Cap21 farmacia clínica

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Cap21 farmacia clínica

  1. 1. 2.1. Farmacia Clínica y Atención Farmacéutica J. BONAL C. ALERANY T. BASSONS P. GASCÓN 1 INTRODUCCIÓN Con la introducción del concepto de Farmacia Clí- nica, los farmacéuticos empezaron a responsabilizarse de El objetivo de este capítulo es el de relacionar la Far- cómo se utilizan los medicamentos en los pacientes ymacia Clínica con el concepto de Atención Farmacéutica con ello, cambian la orientación profesional que ante-(Pharmaceutical Care) que iniciaron en 1990 Hepler y riormente ponía su énfasis en el producto farmacéutico,Strand en EE.UU. con su artículo titulado “Oportunities por el énfasis colocado sobre el paciente como sujetoand responsibilities on pharmaceutical Care”(1). que consume los medicamentos y que sufre problemas Parece evidente que sin el antecedente del desarro- de salud relacionados con el fármaco, bien porque sello y puesta en práctica de la Farmacia Clínica en los producen efectos indeseados en el paciente, o bien por-hospitales, nunca se hubiera llegado a plantear la nece- que no se consigue el efecto terapéutico que se persi-sidad de extender el concepto de Servicio Farmacéutico gue. Ambas cosas se traducen en alteraciones de la saludque fuera más allá de la simple dispensación de medi- de los pacientes, que son consecuencia de la utilizacióncamentos. La Farmacia Clínica abrió un nuevo marco correcta o incorrecta de los medicamentos.de trabajo y de ejercicio profesional de la farmacia hacia La Farmacia Clínica se ha desarrollado principal yuna intervención farmacéutica orientada al paciente. casi exclusivamente en los hospitales, donde la relaciónHasta este momento, la práctica farmacéutica hacía én- con el médico es mucho más intensa y donde el farma-fasis en el medicamento como producto y no prestaba céutico tiene fácil acceso a los datos clínicos de los pa-especial atención a los efectos que el fármaco podía te- cientes. Con ello los farmacéuticos hospitalarios lograronner para los pacientes, a los errores de medicación, a los varios objetivos:problemas derivados del uso o mal uso de medicamen- Primero, el de cambiar el concepto que se tenía de latos y mucho menos a los resultados obtenidos con los tra- farmacia hospitalaria hasta los años 60 en que se consi-tamientos farmacológicos. deraba que la farmacia del hospital era el centro o alma-
  2. 2. 276 FARMACIA HOSPITALARIAcén desde el que se distribuían los medicamentos que alice por medio de unos conocimientos y habilidadesprescribían los médicos, sin ninguna o muy escasa in- específicas, que son las que distinguen a los miembros detervención profesional del farmacéutico. una determinada profesión de aquellos que no forman Segundo, introducirse en la clínica como uno de los parte de la misma. Este reconocimiento no se obtiene porprofesionales capaces de aportar sus conocimientos pa- el ejemplo aislado de unos pocos miembros de la pro-ra mejorar el nivel y calidad asistencial de los pacientes fesión sino que se logrará cuando haya un número críticohospitalizados. de individuos que posean la actitud, conocimientos y Tercero, el reconocimiento por parte de los demás habilidades prácticas necesarias, se hagan visibles en la so-profesionales del equipo de salud de que el farmacéuti- ciedad y se perciban los beneficios de su forma de trabajarco del hospital es un profesional capacitado en un área tanto por los miembros de la sociedad como por los co-de conocimiento específico y que es útil para apoyar e in- legas que trabajan para alcanzar un fin común. De ahí latervenir en los procesos de toma de decisiones en far- importancia de que el concepto de Pharmaceutical Ca-macoterapia. re (que en castellano se ha traducido como Atención Cuarto, que su actividad como farmacéuticos de Farmacéutica) sea asumido por una significativa partehospital fuera reconocida por las autoridades sanitarias de los farmacéuticos comunitarios de la misma formadel pais y ello se reflejará en la legislación farmacéutica que la Farmacia Clínica se ha reconocido cuando un nú-tanto del Estado como de las Comunidades Autóno- mero significativo de farmacéuticos de hospital asumiómas. el concepto y lo llevó a la práctica. Porque es preciso re- Pero la Farmacia Clínica ha tenido escaso eco entre conocer que no todos los farmacéuticos de hospitallos farmacéuticos de Oficina de Farmacia que desde el practican la Farmacia Clínica, sino sólo un porcentajeprincipio interpretaron, erróneamente, que Farmacia de ellos (25-30%), pero este nivel de implantación ha si-Clínica estaba únicamente relacionada con la Farmacia do suficiente para que tanto desde el punto de vista de laHospitalaria y que, consiguientemente, era un tema po- legislación como desde el punto de vista sanitario se re-co menos que incompatible con su actividad como far- conozca hoy la importancia de la Farmacia Clínica enmacéuticos comunitarios. Los argumentos que se die- la práctica hospitalaria y su aceptación en los equiposron para este rechazo eran varios: que en el hospital se de salud.tiene una relación y proximidad estrechas con los médi- Tanto es así que la Farmacia Clínica ha sido re-cos y en cambio en la farmacia comunitaria esta proxi- conocida por la legislación y figura tanto en la Ley demidad y relación no existen, que los conocimientos del Medicamento española como en la de las funcio-farmacéutico comunitario son menores y diferentes a nes del farmacéutico de oficina. Además, y comolos de los hospitalarios, que los farmacéuticos hospita- consecuencia del reconocimiento de la Farmacialarios son asalariados y, por tanto, sus ingresos econó- Clínica, en muchas Comunidades Autónomas delmicos no dependen de la cantidad y coste de los medi- país se han creado puestos de trabajo para farma-camentos que dispensan, que la actividad en una céuticos de Atención Primaria que, prestando susOficina de Farmacia no deja tiempo libre para desarro- servicios en las áreas sanitarias y centros de aten-llar la Farmacia Clínica, etc. ción primaria sin ser dispensadores de medicamen- Fue esta razón, la falta de respuesta de los farma- tos, colaboran con los demás profesionales paracéuticos comunitarios a la Farmacia Clínica, lo que mo- mejorar el uso de medicamentos y dar informacióntivó que algunos farmacéuticos se plantearan estrategias farmacoterapéutica a médicos y otros profesiona-para lograr que la Farmacia Comunitaria asumiera una les del equipo asistencial. Los farmacéuticos demayor responsabilidad en el tratamiento farmacotera- atención primaria pueden ser fundamentales ani-péutico de los pacientes, pues éramos muchos los que nos madores de la Atención Farmacéutica cooperandoplanteábamos que sólo sería importante la Farmacia con los farmacéuticos comunitarios y hospitalarios.Clínica cuando fuera asumida por un número significa- Por consiguiente, es importante que el nuevo con-tivo de farmacéuticos, tanto hospitalarios como comu- cepto de Atención Farmacéutica sea asumido por unnitarios. En efecto, para que cualquier profesión sea im- creciente nímero de farmacéuticos comunitarios y ello noportante y socialmente reconocida, aceptada y solamente para reprofesionalizar la profesión de far-respetada, es preciso que defienda aspectos que la so- macéutico, sino principalmente porque la crecienteciedad estima y valora como esenciales, y que ello se re- complejidad farmacoterapéutica, y la aparición de nue-
  3. 3. FARMACIA CLÍNICA Y ATENCIÓN FARMACÉUTICA 277vos fármacos cada vez más específicos y eficaces para pa- Estos resultados son:tologías concretas, supone un avance importante en laefectividad de los tratamientos pero, al mismo tiempo, su- 1) Curación de la enfermedad.pone la necesidad de afinar en su prescripción y utiliza- 2) Eliminación o reducción de la sintomatología del pa-ción para alcanzar los objetivos del tratamiento y evitar ciente.los acontecimientos adversos que todo medicamento 3) Interrupción o enlentecimiento del proceso patológico.conlleva. 4) Prevención de una enfermedad o de una sintomato- Por otra parte, el gran consumo de medica- logía.mentos en la población no se produce en los hos- La Atención Farmacéutica implica el proceso a tra-pitales, que escasamente llegan a consumir un 10- vés del cual un farmacéutico coopera con un paciente y12% del gasto total, tanto en términos de unidades otros profesionales mediante el diseño, ejecución y mo-consumidas como en términos de coste económico. nitorización de un plan terapéutico que producirá re-Por ello, si queremos que la aportación que los far- sultados terapéuticos específicos para el paciente. Esto amacéuticos realicen para mejorar el buen uso de su vez supone tres funciones primordiales:medicamentos tenga una repercusión evidente enla salud de la población y unos beneficios cuantifi- 1) Identificación de PRM (problemas relacionadoscables para los sistemas de salud, será indispensa- con los medicamentos) potenciales o reales.ble que haya cada vez más farmacéuticos que se im- 2) Resolver PRM reales.pliquen en la práctica de la Atención Farmacéutica. 