas que diferencian una hernia de un hydrocele
  • 7. ANTECEDENTES HISTORICOSEvolucion quirurgica : Clasificó la hernia en el enterocele (las vísceras abdominales Paulus Aegina descienden en el escroto), y bubonocele (inflamación de otros tejidos en la ingle y no desciende en el escroto) Primero en relevar como se producia una herniaMaupassius (1559) estrangulada Escribió “Practaica Coposa”; definió las hernias directas eCaspar Stromayr indirectas; enfatizó importancia de disección alta del saco(siglo XVI) indirecto; propuso el levantamiento del testículo y el cordón espermático para la hernia indirecta De Gimbernat Informó de la presencia de los diverticulum de Meckel en el saco de la hernia DeGarengeot Describió el apéndice en el saco de la hernia
  • 8. ANTECEDENTES HISTORICOS Evolución de la reparación: Marcy (1871) Publica sobre la herniorrafia antiséptica (" Un nuevo uso de la ligadura de Catgut") Czerny (1876) El describió la ligadura y sección del saco peritoneal indirecto a través del anillo externo Kocher Torció e hizo una sutura transfixiante del saco peritoneal a través del anillo externo MacEwen Invaginó el saco y colocó un tapón para bloquear el anillo interno. (1886) Lucas- Abrió lal aponeurosis del oblicuo mayor para exponer el canal Championniere del inguinal.
  • 9. ANTECEDENTES HISTORICOS Bassini: Padre de la reparación modernao En 1887 tiene 8 fracasos en 206 hernia reparadas durante un período del 3 años.o Antes de su trabajo, las proporciones de fracasos eran entre 30% y 40% en el primer año postoperatorio y casi 100% después de 4 años.
  • 10. ANTECEDENTES HISTORICOS  BASSINI:1. Abrió la aponeurosis del oblicuo mayor a través del anillo externo.2. Resecó la fascia cremasteriana para exponer el cordón espermático.3. Cortó la pared posterior del canal para exponer el espacio preperitoneal e hizo una disección alta y ligadura del saco peritoneal.
  • 11. ANTECEDENTES HISTORICOS.4. Reconstruyó la pared posterior del canal en 3 capas:Aproximó el músculo oblicuo menor, transverso y fascia transversalis al ligamento inguinal con suturas interrumpidas.5. Repuso el cordón y reconstruyó la pared cerrando la aponeurosis oblicuo mayor encima de él, restaurando con eso el “efecto canal” y reformando el anillo inguinal externo
  • 12. La pared posterior no se abre. Las suturas se ponen entre el arco del transverso y el ligamento inguinal, lo que crea tensión en los tejidos aproximados.
  • 13. ANATOMIA DEL CONDUCTO INGUINAL Conducto inguinal: ◦ Long: 4cm aprox., 2 a 4 cm. por encima del lig inguinal. ◦ Anillo inguinal interno (profundo) y externo (superficial) ◦ Contiene: cordón espermático y lig. redondo ◦ C. espermático: cremaster, A. testicular, plexo venoso, N. genitofemoral, deferente, vasos cremastéricos, linfaticos, conducto peritoneo vaginal.
  • 14. ANATOMIA DEL CONDUCTO INGUINAL Limites del conducto inguinal: ◦ Anterior: aponeurosis del O. mayor. ◦ Posterior: 75% pared post. Limitada lateralmente por apo de músculo transverso y F. transversalis. Región medial apo O. menor. ◦ Superior (medial): fibras arciformes del borde inferior O. menor y apo + fibras del transverso. (tendón conjunto 5- 10%). ◦ Inferior (lateral): lig inguinal (poupart) y lig lacunar (gimbernat)
  • 15. TIPOS Indirecta: ◦ contenido herniario protruye por anillo inguinal interno Directa: ◦ contenido herniario protruye por pared posterior Femorales: ◦ tamaño de anillo femoral ( haz ileopectineo) Por deslizamiento. ◦ 8% de inguinales, raro antes de 30a. ◦ 20% despues de los 70a.
