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AnatomíA   Snell   El Tronco EncefáLico
 

AnatomíA Snell El Tronco EncefáLico

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    AnatomíA   Snell   El Tronco EncefáLico AnatomíA Snell El Tronco EncefáLico Document Transcript

    • quot; e A e- FTquot;U L o &Etttonco Encefálic0 U na mujer de 58 años fue derivada al neQrólogo por el inicio reciente de dificultad para deambular. Se observó que se paraba y caminaba con el brazo izquierdo flexionado en el codo yla pierna izquierda extendida (hemíparesia izquierda). Mient~ascaminaba la pa- ciente tenía dificultad para flexionar la cadera y la rodi!la izquierdás y también en la dorsiflexión .~. del tobiHo;el movimiento hacía adelante era posible balanceando la pierna izquierda hacia afuera en la cadera para evitar el arrastre del pie sobre él piso. El brazo izquierdo se mantenía inmóvil. El examen neurológico no mostró signos de parálisis tacia!pero era evidente la debilidad de los movimientos de~a lengua. Con la protrusión, la lengua se desviaba hacia elladoderech~ (pa. rálisis del nervio hipogloso derecho). Se observó que la sensibilidad cutánea era normal, pero há- bfa deterioro de la sensación musculoarticuiar, de'la discriminación táctil y de la sensibilidad vibratoria del lado izquierdo del cuerpo. Sobre la base de los hallazgos neurológicos se hizo el diagnóstico de síndrome bulbar media! derecho. la porción medial del lado derecho '<iel ulbo raquídeo recibe su irrigación de la arteria b vertebral derecha. La oclusión de e.staarteria o de su rama para el bulbo¡>roduce destrucción de la pirámide derecha (hemiparesia izquierda), destrucción del núcleo y del nervio hipogloso d,e- rechos (parálisis del hipogloso derecho) y destrucción del Jemnisco mediar del lado derecho (pér~ dida de la sensación muscu!oarticular, de la sensibilidad vibratoria y de la discriminaciÓfl táétil del lado derecho). la ausencia de parálisis facial mostró que los núcleos de los nervios faciales así como los nervios faciales y las fibras cortícobulbares para estos núcleos estaba'!'Iintactas. El ~e- cho de que la sensibilidad táctil, dolorosa y térmica estuviera respetada indica 'Queellemnisco espinal estaba intacto. Este diagnóstico fue posible por el análisis ~uidadoso de los hallazgos neurológicos. Es esencial el ~onocimiento claro de la posición y la función de los distintos tractos oerviosos y nú- cleos en et bulbo raquídeo para que se pueda lograr el diagnóstico en este ~aso.
    • e o N T E N 1 I);-Oi<D E'I;; CAPÍTULO C2orte'transversal' a.lI':WéS'dé la parte Síndrome bulbar medial213 ,~- -~..,quot; quot;, craneanac202. . Importancia clínica de la Aspeáe~~ protuberancia 2'4 meseneéfalO-204 - TumoTes de la pro/uberallcia 214 EstFuclUta1nt«ma:deti.;,¡c Hemorragia pOlltina- 2't4 m~~-quot;l ltifartouk la protuberallcia 214 Corte!l'!ñ1SVlII'Sardél.i11esencéfalo UHvcl delos~OIíclll6S?J , Importancia clínica del mesencéfalo 214 inferioJe$205-.é,!4quot;'s~}'- Corte~.ersatdet'~igencéialó-- : Traumatismoelmesellcéfalo d 214 a nivelde rós:cotkulos; : Bloq~o del acueducto cerebral 214 N::J:;~1t~, : Lesiones vasculares del ImportanciaclúÍica'dei(bulb<> - ¡ mesencéfalo 215 raquídeó~l$~¡~:r;¿;lk,[t.: ' .- - i Síndrome deWeber215 A i' ¡ Síndrome de Benedikt 215 : F' -, Problemas clínicos 216 :f~ Respuestas a los problemas -'-quot;'-quot;.;'quot;clínicos 217 - :,J'J.;iquot; ,- i~~ !'regull.tas de revisión 219 H;;;r.quot;Respuestasa las preguntas de re- , --. visión 223 106 ,~tu_~ complementarias 224 --'a,-quot; ~ ~~2.1.?~~.~!2.