3) Prevenir PRM potenciales.La experiencia y conocimientos adquiridos por losfarmacéuticos hospitalarios en la implantación y Se entiende por PRM cualquier problema de saluddesarrollo de la Farmacia Clínica puede y debe ser de que presente un paciente y que sea producido o esté re-gran ayuda para impulsar la implantación de la lacionado con su tratamiento farmacoterapéutico.Atención Farmacéutica en la comunidad. La Atención Farmacéutica es un elemento necesa- El objetivo de este capítulo no es otro que el de rio de la asistencia sanitaria y debe estar integrado con losexponer, a la luz de los conocimientos actuales, los otros elementos. Sin embargo, la Atención Farmacéuti-conceptos de Atención Farmacéutica, su relación ca es proporcionada para el beneficio directo del pa-con la Farmacia Clínica, su metodología para lle- ciente y el farmacéutico es responsable directo ante elvarla a buen término, cómo puede ser aprovechada paciente de la calidad de esta asistencia. La relación fun-la Farmacia clínica para un más rápido y eficaz de- damental en la Atención Farmacéutica es un intercam-sarrollo de la Atención Farmacéutica y cómo se bio mutuo beneficioso en el cual el paciente otorga au-puede demostrar que la Atención Farmacéutica toridad al proveedor y el proveedor entregaaporta beneficios en términos de salud a través de competencia y compromiso (acepta responsabilidad) alestudios que se han llevado a cabo. Al mismo tiem- paciente.po, intentaremos plantear la necesidad de una me- Los objetivos fundamentales, procesos y relacionesjor comunicación y cooperación entre los farma- de la Atención Farmacéutica existen independiente-céuticos de hospital, los que trabajan en el ámbito de mente del lugar donde se practique(2).la atención primaria y los farmacéuticos comunita- Para que esta definición quede más evidente,rios. conviene destacar que Atención Farmacéutica NO es en ningún caso un intento de invadir competen- 2 DEFINICIÓN DE ATENCIÓN cias de otros miembros del equipo de salud sino al FARMACÉUTICA contrario. La colaboración multidisciplinaria es hoy, más que nunca, indispensable para dispensar una Atención Farmacéutica se define de la siguiente ma- atención sanitaria global y completa y la Atenciónnera: Farmacéutica es una parte integrante de la Aten- “Es la provisión responsable del tratamiento far- ción Sanitaria. Por consiguiente, Atención Farma-macológico con el propósito de alcanzar unos resultados céutica consiste en asumir, por parte de los farma-concretos que mejoren la calidad de vida del pacienteý. céuticos, el rol que les corresponde en las materias
  4. 4. 278 FARMACIA HOSPITALARIArelacionadas con los medicamentos, desde la selec- ción Farmacéutica supone también una mayor auto-ción de los fármacos más adecuados, colaborando nomía como profesionales, en coordinación con otroscon el médico en la toma de decisiones para la pres- profesionales de la salud, pero sin que esta coordinacióncripción, la recomendación y consejo a los pacientes se confunda con subordinación. Por lo tanto, se trata desobre su uso, administración y precauciones, la ase- un proceso de reprofesionalización del servicio farma-soría responsable en el uso de medicamentos de céutico a la población.dispensación sin receta médica, en la monitoriza- Finalmente, creemos que es esencial destacar que lación de los tratamientos farmacoterapéuticos que Atención Farmacéutica supone un pacto entre el pro-deben seguir los pacientes, en la vigilancia del cum- fesional farmacéutico y el paciente, establecido libre-plimiento de tales tratamientos y de las posibles re- mente por ambos y en el que el paciente deposita suacciones adversas e identificar la presencia de pro- confianza en el farmacéutico para que controle y le ase-blemas relacionados con los medicamentos (PRM) sore en todo lo referente a su terapia farmacológica y elen el paciente. El farmacéutico que practica Atención farmacéutico se compromete a aportar sus servicios y co-Farmacéutica hace con frecuencia indicaciones far- nocimientos al paciente. Por lo tanto, significa, por par-macéuticas; ello no significa que el farmacéutico te del paciente, un reconocimiento de autoridad al pro-tenga que realizar una exploración física del pa- fesional realizado de forma libre y voluntaria.ciente, pero sí reconocer aquellos signos o síntomasque pueden ser reveladores de la existencia de unPRM. 3 CONSENSO TERMINOLÓGICO La Historia farmacoterapéutica tampoco debe con- Y PRÁCTICO SOBRE ATENCIÓNfundirse con la Historia clínica, puesto que la primera FARMACÉUTICArecoge únicamente la información necesaria para el Desde hace unos cuantos años, aproximada-control de la farmacoterapia y los posibles PRM poten- mente desde 1995, han ido surgiendo en España di-ciales o reales. ferentes grupos de farmacéuticos comunitarios con El farmacéutico que practica Atención Farmacéutica un interés notable para implantar y desarrollar lahace con frecuencia indicaciones farmacéuticas sobre Atención Farmacéutica en sus Oficinas de Farmacia.los medicamentos que, cuando se trata de medicamen-tos de prescripción médica, deben dirigirse al médico, Como en cualquier otro movimiento de renova-bien directamente, bien a través del propio paciente, pe- ción, los diferentes grupos fueron adoptando con-ro en ningún caso la Atención Farmacéutica significa ceptos que teniendo el mismo objetivo diferían en larealizar prescripciones de medicamentos que requieren forma de entender qué era la Atención Farmacéuticareceta médica. y cuál debía ser la estrategia para llevarla a cabo. Es- Asimismo, la Consulta Farmacéutica, cuyo ob- tos grupos recibieron diferentes denominacionesjetivo no es otro que el de asesorar al paciente para que a veces dependían de programas o proyectosconseguir la máxima efectividad de la farmacotera- de trabajo e investigación y otras eran simplementepia, evitando en lo posible sus riesgos, no debe con- denominaciones más o menos arbitrarias para iden-fundirse con la Consulta Médica cuyo objetivo es el tificar a los miembros de los diferentes grupos. Asíde diagnosticar la enfermedad y establecer su trata- surgen los grupos de trabajo como: Tomcor en As-miento más idóneo. turias, Atenfarma en Barcelona, Facor en Madrid, Creemos que también es importante señalar que los Tod en Valencia, Facoas en Jaén, el grupo de lafarmacéuticos que afirman que Atención Farmacéuti- Universidad de Granada, etc. Más tarde algunos co-ca es lo que viene practicando desde siempre el farma- legios de farmacéuticos también se empiezan a in-céutico, están en un grave error. La Atención Farma- teresarse por el tema de la Atención Farmacéutica ecéutica supone una diferencia esencial con la práctica inician la coordinación desde los colegios de lostradicional de la Farmacia. Es la de asumir una respon- grupos que se interesan. Así surgen movimientossabilidad directa en la atención a los pacientes que va interesados en los colegios de Madrid, Barcelona,mucho más allá de la simple dispensación y consejo Guipúzcoa, Zaragoza, Murcia, Tarragona, Sevilla,puntual que se ha estado dando por los farmacéuticos Santander, Palma de Mallorca, etc.desde el inicio de la profesión farmacéutica. La Aten- La consecuencia de ello fue que se impulsó de ma-
  5. 5. FARMACIA CLÍNICA Y ATENCIÓN FARMACÉUTICA 279nera notable y extendida la idea de que la implantación a un grupo de expertos, todos ellos miembros de los di-de la Atención Farmacéutica era seguramente la forma ferentes grupos activos en la práctica de la Atenciónde hacer que la Farmacia como profesión asumiera un Farmacéutica con el fin de alcanzar un Consenso sobrepapel más importante y decisivo del que tenía hasta en- Atención Farmacéutica que cumpliera con los requisitostonces y, por consiguiente, estos movimientos promo- siguientes:vidos por grupos de farmacéuticos con inquietud pro-fesional fueron de un valor incalculable para el – La Atención Farmacéutica debía estar orientada al pa-desarrollo futuro de la Atención Farmacéutica como un ciente.servicio generalizado y accesible para toda la población. – Debía ser una atención individualizada para cada per-Pero al mismo tiempo que se conseguía este efecto cla- sona.ramente positivo, también hubo sus problemas, princi- – Su práctica debía poder documentarse adecuada-palmente el de una interpretación de lo que era la Aten- mente.ción Farmacéutica que difería de un grupo a otro en suconceptualización y que por lo tanto, se prestaba a cre- Su concepto debía ser homogéneo tanto desde elar una cierta confusión, no sólo entre los propios far- punto de vista de su definición como de su metodología,macéuticos, sino también entre los demás trabajadores cumpliendo con la Ley 16/97 que regula las funcionesde la salud y entre la propia población. que debe desarrollar una Oficina de Farmacia. Asimismo, la propia legislación promulgada, Debía ser un servicio sanitario dirigido a toda la po-tanto por el Gobierno Central como por las Co- blación en general, cumpliendo así con el principio demunidades Autónomas, lejos de clarificar los con- equidad.ceptos, contribuye a aumentar la confusión ya que, La práctica diseñada debía ser accesible a todosen todas las leyes y disposiciones legales en que se los farmacéuticos comunitarios que quieran asu-habla de Atención Farmacéutica, se identifica este mirla, por tanto, su concepto y contenido de Aten-concepto con el de Servicio Farmacéutico. Así, las ción Farmacéutica no deben ser excluyentes, debelegislaciones dicen, por ejemplo, que para esegurar potenciar la formación y adaptación de los profe-la Atención Farmacéutica se regula el número de sionales para que pueda ser asumida y debe fo-farmacias que