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Dr. JA Ramos Brieva Los síntomas nucleares de la depresión (estrategias para un diagnóstico) Hospital Universitario “Ramón...
<ul><li>Distinta cualidad del ánimo deprimido. </li></ul><ul><li>Anelasticoendostenia. </li></ul><ul><li>Hipótesis secuenc...
PSICOLOGIA DE LA  GESTALT  (FORMA) El primer paso para la percepción de una figura ambigua requiere ordenar los estímulos,...
(Edgar Rubin, 1921)
EPISODIO DEPRESIVO MAYOR A.  Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que re...
ALGO DE HISTORIA   (para no estar condenados a repetirla) Melancolía : término acuñado por los griegos para señalar una fo...
Griesinger (1861) Aparecen tres cambios conceptuales... 1º La Melancolía se caracterizaría como un “estado de  depresión  ...
Aparecen tres cambios conceptuales ... 2º ¿ O B S O L E T O ?
Clasificación clásica Clasificación DSM-IV o CIE-10 ___________________________________________________________________ De...
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Aparecen tres cambios conceptuales ... 3º La “tristeza” vital o patológica cuya principal distinción es su  distinta   cua...
DIFERENCIAS ENTRE TRISTEZA NORMAL Y PATOLÓGICA  (Ramos y Cordero, 2005) __________________________________________________...
<ul><li>Emociones </li></ul><ul><li>>> Experiencias que incluyen : </li></ul><ul><li>   Percepción elevada de un objeto o...
Ánimo >> Se trata de un... :  Disposición corporalizada (no va y viene...,  está )  Tono, fuerza vital, brío, humor.  F...
Oscilaciones de las  emociones  (según el estímulo externo) : Pueden coexistir dos emociones contrapuestas.
Oscilaciones del  ánimo  (como biotono, brío, energía interior) : EUTIMIA (ánimo normal) HIPERTIMIA (ánimo exaltado) HIPOT...
Descripciones de lo que constituye la esencia de la depresión   (modificado de Ramos Brieva y Cordero Villafáfila [1991]) ...
Anelasticoendostenia  (Ramos y Cordero, 1991) (léase an-elastico-endostenia) ( an  [ausencia, falta de, sin],  sthenos  [f...
La Melancolía de Durero (1514) Sísifo de Tiziano (1549)
Anelasticoendostenia   (Ramos y Cordero, 1991) ¿ Distinta cualidad ? (léase an-elastico-endostenia) ( an  [ausencia, falta...
DESCRIPCIÓN DE LA “TRISTEZA” PATOLÓGICA Y LA TRISTEZA COMÚN “ Tristeza” patológica     Tristeza normal    Cansada Descansa...
DESCRIPCIÓN DE LA “TRISTEZA” PATOLÓGICA (Ramos Brieva, Cordero Villafáfila y Ayuso Mateos, 1989)
“…  la certeza de que la  distinta cualidad  está presente no sólo en los cuadros  endógenos , sino también en los que no ...
La separación endogeno/neurótica como artefacto metodológico. Análisis de Factores sin rotar reflejan dos factores, el “en...
La separación endogeno/neurótica como artefacto metodológico. “ los análisis multivariantes encuentran invariablemente, si...
La separación endogeno/neurótica como artefacto metodológico. “ el denominado factor endógeno podría representar la sintom...
Lo “endógeno”, hoy. Concepción endógeno/reactiva irrelevante para diagnóstico y tratamiento. Reacción adaptativa (anx/depr...
Un árbol representa muy bien la doble sintomatología depresiva. El tronco y las ramas constituyen el  síndrome endogenifor...
Aunque las hojas sean muy profusas (prevalencia de la sintomatología ansiosa  neurotiforme ), no por eso dejan de estar pr...
Acostumbramos a ver mejor el síndrome endogeniforme (tronco y ramas) cuando no está contaminado de ansiedad  (hojas). La  ...
Cuando se remueven las raíces del árbol (la  distinta cualidad   ),   el cuadro clínico pierde consistencia.   (Ramos Brie...
LA HIPÓTESIS SECUENCIAL Las depresiones “endógenas” pueden desencadenarse:   Primeras fases :  56%  Segundas fases :  40% ...
LA HIPÓTESIS SECUENCIAL
LA HIPÓTESIS SECUENCIAL
Identificación de síntomas críticos . ‡‡  aburrimiento, irritabilidad, insipidez, sombrío, delustración, embotamiento   ...
