Hemorragia digestiva baja (2)
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Hemorragia digestiva baja (2) Hemorragia digestiva baja (2) Presentation Transcript

  • HEMORRAGIADIGESTIVA BAJAJANER F. MARTINEZ R.
  • HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJALa hemorragia digestiva baja es aquella quetiene su origen en el tubo digestivo distal alángulo de Treitz. Medicina Interna. Farreras Rozman 14º Edicion. 2000
  • Epidemiología Representa el 20 a 30 % de las hemorragias digestivas Cerca del 80% cesan espontáneamente La incidencia se incrementa con la edad Mayor en el sexo masculino Menor repercusión hemodinámica comparada con la HDA Causas origen principalmente colónico (80%) Mortalidad cercana 23% en las severas View slide
  • Etiología mas frecuente de la hemorragia digestiva bajaMedicina Interna. Farreras Rozman 14º Edicion. 2000 View slide
  • Diagnostico• En la mayoría de casos la hemorragia será intermitente.• Débito suficientemente bajo (Que permita llevar a cabo las exploraciones necesarias para efectuar un diagnóstico etiológico).
  • Cursa con: Hematoquecia : vinoso-proximal Rectorragia: brillante-distal Melena: tramos altos del intestino delgado o bajo débito procedentes del colon derecho. Asintomática
  • AnamnesisLa edad del paciente puede ser orientativa.En pacientes de edad avanzada las causas más frecuentes son : La diverticulosis colónica. La angiodisplasia de colon. Colitis isquemica Polipos y cancerMientras que en pacientes jóvenes predomina: La patología anal. La enfermedad inflamatoria intestinal. Pólipos Medicina Interna. Farreras Rozman 14º Edicion. 2000
  • Etiología Niños DIVERTÍCULO DE MECKEL POLIPOSIS JUVENILES ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
  • La presencia de dolor abdominal acompañante: puede sugerir una etiología isquémica inflamatoriaMientras que: los divertículos y la angiodisplasia. Suelen causar hemorragia indolora.El dolor anal: suele acompañar a la hemorragiaproducida por una fisura anal o por hemorroides.
  • Cambios es las hecesLa hemorragia acompañada de diarrea sugiere: enfermedad inflamatoria intestinal InfecciónMientras que el estreñimiento puede asociarse a proceso Neoformativo hemorroides.La presencia de un cambio del ritmo deposicional junto arectorragias deben hacer sospechar un proceso neoplásico,sobre todo en pacientes mayores de 50 años.
  • El tacto rectal El tacto rectal debe formar parte de la exploración física de todos estos pacientes. En una primera fase es imprescindible una buena inspección de la zona anal en busca de hemorroides y fisuras. Con la exploración digital se deben buscar masas o irregularidades, al tiempo que permitirá investigar la presencia de sangre y su aspecto.
  •  La colocación de una sonda nasogástrica puede ser útil para descartar, al menos inicialmente, un posible origen alto de la hemorragia
  • Evaluación hemodinámica Permitirá estimar la gravedad de la hemorragia y decidir las actuaciones iniciales.
  • Exploraciones complementariasAnuscopia-rectoscopia: primera exploración a practicaren pacientes con rectorragia, permite descartarhemorroides y fisura anal como causa, así como otrosprocesos en recto (neoplasia, úlcera, etc.).Proctosigmoidoscopio flexible permite explorar elsegmento de intestino donde se localiza la mayor partede las enfermedades causantes de hemorragia baja.
  • Fibrocolonoscopia: cambio importante en laestrategia de diagnóstico y tratamiento de lahemorragia digestiva bajaAunque todavía existe controversia sobre lautilidad de la misma realizada de forma urgentedurante la hemorragia aguda.
  • Tránsito intestinal:Puede ser útil para diagnosticar procesoslocalizados en el intestino delgado que tengansuficiente expresividad en la radiología baritada:enfermedad de Crohn, divertículos, divertículo deMeckel, tumores, etc.
  • ArteriografíaPuede observarse extravasación de contraste enhemorragias con un débito mínimo de 0,5-1mL/min. Con TAC.Permite realizar el diagnóstico y al mismo tiempoaplicar un tratamiento de la lesión.Sus inconvenientes son la escasa disponibilidady la posibilidad de complicaciones.
  • Enteroscopia de intestino delgado:Es aplicable cuando se sospecha que el origende la hemorragia se encuentra en el intestinodelgado y las otras técnicas diagnósticas sonnegativas.La forma más utilizada es la enteroscopiaintraoperatoria: el cirujano hace progresar unendoscopio introducido por vía bucal a travésdel intestino delgado hasta llegar a la válvulaileocecal.
