AnatomíA Snell IrrigacióN Del Encefalo Y La Mdula Espinal

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  • un muy buen libro de neuroanatomia
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AnatomíA Snell IrrigacióN Del Encefalo Y La Mdula Espinal

  1. 1. quot; ~ CAPITULO Irrigación del Encéfalo y la Médula Espillal U na mujer de 61 años se desmayó en el supermercado y estaba en coma cuando ingresó en la sala de emergencias del hospital local. Veinticuatro horas más tarde recuperó la conciencia y se ,observó que tenía parálisis del hemicuerpo izquierdo, que afectaba prin- cipalmente la extremidad inferior. También había pérdida sensitiva de la ,eierna y el pie izquierdos. Podía tragar normalmente y no parecía tener dific,Jltad con el habla. La hemiplejia y la hemianestesia izquierdas sugirieron firmemente un accidente cerebrovascu- lar que afectabael hemisferio cerebral derecho. La limitación de la parálisis y la anestesia ala pierna y el pie indicaban que la ar~éria cerebral anterior o u'na de sus ramas estaba bloSjueada por un trombo o una embolia. El diagnóstico fue confirmado por una PET q,Je mostró ausencia de flujo sanguíneo a través de,1área de la pierna sobre la sup~rficie medial del-hemisferio cerebral derecho.
  2. 2. CONTENIDO DEL CAPÍTULO Irrigación del encéfalo Arterias de la médula espiilal 480 : Hemorragia intracraneana 484 Arterias del encéfalo 474 Arteriasespinales posteriores480 : Hemorragia subaracnoidea 484 Arteria carótida interna 474 Arteria espinalanterior 481 : Hemorragia cerebral 484 Ramas de la porción cerebral 474 Arterias espinales segmentarias 481 ¡ Te. RM Y PET 484 Arteria vertebral 475 ,Venas de la médula espinal 482 : Angiografía cerebral 484 Ramas de la porción craneana 476 Notas clínicas 482 ¡ Isquemia de la médula espinal 484 Arteria basilar 476 Isquemia cerebral 482 ¡ Isquemia de la médula espinal )' Ramas 477 Interrupción de la circulación cerebral 482 : : disección de la aorta torácica 485 Polígono de Willis 478 Jsquemia de la médula espinal como Arterias para áreas encefálicas Síndromes cerebrales 482 ¡ complicación de una filtración de específicas 478 Deterioroelflujosanguíneo d : un aneurisma en la aorta Inervación de las arterias cerebral483 : abdominal 485 cerebrales 478 Enfermedades que alteran la presión ¡ Problemas clínicos 485 Venas del encéfalo 478 arteria! 483 : Respuestas a los problemas Venas cerebrales externas 479 Enfermedades~de las paredes ¡ dínicos 490 Venas cerebrales internas 479 arteriales 483 : Preguntas de revisión 495 Venas de áreas encefálicas Enfermedades que dan por resultado ¡ Respuestas a las preguntas de específicas 479 el bloqueo de la luz arteliaJ 483 Aneurismas cerebrales 484 : : reisión 498 Circulación cerebral 480 Lecturas complementarias 498 Irrigación de la médula espinal 480 Aneurismas qongénitos 484 ¡ OBJETIVOS DEL CAPÍTULO Los accidentes cerebrovasculares siglJen siendo la arteria se bloqueas:a.Se analiza en detalle el polí- la tercera cau¡>ade rnorbimortalidad en los Estados gono de Willis, así como la irrigación de la cápsula in- Unidos. El propósito de este capítulo es el de descri- terna. Esta última estructura importante contiene las bir las principales arterias y venas que irrigan el en- principales vías asoendentes y descendentes hacia céfalo y la médU'laespina!. Se hace hincapié en el co- la ':corteza cerebraf,;y comúnmente es interrumpida nocimiento de las áreas de la corteza cerebral y la por hemorragia arteriat o trombosis. Muchas pregun- médula espinalirrigadas por una arteria particular y tas de examen se vmculan con las áfeas tratadas en en el conocimiento de la disfunción que aparecería si este capítulo. :; IRRIGACIÓN DEL RAMAS DE LA PORCIÓN'CEREBRAL ENCÉFALO l. La arteria oftálmica se origina cuando la arteria ca- ARTE,RIAS DE4ENCÉFALO . ., ,................... rótida interna sale del seno ca,:ernoso (fig. 17-1).En- trwén la órbita a través del agujero óptico por debajo El encéfalo está irrigado por las dos arterias carótidas. in- y por fuera del nervio óptico. Irriga el ojo y otras es- ternas y las dos art~rias vertebrales. Las cuatro arterias se tructuras orbitarias y sus ramas terminales irrigan el ubican en el espacio subaracnoideoy sus ramas se anas~ áreafrontal del cuero cabelludo, los senos etmoidal y tomo san sobre la superficie inferior del encéfalo para for- frontal, y el dorso de la nariz. mar el polígono de Willis. 2. La arteria comunicante posterior esun vaso pequeño que se origina en la arteria carótida interna cerca de su Arteria carótida interna bifurcación terminal (figs.17-1 y 17-2). La arteria co- municante posterior sedirige hacia atráspor encima del La arteria carótida interna comienza en la bifurcación de nervio oculomotor para unirse a la arteria cerebral pos- la arteria carótida común (fig. 17-1), donde habituaJmen- . terior y así forma parte del polígono de WiIlis. te hay una dilatación localizada, denominada seno caro- 3. La arteria coroidea. una rama pequeña, también se tídeo. Asciende por el cuello y perfora la base del cráneo origina en ]a arteria carótida interna cerca de su bifur- pasando por el conducto carotídeo del hueso temporaL cación terminaL La arteria coroidea se dirige hacia La arteria discurre entonces horizontalmente hacia ade- atrás cerca de la cintina óptica. ingresa en el asta in- lante a través del seno cavernosp y sale sobre la cara me- ferior del ventrículo lateral y termina en el plexo co- dial de la apófisis clinoides anterior perforando la . roideo. Da origen a numerosas ramas pequeñas para duramadre. Ahora, ingresa en el espacio subaracnoideo las estructuras circundantes. que incluyen el pie del perforando la aracnoidesy gira hacia atrás hasta la región pedúnculo cerebral, el cuerpo geniculado lateral, la del extremo medial del surco cerebral lateraL Aquí se di- cintilla óptica y la cápsula interna. vide en las arterias cerebrales anterior y media (figs. 4. La arteria cerebral anterior es la rama terminal más 17-1 y 17-2). pequeñade la arteria carótida interna (fig. 17-2). Discu-
  3. 3. :rrigación del Encéfalo 475 Anoria cerebral anteriol -~ Ar!eria vC¡1ebral Fig. 17-1. Origen y recorridos de las arterias carótidas internas y vertebrales a medida que ascienden en el cuello para entrar en el cráneo. rre hacia adelante y medialmente por encima del nervio cerebral anterior, el polo occipital y la superficie infe- óptíco y entra en la cisura longitudihal del cerebro. rolateral del hemisferio, que están in'igados por ia ar- Aquí se une a la aI:teria cerebral anterior del lado opues- teria cerebral posterior (fig. 17-3). Esta arteria irriga to mediante la arteria comunicante anterior. Se cut'- así toda el área motora excepto el quot;área de la piernaquot;. va hacia.atrás sobi'e el cuerpo calloso y, finalmente, se Las ramas centrales ingresan en la sustancia perfora- anastomosa con la arteri, cerebrall?osterior úgs. 17-3 da anterior e in'igan los mícleos lenticular y caudado y 17-8). Las ramas corticales irrigan toda la supertlcie y la cápsula interna (fig. 17-4). medial de la corteza cerebral hasta el surco palietoocci- pital (fig. 17-3). También irrigan una tira de corteza de Arteria vertebral aproximadamente 2,5 cm de ancho sobre ]a s1Jperficie lateral adyacente. La arteria cerebral anterior in'iga así La arteria vertebral. rama de la primera parte de la arte- el quot;'área de la piemaquot; de la circunvolución precentraL ria subclavia, asciende por el cueHo pasando a través eJe Un grupo de ramas centrales perfora la sustancia per- los agujeros de las apófisis transversas de las seis vérte- forada anterior y ayuda a itTigar panes de los núcJeos bras cervicales superiores (fig. 17-1). Emra en el cdneo lentícular y caudado y la cápsula interna. a través del agujero occipital y perfora la duramadre y la 5. La arteria cerebral media, la rama más grande de la aracnoides. para entrar en el espacio subaracnoideo. Se arteria carótida interna, discurre lateralmente en el dirige entonces hacia aITiba,adelante y medialmente so- surco cerebral lateral (fig. 17-2). Las ramas cortica- bre el bulbo raquídeo (fig. 17-2). En el extremo inferior les irrigan toda la superficie lateral del hemisferio, ex- de la protuberancia, se une al vaso del lado opuesto para cepto por la estrecha tira irriga~a por la arteria formar la arteria basilar. ~