‡‡  aburrimiento, irritabilidad, insipidez, sombrío, delustración, embotamiento    Identificación de síntomas críticos ...
<ul><ul><li>Los relacionados con  hundimiento   quantum energético : </li></ul></ul><ul><li>-Impulso  (empuje y tono muscu...
Estado de ánimo deprimido . En ocasiones expresado como un estado mortecino o abatido, irritable. Pérdida de energía . Exp...
Durante las  dos   semanas  previas, al menos, el sujeto mantiene un estado ( casi   permanente  en intensidad y tiempo qu...
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Depresión ENDOGENIFORME ( más intensa, tardía e inhibida ) NEUROTIFORME ( más ligera, precoz y ansiosa ) Buena detección M...
K. Schneider y HJ Weitbrech lo niegan. Argumentan que los síntomas de primer orden tienen un valor especial para el diagnó...
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  1. 1. Dr. JA Ramos Brieva Los síntomas nucleares de la depresión (estrategias para un diagnóstico) Hospital Universitario “Ramón y Cajal” (Madrid - España) Universidad de Alcalá
  2. 2. <ul><li>Distinta cualidad del ánimo deprimido. </li></ul><ul><li>Anelasticoendostenia. </li></ul><ul><li>Hipótesis secuencial. </li></ul><ul><li>La endogeneidad como sustrato básico de la enfermedad </li></ul><ul><li>Síntomas nucleares para el diagnóstico. </li></ul>Elementos sobre la DEPRESIÓN investigados
  3. 3.
  4. 4. PSICOLOGIA DE LA GESTALT (FORMA) El primer paso para la percepción de una figura ambigua requiere ordenar los estímulos, “organizarlos”, crear una estructura con un orden jerárquico de sus elementos. 1º.- Discriminación Figura/Fondo. 2º.- Estabilización de la figura. 3º.- Identificación de la figura (reconocimiento de la Forma) Con posterioridad, la percepción se relaciona con la motivación y el pensamiento y otras percepciones; lo que requiere una nueva estructuración jerárquica llamada manipulación o modificación de la Forma .
  5. 5. (Edgar Rubin, 1921)
  6. 6.
  7. 7.
  8. 8.
  9. 9. EPISODIO DEPRESIVO MAYOR A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser 1 estado de ánimo depresivo o 2 pérdida de interés o de la capacidad para el placer. Nota: No se incluyen los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo.   1. estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable 2. disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás) 3. pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables 4. insomnio o hipersomnia casi cada día 5. agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido) 6. fatiga o pérdida de energía casi cada día 7. sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo) 8. disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena) 9. pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo). E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicótícos o enlentecimiento psicomotor. TRASTORNO DISTÍMICO A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos 2 años. Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año. B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas: 1. pérdida o aumento de apetito 2. insomnio o hipersomnia 3. falta de energía o fatiga 4. baja autoestima 5. dificultades para concentrarse o para tomar decisiones 6. sentimientos de desesperanza C. Durante el período de 2 años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas de los Criterios A y B durante más de 2 meses seguidos. D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de la alteración (1 año para niños y adolescentes); por ejemplo, la alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un trastorno depresivo mayor, en remisión parcial. Nota: Antes de la aparición del episodio distímico pudo haber un episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (ningún signo o síntoma significativos durante 2 meses). Además, tras los primeros 2 años (1 año en niños y adolescentes) de trastorno distímico, puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnósticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. E. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímíco. F. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico crónico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante. G. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo). H. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. TRASTORNO ADAPTATIVO (DEPRESIVO) A. La aparición de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del estresante. B. Estos síntomas o comportamientos se expresan, clínicamente del siguiente modo: 1. malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante 2. deterioro significativo de la actividad social o laboral (o académica) C. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno específico y no constituye una simple exacerbación de un trastorno preexistente. D. Los síntomas no responden a una reacción de duelo. E. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los síntomas no persisten más de 6 meses. ( Especificar si: Agudo: si la alteración dura menos de 6 meses. Crónico: si la alteración dura 6 meses o más. )
  10. 10. ALGO DE HISTORIA (para no estar condenados a repetirla) Melancolía : término acuñado por los griegos para señalar una forma de locura tranquila, en contraposición a la manía, que era una locura furiosa. La emoción tristeza no formaba parte de su definición, inicialmente. Pero no tardó en incluirse. “ algo frío por naturaleza, pero que si abunda en el cuerpo produce apoplejía, o embotamiento, o desaliento, o miedo”. Problemata . Aristóteles (384-322 aC) “ si el miedo y la tristeza se prolongan, es melancolía” Aforismos . Hipócrates de Cos (460-370 aC) “ la comprensión se les torna pena y desaliento [abatimiento psíquico]” Sobre las Causas y síntomas de las enfermedades crónicas. Capítulo V. Sobre la Melancolía . Areteo de Capadocia ( ¿ 120-200? dC)
  11. 11. Griesinger (1861) Aparecen tres cambios conceptuales... 1º La Melancolía se caracterizaría como un “estado de depresión mental ” en donde hay una “profunda perversión emocional, de carácter deprimente y triste”. Lo esencial del cuadro sería la pesadumbre . “ L a M elancolía se puede distinguir de las reacciones emocionales normales por razón de su gravedad, duración, desarrollo independiente y la presencia de otros síntomas específicos”. Siglo XIX
  12. 12. Aparecen tres cambios conceptuales ... 2º ¿ O B S O L E T O ?
