2. La medicación antitrombótica puede
emplearse para:
1. Profilaxis primaria: evitar que la
trombosis se produzca ante determinadas
situaciones de riesgo
2. Profilaxis secundaria: evitar recidivas tras
un primer episodio trombótico.
3. Fines terapéuticos: para destruir el
trombo ya formado.
3. Grupos de fármacos para la terapia
antitrombótica
Anticoagulantes:
1. Potenciadores de la antitrombina: heparina
clásica o no fraccionada y HBPM
2. Inhibidores de la vitamina K:
dicumarínicos (acenocumarol) y warfarina
3. Inhibidores directos de la trombina:
hirudina, argatroban, melagatran
4. Grupos de fármacos para la terapia
antitrombótica (continuación)
Antiagregantes plaquetarios:
1. Aspirina
2. Dipiridamol
3. Algunos AINES: sulfinpirazona
4. Tienopiridinas: ticlopidina y clopidogrel
5. Antagonistas de la PIIB/IIIA: abciximab,
integrin y tirofiban
5. Grupos de fármacos para la terapia
antitrombótica (continuación)
Fibrinolíticos o Trombolíticos
1. rtPA
2. Estreptocinasa
3. Urocinasa
6. Los anticoagulantes y los antiagregantes se
emplean en la profilaxis de la trombosis o
para prevenir que se disemine una
trombosis. Los fibrinolíticos se emplean
para destruir trombos que se han formado
muy recientemente.
En términos generales, los antiagregantes
serían preferibles para la profilaxis de la
trombosis arterial, mientras que los
anticoagulantes lo serían para la profilaxis
de la trombosis venosa.
10. Características
Es un glicosaminoglicano
Peso molecular: 3-50 Kd (15 Kd)
Las cadenas contienen repeticiones de un
disacárido compuesto por residuos de
glucosamida y un ácido urónico.
Vida media: 1-1,5 horas
Vías de administración:
1. Vía intravenosa (en forma de sal sódica)
2. Vía subcutánea (en forma de heparinato cálcico)
Para actuar, debe unirse a la AT-III y así inhibir
a las serín proteasas
11. Dosis y pautas de administración
Heparina sódica
bolus IV de 5.000 unidades y después 1.000 unidades/hora
en perfusión continua
Durante 7-10 días
Situaciones: trombosis venosa profunda en extremidades
inferiores, la embolia pulmonar, etc.
Dosis en función del peso del paciente: 400U/kg/24hr
Heparinato cálcico
Dosis de 5.000 unidades/8hr
Profilaxis
12. Control
Se controla una persona con el TTPA
Los valores de éste deben estar en torno a
2,5 veces el valor del normal.
13. Complicaciones
Hemorragias
Necrosis en la zona de piel donde se
inyecta la forma subcutánea. No confundir
esto con el déficit de proteína C que
aparece al iniciar la terapia con
anticoagulantes orales.
Aparición de trombopenia.
14. Tipos de trombopenia inducida por
heparina
Tipo I
Se debe a acción directa
de la heparina.
Aparece en los primeros
días tras el inicio del
tratamiento
Moderada y asintomática
Tipo II
Es inmune
Aparece tras 1 ó 2 semanas
del inicio del tratamiento.
Puede llegar a ser un cuadro
grave.
Tratamiento: hirudina
recombinante que inhibe
directamente a la trombina
y no presenta reacción
cruzada con las heparinas
15. Contraindicaciones
Sangrado digestivo activo
Aneurisma cerebral o aórtico disecante
HTA grave no controlada
Antecedentes de hemorragia cerebral
Amenaza de aborto
Usarse con precaución:
Traumatismo importante
Cirugía reciente
16. En caso de hemorragia grave por
sobredosificación:
Inyectar sulfato de protamina
1 mg neutraliza aproximadamente 100U de
heparina
Si un paciente que esta recibiendo tx con
heparina necesita ser urgentemente operado:
Suspender la heparina 4 horas antes de la
operación
Si se va a operar antes de esas 4 horas, dar sulfato
de protamina hasta corregir el TTPA
18. ¿Qúe son?
