Traitement de l'HTA (E.Heron)

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www.fedret.fr : HTA et oeil (12 juin 2008)

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Traitement de l'HTA (E.Heron)

  1. 1. <ul><li>JEUDI DE LA RETINE </li></ul><ul><li>12 juin 2008 </li></ul><ul><li>HTA-traitement </li></ul><ul><li>Emmanuel HERON, CHNO des Quinze-Vingts </li></ul>
  2. 2. Global burden of blood-pressure-related disease, 2001 Lancet 2008;371:1513-18 A l’échelle mondiale, HTA impliquée dans : 7.6 millions des décès prématurés (6.5% total) Plus de 50% chez des sujets d’âge 45-69 ans 54% des AVC 47% des IDM France : 14 millions d’hypertendus dont 6,8 millions ignorés 2,3 millions contrôlés 5,3 millions non contrôlés A 5 ans (ALLHAT) 21% feront un IDM ou maladie coronaire et 6% un AVC
  3. 3. Médicaments antihypertenseurs: repères 1960. Hydochlorothiazide (Esidrex®) 1963. Spironolactone (Aldactone®, …) 1964. Spironolactone+HCTZ (Aldactazine®) Methyldopa (Aldomet®) 1965. Furosemide (Lasilix®,..) 1967. Propranolol (Avlocardyl®,..) 1971. Verapamil (Isoptine®,..) Clonidine (Catapressan®) 1979. Atenolol (Tenormine®,..) Nifedipine (Adalate®,..) Prazosine (Minipress®) 1984. Captopril (Lopril®,..) 1985. Enalapril (Renitec ®,..) 1988. Perindopril (Coversyl ®,..) 1989. Diltiazem (Tildiem®,..) Ramipril (Triatec ®,..) Rilmenidine (Hyperium®) 1992. Amlodipine (Amlor®,..) 1995. Losartan (Cozaar®,..) 1997. Irbesartan (Aprovel ®,..) 1979. Timolol +HCTZ (Moducren®) 1987. Atenolol +Chlortalidone (Tenoretic®) 1988. Captopril +HCTZ (Captea®, …) Enalapril +HCTZ (Co-Renitec®,..) Atenolol + Nifedipine (Tenordate®,..) 1991. Lisinopril+HCTZ (Zestoretic®,..) 1995. Losartan 50 +HCTZ 12.5 (Hyzaar®,..) 1997. Perindopril 2 + Indapamide 0.625 (Preterax®) Perindopril 4 + Indapamide 1.25 (Bipreterax®) 1998. Irbesartan +HCTZ (Co-Aprovel®,..) 1999. Losartan 100 +HCTZ 25 (Fortzaar®,..) [2005. Amlodipine+atorvastatine (Caduet®)] 2006. Valsartan+ Amlodipine (Exforge®) 2008. Aliskiren (Rasilez®) inhibiteur de rénine
  4. 4. Hypotenseurs: associations recommandées B-bloquant ARA II IEC Thiazidique Inh. calcique
  5. 5. L’HTA, « maladie » des artères Résistance Compliance PAM = Qc x R = VES x FC x R
  6. 6. Système rénine-angiotensine-aldostérone
  7. 7. Variabilité de la Pression artérielle
  8. 8. Automesure tensionnelle Meilleur prédicteur du risque CV que la PA au cabinet médical
  9. 9. 9% Valeurs normales de pression artérielle 20%
  10. 10. Décision de traitement de l’HTA: « risque individuel » FDR : age > 50 (H) ou > 60 (F); tabagisme; atcd familiaux IDM-mort Subite < 55 ans (père..) < 65 ans (mère..) ou AVC < 45 ans; Diabète; LDL > 1,60 g, HDL < 0,40 g
  11. 11. Objectif tensionnel « Le bénéfice thérapeutique est d’abord et avant tout fonction de la baisse de pression artérielle  » Objectifs tensionnels: HTA essentielle PAS<140 et PAD<90 mmHg HTA chez le diabétique PAS<130 et PAD<80 mmHg HTA et insuffisance rénale PAS<130 et PAD<80 mmHg et Pu<0,50g/j
  12. 12. HTA chez le diabétique PA < 130/80 mmHg Néphroprotection IR terminale: 20-30% des diab. Lewis, NEJM 1993 : DT1 Pu>0,5 g/j et créat<220 mmol. Captopril vs placebo Doublement créat – 48% <ul><ul><li>IDNT : irbesartan 300mg vs amlo-dipine (-1/0mmHg) ou placebo (-4/3 mmHg) </li></ul></ul><ul><ul><li>Doublement créat –33%, IRT –23% </li></ul></ul><ul><ul><li>RENAAL : Losartan 50-100mg vs placebo (-2/0 mmHg) </li></ul></ul><ul><ul><li>Doublement créat –25%, IRT –28% </li></ul></ul><ul><ul><li>IEC (DT1) et sartans (DT2) ont un effet néphroprotecteur au-delà de la baisse de PA </li></ul></ul>Prévention CV 5 classes efficaces INVEST : risque CV si PA<120/70 Plus grande différence inter-classe : Etude LIFE : Losartan vs atenolol Critère [DC cardio, AVC, IDM] –24% <ul><ul><li>MICRO-HOPE : Ramipril 10mg vs placebo : risque CV –25% </li></ul></ul><ul><ul><li>DIABHYCAR Ramipril 1,25mg vs placebo: risque CV idem </li></ul></ul><ul><ul><li>Bloquage du système rénine-angiotensine à bonne dose </li></ul></ul>
  13. 13. HTA - CONCLUSION <ul><li>La réduction des chiffres de PA est le 1er objectif thérapeutique </li></ul><ul><li>IEC, ARA II, diur, beta-, Ica : essais thérapeutiques positifs </li></ul><ul><li>IEC et ARA II++ en cas de néphropathie, où la réduction de la </li></ul><ul><li>protéinurie est un objectif en soi </li></ul>
  14. 14. Autres situations particulières AVC-AIT Coronarien IDM Néphropathie non diab. Réduire la PA quelle que soit la PA initiale (-30% de récidive) PA < 140/90 (pas d’argu-ment pour baisser plus) Idem PA<130/80 et Pu<0.5 g/j Thiazidique, IEC (pas de données formelles..) Beta-, Ica IEC « forte dose » ? (HOPE) IEC, beta- IEC ou ( et ) ARA II ( COOPERATE ) Thiazidique ou diur. Anse (clairance > ou < 30 ml/min)

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