  4. 4. . 47676 Cápitu!o!1J71 ilrrl~tfuil)deJiEHrfuéfáltFrY' tj1 iMélJulaitl$pif¡!ab! Arteria mll![.Thunicante: nn t«ion,:, , , ' Art4!tria,,;ar,Ótidru ciJntlOma o..r.,;cha ArthiaicarÓlidaJd, ArteriaiCelclnta!11rlediaJ ''''< quot; 'quot; intemaizqlricrrur..:d Arteria ,,;oInunironte' po¡terion, quot; ArtáriaJaerebeJlooh,supeljion ~;;..':.~:::'¡. )r Al1eriaJJa>;ílar quot; _-:::--:;: RamasprQtubdanciaJes: ArteriaIce<ebrID'pó~terior¡ ;:;;.., Arteria aerebelosh,'quot; -_o anlelio.inferion, r Artéria:cerebeJosa pO$leroinferion, q Arteria ,venebrlÍliizquierda , Fi!f;~ 7.2:, :J.rtérlas;¡j¡¡¡ ,fa supe!ficrn-j¡¡férror;dete'1céfa!o:;0~ves€ 1a lormaciórHdet ,X>ijgogo;de MlHlís:i Parte del, IÓbuloctempo¡aliderecbo;se Sc- ha ¡eüromadoqtla¡:m mostretrel rEcCRquot;Jidode la arteria ccel'i3bralmiedia;' a. RAMAS'OEL1iAlPOR&U]IDOOJ!.'Nf'Ami fa aa tlistiibumm]}quot;detaUada de .esta arteria, véase cJapáquot; , gJ¡¡ra' Mm;! l. jLas,r~mas<memngeas:gtm¡¡¡equeñas.e irriga!1!e1 hiOO,,> 4.,il.ii..arteti:r[cerebelesaposteroinferior, 1a rama más SO'.y,ta liutamadrei!enda fosa'craneanaq:¡osterior,:) 'gl-¡¡nded;le'la brterift!:vertebral,sigúe;un recorrido me- ~.la: arteria~pi~áLposteriotplWde,originarse en la ar-' gu!aI' entre.cl bUUXí:raquíde9 y el cerebelo (figs. 1712; terialllertebralal enda an:ma cerebelosa posteroinferior., 17quot;12 Y J71 N).1Irriga la superficie inferior del ,ver- Desciende: sobrda superficie posterior deja médIÜa:es.' mis-;Jos núdeostCcntrales del cerebelo y la superficie pir,¡al: erea..delas raíces :posteTiorcoiddosmenvios:espi,; c inferior deLhemisferiocerebeloso; también irriga el nales.cLas;. rarnas;jestá!1Heforzadal'bpop;las' arterias bulbo raquídeo-:)~ el plexo coroideo delcuarto ventfÍ- radiculares.qu~Lentranen;.e1 condnctoverte.bral'a través' culo. de, log<agujerosjnterverte.brale~LPafa- la tlistribucióurde- S, Las arteriasbulbares son ramas muy pequeñas que tallaaa, ti.e: sta arteria,;xéarisfdaspáginasA8Q';;y 481: e se distribuyen en el bulbo raquídeo. 3, La1artería ,espi~ahlntetior,se.fDr'ma, a partir de :una rama'contribuyente 'de tada,futeria wertebralc'erca.de Arteria,básilar su-terminaciónkfig. J7 12).'Lafarteria única <k,sciende sobre'lla sup¡rrficieanteriorcdeI: bulbo raquí,déo.;y de la La arteria basilar;iotmadapor la unión dejas dos arterias médúl:a: espiJ;l4Lyi~stá inciui!da enda pi~adt¿::a lo br- ¡ vertebrales;{fig~¿17n)~ ascieride en un surco, sobre la su- go¿rleda cisma mediahamnteriDr.-La1arterjaestá; rHor- perficieanterim,dedla 'prptuberancia (figs, 17.2, 17113,y zada-pq'arteriasradiclilares-qu'f',entnm en,el condU'áto' '.' 17114),tErl''e! J:ío'rdecJ¡urepÍordeda protuberancia sedivi- vertebralquot;; travésd:lede>g<.agujelpsLÍDteI'Nert.ebraleI'L' Pa,.quot; decen,laS doscarterias cerebrales po,steriores.,
  5. 5. Irrigación del Encéfalo 471 Surco central .Circunvolución Lobulillo parietal superior quot; quot; quot;/quot; frontalsuperior , .,~ ~~ Polofrontal Surco parietooccipital -- quot; , , Arteria cerebral media A Polo temporal Circunvolución temporal inferior Polo frontal ------ Arteria cerebral anterior I B I I Circunvolución temporal inferior Arteria cerebral posterior Fig. 17-3. Áreas irrigadas por las arterias cerebrales. A. Superficie lateral del hemisferio cerebral derecho. B. Superficie medial del hemis- ferio cerebral derecho. El área irrigada por la arteria cerebral anterior está coloreada en azul, la irrigada por la arteria cerebral media en ro- jo y la irrigada pw la arteria cerebral posterior en pardo. RAMAS 4. La arteria cerebelosa superior se origina cerca de la terminaciónde la arteriabasilar(figs. 17-2 y 17-11a 1. Las arterias pontinas son numerosos vasos pequeños. 17-14).Pasaalrededordel pedúnculocerebrale irriga que entran en la sustancia de la protuberancia (figs. la superficie superior del cerebelo. También irriga la 17-2,17-13 Y 17-14). protuberancia, la glándula pineal y el velo medular 2. La arteria laberíntica es una arteria larga y estrecha superior. que acompaña a los nervios [acial y vestibulococIear 5. La arteria cerebral posterior se curva lateralmente y en el conducto auditivo interno e irriga el oído inter- hacia atrás alrededordel mesencéfaloy se une con la ra- no. A menudo se orie:ina como una rama de la arteria ma comunicante posterior de la arteria carótida interna cerebelosaanteroinr;rior. . (fie:s. 17-1.17-2Y 17-11a 17-14). Las ramas cortica- 3. La arteria cerebelosa anteroinferior pasa posterior y ]a- les~irriganlas superficiesinferolateraly mediaf'del lóbu- teralmente e irriga las partes anterior e inferior del cere- lo temporal y las superficieslateral y medial del lóbulo belo(figs.17-2.17-13Y17-14). lgunas A ramassedirigen . occipital (fig. 17-3).Así. la arteria cerebral posterior irri- a la protuberancia y la paI1esuperior del bulbo raquídeo. ga la coneza visual. Las ramas centrales perforan la
  6. 6. 478 Capítulo 17 Irrigación del Encélalo y la Médula Espinal Ventriculo lateral Cuerpo calloso ,'- / / '-'- / / '- / -- --- Núcleo lenticular quot; Arteria cerebral Arteria cerebral quot;, lóbulo temporal media izquierda media derecha Rg. 11-4. Corte corona! de los hemisferios cerebrales que muestra la irrigación arteria! de las estructuras cerebrales profundas desde la arteria cerebral media. ' sustancia encefáiica e inigan partes del tálamo y el nú- ElmesencéCaloestá irrigado por las arterias cerebral cleo lenticular y el mesencéfalo,los cuerpospinealy ge- posterior, cerebelosa superior y basilar. . niculado medial. Una rama coroidea entra en el asta La protuberancia está irogada por las arterias cere- inferior del ventriculo lateral e iniga el plexo coroideo; belosas 'anterior, inferior y superior. también irriga el plexo coroideo del tercer ventriculo. El bulbo raquídeo está irogado por las arterias verte- bral, espinales anterior y posterior, cerebelosa posteroin- Polígono de Willis ferior y basilar. El cerebelo está irrigado por las arterias cerebelosa El polígono de Willis se ubica en la fosa interpeduncular superior, cerebelosa anteroinferior y cerebelosa poste- en la base del encéfalo. Está formado por las anastomo- roinferior. sis entre las dos arterias carótidas internas y las dos arte- rias vertebrales (fig. 17-2). Las arterias comunicante Inervación de las arterias cerebrales anterior, cerebral anterior, carótida interna, comunicante posterior, cerebral posterior y basilar contribuyen a for- Las arterias cerebrales reciben una rica inervación de ti- mar el polígono. El polígono de Willis permite que la b(as nerviosas posganglionares simpáticas. Estas fibras sangre que entra por las arterias carótidas internas o ver- provienen del ganglio simpático cervical superior. La es- tebrales se distribuya a cualquier parte de ambos hemis- timulación de estos nervios produce vasoconstricción de ferios cerebrales. Ramas corticales y centrales nacen del las arterias cerebrales. Sin embargo, en condiciones nor- polígono e irrigan la sustancia encefálica. males, el flujo sanguíneo local es controlado principal- Las variaciones en el tamaño de las arterias que for- mente por las concentraciones de dióxido de carbono. man el polígono son comunes y se ha comunicado la au- hidrogeniones y oxígeno presentes en el tejido nervioso; sencia de una o ambas arterias comunicantes posteriores. una elevación de las concentraciones de dióxido de car- bono e hidrogeniones y un descenso de la tensión de oxí- Arterias para áreas encefálicas geno dan por resultado vasodilatación. específicas -'~' ,> VENAS DEL ENCÉFALO ,.. El cuerpo estriado y la cápsula interna están irogados principalmente por las ramas centrales estriadas medial y lateral de la arteria cerebral media (fig. 17-4); las ramas Las venas del encéfalo no tienen tejido muscular en sus centrales de la arteria cerebral anterior irogan el resto de paredes muy delgadas y no poseen válvulas. Salen del estas estructuras. encéfalo y se ubican en el espacio subaracnoideo. Perfo- El tálamo está irogado principalmentepoframas de las ran la aracnoides y la capa meníngea de la duramadre y arteriascomunicante posterior,basilar y cerebralposterior. drenan en los senos venosos craneanos (fig. 17-5).