debe haber, como si la Atención far- mentar el uso de las tecnologías modernas.macéutica dependiera del número y proximidad de La actividad de Atención Farmacéutica debe po-las Oficinas de Farmacia existentes. der cuantificarse y sus resultados deben poder medirse Entre los grupos que empezaron a desarrollar la en términos de impacto sanitario, repercusión econó-Atención Farmacéutica y la legislación promulgada mica y satisfacción de los usuarios (pacientes, médicos,en el país, coexistían diferentes conceptos sobre farmacéuticos y enfermeros/as).Atención Farmacéutica, como, por ejemplo: exis- Para llegar a este consenso era necesario hacer untencia de una Atención Farmacéutica de primer nivel esfuerzo por parte de todos los miembros del grupo dey otra de segundo nivel; identificar la Atención Far- trabajo evitando malentendidos y conceptualizacionesmacéutica únicamente como el seguimiento de la particulares, escuchando a todo el mundo y coordinán-farmacoterapia en determinadas patologías; incluir dose con otros profesionales, como médicos, personalel consejo que da habitualmente el farmacéutico y universitario, economistas, etc.sus actividades higiénico-sanitarias como actividades Los objetivos a corto plazo del grupo de trabajode Atención Farmacéutica; la preparación de fór- eran alcanzar un consenso técnico sobre Atenciónmulas magistrales y validación de equipos como par- Farmacéutica en:te de la Atención Farmacéutica; la detección, pre-vención y resolución de PRMs, etc. – Terminología. Por todas estas razones y por esta gran diversidad – Conceptos básicos.conceptual sobre el tema, la Dirección General de Far- – Elementos indispensables para su práctica.macia, cuyo titular, D. Federico Plaza, es un convenci-do de la necesidad de que la Atención Farmacéutica se El antecedente legal más importante que se debíaimplante en España como un servicio de interés para la tener en cuenta era la Ley 16/97 que regula las funcionespoblación y para el propio Sistema de Salud, convocó de las Oficinas de Farmacia en España y que esquemá-
  6. 6. 280 FARMACIA HOSPITALARIAticamente dice que dichas funciones son: mencionadas se decidió denominarlo Atención Farma- céutica, incluyendo así todas las interpretaciones que se– La adquisición, custodia y dispensación de medica- habian hecho en español del término Atención Farma- mentos. céutica.– La garantía de Atención Farmacéutica en los nú- Al conjunto de las funciones contenidas en los pun- cleos de población donde no existan Oficinas de tos 2, 3 y 4 se decidió denominarlo Atención Farma- Farmacia. céutica Clínica.– La elaboración de fórmulas magistrales. Al punto 4, que es el que más se ajusta al significado– La información y seguimiento de los tratamientos far- e interpretación anglosajona de Pharmaceutical Care, se macológicos a los pacientes. decidió denominarlo Seguimiento Farmacoterapéutico– La colaboración en el control del uso individualizado personalizado. de medicamentos: Farmacovigilancia. Una vez conseguido el acuerdo sobre esta división y– La colaboración en la prevención y promoción de la sa- agrupación de las funciones, se procedió a definir cada lud, prevención de la enfermedad y educación sanita- uno de estos términos llegándose a las definiciones si- ria. guientes:– La colaboración con la administración sanitaria en la Atención Farmacéutica es la participación activa formación e información a los demás profesionales del farmacéutico para la asistencia al paciente en la dis- de la salud y usuarios sobre el uso racional de medi- pensación y seguimiento de un tratamiento terapéutico, camentos y productos sanitarios. cooperando así con el médico y otros profesionales sa-– La actuación coordinada con los Servicios de Salud nitarios, a fin de conseguir resultados que mejoren la ca- de las Comunidades Autónomas. lidad de vida del paciente. También conlleva la partici-– La colaboración en la docencia para la obtención del tí- pación del farmacéutico en actividades que tulo de Farmacéutico. proporcionen buena salud y prevengan las enfermeda- des. El grupo de trabajo se reunió varias veces en la Atención Farmacéutica Clínica es la práctica far-sede del Ministerio de Sanidad y Consumo en Ma- macéutica dirigida a usuarios o grupos de usuarios, quedrid, y después de numerosas discusiones se llegó a incluye actividades de prevención de la enfermedad,la conclusión de que el término de Atención Farma- educación sanitaria, farmacovigilancia, seguimiento far-céutica, que se habia utilizado como traducción del macoterapéutico individualizado y todas aquellas otrasinglés Pharmaceutical Care, debía ser redefinido, ya que que se relacionan con el uso racional de los medica-había sido interpretado en España de forma diversa y mentos.diferente del concepto original del término anglosajón Seguimiento Farmacoterapéutico personaliza-y que, además, había sido incluido en las diferentes do es la práctica profesional en la que el farmacéuticolegislaciones nacionales y autonómicas. La posibili- se responsabiliza de las necesidades del paciente rela-dad de modificar las diferentes leyes para adaptarlas a cionadas con los medicamentos mediante la detección,la definición real de Pharmaceutical Care era inviable y, prevención y resolución de problemas relacionados conpor lo tanto, lo que parecía más apropiado era redefi- la medicación (PRM), de forma continuada, sistematizadanir las funciones de la farmacia comunitaria, clarifi- y documentada, en colaboración con el propio pacien-cando los términos y adaptándolos a lo que interpre- te y los demás profesionales del Sistema de Salud, con eltan las legislaciones. fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la ca- Así pues, se dividieron las funciones de la Farmacia lidad de vida del paciente.comunitaria en 4 grupos: Conseguido el consenso sobre definiciones, se intentó llegar a acuerdos para identificar algunos de los1) Dispensación de medicamentos y elaboración de fór- términos empleados y evitar malas interpretaciones en mulas magistrales. el futuro. Así, se definió lo que el grupo de expertos2) Consulta farmacéutica y educación sanitaria. consideró como Metodología Básica de lo que debe3) Farmacovigilancia. entenderse por Dispensación Activa, Consulta o In-4) Seguimiento farmacoterapéutico. dicación Farmacéutica y Seguimiento Farmacotera- Al conjunto de las cuatro funciones anteriormente péutico:
  7. 7. FARMACIA CLÍNICA Y ATENCIÓN FARMACÉUTICA 281 Dispensación Activa es aquella que realiza el far- dan ser valorados, tanto por la sociedad como por la ad-macéutico en la que, como mínimo, debe verificar que el ministración sanitaria, como aportación de los farma-paciente conoce el objetivo del tratamiento, que conoce céuticos para conseguir un uso más racional de los me-la forma de administrarlo y que el medicamento no es in- dicamentos.adecuado para el paciente. Para la Consulta o Indicación Farmacéutica, el far- 4 MORTALIDAD Y MORBILIDADmacéutico realizará sistemáticamente: entrevista al pa- RELACIONADASciente, evaluación del problema que presenta y toma de CON LOS MEDICAMENTOS:decisión que podrá ser: recomendación de un trata- SU REPERCUSIÓN SANITARIAmiento con o sin medicamento, el remitir al paciente a la Y ECONÓMICAconsulta del médico o de otro profesional sanitario. Encualquier caso, deberá dar siempre al paciente la infor- El coste económico de la morbilidad y mortalidadmación apropiada. relacionadas con los medicamentos ha sido analizada El Seguimiento Farmacoterapéutico Personalizado por diferentes autores ya que éste es el problema quedeberá incluir los siguientes pasos: oferta del servicio al los políticos entienden mejor y parece que a veces espaciente, entrevista en profundidad para obtener la his- el único que les preocupa y reclama su atención. Pa-toria farmacoterapéutica del paciente, evaluación y es- rece que hay menos dificultad en intervenir política-tudio de la situación, intervención del farmacéutico mente para recortar los costos del sistema sanitariosiempre que sea procedente y evaluación de los resulta- que para atender a los aspectos cualitativos del siste-dos. ma de salud, y son precisamente estos últimos los El objetivo común de la Dispensación Activa, de la que causan padecimientos y problemas humanos enConsulta o Indicación Farmacéutica y del Seguimiento los pacientes.Farmacoterapéutico es siempre el de proteger al pa- Johnson y Bootman han publicado los costesciente de los problemas relacionados con los medica- que suponen los problemas de mortalidad y mor-mentos (PRM). bilidad en EE.UU.