  13. 13. Clasificación clásica Clasificación DSM-IV o CIE-10 ___________________________________________________________________ Depresión endógena Trastorno depresivo mayor con melancolía. ___________________________________________________________________ Depresión neurótica Trastorno depresivo mayor sin melancolía. Distimia. Personalidad depresiva. ___________________________________________________________________ Depresión reactiva Trastornos adaptativos depresivos o ansiosos Aparecen tres cambios conceptuales ... 2º
  14. 14. Aparecen tres cambios conceptuales ... 2º Mapother (1926): continuum con iguales alteraciones biológicas y presencia de desencadenantes. Lewis (1934, 1971): igual presencia de desencadenantes y cuadro clínico Garmany (1958): igual presencia de desencadenantes y cuadro clínico López Ibor (1966): vitalización, desvitalización. Ramos Brieva, Cordero Villafáfila y cols (1993): igual presencia de desencadenantes y de distinta cualidad (hipótesis secuencial) Autores que se opusieron y se oponen a esa dualidad clasificadora:
  15. 15. Aparecen tres cambios conceptuales ... 3º La “tristeza” vital o patológica cuya principal distinción es su distinta cualidad y estar corporalizada (Schneider, 1948). En clara referencia a la estratificación de los sentimientos de Scheller (1921) El concepto de la característica principal de la DEPRESIÓN (endógena): No todos están de acuerdo. Dicen que esa “distinta cualidad” no se ha demostrado. “ Es cosa de filósofos y poetas” (Lehmann, 1985).
  16. 16. DIFERENCIAS ENTRE TRISTEZA NORMAL Y PATOLÓGICA (Ramos y Cordero, 2005) ____________________________________________________________________________________________________________________ características tristeza normal “tristeza” patológica _______________________________________________________________________________________ Presencia de motivo Siempre de carácter negativo No siempre; puede tener carácter positivo Tiempo de aparición Casi inmediata* Hasta seis meses después Duración Adecuada al motivo Desproporcionada Intensidad Adecuada al motivo Desproporcionada Rendimientos No muy afectados Afectados significativamente Reactividad a estímulos externos Prácticamente intacta Disminuida o ausente Vivencia de sentimientos Prácticamente intacta Disminuida o ausente Tipo de experiencia Conocida, psicológica- Cualitativamente diferente, mente “localizable&quot; corporalizada, vaga, imprecisa ____________________________________________________________________________________________________________________ * también existen los duelos retrasados Pero es que no es “tristeza”: Es otra cosa, anelasticoendostenia (Ramos y Cordero, 1991)
  17. 17. <ul><li>Emociones </li></ul><ul><li>>> Experiencias que incluyen : </li></ul><ul><li> Percepción elevada de un objeto o situación. </li></ul><ul><li> Profundas modificaciones fisiológicas (vegetativas). </li></ul><ul><li>Apreciación consciente de atracción o repulsión. </li></ul><ul><li>Conducta de acercamiento o rechazo. </li></ul><ul><li>Ejemplos : miedo, ira, tristeza, alegría. </li></ul><ul><li>Afectos </li></ul><ul><li> Emociones más intensas, para algunos. </li></ul><ul><li>Correlato físico de las emociones (vegetativo) para otros. </li></ul><ul><li>Características de ambos : </li></ul><ul><li> Momentáneas y adaptativas; coexistentes </li></ul>
  18. 18. Ánimo >> Se trata de un... :  Disposición corporalizada (no va y viene..., está )  Tono, fuerza vital, brío, humor.  Foco energético interior condicionado biológicamente.  Destiñe sobre el resto del “aparato psíquico”.  El Biotono de Ewald (1924) Ejemplos : Estados de... bienestar/malestar, frescura/mortecino, exaltado/deprimido, encendido/apagado. El binomio alegre/triste no lo representa (tampoco a fenómenos atmosféricos). Características :  Permanente, estable, con oscilaciones internas; excluyente.
