ETDRS en pratique v2009

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  • Alpha est petit
  • V=acuité visuelle, C=constante, α =MAR en minutes d’arc. Si C=1, alors V=1 correspond à la perception d’une minute d’arc, choisie comme référence de vision normale. Si alpha = 1min, V=1. Si alpha = 10 min, V=0,1
  • ETDRS en pratique v2009

    1. 1. ETDRS en pratique Dr. Jean-François GIRMENS Aurore GOUNON-GIRMENS CHNO des Quinze-Vingts oph.girmens.fr
    2. 2. ACUITE VISUELLE ET REFRACTION <ul><li>Rappels </li></ul>
    3. 3. <ul><li>Mesure de la capacité à distinguer 2 points </li></ul><ul><li>Taille angulaire (en minutes d’arc) : </li></ul><ul><ul><li>α ≈tan( α )=d/D </li></ul></ul>Définition
    4. 4. Méthode de mesure <ul><li>Consiste donc à présenter </li></ul><ul><ul><li>Des optotypes de tailles connues </li></ul></ul><ul><ul><li>A une distance connue </li></ul></ul>
    5. 5. <ul><li>En angle visuel (« Minimal Resolution Angle », MAR) </li></ul><ul><ul><li>α </li></ul></ul><ul><li>En « LogMAR » </li></ul><ul><ul><li>Log10( α ) </li></ul></ul><ul><li>En fraction décimale </li></ul><ul><ul><li>V=1/ α </li></ul></ul><ul><ul><li>Notation indépendante de la distance </li></ul></ul><ul><li>Notation de Monoyer </li></ul><ul><ul><li>Dénominateur = 10 </li></ul></ul><ul><li>Notation de Snellen </li></ul><ul><ul><li>V=D/d </li></ul></ul><ul><ul><li>Avec D=20 (pieds) ou 6 (mètres) </li></ul></ul>Différentes notations…
    6. 6. Correspondance
    7. 7. E.T.D.R.S. ?
    8. 8. E.T.D.R.S. ? ? ? <ul><li>E arly </li></ul><ul><li>T reatment </li></ul><ul><li>D iabetic </li></ul><ul><li>R etinopathy </li></ul><ul><li>S tudy </li></ul><ul><li>Etude </li></ul><ul><li>du </li></ul><ul><li>traitement </li></ul><ul><li>précoce </li></ul><ul><li>de la </li></ul><ul><li>rétinopathie </li></ul><ul><li>diabétique </li></ul>
    9. 9. E.T.D.R.S. ? ? ?
    10. 10. But <ul><li>Uniformiser la mesure </li></ul><ul><ul><li>D’un endroit à l’autre </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Etude multicentrique </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Entre 2 visites </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Evaluation des variations d’AV </li></ul></ul></ul><ul><li>Meilleure évaluation des basses visions </li></ul><ul><ul><li>DMLA </li></ul></ul><ul><li>Quelles différences avec mesure « usuelle » ? </li></ul>
    11. 11. Traitements actuels de la DMLA <ul><li>PHARMACODYNAMIE </li></ul><ul><ul><li>[…] acuité visuelle corrigée entre 34 et 73 lettres […] </li></ul></ul><ul><li>MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI </li></ul><ul><ul><li>[…] Dans le cas d'une perte de vision importante (équivalente à 4 lignes ou plus) dans la semaine qui suit le traitement, les patients ne doivent pas subir de nouveau traitement […] </li></ul></ul>Photothérapie dynamique
    12. 12. Traitements actuels de la DMLA
    13. 13. Applications
    14. 14. Traitements actuels de la DMLA <ul><li>« Le traitement par Lucentis commence par une phase d'induction avec 1 injection par mois pendant 3 mois consécutifs, </li></ul><ul><li>suivie d'une phase de maintien au cours de laquelle l'acuité visuelle des patients sera contrôlée une fois par mois. </li></ul><ul><li>Si le patient présente une perte d'acuité visuelle de plus de 5 lettres (échelle ETDRS), Lucentis doit être administré. » </li></ul>Lucentis