(3,4). Los autores estiman que en Los resultados de este consenso, creemos que han 1994, los gastos en medicamentos de prescripcióncontribuido a clarificar ideas y se espera que, en adelan-te, no se vuelvan a crear confusiones y malentendidos, ascendieron a 64 miliardos de dólares y en un trabajoque no contribuyen en absoluto al desarrollo que la so- de investigación posterior dicen que el costo aso-ciedad necesita por parte de los profesionales farma- ciado al uso inapropiado de los medicamentos pue-céuticos. de exceder los gastos iniciales de la terapia farma- Una vez alcanzado el consenso terminológico so- cológica, estimando los costos derivados de labre la Atención Farmacéutica y una vez que diferentes morbilidad y mortalidad producidas por medica-grupos de farmacéuticos ya están desarrollando la apli- mentos en 136,8 miliardos de dólares.cación de esta nueva práctica profesional, un objetivo Asimismo, Johnson y Bootman han desarrolladopróximo es el de llegar también a un consenso sobre los un modelo farmacoeconómico(4), que estima los costosmétodos que se utilicen para la práctica diaria en los lu- derivados de la mortalidad y morbilidad relacionada congares de trabajo, tanto hospitales como farmacias co- los medicamentos y el grado en que la Atención Far-munitarias y centros de atención primaria, así como pa- macéutica puede contribuir a minimizar los resultados ne-ra evaluar de manera homogénea los resultados del gativos de la terapia farmacológica.seguimiento farmacoterapéutico. Las conclusiones de los mencionados autores son las Es necesario seguir investigando para conseguir in- siguientes:dicadores consensuados que permitan evaluar cualita- De acuerdo con el modelo diseñado, con la reduc-tiva y cuantitativamente las intervenciones de los far- ción de los resultados negativos de la farmacoterápiamacéuticos en el ámbito de la resolución de problemas que se alcanzaría si todos los farmacéuticos comunitariosrelacionados con los medicamentos. Esto permitirá que dispensaran Atención Farmacéutica, cerca del 84% de lostodos los estudios que se desarrollen sobre implemen- pacientes alcanzarían resultados terapéuticos óptimostación de la Atención Farmacéutica puedan comparar- por la terapia farmacológica. De acuerdo con el mode-se y sumarse de manera que en un futuro próximo pue- lo mencionado se estima que, si los farmacéuticos con-
  8. 8. 282 FARMACIA HOSPITALARIAtinúan sólo con las funciones de dispensación típicas y tra- reducen la calidad asistencial si no se programan condicionales en el medio ambulatorio, menos del 60% de garantía de una atención continuada de los pacientes.los pacientes que reciben medicación estarían ausentes Existe, pues, una evidencia considerable de que los es-de problemas. Así pues, la provisión de Atención Far- tándares de calidad se basan más en consideracionesmacéutica conduciría a resultados óptimos en terapéu- económicas que en una visión de los valores humanostica en más del 40% de la población que sufre problemas que deberían presidir las actuaciones sanitarias(6).de salud relacionados con la farmacoterapia(4). Hoy día existe un constante debate sobre los roles, Más recientemente, en un estudio realizado en el responsabilidades y ética de las diferentes profesionesdepartamento de Medicina Interna del Hospital Cen- sanitarias. Es precisamente dentro de este contexto detral de Arkenshus en Noruega, se analizaron 732 falle- cambios de las funciones y responsabilidades de las pro-cimientos ocurridos durante un periodo de dos años en fesiones sanitarias donde los farmacéuticos debemosel que se ingresaron 13.992 pacientes. En el 18,2% de asumir nuestra parte de responsabilidad dentro del Sis-los pacientes n = 133, la muerte estaba relacionada con tema de Salud en todo lo que se refiere a la farmacote-1 ó más medicamentos (ICE 95%, 15,4%-21,0%); 64 rapia.de dichas muertes se clasificaron como directamente re-lacionadas con los medicamentos (48,1% de 133), y 69se asociaron indirectamente a los fármacos (51,9% de 5 EXPERIENCIAS Y ESTUDIOS133). Esto supone 9,5 muertes por cada 1.000 pacientes DE EVALUACIÓN DE LA AF REALIZADOShospitalizados. En 75 de los 133 pacientes con aconte- EN EUROPA: ESTUDIOS TOM Y OMAcimientos adversos fatales, los hallazgos de la autopsia o REALIZADOS EN HOLANDAlos datos analíticos de los medicamentos fueron decisi- Dentro de la Comunidad Europea (CE), y porvos para reconocer la existencia de un acontecimiento ad- consiguiente más próximo al sistema sanitario espa-verso. Los medicamentos más frecuentemente implica- ñol, se ha llevado a cabo algunos estudios de inter-dos en acontecimientos adversos fatales fueron de los vención farmacéutica con el fin de probar el efecto degrupos cardiovascular, antitrombóticos y simpaticomi- la Atención Farmacéutica en determinadas situacio-méticos. nes. Foppe van Mil describe en su tesis doctoral(7) Los autores concluyen que los acontecimien-tos adversos con medicamentos representan un dos interesantes trabajos llevados a cabo en Holanda.importante problema en los hospitales, especial- Uno, en pacientes con asma y el otro, en ancianosmente en los ancianos con múltiples enfermeda- que utilizaban 4 ó más medicamentos simultánea-des y que un mayor número de medicamentos ad- mente. La hipótesis de que la Atención Farmacéuti-ministrado va asociado a un incremento de los ca majora la salud relacionada con la calidad de vidaacontecimientos adversos fatales(5). (CVRS), en principio sólo se puede demostrar mi- Todo ello significa que la morbilidad y mortalidad diendo la misma al principio y después del periodo dedebida al uso inapropiado de medicamentos es un pro- estudio en un ensayo clínico controlado. Los efectosblema epidemiológico y económico de primera magni- de la AF proporcionada por farmacéuticos se midetud y es hora de hacer algo para mejorar esta situación. con mayor facilidad en pacientes tratados crónica-Los farmacéuticos debemos asumir la responsabilidad mente con medicamentos ya que su asistencia es unque nos corresponde en este terreno aportando una proceso continuo en el que se presenta un mayorAtención Farmacéutica que mejore los resultados en sa- número de problemas relacionados con la medica-lud de nuestros pacientes. ción. Pero esto no significa que la AF no tenga su Por otra parte, existen muchos libros y artículos re- utilidad en pacientes con tratamientos cortos e in-feridos a la calidad de los servicios de salud que eviden- cluso en los que consumen medicamentos que nocian signos de disminución de la calidad asistencial en requieren prescripción médica. Pero cuando se tratala medida en que aumentan los intentos de reducción de investigación, en la que se busca medir las reper-de costos de los servicios sanitarios. La reducción de las cusiones que la Atención Farmacéutica puede tenerestancias hospitalarias, las intervenciones quirúrgicas en sobre la salud de la población, es más probable que loshospitales de día y la tendencia a incrementar la hospi- beneficios conseguidos puedan demostrarse entalización domiciliaria son algunos de los factores que aquellos pacientes que toman medicación constan-
  9. 9. FARMACIA CLÍNICA Y ATENCIÓN FARMACÉUTICA 283temente y que, por lo tanto, visitan con frecuencia al Farmacéutica es un movimiento en desarrollo rápido.farmacéutico que tiene así más oportunidades para En el ejemplo que exponemos, se establecieron gruposanalizar la medicación consumida desde diferentes de referencia externos en ambos estudios que se selec-ángulos. cionaron de farmacias escogidas de forma randomizada. Los estudios TOM (Therapeutic Outcome Mesu- El diseño cruzado de los grupos internos de refe-rement) son los que pueden aplicarse a pacientes con rencia:patologías crónicas específicas que son tratadas con fár- Si una farmacia proporciona a los pacientes unmacos, como es el caso del asma, insuficiencia cardiaca servicio de Atención Farmacéutica para un grupocongestiva, diabetes, etc. En estos casos, la medicación de pacientes determinado, es muy probable que estedebe adaptarse al estado actual del paciente y es posible hábito de ejercicio profesional influya en otros pa-demostrar que la intervención realizada consigue un cientes con características diferentes pero que sonmejor control de la enfermedad y en un tiempo menor. atendidos por el mismo farmacéutico de forma que Los estudios OMA (Outcome Medication Analy- la actitud que comporta la Atención Farmacéuticase) se han empleado en Europa, inicialmente en Holada, condicione la información que da al paciente. Conpara analizar el efecto de la Atención Farmacéutica en el fin de estudiar este efecto se decidió incluir un se-ancianos (Elderly Medication Analysis) mayores de 65 gundo grupo de referencia, llamado grupo de refe-años y que tomaban 4 ó más medicamentos diferentes. rencia interno, seleccionando los pacientes de laEn este grupo de pacientes, la mejora en la racionalidad misma forma que en el grupo de intervención. Asíde los tratamientos y su mejor control, conjuntamente pues, se decidió que las farmacias que formabancon una mayor atención por parte de los farmacéuticos, parte del grupo de intervención en el estudio TOM,dio como resultado una mejoría en su calidad de vida sirvieran de grupo de referencia interno para el es-relaconada con la salud. tudio OMA, y las que eran de intervención en el La hipótesis de los estudios TOM y OMA es que grupo OMA, fueran el grupo de referencia internola AF incrementa la calidad de vida relacionada con la para el estudio TOM. En el estudio TOM intervi-salud (CVRS) de los pacientes incluidos en el estudio nieron 18 farmacias y en el OMA 21. El grupo deasí como la satisfacción del paciente, de los farmacéuti- referencia externo, constituido por farmacias que nocos y de los médicos de primaria. También incrementa intervenían en ninguno de los estudios, fue de 15.los conocimientos sobre medicamentos y enfermeda- Es interesante conocer cuál fue la metodología em-des, el uso apropiado de los medicamentos y el uso de ser- pleada para diseñar los estudios TOM y OMA ya quevicios médicos por parte de los pacientes. Por consi- puede ilustrar a los lectores para la realización de nue-guiente, los resultados que deben medirse en estos vos estudios en las mismas o parecidas circunstancias oestudios son los siguientes: en situaciones diferentes.