  7. 7. ~ !1~0c t. Venas del Encéfalo 479 Venas cerebrales externas Venas cerebrales internas . , . .. ,r Las venas cerebrales superiores pasarfhacia¡uTiba so- Hay dos venas cerebrales internas y están formadas por la bre la superficie lateral del hemisferio cerebral y se-va- unión de la vena talamoestriada y la vena coroidea en cían en el seno sagital superior (fig.)'1~5). el agujero interventricular. Las dos venas discurren poste- La vena cerebral media superficial drena la superficie riormenteen la tela coroide,a del tercer ventrículoy se ,,.', lateral del hemisferio cerebral. Discurre interiormente en unen por Qebajo del esplenio del cuerpo calloso para for- el surco lateral y se vacía en el seno cavernoso (fig. 17-5). mar]a vena cerebral mayor, que se vacía en el seno recto. La vena cerebral media pf9funtia o/ena la ínsula y se une con 'las venas cerebraianterior y ~riada Para formar la venabasal. La ve'na!?asalfinalmeate se uné'a Venas de áreas eI1cefálicas es~ecíticas la vena cerebral mayor. la,cual a su vezdrena en el seno El mesencéfaJo.quot; drenado por venas que desembocan recto (fig. 17-5): quot;quot; ~quot;quot;,.>t;, . quot; en lag ~enas b~aJes ó cerebrales mayores. . YCIIJI anastom6tfca superior . ,.. 1quot; I --- Polo frontal / /. , quot;. Polo oecipital A VelÍá yugG1át Íllfema /$ell(}~agitalinferior .. /' Vena cerebral interna quot; Vena cerebral mayor /' quot;quot;,,/ Seno recto ,.... 'Sitioéfe unión con los quot;, senos Iransversos -- Seno occipital B Rg.17.5. Oren,aill vllnosodétb8misferioc:erllbl'Ell dérllCho. A. Supllrffcie latllral.B. Supllrficillmlldial.
  8. 8. '.- 480 Capít1Jlo17 Irrigación del Eñcé,faloy*taMédula Espinal 'El factor más importante que fuerza la sangre a través del encéfalo es la presión arterial. Esto tiene la oposición de factores como presión' intracraneana elevada, mayor viscosidad sanguínea y estrechamiento del diámetro vas- cular. El flujo sánguíneo cerebnll se mantiene notable- mente constante a pesar de los calubios en la presión ar- terial general. Esta autorregulación de la circulación es llevada a cabo por la disminución compensadora de la re- sistencia vascular cerebral cuando la presión arterial des- r 1 Carólida interna ciende y hay unaumento de la resistencia vascular si la L--.J derecha presión arterial se eleva. Obviamente esta autorregula- - eión no mantiene un flujo sanguíneo adecuado cuando la f.:::/.,' ,,quot;J . Car~tida interna IZqUIerda presión arterial cae hasta un nivel muy bajo. El diámetro de los vasos sanguíneos cerebrales es el ~ Vertebral derecha' principal factor que contribuye a la resistencia cerebroquot; , vascular. Si bien se sabe que están inervados por fibras 'Vertebral izquierda nerviosas posganglionares simpáticas y que responden a 'quot; !¡lnoradrena/ina, aparentementedesempeñan un pequeño papel o ninguno en el control de la resistencia cerebrovas- cular en el ser humano nonnal. La influencia vasodilata- 'Fig. 17-6. Polígono de Willis que muestra la distribución de sangre dora más poderosa sobre los vasos sanguíneos cerebrales de las cuatro arterias principates. es un.aumento de la concentración de dióxido de carbono o del ion hidrógeno; una reducción de la concentración de oxígeno también produce vasodilatación. Se ha demosira- do, por medio de la PET, que un aume.ntode la activjdad neuronal el1diferentes partes del encéfalo produce un in- La protuberancia es drenada por venas que desembo- cremento local dC;1 flujo sanguíneo. Por ejemplo, la visua- can en la vena basal, las venas cerebelosas o los senos ve- lización de un objeto aumenta el consumo de oxígeno y nosos vecinos. glucosa en la corteza visual de los lóbulos Occipitales.Es- El bulbo raquídeo es drenado p~r venas que desem- to conduce.a un aumento de las concentraciones locales bocan en las venas espinales y los senos venosos vecinos. dedióxido de carbono y iones hidrógeno y provocaunin- El cerebelo es drenado por venas que se vacían en la cremento local del flujo sanguíneo. vena cerebral mayor o los senos venosos adyacentes. En los pacientes el flujo sanguíneo cerebral puede me- dirse por medio de la inyecciónintracarotídea o la inha- ,,4 .~ CIRCULACIÓN CEREBRAL la~i~ de criptón oxenón rádiactivo. Un flujo sanguíneo . ,cerebral de 50 a 60.mL por 100 g de encéfalo por minu- to se considera normal. El flujo sanguíneo derencéfalo debe entregar oxígeno, glucosa y otros nutrientesal tejido nervioso y elÍlpinar IRRIGACIÓN DE LA dióxido de carbono, ácido láctico y otros subproductos metabó/icos. Se ha demostrado que el encéfalo está irri- MÉDULA ESPINAL gado con sangre arterial.proveniente de las dos arterias ................................................................... carótidas internas y las dos arterias vertebrales. La irriga~ ción de la mitad del encéfalo es aportada por las arterias caC0i:1cT¡f'intemavertebral de ese lado.ysus corrientes Arterias deja médula espinal y respectivas se uquot;nenen'la arteri¡lcomunicante posterior en La médula espinal recibe SUirrigación arterial de tres ar- un punto donde la pr.esión de tÍlS~~ll.al y no ~e terias pequeñas, las dos arterias espinales posteriores y la mezclan (fig. 17-6). Sin embargo, sise ocluyeJft~a arteria espinal anterior. Estas arterias, que corren longitu- carótida in~rna o la arteria vertebral, la sangre pasa ha~ dinalménte, están reforzadas por pequeñas arterias dis- cia adelante o hacia'atrás através de ese punto para com'quot;'-, puestas en forma segmentariaque se originan en arterias pensar la reducción del flujo sanguíneo. El pólígonode .exteriores a la columna vertebral e ingresan en el conduc- Willis también permite que la sangre fluya a través de la to raquídeo a través de los agujeros intervertebrales. Es- línea media, como se demuestra cuando se obstruyen la tos vasos se anastomosan sobre la superficie de la médula arteria carótida interna ola arteria vertebral de un,lado. espinal y envían ramas a las sustancias gris y blanca. También se ha demostrado que las dos corrientes de san- Existe una variación considerable en el tamaño y los ni- gre desde las arterias vertebrales se mantienen separadas veles segmentarios en los que aparecen las arterias de re- y del mismo lado de la luz de la arteria basilar y no se fuerzo. mezclan. Aunque las arterias cerebrales se anastomosan entre sí en el polígono de Willis y por medio de ramas sobre la ARTERIAS ESPINALESPOSTERIORES superficie de los hemisferios cerebrales, una vd que en- tran en la superficie encefá/ica, no se producen más anas- Las arterias espinales posteriores se originan directamente tomosis. de las arterias vertebrales dentro del cráneo o indirecta-
