ETDRS en pratique v2009

ETDRS en pratique Dr. Jean-François GIRMENS Aurore GOUNON-GIRMENS CHNO des Quinze-Vingts oph.girmens.fr

ACUITE VISUELLE ET REFRACTION
Rappels

Mesure de la capacité à distinguer 2 points
Taille angulaire (en minutes d’arc) :
α ≈tan( α )=d/D
Définition

Méthode de mesure
Consiste donc à présenter
Des optotypes de tailles connues
A une distance connue

En angle visuel (« Minimal Resolution Angle », MAR)
α
En « LogMAR »
Log10( α )
En fraction décimale
V=1/ α
Notation indépendante de la distance
Notation de Monoyer
Dénominateur = 10
Notation de Snellen
V=D/d
Avec D=20 (pieds) ou 6 (mètres)
Différentes notations…

Correspondance

E.T.D.R.S. ?

E.T.D.R.S. ? ? ?
E arly
T reatment
D iabetic
R etinopathy
S tudy
Etude
du
traitement
précoce
de la
rétinopathie
diabétique

E.T.D.R.S. ? ? ?

But
Uniformiser la mesure
D’un endroit à l’autre
Etude multicentrique
Entre 2 visites
Evaluation des variations d’AV
Meilleure évaluation des basses visions
DMLA
Quelles différences avec mesure « usuelle » ?

Traitements actuels de la DMLA
PHARMACODYNAMIE
[…] acuité visuelle corrigée entre 34 et 73 lettres […]
MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI
[…] Dans le cas d'une perte de vision importante (équivalente à 4 lignes ou plus) dans la semaine qui suit le traitement, les patients ne doivent pas subir de nouveau traitement […]
Photothérapie dynamique

Applications

« Le traitement par Lucentis commence par une phase d'induction avec 1 injection par mois pendant 3 mois consécutifs,
suivie d'une phase de maintien au cours de laquelle l'acuité visuelle des patients sera contrôlée une fois par mois.
Si le patient présente une perte d'acuité visuelle de plus de 5 lettres (échelle ETDRS), Lucentis doit être administré. »
Lucentis

FACTEURS DE VARIATION DE L’ACUITÉ VISUELLE

Facteurs de variation de l’AV
Pupille / rôle de l’ambiance lumineuse
Myosis (=lumière) diminue l’aberration de sphéricité, augmente la profondeur de champ
Mydriase effet inverse
Patient

Binocularité
AV binoculaire > monoculaire (+ 20%)
Patient

Binocularité
Accommodation
Patient

Binocularité
Accommodation
Réfraction
Netteté de l’image influence directement le niveau d’AV
1,25 d = 2/10
Patient

Myopie

Hypermétropie

Astigmatisme

Formule réfraction
- 2,00 (-1,50 à 110°)

(Presbytie)

Luminance & contraste
Fond du test
Environnement (lumière ambiante)
Projecteurs de tests
+2 lignes en déménageant la consultation !
Distance de présentation
Tests conçus pour être vus sous un certain angle
5m en Fr, 20 pieds en GB
Recommandations :
4 m de loin, 40cm de près, 1m si BV
Temps de présentation
Optimal : 1 seconde
Test

Nombre de lettres par lignes
2/10 : 2 lettre
10/10 : 5 à 8 lettres
1 ou 2 erreurs parfois acceptées…
Difficulté croissante (plus de lettres à distinguer)
Echelles à progression ARITHMETIQUE (décimales) 1/10 2/10 3/10 4/10 5/10 6/10 8/10 10/10

Progression entre chaque ligne
Selon l’AV, la différence entre 2 lignes ne correspond pas à une même variation d’angle
Rend donc difficile l’interprétation de la variation en « nombre de lignes »
Choix des lettres
Discrimination variable
1/10 2/10 3/10 4/10 5/10 6/10 8/10 10/10 Echelles à progression ARITHMETIQUE (décimales)

QUELLES SOLUTIONS ?
Evaluer les basses visions
Reproductiblité

QUELLES SOLUTIONS ? Echelles Logarithmiques Conditions standardisées

Solutions Echelle à progression logarithmique

Solutions OD OG Réfraction Echelles de Bailey-Lovie

Solutions
5 lettres par lignes
Choisies pour que toutes les lignes aient la même difficulté
10 lettres (« Sloan ») : S O C D K V R H N Z
252 combinaisons : choix de celles de même difficulté
Echelles de Bailey-Lovie

Choix des lettres Sloan Letter % correct S 70.6 O 71 C 71.4 D 79.5 K 82.1 V 84.6 R 86.3 H 89.3 N 91.6 Z 94