– Calidad de Vida Relacionada con la Salud de los pa- 1) Selección de pacientes para el proyecto TOM cientes (CVRS). Para poder medir los cambios en todos los campos– Satisfacción del paciente por el servicio que recibe. relacionados con la CVRS con un instrumento selec-– Satisfacción del servicio para los médicos de atención cionado, el SF-36, se requería un mínimo de 300 pa- primaria. cientes. Por consiguiente, se intentó conseguir 20 far-– Satisfacción de los farmacéuticos que proporcionan macéuticos en Holanda que fueran capaces de reclutar 25 el servicio de AF. pacientes cada uno, 500 en total, ya que así se previene un– Estado de Salud de los pacientes. 40% de pacientes descartados (dropout). Las farmacias– Conocimiento del paciente sobre su enfermedad y la que intervinieron en el estudio lo hicieron invitadas di- medicación que toma. rectamente para cooperar por el equipo investigador,– Utilización de los medicamentos incluyendo el cum- basándose en el interés demostrado en investigación. plimiento. Los farmacéuticos de estas farmacias eran activos pro-– Utilización de recursos médicos por los pacientes. fesionalmente en dar información a sus pacientes y en su- pervisar la medicación de cada uno. Los pacientes se se- Tanto los estudios TOM como los OMA se dise- leccionaron a través de las bases de datos deñan como estudios de cohorte porque la Atención prescripción de cada farmacia participante. Con el fin
  10. 10. 284 FARMACIA HOSPITALARIAde conseguir una población de pacientes con asma severa ceutisch Weekland. La mayoría de las farmacias incluidaso moderada, los farmacéuticos proporcionaron una lis- estaban ya implicadas en dar información a los pacien-ta de pacientes que habían recibido tratamiento con es- tes y en la supervisión de la medicación. Los pacientes setimulantes beta-adrenérgicos y corticoides inhalados seleccionaron a partir de las bases de datos de prescrip-durante los últimos 6 meses. De estas listas se excluyeron: ción de cada una de las farmacias participantes. Se soli- citó a los farmacéuticos que proporcionaran un listado– Pacientes menores de 20 años, ya que se supuso que se- de los pacientes mayores de 65 años y que estuvieran rían menos cooperadores. recibiendo 4 ó más medicamentos de prescripción di-– Pacientes mayores de 45 años, por el mayor riesgo de ferentes. Se excluyeron los pacientes que estaban inter- que sufrieran enfermedad pulmonar obstructiva cró- nados en residencias. El equipo de investigación, de for- nica (EPOC). ma randomizada, estableció una lista de pacientes de– Pacientes que tomaban prednisolona oral de forma entre los listados y se pidió a los farmacéuticos que pi- continuada o más de tres tratamientos anuales con an- dieran por teléfono a los pacientes si estarían interesados tibióticos o prednisolona, por la probabilidad de que su- en cooperar en el estudio. Se envió a los que aceptaron frieran asma severa o bronquitis crónica. un folleto explicando en qué consistía el estudio y un– Pacientes que tomaban bromuro de ipratropio, por la formulario de registro que era devuelto al equipo inves- probabilidad de que sufrieran EPOC. tigador una vez cumplimentado. Los farmacéuticos continuaron solicitando la colaboración de los pacientes Estos criterios de selección y exclusión fueron veri- hasta que cada uno consigió 30 respuestas positivas yficados en una de las farmacias consultando con los con el consentimiento informado debidamente firmado.médicos de primaria si los pacientes seleccionados re- Se supone que los pacientes que rellenan el cuestio-almente tenían asma. En un 95% de los casos se com- nario de CVRS son capaces de expresar sus opiniones yprobó que realmente era así de acuerdo con el médico. estado de ánimo y que, por consiguiente, están en po-Cuando los criterios de selección se aplicaron a pacien- sesión de sus funciones perceptivas a un nivel razonable.tes entre 45-50 años, el 75% de los mismos sufría de Pero éste no es siempre el caso en los ancianos y por es-EPOC según el médico. te motivo se tomó la decisión de utilizar un instrumen- Después de la selección inicial, el equipo de investi- to para medir el estado mental, el Mini-Mental Stategación asignó de forma randomizada una nueva serie Examination (MMSE) en el estudio OMA. Se trata de unde farmacias en las que se preguntaba por teléfono al instrumento validado en diferentes estudios y que midefarmacéutico si le gustaría cooperar en el estudio. En la severidad de los problemas cognitivos. Utilizando es-caso positivo se enviaba una información escrita y una te instrumento de medida, que se realizó en entrevistashoja de registro que, una vez cumplimentada se devolvía personales por voluntarios o miembros del staf de las far-al equipo investigador. Así se continuó hasta lograr 30 res- macias previamente entrenados, se descartaron del es-puestas positivas y sus correspondientes hojas de regis- tudio a los pacientes con un índice de MMSE inferior atro. Los pacientes-control se reclutaron de la misma for- 20.ma y con los mismos criterios de selección que los delgrupo de intervención. 3) Duración de los estudios La Atención Farmacéutica es un proceso de larga2) Selección de pacientes para el proyecto OMA duración y, por tanto, para que se puedan obtener y me- Para este proyecto con pacientes ancianos, se espe- dir resultados de forma completa, se decidió que la du-raba una cantidad de abandonos (dropouts) superior al ración de los estudios debería ser de dos años, y dadoproyecto TOM y, por tanto, con el fin de poder medir to- que se sabe que los cambios en CVRS tienden a regresardos los aspectos relacionados con le CVRS utilizando al valor que tenían en el punto de partida, se decidió re-el mismo instrumento, SF-36, se requieren 300 pacien- alizar valoraciones intermedias durante el periodo de es-tes, y considerando un número de abandonos del 50%, tudio.cada una de las 20 farmacias debía reclutar un mínimo de La selección de pacientes se inició en septiem-30 pacientes. bre de 1994 y se completó en noviembre del mismo Las farmacias que debían intervenir se reclutaron a año, por tanto, los dos estudios se iniciaron en di-través de un artículo publicado en la revista Pharma- ciembre de 1994. Los tiempos para la recolección de
  11. 11. FARMACIA CLÍNICA Y ATENCIÓN FARMACÉUTICA 285los diferentes datos, el agente responsable de la re- Los ítems que se recogían en los estudios pueden versecogida de datos y dónde se recogían los mismos, vie- en la Tabla 1.ne relacionado en la Tabla 1. La recogida de datosterminó en mayo de 1997, debido al retraso de algu- 6) Resultados del estudio TOM-asma anas farmacias en la recogida y envío de los datos al En general, los resultados de TOM-asma son po-equipo investigador. sitivos. Se consiguió que un mayor número de pa- cientes utilizaran el Peak-flow y se implicaran más en4) Formación de los farmacéuticos su autocontrol de asma. Además, un mayor número de Con el fin de capacitar a los farmacéuticos para una pacientes utilizaba la medicación sintomática antesAF óptima, se programaron tres sesiones de un día an- que la preventiva, había un mejor control del asma entes del inicio de los estudios. Durante la realización de los el grupo de intervención, que se evidencia por los ha-mismos, se programaron sesiones semestrales de un día llazgos en el análisis de los medicamentos utilizados.para formación y valoración de datos. También hay una indicación de que la calidad de vida mejora como resultado de la atención farmacéutica5) Recogida de datos recibida. Para la recogida de datos se utilizaron tres fuentes: pa- Los conocimientos de las patologías relacionadascientes, farmacéuticos y médicos de atención primaria. con el asma, como la bronquitis crónica y el emfisema,La información de farmacéuticos y médicos se obtuvo mejoraron en el grupo de intervención. Nada indicóa través de cuestionarios remitidos por correo. La de los que se produjeran sesgos debidos a los casos de aban-pacientes se obtuvo por dos vías: a través de las farma- dono del estudio (dropouts). Los pacientes se mostraroncias en el momento de incluir al paciente en el estudio y satisfechos de la atención recibida y encontraron útil laen las consultas a mitad del año y a través de cuestiona- consulta regular con el farmacéutico.rios, apoyados telefónicamente y que eran devueltos al La imagen del farmacéutico con los pacientes mejoróequipo investigador (por ejemplo: CVRS, satisfacción). de forma evidente después del estudio ya que tenían Tabla 1. Datos que se recogieron, tiempo de recogida y fuente de los datos Meses Datos obtenidos de y recogidos por 0 6 12 18 24 Pacien Farm. Med. Datos demográficos X I, F I Calidad de vida relacionada con la salud X X X X I Satisfacción con el cuidado recibido X X X X I I I Uso de medicamentos X X X X X I, F Uso de recursos médicos X X X X I Gravedad de los síntomas* X X X X I, F Datos del Peak Flow* X X X X I Conocimiento sobre la enfermedad y medic. X X X I Cumplimiento tratamiento X X X X I, F I Tiempo invertido por el farmacéutico X X X I I Opinión sobre la Atención Farmacéutica X X X I I I Satisfacción de las consultas X X X I I * Sólo en el estudio TOM. I = Datos recogidos por el equipo investigador. F = Datos recogidos por el Farmacéutico.