  9. 9. 1rri.9ación de la Médula Espinal 481 mentede las arteriascerebelosas~oinferiores. Cada En los segmentos torácicos superiores e inferiores de aneria desciende sobre la superficie anterior de la médula la médula espinal,la arteria espinal anterior puede ser ex- espinal cerca de las raíces nerviosas posteriores y da ori- tremadamente pequeña. Si las aJ1eriassegmentarias o fa- gen a ramas que entran en la sustancia medular (fig. 17-7). diculares en estas regiones se ocluyen, el cuano segmen- Las aJ1eriasespinales posteriores irrigan el tercio posterior to torácico y el primer segmento lumbar de la médula . de la médula espinal. espinal son particularmente vulnerables a la necrosis is- Las anerias espinales posteriores son pequeñas en la quémica. región torácica superior y los tres primeros segmentos to- rácicos de la médula espinal son particularmente vulne- rables a la isquemia si las arterias segmentarias o radicú- ARTERIAS ESPINAlES SEGMENTAR lAS lares en esta región se ocIuyen. En cada agujero intervenebral, las arterias espinales an- teriores y posteriores que discurren longitudinalmente ARTERIA ESPINAl ANTERIOR están reforzadas por pequeñas anerias segmentarias a . ambos lados (fig. 17-7). Estas son ramas de las anenas La aneria espinal anterior se forma por la unión de dos externas a la columna vertebral (arterias cervicales pro- anerias, cada una de las cuales se origina en la aneria fundas, intercostales y lumbarcs). Después de ingresar en venebral dentro del cráneo. La arteria espinal anterior el conducto raquídeo, cada' arteria espinal segmentaria da desciende luego sobre la superficie anterior de la médula origen a las arterias radiculares anteriores y posterio- espinal dentro de la cisura mediana anterior (fig. 17-7). res, que acompañan a las raíces nerviosas anteriores y Las ramas de la aneria espinal anterior ingresan en la posteriores hasta la médula espinal. sustancia de laJJ1~ula e irrigan los dos tercios anteriores Arterias nutricias adicionales entran en el conducto ra- de la médula espina!. . quídeoy se anastomosancon las arteriasespinalesanteriores 'quot; Arteria basiJar quot;,'quot; -quot;quot; quot;,,quot;quot; / , Arteria venebral / / .' Aneria espinal posterior '--- Aneria espinal posterior I I I I I I Arteria I , ! ~ ,I ,I Arteria espiro '1 - : ~ .. ~~. Arteri.a radicular - radicular anterior Aneria espinal anterior Arteria radicular anterior segmentaria postenor A B Fig. 17-7. A. Irrigación de la médula espinal que muestra la formación de dos arterias espinales posteriores y una arteria espinal anterior. ..B. Corte transversal de la médula espinal que muestra las arterias espinales segmentarias y las arterias radiculares. ~ ~
  10. 10. 482 Capítulo 17 Irrigación del Encéfalo y la MédulajEspinal y posteriores; sin embargo. el número y el tamaño quot;de estas VENAS DE LA MÉDULA ESPINAL arterias varíán considerablemente de un individuo a otro. Una arteria nutricia grallde e importante. la lU1eria radieu- Eas venas de la médula espinal drenan en seis canales lon- lar mayor de Adamkiewkz. nace de la aorta en los niveles gitudinales tOltuOSOS que comunican pOr arriba dentro del . ~rtebrales torácieos inferiores o lumbares superiores, es uni- cfáneo con las venas del encéfalo y los senos venosos. Dre- lateral y en la mayoría de las personas entra en la médula es- nan principalmente en el plexo venoso vertebral interno. pinal desde elladQ izquierdo. La importancia de esta ¡uteria reside en el hecho de que Pl!~e ser la fuente principal de sangre de los dos tercios inferiores de la médula espinal. .~~..~~ A pesar de.la reciente disminución de fa énfermedad 2. Incapacidad para identificar correctalflente objetos. apa- cerebrov.ascular,se ha estimado que es responsable de at- tía y calflbiosdepersonalidad (lóbulos frontal y parietal). rea- det 5{)%de todas las internaciones neurotógicas -p.n adultos. Oclusi6nde la arteria'cerebral media La oclusión de la aiterift puede producir 10s siguientes signos y síntomas. pero el cuadro clínico varía según el ~IsQUEMIA CEREBRAL sitió de-oclusión y el grado de anastomosis colaterales: l. Hemiparesia e hemihipoestesia contralaterales que Laincon~iaocnne:en-10segundossiet flujo 5 afectan principalmente el rostro y el brazo (circunyo- saaguíneó del encéfalo se corta completamente. Se prO'- luciones precentral y poscentral). -dooe,daño encefálico irreversibfe con muerte del tejido 2. Afasiasi está afectado el ,hemisferio izquierdo (pocas BetViosorápidamente ~spués del paro completo del flu- veces cuando está áfectapo el hemisferio derecho). jo sanguíneo ~ Se .ha estimado que la función 3... Hemianopsia hom6nima contral.ateral (daño de la ra- ft~ cesá después de alrededor -de un minuto y que diación óptica), ' 10scammosirreversibtesconlienzan a ocurrir después de 4. Anosognosia si ,está afeetadoel hemisferio derecho Jnos><:uattioJ1.'linutos, aunque este p~ríodo puede ser más (pocas veces silf'stáafectado el hemisferio izquierdo). proloogado si 'el cuetpo del paciente ha sido enfriado.* El paR>-catdíacodebido a trombosis cownariá es la cau- Oclusión elaarteria d cerebral posterior sa más ~-de.este trastorno~ La oclusi6n de esta arteria puede producir los siguien- tes signos y síntontas, pero el c,uadroclínico varia según .eJsitipile-oclusión y la disponibilidad de anastomosis InterrPpción deJa pirculacióll cereb¡..al oolaterales;c Las le~OJJeS ~1JrisdelencéfaI9 sone,m-emada- 1. Hemianopsia homónima contralateral coa cierto gra- mentefrecúentes ycl4ef'ecto neurológico'cesultante de- .do de respeto macul¡u-(daño de la c()fteza calcarina, pende de)tarillííiodeta'~aocluida. el estadódc la.cir- te~pet(?l11actllar-de})i?o a. que el ,polo occipital recibe ClJlaci QJ1.cl>W al Y e) Mea del encéfalo afectada. .er , irrigaéi6n colateral desde la arteria cerebral media). . ~~aí¡)s . AIgul1Qs quot; . .. clfpi,cQIIel examende materialpost .y 2. Agnosiavisual(isquemiadellóbulooccipitaiizquierdo). mortem Mn~~ntr@4o llllUención en la alta frecuencia de 3, Deterioro de la memoria (posible daño de la cara me- lesiones en las arterias éarótipa común. G,~ interna dia! del lóbulo temporal). -, vertebral ea eJwelh Oc1usi6nde la arten'a car6tida interna SfNDROMES--CEREBRAU:S La oclusión puede ocurrir sin producir síntomas ni signos o puede causar una isquemia cerebral masiva que depende de! grado de anastomosis colaterales. Oclusi6n la arteria~rebral anterior de quot; SHa oclusión <U'teriaies proximaI a la arteria comuni- l. Los signos y síntomas son los de la o<¿lusión la ar- de cante anterior, la circulación colateral habitualmente es teria cerebral media e incluyen hemiparesia e hemihi- sufu;ioote ¡rata presenrar la circulación, La oclusión dis- poestesia contralaterales. ta} a la arteria comunicante puede. prpducir los siguientes 2. Hay pérdida parcial o completa de la visión del mis- signosy síntomas: . mo lado pero la pérdida permanente es rara (embolias l. Hemiparesia ehemihipoestesia contralaterales que desalojadas de la arteria carótida interna que alcanzan afectan principa1mente la pierna y el pie (lobulil1o pa- la retina a través de la arteria oftálmica). racentra14e la Corteza). .Debe señalarse que el daño encefálico se podría revertir si se pudie-. ra restablecer el l1uj9 sanguíneo aun. después de los 5 minutos. , - Oclusi6ndela arteriavertebrobasilar Las arterias vertebral y basilar irrigan todas las partes del sistema nervioso central en la fosa craneana posterior j