~...:......................... bo raquídeo y la médula espinal tiene lugar en el origen de las raíces anteriores y posteriores del primer nervio El tronco encefálico está formado por el bulbo raquídeo, espinal cervical, que corresponde aproximadamente al la protuberancia y el mesencéfalo y ocupa la fosa cranea- nivel del agujero occipital. El bulbo raquídeo tiene forma na posterior del cráneo (véase fig. 5-1). Tien~(formade cónica con su extremidad ancha dirigida hacia el lado su- tallo y conecta la médula espinal estrecha con elprosen- perior (fig. 5-2). El conducto central deJamédulaespi- .éfalo expandido. nal continúa hacia arriba en la mitad inferior del bulbo; El tronco encefálico tiene tres funciones amplias: l. Sir- en la mitad superior del bulbo se expande cOmOla cavi- ' ve-como conducto para los tractos ascendentes y los tractos dad del cuarto ventriculo (fig. 5-2). descendentes que conectan la médulaespinal con las dife- En la superficie anterior del bulbo está la ciSura~ I.entespartes de los centros superiores en el prosencéfalo. 2. na antefior, <wese continúa por debajo con la cisura me- Contiene centros reflejos importantes asociados con~lcon. dfalla anterior deJa.médulaespinat(ñg. 5-2).A eadalado c,troIdebue¡¡piración y el sistema cardiovasculal-; también deestaclsura h~)'un eltgfosamientodenominadbpirámi~ . <SeiasooiaoCOl'l oonfroldela conciencia. 3. Contiene los e1 de. Las pirámides están compuestas por baces-defibras ,míéleosinjportantesde los nervios craneanoséma:*TL nerviosas, fibras corticoespinales,que se originm ea-graQ.~ des c6fuJasn«Vios~ en la circunvolúciónprecentni d'e1'a corteza cerebml. Laspirá'mides se ahúsan en su examno ASPECTO MACRO~ÓPICO inferior y aquí es donde.Iamayoría de las fibras desceQ- dentes cruzan aliado opuesto para fonnar la decusacl6n ~~~,!!~~Q..~9Y~~~............. de las pirámides (fig. 5-2). Las fibras arclformes exter- Bl bulbo raquídeo conectalaprot.uberanciapor arriba con nas anteriores son algunas fibras nerviosasque salen de la médula espina! por abajo (fig. 5-1). La unión delbul-, la cisura mediana anterior por .encimade la decusacióny ~ -;-,
    • Aspecto MacroscópicE) del Bulbo Raquídeo 191 TIenda del cereb6lo. Colículoinferior ./ Nervio!rodear Me~encéfalo or I / / / Nerviotrigénrino ~; /./~-- ./l/.'''''--r- / // é'--/ / _.:..-/ .../ ./ / / / Nervios facial y vestibulococlear Seno transverso / - Nervios glosofaríngeo. vago y accesorio Cuarto ventrfculo - Bulbo raquídeo --_o Parte espinal del nervio accesorio TubétéUló grácil ------ Margen del agujero occipital ----- Apófisis !ransversadelallas -- Segundo nervio espinal cervical Apófisis transversa del axis -- -- - - Médula espinal Ligamento dentado Arteria vertebral ---- flg. 5-1. Vista posterior deltrooco. e,quot;,e'~IIco~ d$ quitar ios huesos occipital y parietal y el cerebro. el cer¡>elo y el techo del CUal- toventrfcu!o. aml¡lén. han qultadolas IámiAas.delás~rtebras' cervicalessuperiores. T se
    • .1}2 Capítulo 5 El Tronco Eneefálicq, Nervio. abducens Protuberancia (matar ocular externa)', ,, quot;, Ralces del nervio. trigémina Raír;motara de1 nervio.facial quot; , , 'Raiz seftSitivadel nema facial quot; .. ,Newia vestibuJ~Jear '.,- Cisura mediana Nervio. gIosofaringea quot;' ; , , anteriar o: Raíces del ,nervio. vaga -..:------ Nervio. l1ipoglosa ---':~C-3f -- Nervio. accesoria .--- Bulbo raquídeo Raíces craneanas del nervio.accesaria ---- ti,QICusaciQnde Raír;espina1 del nervio. acceso.ria ---' -las pirámides A Canducto.central Protuberancia Surca:medianae<-- -- --- -' Pedúnculo. ---- cerebelasa inferiar Pisa'delcuartaventriculo.