  12. 12. 286 FARMACIA HOSPITALARIAuna mejor opinión de los farmacéuticos y sus capacida- Se realizaron dos tipos de comparaciones: unades para ayudarlos en su medicación y en el control de su entre los grupos de intervención y los de referencia;enfermedad. Debido al relativamente corto número de la otra entre los grupos de intervención en diferentespacientes de intervención que pudieron ser incluidos y va- tiempos. El método elegido dependía de los datoslorados al final del estudio, no se pudieron obtener datos disponibles, porque las preguntas sobre el proceso ysobre los aspectos farmacoeconómicos. el contenido de la Atención Farmacéutica propor- Un estudio semejante al realizado en Holanda, cionada no podían formularse a los pacientes delpublicado por un grupo de investigación de Aus- grupo de referencia ya que ellos no habían recibido es-tria(8) en 1999, y que se centraba más directamente pecial atención. También, dependiendo de los datosa nivel del paciente, concluye que los pacientes disponibles, se realizaron los análisis de los resulta-notificaron cambios positivos en sus conocimien- dos por “protocolo” (PP) y también por “intencióntos sobre la enfermedad y los medicamentos en de tratar” (ITT). El objetivo era el de incluir tantos pa-un 71%; sobre los problemas relacionados con el cientes como fuera posible, pero debido al elevadoasma en un 50%; mejoraban su calidad de vida un número de pérdidas (drop-out) que hubo durante el47%; mejoraba el uso de los inhaladores un 57% y estudio la ITT no siempre pudo ser aplicado y a ve-mejoraba el empleo del Peak-flow un 53%. ces no resultaba adecuado. En definitiva, se puede afirmar que la provisión de Al iniciar el estudio OMA, el número de pa-Atención Farmacéutica en pacientes con asma, y ha- cientes potenciales del grupo de intervención eraciendo énfasis en el cumplimiento del tratamiento pre- de 512, el número de pacientes como referencia in-ventivo, el uso adecuado de las mediciones con el Peak- terna, 212 y como referencia externa 264. De es-flow, las técnicas de inhalación, el autocontrol de la tos 988 pacientes, 141 no firmaron el consenti-enfermedad y los conocimientos sobre la patología, sus miento y fueron descartados y 8 tenían un score encomplicaciones y los medicamentos, da resultados po- el Mini-Mental State Examination (MMSE) infe-sitivos en los pacientes y mejora la satisfacción de los rior a 20 y, por tanto, también se descartaron. Pormismos. tanto, el estudio se inició con 839 pacientes, cuya edad media era de 74,45 años (65-94). El estudio7) Resultados del estudio OMA lo terminaron 416 pacientes lo que supone un El estudio OMA para evaluar el efecto de la AF en 50,4% de abandonos. Las razones de este elevadolos pacientes ancianos se inició a principios de 1995 y número de abandonos son varias. Una es que determinó a finales del 1997 utilizando la metodología las 19 farmacias que formaban parte del grupo dedescrita anteriormente. intervención, una de ellas no desarrolló ninguna Para el análisis de los resultados se utilizaron dife- actividad, por lo que quedaron sólo 18 farmaciasrentes fuentes, como son: en este grupo, de las 18 farmacias restantes, que re- cibieron los cuestionarios que debían rellenar a los– Toma de datos y su evaluación por los farmacéuticos 6, 12 y 24 meses durante el estudio, algunas no de- después de 6, 12 y 24 meses. volvieron alguno de los cuestionarios cumplimen-– Respuestas a los cuestionarios que se enviaron tanto a tados y una de ellas no devolvió ninguno. Otras ra- los pacientes del grupo de intervención como a los de zones para los abandonos fueron; la muerte del referencia al inicio del estudio y después de 2, 12 y 24 paciente, gravedad extrema, pacientes demasiado meses. ancianos, fallo de memoria, cambio de domicilio,– Datos de los medicamentos de prescripción tanto de etc. los pacientes del grupo de intervención como de los de Las características de la población de estudio se re- referencia y que se obtuvieron de los medios infor- sumen en la Tabla 2. máticos de las farmacias participantes. En este estudio no se pudieron detectar mejorías en Calidad de Vida (HRQL Health related quality of life) co- No todos los pacientes respondieron completa- sa que no es de extrañar ya que OMA se realizó en pa-mente los cuestionarios, por ello los números de las res- cientes ancianos que tomaban 4 o más medicamentos y,puestas de cada ítem no coinciden con los de la población por consiguiente, padecían múltiples enfermedades, portotal del estudio. tanto, no es sorprendente que no se obtuvieran dife-
  13. 13. FARMACIA CLÍNICA Y ATENCIÓN FARMACÉUTICA 287rencias significativas en cuanto a la calidad de vida entre Respecto al conocimiento de la enfermedad y deel grupo de intervención y el grupo control, tanto si el los medicamentos no se apreciaron diferencias por laanálisis se realizaba por protocolo (PP) como si se hacía Atención Farmacéutica recibida, probablemente por elpor intención de tratar (ITT), ya que se trataba de una po- incremento de edad de los pacientes incluidos en el es-blación anciana con multimorbilidad. tudio. Tampoco se obtuvieron cambios significativos La satisfacción de los pacientes y sus opiniones so- en cuanto al cumplimiento y utilización de medica-bre el programa de Atención Farmacéutica que recibían mentos en los pacientes incluidos en el estudio.se evaluaron a través de cuestionarios. Durante el pe- La valoración de los PRM (problemas relacionadosriodo del estudio se detectó un creciente número de pa- con los medicamentos), es la esencia de la Atencióncientes que tenían una opinión positiva de la asistencia Farmacéutica pero también uno de los aspectos más di-que les daba el programa. fíciles de medir. En el estudio OMA los PRM más fre- El porcentaje de pacientes del grupo de interven- cuentemente detectados fueron los relativos a efectosción que indicaron que el farmacéutico sería la primera adversos de los medicamentos en este grupo de pa-persona a la que acudurían si querían conocer más sobre cientes de más de 65 años y que tomaban 4 ó más me-la medicación, se incrementó desde el 70% a los 6 me- dicamentos. El número de PRM se correlacionaba conses del estudio al 84% a los 24 meses. En cuanto a otra el número de fármacos que tomaba el paciente y las so-pregunta del cuestionario sobre si el farmacéutico sabía luciones que adoptaban los farmacéuticos eran la de darmás sobre medicamentos de lo que ellos creían pasó del información al paciente o remitirlo al médico. El nú-76% al 89% en el mismo periodo. mero de PRM disminuyó en el grupo de intervención Los resultados muestran una diferencia estadística- respecto al control durante el estudio y quedó claro conmente significativa tanto en satisfacción de los pacientes los resultados obtenidos que se requiere tiempo paracomo en su opinión positiva respecto al servicio y ex- que los problemas de PRM se puedan resolver (6 mesesperticidad del farmacéutico. Cuando se comparaba el o más).servicio dado por el propio farmacéutico o por el asis- En conclusión, se puede decir que el estudio OMAtente, era claro que, en el grupo de intervención, se icre- no dio los resultados que se esperaban en cuanto a lamentaba de forma notable la percepción de la pobla- mejora de calidad de vida relacionada con la salud. Pro-ción de que el farmacéutico es el experto en el campo de bablemente porque la metodología utilizada, basadalos medicamentos. principalmente en cuestionarios, no es la más adecuada Tabla 2. Características de los pacientes incluidos en el estudio OMA Intervención Referencia Referencia Total inter. exter. (n = 423) (n = 185) (n = 231) (n = 839) Núnero de farmacias 19 10 15 44 Máximo nivel de educación alcanzado (%) 5004 e.p 58,0 e.p 56,6 e.p 53 e.p 42,8 e.p 32,0 e.p 35,7 e.p 39,5 e.s 6,8 universidad 10 universidad 7,8 universidad 7,5 universidad (n = 369) (n = 100) (n = 103) (n = 598) Media de puntuación del MMSE 26.59SD 2.28 26.89SD 2.41 26.09SD 2.28 26.53SD 2.43 Frecuencia anual visitas a la farmacia (media) 11.45SD 9.15 14.73SD 12.45 12.56SD 10.78 12.51SD 10.51 Familiaridad con el farmacéutico (% de pacient.) 63,5 69,2 59,8 63,9 Pacientes que no acudieron a otra farmacia (%) 94,1 95,1 94,3 94,8 e.p.= escuela primaria; e.s.= escuela secundaria
  14. 14. 288 FARMACIA HOSPITALARIApara obtener resultados fiables. Sería necesario desarro- medicación, en los errores de inhalación, en el uso dellar nuevos estudios con metodologías más afinadas pa- los medicamentos y en el número de PRMs. No se en-ra demostrar con mayor claridad la influencia que pue- contraron diferencias significativas en el PF ni en la sa-de tener la Atenación Farmacéutica dispensada a los tisfacción de los pacientes con la asistencia recibida niancianos polimedicados. con la farmacia. Los autores concluyen que el proyecto realizado de- muestra que el método TOM aplicado por los farma- 6 OTROS ESTUDIOS DE VALORACIÓN céuticos comunitarios es una estrategia efectiva para DE LA AF REALIZADOS EN EUROPA mejorar la calidad de la farmacoterapia del asma en pa- Estudios semejantes al de Holanda, se están lle- cientes de atención primaria(10).vando a cabo con una ayuda Biomed en Dinamar- En una segunda publicación de los mismos au-ca(10-11), Alemania(12), Irlanda del Norte(13) y algunos tores del estudio anterior, se establece como objeti-otros(14). vo el de describir el uso de medicamentos antias- Un estudio llevado a cabo en Dinamarca y ba- máticos en los pacientes incluidos y evaluar si lossado en la metodología TOM tenía como objetivo pacientes incluidos en TOM (grupo intervención)evaluar los efectos de un programa TOM (Thera- también mejoraban en la calidad de la terapia. Los re-peutic outcome monitoring). Se trata de un estudio sultados demostraron que en los pacientes del TOM disminuyó el consumo de beta-2-agonistasde diseño prospectivo, controlado y multicéntrico en un 12%, mientras que en el grupo control sólollevado a cabo en farmacias comunitarias (16 de in- disminuyó en un 1%. Respecto al uso de corticoidestervención y 15 de control) en el que se incluyeron inhalados en los pacientes del grupo TOM se in-500 pacientes con asma de edades comprendidas crementó en un 50%, y sólo en un 9% en el con-entre 16 y 60 años y tratados en asistencia primaria. trol. La proporción de corticoides inhalados au-Las farmacias identificaban y resolvían (o referían al mentó del 27% al 42% de DDDs en el grupomédico) los problemas de la terapia que, si no se in- TOM, mientras que permaneció constante en eltervenía podían dar lugar a fallos de la terapia o a control. Con el tiempo, los regímenes terapéuticosefectos adversos, y ello haciendo el mismo hincapié de los pacientes del TOM cambiaron sensiblemen-tanto en la perspectiva del paciente (ejemplo, con- te hacia las guías clínicas de consenso. En total hu-trol y opinión del paciente) como en la perspectiva bo 451 cambios de terapia (2,4 cambios por pa-profesional (ejemplo, cumplimiento, conocimientos ciente de TOM) y el mayor número de cambiosdel paciente y problemas terapéuticos). Por tanto, estaba relacionado con los corticoides inhalados.para el estudio TOM era necesaria la cooperación La conclusión de los autores fue que los cambiosentre farmacéuticos, pacientes y médicos. de medicación producidos en los pacientes de TOM Los resultados principales que se midieron fueron los mejoraron el tratamiento del asma y que los farmacéu-síntomas del status asmático, días de enfermedad, calidad ticos comunitarios, pacientes y médicos, trabajando jun-de vida relacionada específicamente con el asma, utili- tos, pueden mejorar la prescripción, resolver problemaszación de servicios sanitarios y de recursos y satisfac- terapéuticos y mejorar los resultados en los pacientesción con la asistencia recibida y con la farmacia. Como con asma moderada o grave(11).resultados intermedios y medidas del proceso se midie- Otro estudio realizado en Alemania con una meto-ron el Peak Flow (PF), conocimientos del asma y su dología semejante. En él participaron 26 farmacias en elmedicación, errores de inhalación y problemas relacio- grupo intervención (161 pacientes) y 22 en el controlnados con los medicamentos PRM. (81 pacientes). Los autores concluyen que la Atención Al comparar los resultados del grupo intervención Farmacéutica dispensada produjo una sensible mejora decon el control, se encontraron diferencias significativas las técnicas de inhalación, mejoró de forma estadística-en las mediciones siguientes: síntomas del status asmá- mente significativa la calidad de vida relacionada con eltico, días de enfermedad, calidad de vida relacionada asma y la salud mental medida con el cuestionario SF-36con la salud y el asma. Y, aunque no fueron estadística- en el grupo intervención, y a los 12 meses este grupomente significativas, hubo diferencias en el uso de ser- había mejorado significativamente su nivel de PF por lavicios sanitarios, en los conocimientos sobre el asma y su noche, su autocuidado y sus conocimientos(12).