  • 16.  Tos Antecedente familiar EPOC Ascitis Obesidad Posición erguida Esfuerzo: ◦ Estreñimiento Ts del tejido conectivo ◦ Prostatismo Aneurismas arteriales Embarazo Tabaquismo
  • 17.  Abultamiento en región inguinal (valsalva). Dolor o molestia vaga. Parestesias. Evaluación del paciente decúbito y de pie. Abultamiento por debajo de lig. Inguinal: hernia crural. Ecografía: gran sensibilidad y especificidad (ocultas).
  • 18.  Estrangulación 8 a 10 veces mayor en femorales. Obstrucción intestinal.
  • 19.  Aneurisma o pseudoaneurisma de art Afección maligna: femoral. – Linfoma. Ganglio linfático – Sarcoma retroperitoneal. Quiste sebáceo – Metástasis. Hidradenitis – Tumor testicular. Quiste del canal de Nuck Testicular primario (mujer) – Varicocele. – Epididimitis. Varice safena – Torsión testicular Abscesos del psoas – Hidrocele Hematoma – Testículo ectópico – Criptorquidia. Ascitis.
  • 20.  Las clasificaciones más usadas en las hernias inguinales fue la siguiente: Nyhus 47% Gilbert 43% Bendavid 5% Stoppa 5%
  • 21. CLASIFICACIÓN DE LLOYD M. NYHUS (1991) Hernia Indirecta, anillo abdominal interno normal, típica en lactantes,Tipo I niños, adultos pequeños. Hernia Indirecta; anillo interno crecido sin impacto en el piso delTipo II conducto inguinal, no se extiende al escroto.Tipo Hernia directa; no se considera el tamaño.IIIA Hernia indirecta crecida lo bastante para incluir la pared inguinalTipo posterior, en esta categoría se incluyen las hernias indirectas porIIIB deslizamiento o escrotal porque se acompañan de extensión del espacio directo; incluye asi mismo hernias en pantalon.Tipo Hernia femoralIIIC Hernia recurrente; algunas veces se añaden modificadores A-D, queTipo IV corresponden a indirecta , directa, femoral y mixta, respectivamente.
  • 22. CLASIFICACION DE ARTHUR J. GILBERT (1989)TIPO 1 Anillo profundo normal y presencia de saco indirectoTIPO 2 Anillo profundo dilatado no más de 4 centímetros y presencia de saco indirecto.TIPO 3 Anillo profundo dilatado con componente de deslizamiento o inguinoescrotal y vasos epigástricos desplazadosTIPO 4 Destrucción del piso del conducto inguinal. Anillo inguinal profundo de diámetro normal.TIPO 5 Defecto diverticular de la pared posterior no mayor de 2 cm, generalmente suprapúbica.TIPO 6 Hernia mixta o en PantalónTIPO 7 Hernia Crural
  • 23.  Técnicas con prótesis en Técnicas con prótesis en posición intermuscular posición preperitoneal ◦ Técnica de – Técnica de MORAN LICHTENSTEIN – Técnica de RIVES ◦ Técnica de GILBERT – Técnica de BENDAVID de ◦ Técnica de RUTKOW Reposición de la Fascia ◦ Técnica de TRABUCCO Transversalis (RFT) ◦ Técnica de Hernioplástia – Técnica de READ Combinada Técnicas mixtas –Técnica de cola de flecha –Técnica de duplicación del canal inguinal
  • 24.  Técnicas abiertas ◦ Técnica de refuerzo de Nyhus ◦ Técnicas de refuerzo del saco visceral con prótesis gigante  Técnica de Stoppa  Técnica de Rigault  Técnica de Wantz ◦ Técnica de Trabucco Técnicas cerradas mediante abordaje laparoscópico ◦ Técnica extraperitoneal (TEP) ◦ Técnica transperitoneal (TAPP)
  • 25.  Herniorrafias: ◦ Shouldice ◦ Bassini ◦ Mc Vay
  • 26.  Material protésico ideal: ◦ No se modifica físicamente por el liquido tisular. ◦ Inerte desde el punto de vista químico. ◦ No induce reacción inflamatoria o de cuerpo extraño. ◦ No carcinogénico. ◦ No induce reacción alérgica. ◦ Resiste esfuerzos mecánicos. ◦ Dócil ◦ Se esteriliza con facilidad
  • 27.  Vía Anterior ◦ Anatómica Técnica de Shouldice ◦ Protésica Técnica de Lichtenstein Vía Posterior ◦ Laparoscópica
  • 28.  Técnica descrita por Dr. E. Shouldice en Toronto Canada Las estructuras anatómicas en las que se fundamenta esta técnica son: ◦ Arco aponeurótico del transverso del abdómen. ◦ Músculo oblicuo menor. ◦ Tracto iliopúbico. ◦ Ligamento inguinal.