-' ~'. -~quot;quot;- Área vestibular Estriasmedulares '- Thbéo:ulQ,Cllneifanne '------ ,-- Triángulo. del hipaglasa --- '.. quot;.. Triángulo. vaga! Thbérculagrácil '-' -quot;.. Bulbo Entradaa! raquldea canducta central Surcomedianapasteriar : Conducto central ------- B Flg. 5-2. Bulbo raqufdea, A. Vista anterior, B. Vista p()steriar. ~eseque se han quitado el techo. del cuarta ventrfcula y el cerebelo.. se dirigen Mcia afuer¡ sobre la superficie,del bulOO<r~F~'quot;..' cada lado del surco mediano hay un engrosamiento alar. deopara entrar en ~ cerebelo. En posiciquot;npo*rolateraJ,,quot; : gado¡ el tubérculo grácil, producido por el núcleo grácil respecto de las,piránUdes están las olivas. qjJeSOft'eJevaquot;quot;quot; subyacente (ñg. 5-2). Por fuera del tubérculo grát:il hay ciones ovalesptoducidas por los núc:leosolivares inferio- un engrosamiento similar, el tubérculo c:uneifenne, pro- res. En el suJ;coentre la ,pirámide y la oliva surgenJasquot;quot;ducido por el núcleo cuneiforme subyacente. raiCilIasdel ~io hipogtoso. Por detrás de las..ólivassc,t., ,encuentran los pedúnculos cerebelosos inferio~. (fi~..5~ / ?Jquot; ESTRUCTURA INTERNA 2), que conectan el bulbo con el cerebelo. Del sUfrot«»ca- quot;... 'quot;'''''''''''''''''''''''''''quot;quot;,,,''''''''''''' do entre la olivay el.J?ettUnci!'lo cerebelo inferiorsurg<mlasquot; raíces de los nervios gló$?(Íi,(Í~geo vaga y las raíées.cfa.quot;,;;¡quot; igual que la médula espinal, el bulbo raquídeo con- y Al neaoos deJnervio accesorto(véase fig. 5-2), si1>te sustancia blanca y sustancia gris, pero un estu- en La superficie,posterior de la mitad superior del bulbo;,; dio de cortes transversales de eS,taregión muestra que se raquídeo forma la parte inferior del piso del cuarto ven- han reorganizado considerablemente. Esta reorganiza- triculo (fig. 5-2). La superficie postérior de la mitad in-quot; cion puede explicarse embriol6gicamente por la expan- ferior del bulbo se continúa ,CO;)a cara posterior de,.la.quot;,.;:ión del tubo neoral para formar la vesícula del l s médula.e/ipinary ppsee un surco mediano posterior. A encéfalo posterior, que se convi~rte en el cuarto ven-
    • Estructura Interna 193 -~ Cavidad del tubo neural . Asta gris posterior ///// ...quot;' Sustancia.blanca ---::- -~ Sustanciagris Asta gris anterior Tábique médiano posterior ,, ~aíz sensitiva posterior , ,, ,, ! ~ , '1,,... e ''::',~ Células motoras Ci$ura mediana anterior del asta gris anterior Nervio espinal Placa del techo Raíz motora anterior Cuarto ventriculo Surco limitante, / 1, , quot; Plexo coroideo I l' , Placaalar , quot;quot; , / Placadel techo - ---Surcomediano Raíz 1---- I I sensitiva del I I I [ Nervio hipogloso I I '. nervio vago I I I I I Pirámide I Nervio vago Núcleo olivar E F .quot; quot;quot; .) . FJ{,~5-3.Estadios del desarrollo'de la médu1~ espinal (A, B, C, D) y del bulbo raquldeo (E, F). Las células de la cresta neurallorman las primeras neuronas sensitivas aferentes en los ganglios de las raíces posteriores de los nervios espinales y los ganglios sensitivos de los neMOS creneanos. triculo (fig. 5-3). La extensa disemina~ión lateral del bo raquídeo se ubican por fuera y por dentro del surco cuarto ventriculo da por resultado una alteración en la limitante, respectivamente (fig. 5-3). . posición de los derivados de las placas alar y basal del La estructura interna del bulbo raquídeo se considera embrión. Corno ayuda para comprender este concepto, en cuatro niveles: 1) nivel de decusación de las pirámi- recuérdese que en la médula espinallos derivados de las des; 2) nivel de decusación de los lernniscos, 3) nivel de placas alar ybasal se ubican por detrás ypor de]antedel las olivas y 4) nivel inmediatamente inferior a la protube- surco limitante, réspectivamente, y en el caso dé! bulquot; rancia. En el cuadro 5-1 se muestra una comparación de ..