  11. 11. Notas Clínicas 483 y a tra'és de las arterias cerebrales posteriores irrigan la pulsos nen'¡osos que pasan hacia el nervio del seno. ra- corteza 'isual de ambos lados. Los signos y síntomas clí- ma del ner'io glosofaríngeo, que se conecta con los cen- nicos son extremadamente variados y pueden incluir los tros cardioinhibidor y 'asomotor. La l1ipersensibllidad siguientes: del reflejo o la presión externa pueden hacer que la pre- 1. Pérdida de la sensibilidad tcm10algésica homolateral sión arterial caiga bruscamente y se produzca isquemia de la cara y contralateral del cuerpo. cerebral y pérdida de la conciencia. 2. Ataques de hemianopsia o ceguera cortical completa. 3. Pérdida homolateral del reflejo nauseoso, disfagia y Enfermedades del corazón dlsfonía como resultado de lesiones de los núcleos de Cualquier cardiopatía grave. como la trombosis coro- los nervios glosofaríngeo y vago. nalÍa, la fibrilación auricular o los bloqueos cardíacos. 4. Vértigo, nistagmo, náuseas y vómitos. que dé por resultado una caída pronunciada del volumen 5. Síndrome de Homer homolateral. minuto, produce una caída importante de la presión arte- 6. Ataxia homolateral y otros signos cerebelosos. lÍal general y una reducción del flujo sanguíneo cerebral. 7. Hemiparesia unilateral o bilateral. 8. Coma. ENFERMEDADES DE LAS PAREDES ARTERIA LES La causa más frecuente de estrechamiento de la luz de Deterioro del flujo sanguíneo cerebral las artelÍas que irrigan el encéfalo es el ateroma. Esta en- fermedad puede afectar las principales arterias que irri- El deterioro del flujo sanguíneo cerebraJ puede ser cau- gan el encéfalo en su recorrido a través del cuello y su re- sado por muchos trastomos y los JTI.,ásimportantes pueden cOiTidodentro del cráneo. Más aún, el deterioro de la considerarse bajo los siguientes encabezados: 1) enferme- circulación cerebral puede empeorar por un ataque de dades que producen alteración de la presión arterial, 2) en- trombosis coronaria, con su hipotensión asociada, shock fennedades de las paredes aJ1eriales y 3) enfermedades debido a procedimientos quirúrgicos, anemia severa o in- que dan por resultado un bloqueo de la luz arteria. cluso la rotación de la cabeza con presión externa sobre las arterias carótidas. La degeneraCiónateromatosa de las arterias cerebrales ENFERMEDADES QUE ALTERAN LA PRESIÓN ARTERIAL ocurre con más frecuencia en la edad mediana o a'anza. Hipotensión postural da y a menudo complica la diabetes y la hipertensión. Los pacientes que se levantan después de haber estado Cuando se produce una obstrucción real en una arteria, el en reposo absoluto durante varios días, los soldados que efecto depende del tamaño y la localización del vaso. Las pennanecen en posición militar durante. lapsos prolonga- células nerviosas y sus fibras se degeneran en el área dos en un día caJuroso y las personas devotas que se arro- avascular y la neuroglia circundante prolifera e invade el dilIan en una iglesia pueden experimentar la acumulación área. En pacientes con estrechamiento generalizado de de sangre venosa en las extremidades o una aJteración del las artelÍas cerebrales sin obstrucción de una arteria ais- retorno venoso al corazón, con la consiguiente caída del lada, el encéfalo puede sufrir una atrofia difusa. Debe re- volumen minuto y disminución de la presión arteriaJ. La cordarse que una arteria ateromatosa muy estrecha puede presión arterial debe disminuir considerablemente antes de resultar obstruida por un trombo, lo cual cierra totalmen- que se reduzca el flujo sanguíneo cerebraJ. te la luz. Shock físico psícológico y La disminución profunda y prolongada d~.la presión ENFERMEDADES QUE DAN POR RESULTADO EL BLOQUEO DE LA LUZ ARTERJAL arterial que puede producirse luego detraumátismos físi- cos, como un accidente automovilístico o una cirugía ex- La embolia de una artelÍa cerebral puede ocurrir de tensa, especialmente en los ancianos, en quienes las artec dos formas: 1) un trombQ,sin duda la forma más frecuen- rias cerebrales ya están estrechadas pQr la enfer¡:nedad, te y 2) glóbulos de grasa. El trombo puede desarrollarse puede hacer que el paciente pierda la conciencia. La hi- en cualquier parte deI revestimiento endotelial, desde el perventilación en los estados de ansiedad puede reducir lado izquierdo del corazón hasta los vasos madre de las el flujo sanguíneo cerebral al disminuir el contenido de artelÍas cerebrales. Un sitio frecuente de olÍgen es una dióxido de carbono de la sangre. placa ateromatosa en las arterias carótida interna, caróti- da común o vertebral. Otra área es el sitio de endocardi- Cambío de la viscosidad sanguínea tis en la válvula mitral o aórtica o el revestimiento endo- En la policitemia vera, el flujo sanguíneo cerebral es- cárdico de un infarto de miocardioque sigue a una tá considerablemente reducido como resultado de un au- trombosis coronaria. En las mujeres, la trombosis cere- mento de la viscosidad de la sangre. bral es más frecuente entre las que toman anticonceptivos orales, sobre todo las que usan una combinación de est.ó- Síndromeelsenocarotídeo d genos-progesterona en dosis alta. El seno carotídeo, ubicado en el extremo proximal de La embolia grasa suele oCUlTiruego de fracturas se- l la arteria carótida interna, es extremadamente sensible a veras de uno de los huesos largos. Los glóbulos de grasa los cambios de la presión arteria. La distensión de la pa- provenientes de la médula ósea amalÍlla macerada entran red arterial produce un reflejo que disminuye la frecuen- en las venas nutricias, atraviesan ]a circulación pulmonar cia cardíaca y un descenso de la presión arteria. Esto y terminan bloqueando múltiples arterias terminales ce- ocurre como resultado de un aumento del número de im- rebrales pequeñas.