  • 29.  Objetivos 1.Bajo índice de recidivas < 2-3% 2.Deambulación precoz 3.Rápida reincorporación a las actividades sociales y laborales.
  • 30.  Complicaciones ◦ Incidencia de equimosis 12% ◦ Incidencia de hematoma 1% ◦ Infección 1% ◦ Orquitis 3% ◦ Atrofia testicular 1%
  • 31. Fácil deProcedimiento reproducir y eficaz aprender Buen post Mínima operatorio morbilidad(ambulatorio)
  • 32.  Incisión cutánea de 5 cm. Apertura aponeurosis oblícuo externo. Separación de la hoja superior de la aponeurosis del oblícuo menor (2 a 3 cm.) Liberación del cordón espermático y m. cremaster Manejo m. cremaster Saco herniario Indirecto - Disección alta. - Invaginación sin ligarlo.
  • 33. Prótesis: Malla de 8 x 15 cm.Instalación de Malla: Retracción craneal del cordón Extremo redondeado se une al tejido aponeurótico que cubre el pubis, sobrepasándolo 1,5 a 2 cm. Borde inferior prótesis se une con sutura contínua al ligamento inguinal, hasta un punto inmediatamente lateral orificio inguinal profundo. Corte extremo lateral de la prótesis. La cola superior de la malla se desliza por delante de la inferior
  • 34. TÉCNICA QUIRÚRGICAInstalación de Malla: Retracción craneal de la hoja superior de la aponeurosis del oblícuo mayor. Sutura borde superior prótesis a la aponeurosis del oblícuo menor. Suturar ambos bordes inferiores de ambas colas al ligamento inguinal. Lateral al punto anterior. Deslizamiento de la malla bajo aponeurosis oblícuo mayor. Cierre aponeurosis oblícuo externo.
  • 35.  Objetivos ◦ Conseguir el menor dolor postoperatorio ◦ Evitar la tensión en la línea de sutura ◦ Disminuir el tiempo de recuperación postoperatorio ◦ Conseguir la menor tasa de complicaciones ◦ Prevenir la aparición de nuevas áreas de herniación a nivel de otras zonas del piso inguinal
  • 36.  Complicaciones ◦ Con esta técnica se sitúan en menos del 1% y entre ellas podemos destacar:  Infección  Dolor post operatorio  Seroma  Hematoma  Hidrocele
  • 37. The EU Hernia Trialists Collaboration. Repair of groin hernia with synthetic mesh: meta analysis of randomized controlled trials. Ann Surg 2002;235:322-32. HL: menos dolor postoperatorio HL: más rápida recuperación HL: menos dolor crónico postoperatorio..National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidance on the use oflaparoscopic surgery for inguinal hernia. Technology AppraisalGuidance N.º 18. January 2001; p. 1-103. HL: Alternativa de primer orden en el tratamiento de la hernia bilateral y recidivada En la hernia inguinal primaria son preferibles las técnicas protésicas abiertas. HL: es preferible practicar la vía extraperitoneal. HL: se debe efectuar con equipos quirúrgicos entrenados en la técnica y que la realicen regularmente.
  • 38.  Varones con hernia sintomática  malla  reparacion primaria. Sin malla  shouldice  experiencia  igual resultados. Lichteinstein  facil aprendizaje. Mujeres menor recidiva con laparoscopia.
  • 39.  Tratamiento primario unilaterallichteinstein o shouldice (< tiempo al trabajo, < recurrencias) Hernia recidivada o bilateral  laparoscopica.