Choix des lignes Chart 1 Difficulté Chart 2 Difficulté NCKZO 410.1 DSRKN 410.1 RHSDK 407.8 CKZOH 407.8 DOVHR 410.7 ONRKD 410.5 CZRHS 411.6 KZUDC 411.6 ONHRC 409.6 VSHZO 409.5 DKSNV 408.4 HDKCR 408.6 ZSOKN 409.3 CSRHN 409.2 CKDNR 410.9 SVZDK 410.8 SRZKD 412.5 NCVOZ 412.6 HZOVC 410.3 RHSDV 410.3 NVDOK 408.8 SNROH 408.8 VHCNO 407.9 ODHKR 408.2 SVHCZ 409.9 ZKCSN 409.7 OZDVK 411.2 CRHDV 411.1

Solutions
Espaces
Entre les lettres = 1 lettre
Entre les lignes = hauteur de la ligne au-dessous

Solutions
Progression géométrique
x1,2589 la hauteur de la ligne sous-jacente
0,1 log unit
Quelle que soit l’AV, changement de 3 lignes = doublement de l’angle visuel

Echelles logarithmiques 1/10 2/10 10/10 9/10

Echelles logarithmiques AV entre 1/10 et 2/10

Solutions
Prévues pour être utilisée à 4m
AV maximale et reproductible
Possible à d’autres distances
Progression géométrique
Conversion facile à 3.2, 2.5, 2 et 1m
Distance de test

Test à 1 mètre AV < 1/10

Boite lumineuse à une hauteur fixe
montée sur pieds
fixée au mur
Intensité lumineuse constante
Tubes neufs /an
« usés » 96h
Solutions 124,5cm Installation

Solutions
Boite lumineuse à une hauteur fixe
montée sur pieds
fixée au mur
Intensité lumineuse constante
Tubes neufs /an
« usés » 96h
124,5cm Installation

Pièce
Dimensions
4m de recul
Stores
Solutions Installation

Pièce
Dimensions
Stores
Distances
Solutions Installation

Solutions
Recherche clinique
Protocoles stricts de réfraction subjective
Réfraction ?

Solutions
Recherche clinique
Protocoles stricts de réfraction subjective
Dans la pratique courante (DMLA) :
Réfraction ?

EN PRATIQUE

Réfraction (auto-réfractomètre)

Verres d’essai

Verres et monture d’essai

Lunettes

… à condition qu’elles ne soient pas trop anciennes !

Installation

Œil droit

Lecture
Lettre à lettre
1 lettre par seconde
Dans l’ordre
Sans les désigner
Encourager
Modifications
AVANT lettre suivante
APRES

Remplissage grille OD

Si moins de 20 lettres à 4m…

< 20 lettre à 4m = TEST A 1 M
Patient contre le dossier de la chaise
Baguette 1m
Œil
3e ligne
Lecture des 6 premières lignes

Remplissage de la grille

Œil gauche…

Comment calculer le score ? A 4 mètres

Comment calculer le score ? 5 5 5 5 5 5 5 5 3 1 A 4 mètres

Comment calculer le score ? 44 A 4 mètres 5 5 5 5 5 5 5 5 3 1

Comment calculer le score ? A 4 mètres 5 5 5 5 5 5 5 5 3 1 44

Comment calculer le score ? 44 30 0 74 A 4 mètres 5 5 5 5 5 5 5 5 3 1 44

Comment calculer le score ? A 1 mètre

Comment calculer le score ? 2 5 5 3 1 A 1 mètre

Comment calculer le score ? 2 14 A 1 mètre 2 5 5 3 1

Comment calculer le score ? 2 14 2 14 0 A 1 mètre 2 5 5 3 1

Comment calculer le score ? 2 14 2 14 16 0 A 1 mètre 2 5 5 3 1

Conversion Snellen ? 44 30 0 74 20 40 A 4 mètres 5 5 5 5 5 5 5 5 3 1 44

Comment calculer le score ? 2 14 2 14 16 20 640 A 1 mètre 2 5 5 3 1

Avant de ranger la feuille… NOM, Prénom N° dossier 16 /11 /2009 JF. Girmens + - 2 0,75 110 2 5 5 3 1 2 14 2 14 16 20 640

Etiquette dans le dossier 2 14 2 14 16 20 640 NOM, Prénom N° dossier 16 /11 /2009 JF. Girmens + - 2 0,75 110 16 11 2009 JF. Girmens 16 640 2 5 5 3 1 + - 2 0,75 110

Protocole écrit

Si vous êtes pressés…
Faire commencer le patient 2 lignes avant la dernière lue lors de la consultation précédente
5 5 5 5 5 5 5 5 3 1 44 44 30 0 74

Installation non acceptable

Installation satisfaisante

installation idéale…

A 1m, ne pas oublier…

Incorrect

Correct

E M R C I

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ETDRS en pratique v2009

by Jean-Francois GIRMENS on Nov 16, 2009

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