    • 194 Capitúltiifil Et1ttmooE~fáHco, ellalkdlt~quot;.Jesjtfifil'8lltes.lliWfeAet.lIquot;bll.aqufdÍlíl:q__,,~~~ , {.quot; Nt'el GaNiclad Núcleos ~'mofores. quot;lbetos sensitiVlI$ quot;, I ~ci&nle las Co~oe'lIml Núcleo grácil, IlÚcleoeu- DecusaciOnde lostraetos Tntdo..pinal del oeMo quot;~es neifonne, Adcleo espina! corticoespinales,pirámi- cranealJO V;tracIOespi- del nervio CtIIIIe8IIOv. de. ~posIOrior. núcleo del neI1Iio ~- tractoCli(iiaotaquot;'b- sorio 1ed1.1rICtO~- ~8IIfOrioac D«usaci6nquot;ae tos Conduetocentrtil N~zdeiI;~. .tWmiiJes 8ecusaei6ft'&tot1cnuiís- temiiisces<.med;aJes neiforme,mIeleofipinat -~fasé(oI¡Io delnerviocraneamtV, grácil, fasClcul0cunei- Adcleodel nervio- fonne, IraCIO espina! del SOlio, m1c1eo del nervio nervio craneano V, ltaCto hipogloso espinocerebelosoposte- rior, !metOespillOlaJámi- co lateral, iniCIO espinocerebelosoante- rior Olivas, peddnculo ~vamicui& Ndcleo olivar inferior. mI- i'irámides Fasciculolon¡itudinaI me- n~lOSOiAferior cteo espinatdeÍaawo diál.tracIO~aI. ~ V. núcleo vestí- ~.-.J.tmclO bilIar, núcleO dd-'o espinat<dd nervio era- gIosot'adngeo, núcleo neanoV,1rIetO'espinqía- del nervio vago..núcleo 4áric:o lateral,-tracIO del nervio JlipogIoso. 1Id- espiAoeerebc!loso 8111e- 'quot;. deo'lIIIIbiguo,. núcIeo-deI riGr _'diIario . Inmediatamente por debajo Cuarto W1lI1'iCuIo NdeJeo vestibu1iir lateral, ~dn cambio imponanteeJt la disIribaeióa de la protuberancia mlcleos coc:team de las sustanCiasgris.Y bI:anca °ObSÚYeSe que la formaCión reticular está presente enlOdosotos.lÚ..les. J6s;~t~~y~es'delpul1:>9 raquJdeoy.J;i~pR~Ipale$ ,L9$ c9rd9l)e$ blat<;9Sn~~i()fY a Jateralde . Jam&;1u~ estroCruraspresentes en cada nivel. espinai se identifican fácilmente en estos cortes y la dis- posición de sus fibras no se modifica (figs. 5-4A y 5-5). Nivel de de~ción de las pirámides Nivel de decusación de los lemniscos El cortettansversal a través de 1a miU1dinferiordel bulbo raquídeo (figs. 5-4Ay'5-5) pasa a través de la decusación El corte transversal a través de lacmítad inferior del bul- de las. pirámides, la gran decusación motora. En la parte bo raquídeo. a corta distancia por encima del nivel de la superiot:détbu1bOlasfibras <:~upan y for- decusación de las pirámides, pasa a través de la decusa- manla ~ pemJJaeia ,abajoaproximadamente treS ción de los lemniscos.la grandecu~iónsepsitiva (~gs. <:uartas paIteS de las fibJ'as-emzan ei plano mediano y con- $-4By5-6). La decusaciónde los lellUliscos ocurre por tinúan ha.1amédu'ta~ en el cordónblaaco lateral delante de la sustancia griscenmnypor «Itás de las pi- como ~úaetcu:ortieoes»Utallateral A tnédida~estas rámides. De1:>ecemJ!~nderseque tos temn1scos se for- ñbrasatraviesaalii1ú1ea media.l'Ompen~en; ~ a,padir4ela1tJhrH .rdronn.io~rn.c. quehan _t!hlstaamerior*_~,.