  12. 12. - . 484 Capítulo 17 Irrigación del Encéfalo y la Méoola-.Espinal /1 ANEURISMAs CEREBRALES mediatamente pierde la conciencia y la parálisis es evi- dente cuando se recupera. En algunos casos. la hemorra- Aneurismas congénitos gia estalla en el ventrículo lateral. lo cual lleva a una in- consciencia más profunda y lesiones corticoespinales en Los aneurismas congénitos aparecen más a mentidoen ambos lados del cuerpo, La hemorragia también puede el sitio donde se unen dos arterias en la formación del po- ocurrir en la protuberancia y en el cerebelo. lígono de Willis. En este punto hay una deficiencia en la túnica media qué se complica por el desarrollo de üri ate- roma, lo cual debilita tanto la pared arterial que se produ- quot;quot;'quot;;CTC,RM y PET ce una dilatación local. El aneurisma puede presionar so- bre las estructuras vecinas, como el nervio óptico o el Latomografía computarizada (Te). la resonancia mag- tercero, cuarto o sexto nervios craneanos. y producir sig: nética (RM) y la tomografía por emisión de positrones nos o síntomas, o puede romperse súbitamente en el es- (PET) son técnicas indispensables para hacer el diagnóstico pacio subaracnoideo. En este último caso, se desarroHa de diferentes fOIlnas de enfennedad cerebrovascular. El un dolor intenso y repentino en la cabeza, seguido por diagnóstico habitualmente puede hacerse con rapidez. pre- confusión' mental. La muerte puede ocurrir rápidamente cisión y seguridad. Un coágulo intracraneano puede reco- o el paciente puede sobrevivir a la primera hemorragia - nocerse por su densidad. Estas !écnicas han reemplazado en para fallecer pocos días o semanas más tarde. La coloca- gran parte a la angiografíacerebral (véanse págs. 26 y 27). ción de un clip o la ligadura del cuello del aneurisma ofrece la mejor posibilidad de recuperación. Otros tipos de aneurismas son raros e incluyen los de- &quot;'~ANGIOGRAFÍA CEREBRAL bidos al reblandecimiento de la pared arterial por un ém- bolo infectado alojado allí, a lesión de la arteria caróiida La técnica de la angiografía cerebral se utiliza para de- interna dentro del seno cavernoso luego de una fractura tectaranomalíasde los vasossanguíneos. a detección. l y de cráneo y los asociados con enfelmedad d~ la pareq ar- localización de lesiones ocupantes como tumores, hema- terial,como un ateroma. - tomas o' abscesos o la determinación del patrón vascular de los tumores para ayudar en el diagnóstico de su pato- logía. Con el paciente bajo anestesia general y en posi- '~IIEMORRAGIA INTRACRANIANA ción de decúbito dorsal, la cabeza se centra en un apara- to radíológico que puede tomar radiografías cada 2 La hemorragia intracraneana puede ser el resultado de segundos. Se obtienen proyecciones anteroposteriores y un traumatismo o de lesiones vasculares cerebrales. Se- laterales. Se inyecta una sustancia radioopaca rápida- consideran cuatro variedades: 1) extradural, 2) subdura1;- mente en la luz de la arteria carótida común o vertebral o 3) subaracnoidea y 4) cerebral..La hemorragia ext.radural se introduce indirectamente en una de estas arterias a tra- y subdural se describen en la página 22. vés de un catéter insertado en la arteria radial o femoral. Amedida que se va introduciendo la sustancia radioopa- ca con rapidez, se toma una serie de películas. De esta Hemorragia subaracnoidea forma, pueden demostrarse las arterias cerebrales, ellIe- nado capilary las venas.En las figuras 17-8a 17-15se La hemorrae:iasubaracnoidea suele ser el resultado de muestranejemplosde angiografías arotídeas vertebra- c y la filtración o I';¡ruptura de un aneurisma congénito en el les de aspecto noiinal. polígono de WiUis o, lo que es menos frecuente, de un La angiografíacerebrales una técnica invasivaque desa- angioma o contusión y laceración del encéfalo y las me- fortunadamentetiene unamorbilidaddel 0,5 al 2,5%. Por lo ninges. Los síntomas, que comÍenzan en forma súbita, tanto, deben usarse la TC o la RM siempreque sea posible. pueden incluir cefalea intensa, rigidez de nuca y pérdida En la actualidadtambiénse utilizaampliamentela PET. de la conciencia. El diagnóstico se establece con emplw de Te. Es posible identificar áreas densas de sangre-en el espacio subaracnoideo. La extr.acciónde líquido cefalo- Isquemia de la médula espillal rraquídeo intensamente sanguinolento por medio de,una punción lumbar también es diagnóstica. pero este méto- La irrigación de la médula espina! es sorprendentemen- do se ha reemplazado por la Te. te' exigua sr se considera la importancia de este tejido ner- vioso. Las arterias espinales posteriores y anteriores son de'diámetro pequeño y variable y las arterias segmentarias Hemorragia cerebral de-refuerzo varían en número y tamaño. El tercio posterior de la médula espinal recibe su ini- La hemon'agia cerebral por lo general se debe a larup-' gacit'inde las arterias espinales posteliores. Los dos ter- tura de una arteria aterOJ;natosa es más freCUel)te los y en cios anteíÍofesde la médula espinal están irrigados por la pacientes con. hipertenSión, Suele ocurrir en individuos pequeñay tenuearteriaespinalanterior.Porende,esta de edad mediana y a menudo comprende una ruptura de últim'a arteria irriga el cordón blanco anterior, las astas la arteria lenticuloestriada de pared delgada, rama de la grises anter.ioresy la parte anterior de los cordones blan- arteria cerebral media. Las importantes J'i!Jfaseorticonu- cosTateralés y la raíz de las astas posteriores. cleares y corticoespinales en la cápsula interna se lesio,- La oclusión de la arteria espinal anterior puede produ- nan y producen hemiplejía contralateral. El paciente.in-. cirJos.siguientes signos y síntomas (fig. 17-16):
  13. 13. .6? .. Problemas Clínicos 485 l. Se produce una pérdida de función motora (paraple- Isquemia de la médula espillal y diseccióll jía) por debajo del nivel de la lesión debido al dalio bi- de la aorta torácica lateral de los tractos corticoespinales. 1. Termoanestesia y analgesia bilateral por debajo del La región torácica de la médula espinal recibe sus ar- nivel de la lesión debido al daño bilateral de los trac- terias segmentarias de las arterias intercostales posterio- tos espinotalámicos. res, que se origiqan directamente en la aorta torácica. En 3. Puede ocurrir debilidad de los músculos de las extremi- la disección de la aorta torácica, un coágulo sanguíneo (bdes debido al daño de1as astas gris.esanteriores en que se expande en la pared aórtica puede bloquear los las regiones cervical o lumbar-de la médula espinal. orígenes de las arterias intercostales'posteriores y produ- 4. Pérdida del control vesical e intestinal debido al daño cir isquemia de la médula espinaL de los tractos autónomos descendentes. 5. El semido de la posición, la vibración y el tacto leve son normales debido a la preservación de los cordones Isquemia de la médula espillal como blancos posteriores que están Í1Tigadospor las arterias complicación de ll1lafiltración de un espinales posteriores. aneurisma en la aorta abdominal La isquemia de la médula espinal puede seguir fácil- mente al daño menor de la irrigación arteriaI. como resul- La región lumbar de la médula espinal recibe sus arte- lado de procedimiemosde bloqueo nervioso, cirugía aórti- rias segmentarias de las arterias lumbares, las cuales son ea o cualquier operación en la cuaI.ocurra una hipotensión ramas de la aorta abdominal. El efecto de la presión di- severa. El cuano segmento torácicO'x..elprimer segmento recta sobre las arterias lumbares por un aneurisma que lumbar de la médula espinal son pa'ilItularmente propen- sufre Una filtración puede interferir la irrigación de la sos a la isquemia. médula espinaL Problemas Clínicos l. Un distinguido neurocirujano, durante una conf~ren- 4. Durante el curso de la necropsia de un paciente que cia sobre accidentes cerebrovasculares, hizo la si- había fallecidO'recientemente por Una enfermedad guiente afirmación: quot;En general hay acuerdo en cerebrovascular, el patólogo comentó que en la ate- cuanto a que no hay anastomosis de importancia clí- rosclerosis de las arterias cerebrales, las placas ate- nica entre las arterias terminales dentro de la sustan- romatosas tienden a aparecer donde las arterias cia encefálica, pero existen muchas anastomosis principales se dividen o donde las arterias se curvan importantes entre las grandes arterias, dentro y fue- súbitamente. S~ cree que en estos sitios los cambios ra del cráneo, y éstas pueden desempeñar un papel del flujo de presión pueden ser un factor en la causa- importante en la determinación de la extensión del lidad del proceso patológico. Usando su conoci- daño encefálico en la enfermedad cerebrovascularquot;. miento de anatomía, mencione tantos sitios como Comente esta afirmación y mencione los sitios don- pueda donde las arterias cerebrales principales se di- de ocurren anastomosisarteriales importantes. viden o cambian bruscamente de curso. 