  15. 15. FARMACIA CLÍNICA Y ATENCIÓN FARMACÉUTICA 289 En Irlanda del Norte, se realizó un estudio y 1.164 en las del grupo control.con pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva Los resultados de este estudio mostraron un dete-(ICC) en pacientes ancianos (> 65) a los que se rioro general de la calidad de vida relacionada con la sa-dispensaba Atención Farmacéutica. El diseño tenía lud a lo largo del periodo de duración del mismo, sincomo objetivo evaluar: medidas objetivas de con- embargo, se detectaron significativas mejorías en el gru-trol de la enfermedad, calidad de vida y uso de re- po de pacientes que recibieron Atención Farmacéuti-cursos sanitarios. Es un ensayo clínico randomi- ca en algunos países. Los pacientes del grupo interven-zado, controlado, longitudinal y prospectivo. Los ción mostraron un mejor control de sus condiciones42 pacientes del grupo A recibían educación por patológicas y un ahorro de costes asociado a la Aten-un farmacéutico sobre la enfermedad y su trata- ción Farmacéutica recibida. El nuevo servicio ofrecidomientoy los estilos de vida que podían ayudar a su fue bien aceptado por los pacientes del grupo interven-control. Asimismo se animaba a los pacientes a ción y la satisfacción de los pacientes aumentó duranteque se autocontrolaran los síntomas y cumplieran el tiempo de estudio. Los farmacéuticos implicados en lacon el tratamiento. En caso necesario, y en cola- práctica de la Atención Farmacéutica tuvieron unaboración con el médico del hospital, se sugerían positiva opinión de su nueva forma de trabajar y lossimplificaciones de los regímenes de dosificación. efectos positivos se alcanzaron principalmente por los as-Los 41 pacientes del grupo B (control) recibieron pectos sociales y psicosociales de las intervenciones quela asistencia estandar. aporta el incremento del soporte proporcionado por Se midieron los siguientes parámetros en to- los farmacéuticos comunitarios, más que por mecanis-dos los pacientes antes de iniciar el estudio y a los mos biomédicos.3, 6, 9 y 12 meses: test de caminar 2 minutos; pesocorporal; presión sanguínea; pulso; capacidad vi- 7 ESTUDIO TOMCOR REALIZADOtal; calidad de vida específico de la enfermedad EN ESPAÑA(Minnesota Living with Heart Failure questionaire)y genérica SF-36; conocimiento de los síntomas y Probablemente el estudio más importante realiza-medicamentos; cumplimiento y utilización de re- do hasta hoy en España es el TOMCOR(9). El objetivocursos sanitarios (ingresos hospitalarios, visitas a del mismo era el de valorar los efectos del nuevo mo-urgencias, llamadas urgentes, etc.). delo de trabajo en las farmacias, la Atención Farmacéu- Los resultados mostraron que los pacientes del gru- tica, frente al modelo tradicional y se pretendía tambiénpo A mejoraron el cumplimiento de la terapia, mejora- conocer su factibilidad y las diferencias, potencialmenteron su capacidad para el ejercicio, su formación para vi- debidas a la Atención Farmacéutica, respecto a los re-gilar sus síntomas, cambios de estilo de vida y dieta y sus sultados en salud de la farmacoterapia utilizada, en unaconocimientos sobre la terapia fueron mejorando a lo lar- muestra de pacientes que habían sufrido previamentego de los 12 meses de estudio. Además tuvieron me- episodios coronarios agudos.nos ingresos hospitalarios que los pacientes del grupo B Se trata de un estudio prospectivo con un grupo dey mejoraron los resultados a pesar de lo escaso de la intervención de 330 individuos y un grupo control de 405muestra(13). y realizado a través de 83 farmacias comunitarias de As- Especialmente interesante es el estudio realizado en turias, Barcelona, Madrid y Vizcaya en las que se hizopacientes ancianos de edad igual o mayor de 65 años en seguimiento farmacoterapéutico durante un año a 735el que participaron 7 países europeos(14). Se trata del pri- pacientes, de los cuales finalizaron el estudio 600.mer estudio a gran escala, multicéntrico y multinacional En este estudio se valoraron los siguientes paráme-para investigar los efectos de la Atención Farmacéutica tros:ofrecida por farmacéuticos comunitarios a pacientes deedad avanzada. – Indicadores indirectos de morbilidad. Se trata de un ensayo clínico randomizado, contro- – Calidad de vida (SF-36).lado y longitudinal de 18 meses de duración. En él par- – Conocimiento de los factores de riesgo de la enfer-ticiparon 104 farmacias en el grupo intervención y 86 medad coronaria.en el grupo control. El número de pacientes incluidos en – Identificación nominal de los medicamentosel estudio fue de 1.290 en las farmacias de intervención utilizados.