~~~a~ -rgido'a.JaseaN$.mores tW~P*B y el nú- yIaSUStaltciapque--eteOn4Ueto~. . .cuDeiftmne.Las fibrasareifunnesintemas.wajan Btásdculogriléit y ., fascículo ewteitorme .a ~_erioFyla~te;alrededor dda sUlluneia ascendiendo hacia arriba por detrás de la sustancia grís griseentnd. Luego se eurvan hacia 'fa lútea media. donde centaI,(fjgs. 5-4A y. S-S).B1 núcleo grácil Y eJ ~údeo se decusan con las fibr.as conespondientes del lado tIdleiforn1e1lP~ceome.ex(ensionesposterioros de-Ia opuesto(fIgS.5-4By 5-6). .' ~ griscen.m. . mmídéo dettraeto.e$,(tbaaldéln~~~ La~gelatiti9sa_etastapposterWr.'quot; Ubica,porfuera.Jasfibras~iateBl8S. Bttno- ~ se ~eon.e:l. extremow.ior4et., lo ~ .w. aenio tJóigénúno .itiaporfuera .4fl niíéteot(figs. -4'BJ.~). 5 se BitI8-.ta:ado~4e1'~eJ,.quot;IÍCt~..ús4'i- brasdel.~ ~.--se..~~.~.e1.~ y:la ~ ~esphotalámiCfJS,lateral y ...telquot;ioryJQ$ superficie.del 001>0raqufdeo. ~espinofectaresoeupan un áredatend a fadeeusa- j
    • Estructura l11térF'fa 195 . Surco mediano posterior r Fascícufo gr.í<;if ,quot; ',1 / NWleo pil ,.,.,./ faseftuJo ClllléÍfonne ,.- ,.,./ Níícleouneiforme ,.- c ,./ ,.'TmctoespiIIafdet.tttrviotrigémino ,. ,.,./,. Nút'ie6-~'~ervio ---:quot; trigl!mino ... Tracto corticoespinal Jatend '... - Raiz espinaJ del n~1tJ accesorio Tracto espinotaláníico posterior - - Fascículo longitudmat mediar -quot; Tractuespinolatániicoalerm.. t , ,/ '. Núcteo olivar /quot;. ~' acce1lOrio medlal Tracto espinocelébéloSO'anterior / ,/' ,/ ' - quot;quot;quot;'quot; CondUcto eeJltraf /' quot;, [)ecus3CÍónelaspitámides d PWámide Cisuramedianaanterior A ,..Fascículo grácil CondU:hf t:eIIti'át ~ ,.,.,.,. ,.. Núcleográcil ''. quot;', .--,.,. --' Fascículocuneiforrnt '''<, ,.-- ,. Núcleo cUJleifonne . Núcleo del nervio, quot;..quot; ?quot; , Fibiasarqueadasinterna&' hipogloso ¡;: ,,--- Tracloespinaldel ,-quot;,- nerviotrigémino Fasckulo longitudinal medial Núcleo espinal del nervio trigémino Tractó espinocerebél9sOpostetWt .';.;.;.¡J quot;...;.,Raíz -espinal del 'nervio accesorio 'quot;--.,- Núcleo olivar inferior Tracto espinotalártúco lateral // Tracto espinocerebeloso anterior /' Nervio mpogloso quot; / quot; I Decusación de los lemniscos mediales 'quot; Pirámide B Flg. 5-4. Cortes transversales del butboiquot;aquldeo. 'A, Nivel de la decusación de las pirámides. B. Nivel de la deGusaeión de los 'erm'lFs media les.' ,
    • 196 Caprtulo 5 ElTronco,Encefálico . Surco mediano posterior Núcleo ~rácil Fascículo grácil / Núcleo cuneiforme , ' , / / / Fascículo cuneifonne , Conducto central quot;- quot;- quot;- quot;- ... //Traclo espinal del nervio lrigémino ~/ :7 ;:~~A</-- Núcleo espinal del nervio trigémino Tracto corticoespinallateral ---- ~ ;, TraCIO espinocerebeloso posterior -quot;, -', Tracto espinocerebeloso anterior 'A:sta grisanlerior / / / / / Decusatión de ':s pirámides flg. 5-5. Corte transversal del bulbo raquídeo a nivel de ia decusación de'las pirámides. (Tínción de Weigert) . Surco mediano posterior Fascículo grácil // /Núcleo grácil / / . Núcleo cuneiforme /- / / / /' Fascículo cuneiforme ~// Tracto espinal del /,/ nervio trigémino Núcleo espinal del nervio trigémino Formación reticular ~~ ~~ Fibras arqueadas inle~as Conducto central Pirámide Decusación de los lemniscos mediaJes Cisura mediana anlerior Flg.5-6. Corte transversal del bulbo raqufdeo a nivel de la decusacíón de los lemniscos mediales. (Tincíón de Weigert.)