  19. 19. Oscilaciones de las emociones (según el estímulo externo) : Pueden coexistir dos emociones contrapuestas.
  20. 20. Oscilaciones del ánimo (como biotono, brío, energía interior) : EUTIMIA (ánimo normal) HIPERTIMIA (ánimo exaltado) HIPOTIMIA (ánimo deprimido)
  21. 21. Descripciones de lo que constituye la esencia de la depresión (modificado de Ramos Brieva y Cordero Villafáfila [1991]) __________________________________________________________________________________________________ Autores Descripción __________________________________________________________________________________________________ Janet (1919) Vacío interior Kraepelin (1921) Inhibición psicomotora, lentitud del pensamiento Henderson y Gillespie (1944) Inhibición psicomotora, lentitud del pensamiento Delay (1946) Dolor moral, desinterés, lentitud Burton (1947) Miedo absurdo Janzarik (1959) Detención del impulso vital, de la dinámica de la vida Kiloh y Garside (1963) Lentitud (del pensamiento, de la acción, psicomotora) Lerch (1966) Apagamiento interior, abatimiento, vacío, pobreza del mundo Gebsattel (1966) Congelación y ausencia de sentido del correr de la vida López Ibor Sr (1966, 1975, 1979) Descenso del impulso vital; fluencia vital interna sin energía; falta de ganas Schulte (1969) Vacío, anestesia de sentimientos, indiferencia Tellenbach (1976) Transformación de la cinesis del acontecer vital Widlöcher et al. (1983) Aminoración del sistema de acción que configura el comportamiento general Maier et al (1986) Pérdida de interés y de placer con distinta cualidad. CIE-10 (1992) (Ánimo depresivo) pérdida de interés, de capacidad para disfrutar, fatigabilidad DSM-IV (2001) (Ánimo depresivo) o pérdida de interés o de la capacidad para el placer __________________________________________________________________________________________________ Todos Apagamiento interno; hundimiento, pérdida del impulso, del potencial interno ¿Qué es, pues, lo básico y esencial en la depresión?: la Anelasticoendostenia …
  22. 22. Anelasticoendostenia (Ramos y Cordero, 1991) (léase an-elastico-endostenia) ( an [ausencia, falta de, sin], sthenos [fuerza], endon [interior, dentro] y elastikós [que empuja] )
  23. 23. La Melancolía de Durero (1514) Sísifo de Tiziano (1549)
  24. 24. Anelasticoendostenia (Ramos y Cordero, 1991) ¿ Distinta cualidad ? (léase an-elastico-endostenia) ( an [ausencia, falta de, sin], sthenos [fuerza], endon [interior, dentro] y elastikós [que empuja] ) ¿C osa de poetas ? “ TRISTEZA” VITAL O PATOLÓGICA, SI SE PREFIERE.
  25. 25. DESCRIPCIÓN DE LA “TRISTEZA” PATOLÓGICA Y LA TRISTEZA COMÚN “ Tristeza” patológica Tristeza normal Cansada Descansada Interna Externa Incontrolable Incontrolable Permanente Variable Duradera Breve Desesperanzada Esperanzada Inexplicable Explicable Cobarde Valiente Rara Normal Lambda de Wilks : 0,0601406; Raíz característica : 15,62771; Porcentaje varianza explicada : 100%; correlación canónica : 0,97 (Ramos Brieva, Cordero Villafáfila y Ayuso Mateos, 1989)
  26. 26. DESCRIPCIÓN DE LA “TRISTEZA” PATOLÓGICA (Ramos Brieva, Cordero Villafáfila y Ayuso Mateos, 1989)
  27. 27.
  28. 28.
  29. 29.
  30. 30.
  31. 31. “… la certeza de que la distinta cualidad está presente no sólo en los cuadros endógenos , sino también en los que no lo son, permite sostener que su impotancia clínica viene dada por constituir un rasgo definidor de la depresión misma, antes de que se le adjetive como endógena o neurótica bajo supuestos etiológicos”. (Ramos Brieva y cols, 1990)
  32. 32.
  33. 33.