    15. 15. FACTEURS DE VARIATION DE L’ACUITÉ VISUELLE
    16. 16. Facteurs de variation de l’AV <ul><li>Pupille / rôle de l’ambiance lumineuse </li></ul><ul><ul><li>Myosis (=lumière) diminue l’aberration de sphéricité, augmente la profondeur de champ </li></ul></ul><ul><ul><li>Mydriase effet inverse </li></ul></ul>Patient
    17. 17. Facteurs de variation de l’AV <ul><li>Pupille / rôle de l’ambiance lumineuse </li></ul><ul><li>Binocularité </li></ul><ul><ul><li>AV binoculaire > monoculaire (+ 20%) </li></ul></ul>Patient
    18. 18. Facteurs de variation de l’AV <ul><li>Pupille / rôle de l’ambiance lumineuse </li></ul><ul><li>Binocularité </li></ul><ul><li>Accommodation </li></ul>Patient
    19. 19. Facteurs de variation de l’AV <ul><li>Pupille / rôle de l’ambiance lumineuse </li></ul><ul><li>Binocularité </li></ul><ul><li>Accommodation </li></ul><ul><li>Réfraction </li></ul><ul><ul><li>Netteté de l’image influence directement le niveau d’AV </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>1,25 d = 2/10 </li></ul></ul></ul>Patient
    20. 20. Myopie
    21. 21. Hypermétropie
    22. 22. Astigmatisme
    23. 23. Formule réfraction <ul><li>- 2,00 (-1,50 à 110°) </li></ul>
    24. 24. (Presbytie)
    25. 25. Facteurs de variation de l’AV <ul><li>Luminance & contraste </li></ul><ul><ul><li>Fond du test </li></ul></ul><ul><ul><li>Environnement (lumière ambiante) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Projecteurs de tests </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>+2 lignes en déménageant la consultation ! </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Distance de présentation </li></ul><ul><ul><li>Tests conçus pour être vus sous un certain angle </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>5m en Fr, 20 pieds en GB </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Recommandations : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>4 m de loin, 40cm de près, 1m si BV </li></ul></ul></ul><ul><li>Temps de présentation </li></ul><ul><ul><li>Optimal : 1 seconde </li></ul></ul>Test
    26. 26. Facteurs de variation de l’AV <ul><li>Nombre de lettres par lignes </li></ul><ul><ul><li>2/10 : 2 lettre </li></ul></ul><ul><ul><li>10/10 : 5 à 8 lettres </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>1 ou 2 erreurs parfois acceptées… </li></ul></ul></ul><ul><li>Difficulté croissante (plus de lettres à distinguer) </li></ul>Echelles à progression ARITHMETIQUE (décimales) 1/10 2/10 3/10 4/10 5/10 6/10 8/10 10/10
    27. 27. Facteurs de variation de l’AV <ul><li>Progression entre chaque ligne </li></ul><ul><ul><li>Selon l’AV, la différence entre 2 lignes ne correspond pas à une même variation d’angle </li></ul></ul><ul><ul><li>Rend donc difficile l’interprétation de la variation en « nombre de lignes » </li></ul></ul><ul><li>Choix des lettres </li></ul><ul><ul><li>Discrimination variable </li></ul></ul>1/10 2/10 3/10 4/10 5/10 6/10 8/10 10/10 Echelles à progression ARITHMETIQUE (décimales)
    28. 28. QUELLES SOLUTIONS ? <ul><li>Evaluer les basses visions </li></ul><ul><li>Reproductiblité </li></ul>
    29. 29. QUELLES SOLUTIONS ? Echelles Logarithmiques Conditions standardisées