    • Estructura Interna 197 ción de los lemniscos (fig. 5-4B). Están muy cerca entre cantidad de sustancia gris en este nivel ha aumentado de- sí y se conocen en conjunto con el nombre de lemnisco bido a la presencia del ~omplejo de los núcleos olivares, de espinal. Los tractos espinocerebeloso, vestibuloespinal los núcleos de los nervios vestibulococlear, glosofaríngeo. y rubroespinal están ubicados en la región anterolateral vago, accesorio e hipogloso y de los núcleos arciformes. del bulbo raquídeo. Nivel de las olivas COMPLEJO DE LOS NÚCLEOS OLlVlijiES Un corte transversal a través de l~ olivas pasa a través de El núcleo más grande de este complejo es el núcleo olI.- la parte inferior del cuarto ventrículo (figs. 5-7 y 5-8). La var inferior (figs. 5-7 y 5-8). La sustancia gris tiene lL Núcleoambiguo--- ,,' --- Nervio vago quot; ,,quot; Tracto espinocerebeloso anteriorquot;quot; ,,quot; quot; 'quot; Núcleo olivar accesorio dorsaL Tracto espinotalámico lateral ,./' quot; . quot;quot;,.,,quot; 'quot; Núcleo olivar inferior Tractotectoespmal,. ,,quot; quot; quot;,,quot; -,,' quot; 1:.emnisco edia!,quot; m ,,/ quot; Núcleo olivar accesorio medial .' Oliva Nervio hipogloso A Velo rnedular inferior Cavidad del cuarto ventrículo Núcleo del nervio hipogloSQj 'quot; Núcleo vestibular media! , , ,,' Núcleo dorsal elvago,. d . . , ,/,.. Núcleovestibular lateral quot; ,.quot;. Núcleo coclear osterior p Fascículo lonjlitlldinal , media! - . P'edúnculo cerebeloso -quot;Inferior -- Tracto espina! y mlc1eo del nervio trigémino quot; quot; Nl1cleococlear anterior quot; quot;- Núcleo olivar inferior I I , B ! Núcleos arqueados .,quot; Flg.5-7. Cortes transversales del bulbo raqurdeo a nivel de: A. Parte media de los núcleos oIivares. B. Parte superior de los n~aquot; resinmediatamente pordebajodelaprotuberancia. ,
    • 198 Capítulo 5. gf¡ift:~ Encefálico Núcleo dorsal del vago Núcleo del tracto solitario Piso del cuarto vel1lflcu10 Pedúnculo cerebeloso inferior Núcleo coclear poste~~~- Formación reticular --- r/// Lemnisco>.medial Núcleo olivar accesorio dorsa¡.-_- Nervio vestibulococlear '- --. :. Núcleo olivaUlc- /-_/ cesor~.medial _/ Núcleo olivar inferior >--- ,, ,, , Pirámide Fig. 5-8. Corte transversal del bulbo raquídeo a nivel deta parte media de lés núcleos olivares. (Tinci6n de Weigert.) ¡orma de una bolsa arrugada con su boca dirigida medial- NÚCLEOAMBIGUO mente; es responsable de la elevación sobre la superficie del billbo raquídeo denominada oliva. También están El núcleo ambiguo consiste en grandes neuronas motoras presentes núcleos olivares accesorios dorsal y mediai, y está situado en la profundidad de la formación reticular más pequeños. Las células de! núcleo olivar inferior en- (figs. 5-7 y 5-9). Las fibras nerviosas emergentes se unen vían fibras medialmente a través de la línea media para a los nervios glosofaríngeo; vago y aJaporcióncraneiuia entrar en el cerebelo a través del pedúnculo cerebeloso del nervio accesorio yse distribuyen en el músculo es- inferior. Las fibras aferentes alcanzan los núcleos olíva- quelético voluntario. res inferiores desde la médula espina! (los tractos espi- noolivares) y desde el cerebelo y la corteza cerebraJ. La función de los núcleos olivares se asocia con el movi- SUSTANCIAGRIS CENTRAL