  34. 34. La separación endogeno/neurótica como artefacto metodológico. Análisis de Factores sin rotar reflejan dos factores, el “endógeno” y el “neurótico”; en los Análisis de Factores rotados no aparecen. (Mendels y Cochrane, 1968; Ramos Brieva y cols, 1994) La rotación hace desaparecer a los dos factores, “endógeno” y “neurótico” y los desagrega en varios factores que contienen parte de cada concepto. (Ramos Brieva y cols, 1994) “ los análisis multivariantes encuentran invariablemente, siempre, un factor endógeno mientras que el neurótico es más evanescente e inseguro ” ( Nelson y Charney, 1980, 1981 ) “ ya sean las muestras de sujetos exclusivamente deprimidos , o de sujetos exclusivamente ansiosos , o de sujetos con sintomatología mixta , siempre aparecen dos componentes ortogonales incapaces de separar a los sujetos en las categorías de depresión neurótica o psicótica. Esos componentes son dos dimensiones: una ansiosa y otra depresiva que aparecen siempre , en cualquier caso, pero con intensidades diferentes ” (Mullaney, 1984)
  35. 35. La separación endogeno/neurótica como artefacto metodológico. “ los análisis multivariantes encuentran invariablemente, siempre, un factor endógeno mientras que el neurótico es más evanescente e inseguro ” ( Nelson y Charney, 1980, 1981 )
  36. 36. La separación endogeno/neurótica como artefacto metodológico. “ el denominado factor endógeno podría representar la sintomatología depresiva nuclear ” (Mendels y Cochrane, 1968) “ la forma endógena de la depresión es la genuina, mientras que la neurótica sería el resultado de contaminaciones de una depresión veras, con elementos de otros trastornos psíquicos ” (Mendels y Cochrane, 1968; Ramos Brieva y Cordero Villafáfila, 1996). “ lo central en el núcleo endógeno o vital (y, por tanto, de la depresión misma) es precisamente la distinta cualidad del ánimo deprimido ” ( Ramos Brieva y Cordero Villafáfila, 1991; Maes et al., 1992)
  37. 37. Lo “endógeno”, hoy. Concepción endógeno/reactiva irrelevante para diagnóstico y tratamiento. Reacción adaptativa (anx/depr) diagnóstico sobrerrepresentado entre pa-cientes médicos internados, lo que obstaculiza su diagnóstico y tratamiento . (Stahl, 1993; Liebowitz, 1993) Reactiva s : mismos antecedentes familiares y respuestas a antidepresivos ( ≈ ). Primeras fases más desencadenadas y “ligeras” que siguientes. (Ayuso et al, 1981; Ezquiaga et al., 1987; Ramos Brieva y Cordero Villafáfila, 2005) E ndógena s : -no siempre es autónoma (puede desencadenarse [56% 1ª, 40% 2ª, 39% 3ª y 30% > 4ª]; diferencias respecto neuróticas no significativas ) -no siempre presenta empeoramiento matutino (50% o más casos) -tiene distinta cualidad (como en la mayoría de los casos “neuróticos”) -contiene un componente de inhibición en diferentes grados de presencia. ( Ayuso y cols, 1981; Ramos Brieva y Cordero Villafáfila, 1991 )
  38. 38.
  39. 39. Un árbol representa muy bien la doble sintomatología depresiva. El tronco y las ramas constituyen el síndrome endogeniforme (inhibido), las hojas son el síndrome neurotiforme (ansioso) y las raíces es la distinta cualidad que da consistencia al cuadro. Sintomatología ansiosa Sintomatología inhibida Distinta cualidad
  40. 40. Aunque las hojas sean muy profusas (prevalencia de la sintomatología ansiosa neurotiforme ), no por eso dejan de estar presentes el tronco y las ramas (síndrome endogeniforme ), así como la distinta cualidad . Sintomatología ansiosa Sintomatología inhibida Distinta cualidad
  41. 41. Acostumbramos a ver mejor el síndrome endogeniforme (tronco y ramas) cuando no está contaminado de ansiedad (hojas). La distinta cualidad (raíces) sigue presente dando consistencia al cuadro. Sintomatología ansiosa Sintomatología inhibida Distinta cualidad
  42. 42. Cuando se remueven las raíces del árbol (la distinta cualidad ), el cuadro clínico pierde consistencia. (Ramos Brieva y cols, 1993) Sintomatología ansiosa Sintomatología inhibida Distinta cualidad
  43. 43. LA HIPÓTESIS SECUENCIAL Las depresiones “endógenas” pueden desencadenarse: Primeras fases : 56% Segundas fases : 40% Terceras fases : 39% Cuartas fases en adelante : 30% “ Como si con el tiempo la enfermedad se fuera haciendo más autónoma”. (Ayuso y cols, 1981)
  44. 44. LA HIPÓTESIS SECUENCIAL
  45. 45. LA HIPÓTESIS SECUENCIAL
  46. 46.