  • El enteroscopio de doble balón Esteendoscopio de pulsión-tracción avanza por el intestino hinchando y deshinchando los dos balones, lo que permite el tratamiento (coagulación, polipectomía, esclerosis, biopsias)
  • Capsula endoscopica La cápsula endoscópica es un dispositivo de reducidas dimensiones que, a través de la ingestión oral, permite la obtención de imágenes del tubo digestivo durante su recorrido fisiológico a través de este. (26 x 11 mm). Mucosa yeyunal (izquierda) y úlcera intestinal
  • Radioisótopos:Puede detectar hemorragias con un débito tan bajocomo 0,5 mL/min.La técnica más utilizada es la inyecciónintravenosa de hematíes marcados con 99Tc. Su principalventaja es que permanece en el torrente sanguíneo hasta 24 hdespués de su administración, por lo que permite detectarhemorragias intermitentes.Las técnicas isotópicas sólo permiten localizar el área delabdomen donde se produce la hemorragia, sin especificar eltipo de lesión.
  • PresentaciónHemorragia leve/moderada Cursa sin repercusión hemodinámica ni descenso del hematocrito. En general no requiere ingreso hospitalario, y el estudio etiológico puede realizarse de forma ambulatoria. Si se acompaña de diarrea se sospechará una posible enfermedad inflamatoria intestinal y, por tanto, habrá que valorar la necesidad de ingreso. La rectoscopia permitirá detectar hemorroides o fisura como causa de la hemorragia. En pacientes mayores de 50 años de edad o aquellos con signos de alarma (pérdida de peso, cambio del ritmo deposicional) es necesaria la realización de colonoscopia para descartar enfermedad neoplásica.
  • Hemorragia graveSe considera que una hemorragia baja es gravecuando cursa con: Signos de hipovolemia grave. Descenso del hematócrito por debajo del 30% sin que haya otra causa que lo justifique.
  • Enfermedades mas comunesDiverticulosis cólica Sólo el 3-5% de los pacientes con diverticulosis cólica presentan una hemorragia digestiva por esta causa. A pesar de que el colon izquierdo se afecta con mayor frecuencia, el 70% de los casos en que la arteriografía demuestra extravasación del contraste la causa de la hemorragia se encuentra en divertículos del colon derecho. La hemorragia por divertículos suele ceder espontáneamente en la mayoría de pacientes (80-90%), aunque recidiva en el 25% de pacientes en el transcurso de la hospitalización.
  • Angiodisplasia intestinal. Se trata de ectasias vasculares que se distribuyen de forma difusa en la mucosa y submucosa de la pared intestinal, con un diámetro menor a 5 mm Se localizan preferentemente en el ciego, el colon ascendente e íleon distal. Existe el concepto de que se trata de un proceso degenerativo, la descripción reciente de algunos casos en pacientes jóvenes sugiere que podrían ser congénitas. Es frecuente la asociación de estas lesiones a ciertas enfermedades, en especial estenosis aórtica, cirrosis hepática e insuficiencia renal crónica, sin que se haya podido establecer el mecanismo de esta relación.
  • Tumores.Los tumores, tanto benignos como malignos, rara vez causanhemorragia aguda grave.Son mucho más frecuentes las pérdidas hemáticas crónicas opequeñas hemorragias intermitentes.El diagnóstico de un tumor sangrante en el colon puede efectuarsefácilmente mediante el enema opaco o la colonoscopia.El tratamiento es habitualmente quirúrgico.
  • Pólipos
  • Divertículo de Meckel.Representa la parte del conducto vitelino que se abre en el íleo. Puedecontener remanente de Tejidos estomacales o Pancreáticos. cierre incompletodel conducto vitelino.La ulceración de la mucosa gástrica ectópica en un divertículo intestinal puedecausar hemorragia digestiva baja recidivante o anemia crónica pormicrosangrado.La radiología convencional con contraste baritado o la gammagrafía suelenlocalizar esta lesión.
  • A - ileal, B - ileocolónica y C - colónicaHarrison. Principios de medicina interna 16 Edición.
  • Otras lesiones.Aunque las hemorroides son la causa más frecuente dehemorragia digestiva baja, las características peculiaresde la pérdida sanguínea causada por estas lesiones y elfácil acceso a la zona ano-rectal permiten que eldiagnóstico diferencial con otras lesiones searelativamente fácil. Harrison. Principios de medicina interna 16 Edición.
  • Las úlceras solitarias del recto o del ciego pueden sercausa de hemorragia.Las primeras se encuentran en asociación con estasis fecal rectalprolongada (pacientes inmovilizados por traumatismo o accidentevascular cerebral, demencia, etc.).En su etiología se involucran la lesión por decúbito defecalomas en la mucosa rectal y/o el traumatismo porcánulas de enemas administrados con intento devaciar el recto.Harrison. Principios de medicina interna 16 Edición.