    30. 30. Solutions Echelle à progression logarithmique
    31. 31. Solutions OD OG Réfraction Echelles de Bailey-Lovie
    32. 32. Solutions <ul><li>5 lettres par lignes </li></ul><ul><ul><li>Choisies pour que toutes les lignes aient la même difficulté </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>10 lettres (« Sloan ») : S O C D K V R H N Z </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>252 combinaisons : choix de celles de même difficulté </li></ul></ul></ul>Echelles de Bailey-Lovie
    33. 33. Choix des lettres Sloan Letter % correct S 70.6 O 71 C 71.4 D 79.5 K 82.1 V 84.6 R 86.3 H 89.3 N 91.6 Z 94
    34. 34. Choix des lignes Chart 1 Difficulté Chart 2 Difficulté NCKZO 410.1 DSRKN 410.1 RHSDK 407.8 CKZOH 407.8 DOVHR 410.7 ONRKD 410.5 CZRHS 411.6 KZUDC 411.6 ONHRC 409.6 VSHZO 409.5 DKSNV 408.4 HDKCR 408.6 ZSOKN 409.3 CSRHN 409.2 CKDNR 410.9 SVZDK 410.8 SRZKD 412.5 NCVOZ 412.6 HZOVC 410.3 RHSDV 410.3 NVDOK 408.8 SNROH 408.8 VHCNO 407.9 ODHKR 408.2 SVHCZ 409.9 ZKCSN 409.7 OZDVK 411.2 CRHDV 411.1
    35. 35. Solutions <ul><li>Espaces </li></ul><ul><ul><li>Entre les lettres = 1 lettre </li></ul></ul><ul><ul><li>Entre les lignes = hauteur de la ligne au-dessous </li></ul></ul>Echelles de Bailey-Lovie
    36. 36. Solutions <ul><li>Progression géométrique </li></ul><ul><ul><li>x1,2589 la hauteur de la ligne sous-jacente </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>0,1 log unit </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Quelle que soit l’AV, changement de 3 lignes = doublement de l’angle visuel </li></ul></ul>Echelles de Bailey-Lovie
    37. 37. Echelles logarithmiques 1/10 2/10 10/10 9/10
    38. 38. Echelles logarithmiques AV entre 1/10 et 2/10
    39. 39. Solutions <ul><li>Prévues pour être utilisée à 4m </li></ul><ul><ul><li>AV maximale et reproductible </li></ul></ul><ul><li>Possible à d’autres distances </li></ul><ul><ul><li>Progression géométrique </li></ul></ul><ul><ul><li>Conversion facile à 3.2, 2.5, 2 et 1m </li></ul></ul>Distance de test
    40. 40. Test à 1 mètre AV < 1/10
    41. 41. <ul><li>Boite lumineuse à une hauteur fixe </li></ul><ul><ul><li>montée sur pieds </li></ul></ul><ul><ul><li>fixée au mur </li></ul></ul><ul><li>Intensité lumineuse constante </li></ul><ul><ul><li>Tubes neufs /an </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>« usés » 96h </li></ul></ul></ul>Solutions 124,5cm Installation
    42. 42. Solutions <ul><li>Boite lumineuse à une hauteur fixe </li></ul><ul><ul><li>montée sur pieds </li></ul></ul><ul><ul><li>fixée au mur </li></ul></ul><ul><li>Intensité lumineuse constante </li></ul><ul><ul><li>Tubes neufs /an </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>« usés » 96h </li></ul></ul></ul>124,5cm Installation
    43. 43. <ul><li>Pièce </li></ul><ul><ul><li>Dimensions </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>4m de recul </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Stores </li></ul></ul>Solutions Installation
    44. 44. <ul><li>Pièce </li></ul><ul><ul><li>Dimensions </li></ul></ul><ul><ul><li>Stores </li></ul></ul><ul><ul><li>Distances </li></ul></ul>Solutions Installation
    45. 45. Solutions <ul><li>Recherche clinique </li></ul><ul><ul><li>Protocoles stricts de réfraction subjective </li></ul></ul>Réfraction ?