  47. 47.
  48. 48. Identificación de síntomas críticos . ‡‡ aburrimiento, irritabilidad, insipidez, sombrío, delustración, embotamiento    Síntomas Más frecuentes Bron y Lehman (1990) Más discriminantes Bron y Lehman (1990) Más predictivos Maier et al (1986) Agitación/inhibición   Distinta cualidad   Ánimo depresivo grave ‡‡   Pérdida de interés  Indiferencia   No reactividad   Incapacidad para llorar   Pérdida de apetito/peso   Rumiaciones depresivas  Tendencias suicidas  Empeoramiento matutino  Pérdida de placer Delirios depresivos 
  49. 49. ‡‡ aburrimiento, irritabilidad, insipidez, sombrío, delustración, embotamiento    Identificación de síntomas críticos . Síntomas Más frecuentes Bron y Lehman (1990) Más discriminantes Bron y Lehman (1990) Más predictivos Maier et al (1986) Agitación/inhibición   Distinta cualidad   Ánimo depresivo grave ‡‡   Pérdida de interés  Indiferencia   No reactividad   Incapacidad para llorar   Pérdida de apetito/peso   Rumiaciones depresivas  Tendencias suicidas  Empeoramiento matutino  Pérdida de placer Delirios depresivos 
  50. 50. <ul><ul><li>Los relacionados con hundimiento quantum energético : </li></ul></ul><ul><li>-Impulso (empuje y tono muscular). </li></ul><ul><li>-Placer (gusto por las cosas, capacidad de reaccionar...) </li></ul><ul><li>-Iniciativa (para hacer cosas, para pensarlas). </li></ul><ul><ul><li>Distinta cualidad . </li></ul></ul>“ Tristeza Patológica” ( Schneider, 1963 ) “ Anelasticoendostenia” ( Ramos Brieva y Cordero Villafáfila, 1991 ) Identificación de síntomas críticos .
  51. 51. Estado de ánimo deprimido . En ocasiones expresado como un estado mortecino o abatido, irritable. Pérdida de energía . Expresado en ocasiones como sentirse flojos, sin fuerzas, que “arrastran el cuerpo”. Distinta cualidad del ánimo. Es rar o , no parecida a ninguna experiencia común conocida. Pérdida de motivación o interés por las cosas. Pérdida del gusto o el placer por las cosas. Trabajo cotidiano más pesado de lo habitual. Pérdida de impulso para la actividad . (Ramos Brieva, Cordero Villafáfila, 2009) Criterio Diagnóstico Axial para la Depresión (CDAD) Identificación de síntomas críticos .
  52. 52. Durante las dos semanas previas, al menos, el sujeto mantiene un estado ( casi permanente en intensidad y tiempo que es poco modificable por circunstancias ambientales y representa un cambio de su situación habitual) caracterizado por la presencia de al menos cuatro de los siguientes ítems, de los cuales, dos , deben pertenecer al grupo A . _______________________________________________________________________________________________ Grupo A : 1.- Estado de ánimo deprimido . En ocasiones expresados como un estado mortecino o abatido, a veces, como irritable. 2.- Pérdida de energía . Expresado en ocasiones como sentirse flojos, sin fuerzas, que “arrastran el cuerpo”. 3.- Distinta cualidad del ánimo. El paciente señala su condición actual como rara , no parecida a ninguna experiencia común conocida (como la muerte de un ser querido). Grupo B : 4.- El sujeto ha perdido motivación o interés por las cosas. 5.- El sujeto ha perdido el gusto o el placer por las cosas. 6.- El trabajo cotidiano se le hace más pesado de lo habitual. 7.- El sujeto ha perdido impulso para la actividad . ______________________________________________________________________________________________ Los síntomas presentes no pueden atribuirse a ningún abuso de sustancias (incluido alcohol y fármacos), ni a trastornos médicos (endocrinológicos, metabólicos...) o cualquier otro trastorno mental orgánico, ni a esquizofrenia. (Ramos Brieva, Cordero Villafáfila, 2009) Definición del Criterio Diagnóstico Axial para la Depresión (CDAD) Identificación de síntomas críticos .