2. Durante el examen de una angiografía carotídea se 5. Habiendo examinado con todo cuidado a un pacien- observó que el medio de contraste había llenado las te con una enfermedad cerebrovascular,el médico se arterias cerebrales anterior y media pero no la arte- reunió con la familia para considerar la naturaleza de ria cerebral posterior. Siguiendo cuidadosanlente el la patología, el curso de tratamiento y el pronóstico. medio de contraste, se observó que entraba en la ar- La hija le preguntó al médico qué quería decir acci- teria comunicante posterior, pero no se extendía más dente cerebrovascular y cuáles eran las causas co- allá. Explique este fenómeno en una persona normal. munes. Los familiares también le preguntaron por 3. Un hombre de 45 años fue internado en el hospital qué varían tanto lDShallazgos clínicos de un pacien- tres días después de haber perdido la conciencia en te a otro. Usando su conocimiento de la anatomía y su casa. Fue hallado por un amigo en el piso de la sa- la fisiología del flujo sanguíneo cerebral, expliqu~ la de estar en estado de inconsciencia parcial. En el por qué los pacientes con enfermedad cerebrovascu- examen físico se halló hemianopsia homónima dere- lar presentan esa variedad de síntomas. cha, aunque el examen cuidadoso de los campos vi- 6. El signo clásico de la enfermedad cerebrovascular es suales mostró que las regiones maculares eran la hemiplejía; sin embargo, sabemos que la mayoría normales. También había hemianestesia e hemianal- de los pacientes también presentan déficit sensitivos gesia derechas, aunque el paciente refería un dolor de diferentes tipos. Usando su conocimiento de la quemante intenso en ]a pierna derecha. Durante las distrÍbución anatómica de las arterias cerebrales, ex- primeras 24 horas en el hospital, el paciente mostró plique los principales tipos de déficit sensitivos que una herniparesia derecha de tipo fláccido, que desa- pueden hallarse en estos pacientes. pareció en 2 días. ¿Cuál es su diagnóstico? Describa 7. Durante la explicación de los signos y síntomas de en forma específica las ramas de la arteria que están una mujer de 70 años que había sido internada en el afectadas. hospital-para el tratamiento de una enfermedad cere-
  14. 14. 486 Capítulo 17 Irrigación del Encéfa~ y la Médula Espinal r Fig. 17-8. Arteriograffalateral de la carótida ihterna. Hombre de 20 años. brovascular, una estudiante de medicina de cuarto núcleo caudado medialmente y el núcleo lenticular año comentó que estaba sorprendida porque muchos lateralmente. Resulta claro que una interrupción de de los signos y síntomas eran bilaterales en esta pa- la irrigación de esta área vital produce defectos neu- ciente. Dijo que los tres pacientes previos que había rológicos diseminados. ¿Cuál es la irrigación de la examinado habían presentado sólo signos y síntomas cápsula interna? unilaterales. Usando su conocimiento de neuroana- 11. Un hombre de 36 años concurrió a su médico y refirió tomía, explique por qué algunos pacientes presentan que en tres ocasiones durante los últimos seis meses ha- signos y síntomas bilaterales mientras que en otros bía perdido el conocimiento en el trabajo. Durante un el síndrome es claramente unilateral. interrogatorio cuidadoso, el paciente dijo que en cada 8. Los neurólogos hablan con frecuencia de hemisfe- una de ellas había perdido del conocimiento estando rio dominante y si una enfemledad cerebrovascular sentado en su escritorio mientras entrevistaba personal afecta ese hemisferio puede esperarse que el pacien- de oficina; agregó que las personas entrevistadas se sen- te tenga afasia'sensitivomotora global. Explique es- taban en una silla a la derecha de su escritorio. Dijo que te fenómeno. . inmediatamente antes de cada desmayo se sentía ma- 9. Explique por qué los pacientes con trombosis de la reado, luego perdía el conocimiento y se recuperaba en arteria cerebral media a menudo se presentan.con unos mOmentos. La tarde anterior había tenido un epi- hemianopsia homónima así como con hemiplejía y sodio similar de mareos cuando giró la cabeza rápida- hemianestesia. mente hacia la derecha para hablar con un amigo en la 10. Durante el curso de neurobiología.el profesor de calle. El médico observó que el paciente usaba un cue- neuroanatomía destacó la in1portanciade conocer la llo duro bastante ajustado. Cuando el médico comentó estructura y la irrigación de la cápsula interna. Expli- esto, el paciente dijo que siempre usaba este tipo de có la disposición de los tractos ascendentes y des- cuello p,ra trabajar. No se observaron signos físicos cendentes dentro de la cápsula y mostró cómo se anornlales en el examen. Usando su conocimiento de concentraban en un área pequeña entre e! tálamo y el anatomía y fisiología, ¿qué diagnóstico haría?
  15. 15. Problemas Clínicos 487 Arleria cerebral anlerior Arteria li!tgÍlal . Arteria tiroidea superior Ji'¡ Chasis :, o-. Flg. 17-9. Principales-caraderíslicaS'obser.vadas;en-'ta radiograffa de ta Iiglra.tU,' ;¡. :quot;quot; 12. Un hombre de45 años, director de una compañía, se piaintensiva refirió luego al paciente que la prontiwd levantópara hacer su discurso luego de la cena anual, y la competencia de ese .concurrentea la ceQale ha~ cuando súbitamente sintió un dolor quot;muy intenso y bían salvado la vida. Usando su cono~imien~ode opresivoquot; sobre el esternón. Sintiéndose m'fu-eado y neurofisiología. diga durante cuántO tiempo puede débil, se dejó caer sobre su silla. Unos momentos sobrevivir el tejido encefálico cuando hay paro car- más tarde perdió el conocimiento. Uno de los concu- díaco completo y la respiración ha cesado. rrentes, que había recibido cierto entrenamiento en 13. Un hombre de 62 años con antecedentes de hiperten- reanimación cardiopulmonar mientras estaba en las sión consultó a su médico porque el día anterior ha- fuerzas armadas, corrió hacia el paciente y observó bía perdido transitoriamente la visión del ojo que había dejado de respirar. Rápidamente comenzó derecho. Explicó que la pérdida de la visión era par- la reanimación boca aboca y el masajecardíacoy cial y que había durado alrededor de media hora. En continuó hasta que llegó el personal de la ambulancia un interrogatorio cuidadoso, el paciente admitió ha- para llevar el paciente al hospital. El médico de tera- ber experimentado episodios similares de ceguera en
  16. 16. .:.. ,88 Capítulo 17 Irrigación del Encéfalo y la Médula Espinal Fig.17.10. Arleriografía anleroposterior de'Já carótida interna: Hombre de 20 años. el mismo ojo en los últimos seis meses, pero que só- inconsciencia. Después de haber sido llevado aden- lo habían durado pocos minutos. El.paciente también tro de la casa y recostado, recuperó la conciencia, mencionó que había días en que no podía recordar pero parecía confuso. Refería cefalea intensa y rigi- los nombres de personas y cosas. Recientemente dez de nuca. El examen físico mostró cierta rigidez también había experimentado cefaleas intensas en el de nuca, pero nada más. Un examen neurológico cui- lado derecho. Al ser interrogado acerca de sus activi- dadoso tres días más tarde mostró cierta pérdida de dades, dijo que no podía caminar tan bien como so- tono en los músculos de la pierna izquierda. Usando lía y algunas veces sentía la pierna izquierda débil y su conocimiento de anatomía, haga el diagnóstico. entumecida. Mientras realizaba un examen físico ¿Cuál es el motivo de la rigidez de nuca? cuidadoso, el médico auscultó con su estetoscopio 15. Un hombre de 26 años, luego de salir de un bar don- . un soplo sistólico evidente en el lado derecho del de había bebido algunascopas, caminaba por la calza- cuello. Dado que el paciente tenía enfermedad vas- da a la 1de la mañana y fue golpeado por un vehículo cular encefálica, ¿qué arteria es probable que esté que pasaba. Afortunadamente,el automóvil circulaba comprometida en la enfermedad? ¿Qué investigacio- lentamente y la cabeza del pacienterecibió un golpe al nes clínicas especiales efectuaría efectuarse para sesgo. Una hora más tarde, un policía encontró al pa- confirmar el diagnóstico? ciente inconsciente en ]a vereda. En el examen físico 14. Un hombre de 39 años fue internado debido a que en e] hospital local se halló que había recuperado la había sufrido una cefalea generalizada intensa de conciencia durante pocos minutos, pero enseguidaha- aparición brusca mientras trabajaba en el jardín. bía recaído en estado de inconsciencia.La pupila de- Diez minutos más tarde cayó al suelo en estado de recha estaba dilatada y había hipotonía muscular de la