Se obtienen por fraccionamiento y
purificación de las moléculas de heparina
clásica que tienen <7 Kd
19. Ventajas respecto a la heparina no
fraccionada
Especificidad en cuanto a los factores que
bloquean lo que reduce el riesgo de hemorragias.
No precisan control analítico (TTPA), excepto en
pacientes con IR grave ya que se eliminan por la
orina, o con peso muy elevado, puesto que la
dosis se administra en función del peso.
Producen menos trombopenia
Tienen mejores propiedades faramacocinéticas:
elevada biodisponibilidad, menor interacción con
proteinas plasmáticas, eliminación regular y vida
media más larga (12 h).
20. Dosis
Según el peso del individuo y la
indicación.
Se administran por vía subcutánea
Pueden administrarse en una o dos dosis
diarias.
21. Dosis (continuación)
Dosis terapéuticas:
1. Enoxaparina: 1mg/kg/12h
2. Dalteparina 150-200UI/kg/12h
3. Nodroparina 100UI/kg/12h
Profilaxis
Es la mitad de la dosis terapéutica si es un paciente
de alto riesgo y un cuarto si es de bajo riesgo
La administración se hace cada 24 horas
23. Mecanismo de acción
Interfiere con una reductasa que en condiciones
normales transforma la vitamina K epóxido
(inactiva) en la forma activa (hidroquinona),
El resultado de la acción del anticoagulante es
que los residuos de ácido glutámico de los
factores vitamina K dependientes no pueden ser
gammacarboxilados, con lo que no fijan Calcio y
no se activan.
Para que esto ocurra se requieren 2-3 días.
24. ¿Cómo se hace el paso de heparina a
warfarina?
Debe hacerse gradual
A los 2-3 días del comienzo de la heparina se
inicia la warfarina, a dosis no muy altas. Tras
unos días (una semana) debe hacerse una
determinación de INR, ajustando la dosis para
mantener un valor de INR en un rango de
anticoagulación adecuado (entre 2 y 3,5).
Una vez alcanzado ese rango, se suspende la
heparina.
25. INR
INR: International Normalized Ratio (Razón
Normalizada Internacional)
INR= (Tiempo de protrombina del paciente /
Tiempo de protrombina control)^ISI
ISI: Índice de Sensibilidad Internacional.
Compara las distintas tromboplastinas
comerciales con una tromboplastina que se utiliza
como control consensuado internacionalmente.
Cada preparado de tromboplastina tiene su propio
ISI
26. Situaciones que influyen en el efecto
de la warfarina
Aumentan el efecto:
1. Esteatorrea
2. Obstrucción biliar
3. Antibióticos de amplio
espectro
4. Insuficiencia hepática
5. Indometacina
6. Antidiabéticos orales
7. Amiodarona
8. Hipolipemiantes
Reducen el efecto:
1. Dietas con vegetales
crudos y frutas con gran
contenido de vitamina K
2. Embarazo
3. Barbitúricos
4. Diuréticos
5. Rifampicina
6. Fenitoína
27. Efectos secundarios
1. Hemorragias
Para solucionarlas puede administrarse vitamina
K (aunque tarda un tiempo para hacer efecto), o
si es urgente se da plasma fresco congelado o
concentrados de complejo protrombótico
2. Necrosis cutánea
Puede administrarse concentrados de proteína C,
y si no resuelve, pasar a heparina.
Se puede prevenir iniciando anticoagulante a
dosis bajas
28. Si el paciente…
1. Va ha ser sometido a pruebas invasivas: reducir
INR hasta niveles de 1,5.
2. Debe ser operado urgentemente: suspender la
warfarina y administrar concentrados de
complejo protrombínico y pasar a heparina
después de la operación.
3. Debe ser operado, pero no urgentemente:
aproximadamente unos 3 ó 4 días antes de la
operación se suspende la warfarina y se pasa a
heparina.
29. Contraindicaciones
Mujer embarazada, sobre todo en el primer y
segundo trimestres, porque atraviesan la placenta
y producen malformaciones en el feto. Debe
emplearse HBPM.