  53. 53. número de ítems grupo control grupo deprimido reunidos ______________________________________ asintomático a sintomático b ambos c n (%) n (%) n (%) n (%) _____________________________________________________________________________________________________________ ninguno 19 (73) 3 (12) 22 (43) 0 uno 2 ( 8) 3 (12) 5 (10) 0 dos 0 8 (32) 8 (16) 2 ( 3) tres 2 ( 8) 2 ( 8) 4 ( 8) 1 ( 2) cuatro 1 ( 4) 3 (12) 4 ( 8) 7 (12) cinco 1 ( 4) 3 (12) 4 ( 8) 7 (12) seis 1 ( 4) 2 ( 8) 3 ( 6) 17 (28) siete 0 1 ( 4) 1 (10) 26 (43) _____________________________________________________________________________________________________________ con cuatro o más: 3 (100) 9 (100) 12 (100) 57 (100) Número de ítems presentes por cada tipo de sujeto Respecto al grupo de deprimidos: a gl: 7;  2: 70,12; p=0,000 b gl: 7;  2: 40,61; p=0,000 c gl: 7;  2: 66,74; p=0,000 12% 36% 32% 95% Identificación de síntomas críticos .
  54. 54. criterio : sensibilidad especificidad concordancia cuatro ítems global sintomáticos asintomáticos  a  b  c __________________________________________________________________________________________________________ uno del grupo A 0,95 0,76 0,64 0,92 0,72 0,60 0,86 __________________________________________________________________________________________________________ dos del grupo A 0,93 0,82 0,69 0,92 0,76 0,68 0,84 __________________________________________________________________________________________________________ tres del grupo A 0,73 0,94 0,08 1,00 0,66 * 0,62 Selección del número de ítems exigibles del grupo A a para todos los controles b sólo para los controles sintomáticos c sólo para los controles asintomáticos *incalculable: demasiados ceros en algunas casillas Identificación de síntomas críticos .
  55. 55. Selección de l os ítems del grupo A Controles: N= 51 Deprimidos (CIE-10): N= 60 Análisis Discriminante Escalonado Función discriminante encuentra tres ítems más discriminantes: Ánimo Energía Distinta cualidad Análisis Factorial . Los tres ítems forman un constructo unidimensional con saturaciones próximas a 0,90 Validez constructo: 77% Función Discriminante . Varianza total explicada: 96% Correlación canónica: 0,82 Clasificados correctamente : -todos: 81% -deprimidos: 92% -no deprimidos asintomáticos: 85% -no deprimidos sintomáticos: 52% Identificación de síntomas críticos .
  56. 56. <ul><li> % totales acertados Índice de Youden * probabilidad concordancia** </li></ul><ul><li> a a a b a c J a J b J c de acierto %  a  b  c </li></ul><ul><li>sen esp a esp b esp c  a  b  c </li></ul><ul><li>_____________________________________________________________________________________________________________________________________ </li></ul><ul><li>Ánimo 0,88 0,84 0,76 0,92 86 85 90 0,72 0,64 0,80 92 92 95 0,73 0,64 0,76 </li></ul><ul><li>Interés 0,75 0,77 0,60 0,92 76 71 80 0,52 0,35 0,69 86 82 89 0,51 0,33 0,59 </li></ul><ul><li>Impulso 0,90 0,73 0,64 0,81 82 82 87 0,63 0,54 0,71 90 90 93 0,63 0,56 0,70 </li></ul><ul><li>Gusto/placer 0,72 0,72 0,60 0,85 72 68 76 0,44 0,32 0,57 83 80 86 0,44 0,29 0,49 </li></ul><ul><li>Energía 0,90 0,75 0,60 0,89 83 81 90 0,65 0,50 0,79 91 89 95 0,65 0,52 0,76 </li></ul><ul><li>Trabajo 0,85 0,67 0,48 0,85 77 74 85 0,52 0,33 0,70 87 85 92 0,52 0,35 0,66 </li></ul><ul><li>Cualidad 0,90 0,69 0,48 0,89 80 78 90 0,59 0,38 0,79 89 87 95 0,60 0,41 0,76 </li></ul><ul><li>_____________________________________________________________________________________________________________________________________ </li></ul><ul><li>Criterio 0,93 0,82 0,69 0,92 88 87 93 0,75 0,62 0,85 94 93 96 0,76 0,68 084 </li></ul><ul><li>diagnóstico </li></ul>Validez predictiva del CDAD sen : sensibilidad; esp : especificidad; *Índice de Youden, J= (sen + esp – 1); **todas las kappas (  ) p=0,00; a para todos los controles b sólo para los controles sintomáticos c sólo para los controles asintomáticos Identificación de síntomas críticos .