  16. 16. 290 FARMACIA HOSPITALARIA Tabla 3. Resultados del estudio TOMCOR que fueron significativos. Parámetros Grupo Intervención Grupo Control Sig. estadística Frecuencia 1,27 (1,10-1,44) 1,63 (1,36-1,90) IC 95% de consultas urgencias Días estancia UCI/pac. 2,46 (1,56-3,36) 5,87 (3,57-8,17) IC 95% Hospitalizado por cardiol. Calidad de vida (SF-36) 64,1 ± 23,9 59,3 ± 25,3 p< 0,05 Desconocimiento riesgo Tabaco 12 (6,3%) 38 (15,9%) p< 0,02-0,07 enfermedad coronaria HTA 21 (11,1%) 42 (17,6%) Obesidad 13 (6,9%) 33 (13,9%) Identificación nominal Efecto b-bloque. 81,6% 57,5% p< 0,05 de los medicamentos Import. antiagr. 86,9% 75,8% Satisf. general del servic. 88% 88% NS Percep. competencia 98,9% 84% p < 0,05– Satisfacción con la Atención Farmacéutica recibi- Farmacia Clínica y una más estrecha cooperación entre da y percepción de la competencia profesional. los farmacéuticos de hospital, los comunitarios y los far- macéuticos de Atención Primaria, no sólo puede ser de Los resultados que se obtuvieron en este estudio gran valor para impulsar la investigación y práctica de lafueron los siguientes (Tabla 3): Atención Farmacéutica entre los farmacéuticos co- En conclusión, se demuestra en este estudio munitarios, sino que también sería de inestimable utilidadque los pacientes atendidos en farmacias en que para el desarrollo y reconocimiento general de la capa-se practicó Atención Farmacéutica tuvieron me- cidad profesional de todos los farmacéuticos para mejorarjor calidad de vida en lo que se refiere a su dimen- la atención de los pacientes y su calidad de vida.sión física (SF-36); conocían mejor que sus con- El centro Crochane publicó una revisión(15) en latroles, que el tabaco, la hipertensión y la obesidad que se establecía que existía sólo un número limi-constituyen importantes factores de riesgo para su tado de estudios que analizaran el campo de lapatología, memorizaban mejor el nombre de los práctica farmacéutica estudiando sus resultados enmedicamentos que empleaban y daban mayor im- relación a los nuevos roles del farmacéutico comoportancia para el control de su enfermedad a los consejero del paciente y formador de los médicos enantiagregantes y materia de farmacoterapia. Los revisores dudan deb-bloqueantes. Con ello se evidencia que el mode- que los resultados sean generalizables ya que mu-lo de Atención Farmacéutica desarrollado en este chos trabajos definen mal el tipo de intervenciónestudio hace que los pacientes conozcan mejor las que se experimenta. Faltan estudios que incluyanrazones de su farmacoterapia y, consecuentemen- la valoración de resultados en los pacientes y de loste, utilicen mejor los medicamentos y los servicios costos, lo cual indica la necesidad de llevar a cabo in-sanitarios que ofrece el Sistema de salud. vestigaciones más rigurosas para documentar los efectos de las intervenciones en los pacientes am- 8 LA NECESIDAD DE MÁS INVESTIGACIÓN bulatorios. Sin embargo, los autores de la revisión de EN EL CAMPO DE LA AF Cochrane concluyen que “los farmacéuticos deben continuar con su rol de consejeros del paciente so- La investigación en el campo de la Atención Far- bre medicamentos y educando a los médicos enmacéutica es relativamente nueva ya que también lo es materia de farmacoterapia. Aunque la literaturasu práctica. Más experiencia existe en el campo de la que lo apoya es limitada, sí que da soporte a la ul-
  17. 17. FARMACIA CLÍNICA Y ATENCIÓN FARMACÉUTICA 291terior expansión de las funciones del farmacéuti- pel que debe jugar el farmacéutico y la necesidad deco, como son el manejo y seguimiento terapéutico desarrollar la práctica de la Atención Farmacéutica ende los pacientes, independiente del médico, y el todos los estados.aconsejar a los pacientes sobre temas de salud en La Resolución mencionada, entre otras cosas,general, diferentes de los que se relacionan direc- dice:tamente con los medicamentos”. 1) La evolución de los medios de comunicación y los programas científicos tiene el riesgo de disminuir los 9 ATENCIÓN FARMACÉUTICA contactos personales. La posibilidad del contacto di- CONTINUADA recto con un farmacéutico es un derecho del pacien- te. Además, es indispensable establecer una colabo- El servicio de Atención Farmacéutica que recibe un ración mediante redes de comunicación entre lospaciente una vez que se le ha ofrecido y lo ha aceptado, farmacéuticos, las autoridades sanitarias y los otrosse espera que sea un servicio continuado independien- profesionales de la salud. En este marco, el farma-temente del lugar donde sea atendido el paciente. La co- céutico debe poder ejercer libre y serenamente. Suoperación que hoy existe entre los diferentes niveles de sistema de remuneración debe ser reexaminado te-Atención Farmacéutica es más bien escasa cuando no niendo en cuenta no los márgenes y el volumen deinexistente o enfrentada y esto sólo va en perjuicio del ventas, sino el servicio profesional que se provee. Lapropio paciente. Los farmacéuticos de hospital, que formación inicial y continuada del farmacéutico de-desde hace muchos años han desarrollado actividades bería incluir las ciencias del comportamiento y de la co-de farmacia clínica, tienen una experiencia que puede y municación.debe ser puesta a disposición de los farmacéuticos que 2) El control de costes sanitarios no puede conseguirseprestan sus servicios en otras áreas asistenciales. Esta en detrimento de la calidad de los cuidados. Con vis-experiencia de intervención en el proceso de toma de tas a conciliar calidad y limitación de costes, debería re-decisiones en farmacoterapia será de inestimable valor pa- conocerse la contribución del farmacéutico a la mejorara los farmacéuticos comunitarios y para los de Aten- de la calidad y al control de costes, y el marco regla-ción Primaria, por lo tanto, la comunicación entre to- mentario debe asegurar la intervención del farma-dos ellos es necesaria para mejorar la atención de los céutico en todos los niveles de la cadena del medica-pacientes. mento. Por otra parte, las circunstancias y entorno de 3) Una de las funciones fundamentales del farma-trabajo de cada uno de ellos es diferente, mientras en céutico, como experto en el medicamento, esel hospital es relativamente más fácil la comunica- ayudar a la prevención de los riesgos yatrogénicosción con los médicos, en la farmacia comunitaria la fa- evitables. Su acción a este nivel puede ser refor-cilidad está en el contacto más directo con los pa- zada por: introducción de una red epidemioló-cientes y en atención primaria con los médicos que gica de errores de medicación que implique alprestan servicio en estas áreas, por consiguiente, farmacéutico y a otros profesionales sanitarios yunos deben aprender de los otros, comunicarse efi- estableciendo un procedimiento de declaracióncazmente y cooperar para el fin común de mejorar la sistemática; desarrollar la Atención Farmacéuti-calidad de la farmacoterapia que reciben los pacien- ca y la Farmacia Clínica en hospitales, Oficinastes y sus resultados. de Farmacia y Atención Primaria; reforzar el pa- En este sentido, es especialmente importante la Re- pel del farmacéutico como informador de pres-solución ResAP (2001)2 del Consejo de Europa relativa criptores, pacientes y otros miembros del sistemaal papel del farmacéutico en el marco de la seguridad sanitario; el farmacéutico debe dar consejo al pa-sanitaria(16). En esta Resolución que fue aprobada por el ciente no sólo de forma oral, sino también escri-Consejo de Ministros el 21 de marzo de 2001, en la 746 ta sobre el uso adecuado de los medicamentos.reunión de Delegados de los Ministros, se establecen 4) El seguimiento farmacéutico es un elemento esen-recomendaciones a los gobiernos de los países miembros cial de prevención y de limitación de los riesgos ya-para que adapten sus respectivas regulaciones legales y trogénicos y debería ser puesto en práctica sistema-que van directamente enfocadas a la promoción del pa- ticamente. Esto comprende:
  18. 18. 292 FARMACIA HOSPITALARIA – El establecimiento de un informe farmacéutico – Asegurar el intercambio de información entre el que incluya el historial del paciente, los medica- equipo hospitalario y el medio ambulatorio. mentos recetados, las informaciones clínicas, los resultados terapéuticos y biológicos disponibles, así El Farmacéutico debe estar incluido/integrado co- como las recomendaciones hechas al paciente. mo experto en la prevención de los riesgos sanitarios – El control de las prescripciones, a la luz del informe en cada etapa, y tomar parte activa en los procesos de farmacéutico, con el fin de verificar la coherencia toma de decisiones. y las interacciones posibles con otros medicamen- 7) Frente a la evolución de los medios terapéuticos tos. utilizados, no para tratar una enfermedad, sino pa- – La evaluación del conjunto de medicación tomada ra sobrepasar las capacidades naturales, la actua- por el paciente. ción del farmacéutico debe ser reforzada para no – El desarrollo de procedimientos mediante los cua- incentivar estas prácticas. Debe advertir al pacien- les aquellos pacientes bajo ciertas circunstancias re- te sobre los riesgos y evaluar sus peticiones de ciban información por escrito. acuerdo con su informe farmacéutico. Las auto- – El intercambio sistemático de información con ridades sanitarias deben organizar campañas de otros profesionales de la salud vía redes (net- información sobre el riesgo de utilizar medica- work). mentos en este sentido. – Hacer uso de las distintas tecnologías de la in- 8) Las autoridades sanitarias deben garantizar la calidad, formación y bases de datos relevantes, lo cual la seguridad y la eficacia de los medicamentos que es- debería hacer posible el acceder al perfil del tán en el mercado. Pero estas garantías son cuestio- paciente e incorporar información al informe nadas por ciertas prácticas unidas a Internet, así como farmacéutico. por las importaciones ilícitas y las ventas ilegales a dis- tancia. Deben introducirse unas buenas prácticas far-5) Los riesgos de la automedicación puden ser reducidos macéuticas para Internet. Éstas deberían ser des- por la información al paciente, y los farmacéuticos arrolladas especialmente en aquellos países en que se tienen aquí un papel importante en este proceso. El far- contempla la venta de medicamentos por Internet. macéutico debe informar al paciente sobre las inter- Si fuera necesario, estas normas de buena práctica de- acciones significativas, sobre los riesgos inherentes a ben garantizar un contacto real (no virtual) entre el los productos “fronterizos” y los medicamentos ac- paciente y el profesional de la salud. Debe crearse una cesibles fuera del circuito farmacéutico, evaluar cada reglamentación a nivel internacional y en su defecto, petición del paciente basándose en guías que com- es la reglamentación del país de destino la que preva- prendan los criterios de evaluación de la patología y lecerá sobre aquella del país de origen. aconsejar al paciente. En caso necesario, el farma- 9) Con el fin de optimizar la atención al paciente, es céutico deberá, de acuerdo con el paciente, remitir conveniente poner en marcha unas redes de comu- por escrito al médico su opinión sobre el caso. nicación (network) que incluyan a los farmacéuticos de6) Frente a los riesgos inherentes a las nuevas terapias, ta- hospital, de Oficina de Farmacia y de atención pri- les como las terapias génicas y celulares, es indispen- maria, los médicos y eventualmente las autoridades sable: sanitarias, las compañías de seguros de enfermedad y las universidades. Estas redes deben permitir igual- – Elaborar normas de buena práctica en colabora- mente una cooperación entre los medios hospitala- ción con el conjunto de profesionales implicados rios y extrahospitalarios. y controlar su aplicación. El objetivo esencial de estas redes debe ser el interés – Asegurar que los protocolos terapéuticos están del paciente y hay que velar por: adecuadamente documentados y evaluados. – Crear equipos multidisciplinarios capaces de apro- – Libre elección de los pacientes. vechar la habilidades de sus miembros. – La confidencialidad y el acceso selectivo a los da- – Establecer los criterios de decisión sobre la idonei- tos relativos al paciente. dad del tratamiento dado sus elevados riesgos y – El establecimiento de criterios de seguridad y de costes. calidad de las redes, para su validación y su compa-

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