  17. 17. Problemas Clínicos 489 ~ quot;quot; ,~~ Arteria maxilar , II Apófisis maslOides ... quot; ... Mandíbula ,quot; '... Arteriacarólidacomún 'lit . ~~ Placa Flg.17.11. Principales características observadas en la radiografía de la figura 11-10. pierna izquierda. Había signo de Babinski positivo del 16. Una mujer de 50 añosconsultó-asu médico a causa de lado izquierdo. El examen del cuero cabelludo mostró - cefaleas, somnolenciay confusión mental.Al ser inte- un hematoma importante sobre la sien. derecha y una rrogada, la paciente recordó claramente haberse gol- radiografía de perfil de cráneo mostró una fractura en peadq la cabeza contra la puerta de un anuario al el ángulo anteroinferior del hueso parietal.La TC agacharse tres semanasantes.La TC most(6 la presen- mostró un área densa que se extendía de adelante ha- cia de una gran lesión ocupantesobre el lóbulo frontal cia atrás a lo largo de la tabla interna del hueso parie- derecho del encéfalo.¿Cuál es el diagnóstiCoposible? tal derecho. ¿Cuál es el diagnóstico? Supongamos que 17. Un hombre de 55 años con antecedentes de hiperten- el equipo para realizar una TC no se encontrara dispo- sión se desmayó en la calle cuando se dirigía a su nible y que se decidiera-efectuar una punción lumbar; trabajo. Refirió una cefalea intensa súbita. Después esta prueba puso de manifiesto una presión elevada de 5 minutos, su cara comenzó a quot;caerquot; del lado de- del líquido cefalorraquídeo y el líquido tenía una tin- recho y la palabra se hizo arrastrada. Al ingresar en ción sanguinolenta muy leve. Explique estoshallaz- el hospital, se observó que el brazo y la pierna dere- gos adicionales. chos estaban más débiles que los izquierdos y los
  18. 18. 490 . Capítulo 17 Irrigación del Encéfalo y la Médula Espinal quot;quot; J: 'fil. 17.12. Arteriograffa vertebfal.laf8rat. Hoíííbfe'de20 aIIos. , ,músculosSt~ncontrab¡m hipotónicos. osojos.esta- L tomatoopfOlundas e ilTegufares'yel paciente falle- ban desviadps hllcia la izquierda. Más tarde, d Iq- ci6 (j.floras, después. Usando S,11onocimiento de c zo '1111ierna derechos mostraron una parális~ totP p neuroanatomía, bap el diagnóstico. , y no ~ran sensibles al pinchazo. Había signo de Ba- ~Ht. ¿Cuál;enamigaciÓIJ. de la médula .espinal'! ¿Qué ,binik,ip<>s~det lado derecho. Dos horas después quot; áreas de lam61ula espinal están irrigadas por la ar- elpaciegte..eittló eAcoma profundo y tenía laspupi- tetia espinal anterior'! ¿Qué regiones de la médula laS fija,s Y~.Mástarde. las respiraciones se ~soIi~ássu~eptibles a la isquemia'! ,.quot;fC ' :'~ ~;t:::~'. .~fquot;lt.1(;s.'Mbfértias' díñitosO' l. Una vez que las ramas terminales de las arterias cere- cerebrales y.los hemisferios cerebelosos y c) anasto- brales'entran en el sustanciaencefálica, ya no se pro- mosis entre las ramas de las arterias carótidas interna ducen- más anastomosis. La obstrucción de estas y extema:i)en el origen en la arteria carótida común, arterias terminales por enfermedad es seguida tápida- ii)'en la anastomosis entre las ramas de la arteria of- mente'por muerte y necrosis neuronales. La neuroglía tálmica dentro de la órbita y las arterias facial y maxi- circundante habitualmente luego prolifera e invade el lar y iii) entre las ramas meníngeas de la arteria área y produce una cicatriz neuroglial o forma una ca- carótidaintema y la arteria meníngea media. vidad quística. Existen las siguientes anastomosis im- 2. El trabajo de McDonald y'Potteren 1951 mostró que portantes entre las arterias cerebrales~a) el polígono la arteria comunicante posterior es el sitio en el cual de Willis, b) anastomosis entre las ramas de las arte- se unen-las corrientes de sangre provenientes de las rias cerebrales sobre la superficie de los hemisferios arterias carótida interna y vertebral del mismo lado y J
  19. 19. Respuestas éi los Problemas Clínicos 491 Anerias cerebrales posteriores Aneria comunicante posterior Anerla basilar ---(------------------ el atlas 7-- ) --~- ~ Ramas musculares .' quot; .-' ..; Arteria ~rtebral quepasa~ través de los agujeros traDSversos de la.primcra a la sexta vértebras cervicales Placa Fig.17-13. Principales características observadas en lafadiografía de la figura 17-12. ~> dado que sus presiones en este punto son iguales. no dia izquierdas. La hemianestesia derecha y el dolor se mezclan. Sin embargo, en la práctica clínica, hay quemante intenso de la pierna derecha clínicamente un buen llenado de la arteria cerebral posterior con se denominan síndrome talámico y se deben a la obs- material radioopaco, como se observa en la arterio- trucción de una de las ramas centrales de la arteria ce- graffa carotfdea en un 25% de los pacientes. También rebral posterior izquierda que irriga los núcleos puede verse un llenado leve en otros individuos nor- sensitivos del lálamo izquierdo. La presencia de heml- males. Los resultados variables pueden explicarse so- paresia derecha leve y pasajera podría explicarse por bre la base de que el tamaño de las arterias que la oclusión transitoria de una rama de la arteria cere- forman el polígono de Willis está sujeto a variaciones bral posterior izquierda hacia el pedúnculo cerpbral considerables y en consecuencia el flujo sanguíneo en izquierdo. diferentes individuos puede variar. 4. Las placas ateromatosas tienden a formarse en los si- 3. La oclusión de las I:amascorticales de la arteria cere- guientes sitios: a) seno carotídeo de la arteria carótida bral posterior izquierda puede dar origen a hemianop- interna en la bifurcaciónde la arteria carótida común o sia homónima derecha debido a isquemia del área inmediatamentedespués de ésta, b) la primera bifurca- visual primaria en la cisura calcarina. El respeto de la ción principal de la artelÍa cerebral media, c) donde las región macular podría explicarse por la superposición arterias vertebralesse unen para formar la arteria basi- de la irrigación arterial de esta área del lóbulo occipi- lar, d) donde la arteria cerebral anterior describe una tal por parte de las arterias cerebrales posterior y me- curva hacia arriba y haciaatrás sobre la rodilla del cuer-
  20. 20. 192 Capítúlo47 'Irrigacióri°cterErícéfa;oy la Médula Espinal Fig. 17-14. Arteriografía vertebral anteroposterior (angulada). Mujer de 35 años. po calloso y e) donde la arteria cerebral posterior pasa 6. La oclusión de la arteria cerebral media o de sus ra- alrededor de la cara lateral del pedúnculo cerebral. mas puede producir, además de parálisis de los mús- 5. Un accidente cerebrovascular puededefinirse como el culos del lado opuesto del cuerpo, hemianestesia desarrollo súbito de un defecto neurológico, habitual- contralateral debida a isquemia de la circunvolución mente asociado con el desarrolloquot;,decierto grado de poscentral y hemianopsia homónima debida a isque- hemiplejía y a veces acompañad(t,porsinconsciencia; mia de la radiación óptica. suele ser causado por una enfennedad'cerebrovascu- La oclusión de la arteria cerebral anterioro de sus ra- lar. Los síntomas y signos dependen deJa causa de la mas puede producir hemihipoestesiacontralateral en la interrupción del flujo sanguíneo cerebral y del tama- pierna, el pie y los dedos del pie, debida a isquemiadel ño de la arteria afectada. Por ejemplo/la embolia ce- área de la pierna de la corteza cerebral. La oclusión de rebral o la hemorragia cerebraFescun evento súbito, la alteria cerebral posterior Ode sus ramas puede pro- mientras que el desarrollo de ateroscleroSisen un pa- ducir hemianopsia homónima contralateral debida a is- ciente con hipertensión es un proceso lento que puede quemia del área visual prima.riaen la región de la cisu- empeorar repentinamente cuando ocurre trombosis en ra calcarina. Si también se bloquean las ramas del el sitio de la placa ateromatosa. La hemiplejíaes el tálamo, habrá además hemianestesiacontralateraly po- signo más frecuente. pero puedendesarroJlarsé<mu- siblemente dolor intensoen las mismas áreas. chos defectos sensitivos adicionales, segúneúál,sea la Los déficit sensitivos mencionados son los princi- arteria bloqueada.' Son ejemplos la hemianestesia, la pales. El grado de compromiso sensitivo depende del hemianopsia, la disfasia y la disartria.. tamaño y del número de ramas de la arteria obstruida.

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