  57. 57. variables h 2 Vesp Ve   ½ ______________________________________________________________________________________________________________ Ánimo 0,86 0,07 0,07 0,93 0,96 Interés 0,86 0,07 0,07 0,93 0,96 Impulso 0,88 0,06 0,06 0,94 0,97 Gusto/placer 0,79 0,12 0,09 0,91 0,95 Energía 0,85 0,08 0,07 0,93 0,96 Trabajo 0,79 0,12 0,09 0,91 0,95 Cualidad 0,79 0,12 0,09 0,91 0,95 ______________________________________________________________________________________________________________ Total 0,69 0,23 0, 08 0, 92 0, 96 h 2 = comunalidad, varianza de factor común o índice de validez de constructo Vesp= varianza específica (  - h 2 ) Ve= varianza de error (1 -  )  = seguridad  ½ = precisión Validez de constructo del CDAD Identificación de síntomas críticos .
  58. 58. validez constructo función b r r 2  r d (h 2 ) a discriminante item/total c test/retest canónica _______________________________________________________________________________________________ Ánimo 0,86 0,43 0,85 0,72 0,93 0,66 * Interés 0,86 0,17 0,85 0,72 0,93 0,73 * Impulso 0,88 0,14 0,88 0,77 0,94 0,12 Gusto/placer 0,79 0,10 0,79 0,62 0,91 0,72 * Energía 0,85 0,37 0,84 0,71 0,93 0,46 * Trabajo 0,79 0,01 0,79 0,62 0,91 0,74 * Cualidad 0,79 0,39 0,80 0,64 0,91 0,03 ______________________________________________________________________________________________________________ Total 0,69 0,95 1,00 1,00 0,92 0,67 * Validez y consistencia interna del CDAD a varianza de factor común o comunalidad determinada por el Análisis Factorial; b coeficientes tipificados, la función explica el 95% de la varianza; c todos a p<0,01; d sujetos que en el día 30 cumplen el criterio diagnóstico inicial y tienen una puntuación total en la EHD por encima de 18 además de una ICG igual o superior a 4 (N= 19); * todas significativas a p= 0,00 [no marcados, no significativos al nivel mínimo exigido de p<0,05] Identificación de síntomas críticos .
  59. 59.
  60. 60. Depresión ENDOGENIFORME ( más intensa, tardía e inhibida ) NEUROTIFORME ( más ligera, precoz y ansiosa ) Buena detección Mala detección Tratamiento inmediato Prolongada duración del episodio: instauración tardía del tratamiento Buen tratamiento : antidepresivos a dosis y duración adecuados Mal tratamiento : tardío, insuficiente o equivocado Recurrencia No recurrencia Buena respuesta terapéutica Mala respuesta terapéutica Mayor riesgo de encronización Desarrollo personalidad sobre vivencias depresivas (personalidad “neurótica”)
  61. 61. K. Schneider y HJ Weitbrech lo niegan. Argumentan que los síntomas de primer orden tienen un valor especial para el diagnóstico y carecen de referencias posibles en la vida psicológica normal. Esto último no se cumple en la “tristeza” vital pues la “distinta cualidad” no estaba demostrada. ¿ES LA “DISTINTA CUALIDAD” UN SIGNO DE PRIMER ORDEN PARA DIAGNOSTICAR DEPRESIÓN? “ En cuanto se aparta uno de la tristeza vital y se quieren considerar en general los sentimientos primarios de malestar corporal como síntoma ciclotímico, desaparece todo punto de apoyo diagnóstico” (Schneider, 1963) “ La distinta cualidad aglutina los síntomas depresivos (nada específicos por sí mismos) y le confieren ese carácter especial que sirve para diagnosticar” (Ramos Brieva y Cordero Villafáfila, 1991) Sobre la matriz de correlaciones publicadas por Kiloh y Garside (1963) y Carney y cols (1965) de Newcastle la retirada de la distinta cualidad desaglutina los factores “endógenos”y “neuróticos” encontrados mediante un análisis Factorial (Ramos Brieva y cols, 1993) Si la distinta cualidad está omnipresente en la depresión y aglutina los síntomas, es importante para el diagnóstico y está demostrada su diferencia respecto a la tristeza común…: es , pues, un signo de primer orden (Ramos Brieva y Cordero Villafáfila, 2005)
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