Procesos hemorrágicos activos
Antecedentes de hemorragia cerebral
Presencia de anuerismas cerebrales
HTA grave o no controlada
Hepatopatía avanzada
*Tener en cuenta la edad del paciente y su capacidad
para un riguroso cumplimiento terapéutico
31. Hirudina
Hirudina natural es una proteína que se aisló de la
sanguijuela.
Hoy en día se dispone de hirudina recombinante o
lepirudina que se emplea por vía endovenosa o
subcutánea.
Esta molecula inhibe directa e irreversiblemente a la
trombina de una forma independiente de la AT-III.
El sangrado inducido por hirudina es peor controlado al
carecer de antídoto específico.
Sin embargo, la hirudina recombinante es el tratamiento
de la trombopenia inmune tipo II inducida por la heparina.
32. Argatroban y Melagatran
Inhiben directamente a la trombina aunque
de forma reversible.
El melagatran puede administrarse por vía
oral.
La eficacia frente a los tratamientos
clásicos esta siendo evaluada.
34. Situaciones donde se emplean los
antiagregantes plaquetarios
Trombosis arteriales
Cardiopatía isquémica
Enfermedad vascular cerebral isquémica
Hemodiálisis: en las situaciones que
cursan con trombocitosis
Casos en que están contraindicados los
anticoagulantes
35. Aspirina
Inhibe irreversiblemente a la ciclooxigenasa, y
por tanto, bloque la reacción de liberación del
contenido de los gránulos plaquetarios.
Las dosis en que producen efecto antiagregante
son bajas (50-100mg diarios)
El efectos sobre la síntesis de TXA2 en las
plaquetas es mucho mayor que el efecto sobre la
síntesis de prostaciclina en el endotelio, lo cual es
beneficioso
36. Dipiridamol
Dosis: 200mg/12 horas
Inhibe a la fosfodiesterasa aumentando la
concentración intraplaquetaria de AMPc.
El AMPc disminuye la concentración de
calcio en el citoplasma plaquetario,
dificultando así la liberación del contenido
granular.
Potencia el efecto de la aspirina
37. Tienopiridinas
Dosis: ticlopidina: 250mg/12horas
clopidogrel: 75mg/día
Inhiben la agregacion plaquetaria inducida
por ADP, mostrando una gran eficacia.
Efectos adversos: hematológicos
(neutropenia, trombocitopenia)
38. Inhibidores de GPIIIB/IIA
Compiten con el fibrinógeno por la
ocupación del receptor, bloqueando la
etapa final de la agregación plaquetaria.
Son:
1. Abciximab
2. Integrin
3. Tirofiban
40. Principales fibrinolíticos
1. rtPA:
activador tisular del plasminógeno recombinante
Obtenido por ingeniería genética
Es el más utilizado
Su eficacia trobolítica es mayor, ya que tiene
gran afinidad por la fibrina y uniéndose a ella
forma un complejo que activa intensamente al
plasminógeno que se encuentra en las
inmediaciones del trombo.
Los efectos sistémicos son menores.
41. Principales fibrinolíticos
(continuació)
2. Estreptocinasa (SK)
Proteína que se obtiene de cultivos de
estreptococos β-hemolíticos
Problema: precipitan ocasionalmente reacciones
alérgicas lo que limita su uso repetido en un
mismo individuo
3. Urocinasa (UK)
Obtenido de la orina o de cultivos de riñón fetal.
42. Situaciones en que se indican los
fibrinolíticos
1. Embolia pulmonar
2. Infarto agudo de miocardio
3. Oclusión de un “shunt” arteriovenosos
4. Trombosis arterial periférica
45. En caso de sobredosis o hemorragia
por fibrinolíticos administrar:
1. Concentrados de fibrinógeno purificado
2. Antifibrinolíticos:
Favorecen la trombosis
Pueden utilizarse para proteger y reforzar un trombo ya
formado, en situaciones de cirugía cardiaca, las
trombopenias, las púrpuras vasculares y en algunos
casos de hipocoagulabilidad
Son:
a. Ácido tranexámico
b. Ácido ε-aminocaproico
c. Aprotinina