    46. 46. Solutions <ul><li>Recherche clinique </li></ul><ul><ul><li>Protocoles stricts de réfraction subjective </li></ul></ul><ul><li>Dans la pratique courante (DMLA) : </li></ul>Réfraction ?
    47. 47. EN PRATIQUE
    48. 48. Réfraction (auto-réfractomètre)
    49. 49. Verres d’essai
    50. 50. Verres et monture d’essai
    51. 51. Lunettes
    52. 52. … à condition qu’elles ne soient pas trop anciennes !
    53. 53. Installation
    54. 54. Œil droit
    55. 55. Lecture <ul><li>Lettre à lettre </li></ul><ul><ul><li>1 lettre par seconde </li></ul></ul><ul><li>Dans l’ordre </li></ul><ul><li>Sans les désigner </li></ul><ul><li>Encourager </li></ul><ul><li>Modifications </li></ul><ul><ul><li>AVANT lettre suivante </li></ul></ul><ul><ul><li>APRES </li></ul></ul>
    56. 56. Remplissage grille OD
    57. 57. Si moins de 20 lettres à 4m…
    58. 58. < 20 lettre à 4m = TEST A 1 M <ul><li>Patient contre le dossier de la chaise </li></ul><ul><li>Baguette 1m </li></ul><ul><ul><li>Œil </li></ul></ul><ul><ul><li>3e ligne </li></ul></ul><ul><li>Lecture des 6 premières lignes </li></ul>
    59. 59. Remplissage de la grille
    60. 60. Œil gauche…
    61. 61. Comment calculer le score ? A 4 mètres
    62. 62. Comment calculer le score ? 5 5 5 5 5 5 5 5 3 1 A 4 mètres
    63. 63. Comment calculer le score ? 44 A 4 mètres 5 5 5 5 5 5 5 5 3 1
    64. 64. Comment calculer le score ? A 4 mètres 5 5 5 5 5 5 5 5 3 1 44
    65. 65. Comment calculer le score ? 44 30 0 74 A 4 mètres 5 5 5 5 5 5 5 5 3 1 44
    66. 66. Comment calculer le score ? A 1 mètre
    67. 67. Comment calculer le score ? 2 5 5 3 1 A 1 mètre
    68. 68. Comment calculer le score ? 2 14 A 1 mètre 2 5 5 3 1
    69. 69. Comment calculer le score ? 2 14 2 14 0 A 1 mètre 2 5 5 3 1
    70. 70. Comment calculer le score ? 2 14 2 14 16 0 A 1 mètre 2 5 5 3 1
    71. 71. Conversion Snellen ? 44 30 0 74 20 40 A 4 mètres 5 5 5 5 5 5 5 5 3 1 44
    72. 72. Comment calculer le score ? 2 14 2 14 16 20 640 A 1 mètre 2 5 5 3 1
    73. 73. Avant de ranger la feuille… NOM, Prénom N° dossier 16 /11 /2009 JF. Girmens + - 2 0,75 110 2 5 5 3 1 2 14 2 14 16 20 640
    74. 74. Etiquette dans le dossier 2 14 2 14 16 20 640 NOM, Prénom N° dossier 16 /11 /2009 JF. Girmens + - 2 0,75 110 16 11 2009 JF. Girmens 16 640 2 5 5 3 1 + - 2 0,75 110
    75. 75. Protocole écrit
    76. 76. Si vous êtes pressés… <ul><li>Faire commencer le patient 2 lignes avant la dernière lue lors de la consultation précédente </li></ul>5 5 5 5 5 5 5 5 3 1 44 44 30 0 74
    77. 78. Installation non acceptable
    78. 79. Installation satisfaisante
    79. 80. installation idéale…
    80. 81. A 1m, ne pas oublier…
    81. 82. Incorrect
    82. 83. Correct
    83. 84. E M R C I

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