miento muscular voluntario. A este nivel, la sustancia gris central se ubica por ael:>a- jo del piso del cuarto ventrículo (figs.5-7 y 5-8). De NÚCLEOSVESTIBULOCOClEARES adentro hacia afuera (fig. 5-9) pueden reconocerse las siguientes estructuras: 1) el núcleo del nervio hipoglo- El complejo.de los- núcleos vestibulares está formado so, 2) el núcleo dorsal deLvago, 3) el núcleo del trae- por los siguientes núcleos: l} núcleo vestibular medial, to solitario y 4) los núcleos vestibulares medial e 2) núcleo vestibularinferior, 3) núcleo vestibular late- inferior (véase antes). El núcleo ambiguo, al que ya ral y 4) núcleo vestibular superior. Los detaUesde es- nos referimos, se ubica profundamente dentro de la for- tos núcleos y sus conexiones se explican más adelante. mación reticular (fig. 5-7). En el capítulo 11 se descri- Los núcleos vestibulares medial e inferior pueden obser- ben las conexiones. y la importancia funcional de estos quot;:lfSe en el corte a este nivel (figs. 5~7y 5-8). núcleos. Los núcleos cocleares son dos. El núcleococlear an- Se cree que los núcleos ardformes son,los núcleos terior se ubica sobre la cara anterolateral del pedúncúlo pontinos (véase pág. 2(2) desplazados hacia abajo y es- cerebeloso inferior y el núcleo codear posterior está si- tán ubicados soore 'la superficie anterior de las pirámides tuado sobre la cara posterior del pedúnculo lateral al pi- (fig. 5-7). Reciben fibras nerviosas de la corteza cerebral so del cuarto ventrículo(figs. 5-7 y 5-8). Las conexiones y envían fibras ef<Wtrotes cerebelo a través de las fibras al de estos núcleos se describen más adelante. arciformes ~nai anteriores. .
    • Estructura Interna 199 Núdeo mesencefálil:o / / deI-nervio tñgémino ' / / !timnaoftálmica Núcleo JieI nervio oculomotorquot; / JL I I Rama maxilar I ,,' quot;', quot; / / I I / / I I / NúcJeo det_40lt'OCle'ar quot;, / , 'quot; .../ / ,.. Rama mandibular / ,../ quot; '. Ganglio trigeminal ;,', NúcietYm_1quot;'iiél~,lrigémino -::'_'- ,, . Núcleo. motor -del abducens ----- quot;. Raízsensitivadel nervio trigémino Núcleo sensitivo principal del nervio trigémino ~~ ;quot;'~ Núcleo coclear dorsá! 'NúcleO salivaljnióf;'--~ NúCleoambiguoI1ldbSrttrvios , glosofaringeO-, VágOyacceSOrio }~ Núcfuo.oorsal el vago.----- d , ~~ Núcleo deltracto solitílrio NúCleo del nervio hipoj¡loso --~~ :-- Sustl!llcia gellÚinosa Asta gris anterior de la médula espinal ----- Fíg. 5-9. Posición de los núcleos de los nervios craneanos en el tronco encefálico. La zona rayada indioa la posicl(1n de los- núcleos vesll- buhires.m' ' . . .. . . Las pirá~~~ontieJ)eJ) las'fib¡~90rticoespinales, y nO'(figs~5~7y5-8). Ellemnisc() .espinal, que consiste en algunas fibrásco-rticonucleares se sitt1anen la parteantc- los fractosespinotalámiéoanterlor, '~pinotalámico riO'rdel bulbo separada por la cisura mediana anteriO'r lateral y espinotectal está situado profundamente. (figs. 5-7 y 5-8); las fibras corticO'espinalesdesciWldena La formación ~eticular, que cO'nsisteen una mezcla di- la médula espina! y las cortioonucleares se distribuyen a fusa de fibras nerviO'sas y pequeños grupos de células ner- IO's.núcleos motores de los nervios craneanO'ssituados viosas, está situada profundamente por detrás 5lel núcleo .dentroo.delbulbo-. olivar (figs. 5-7 y 5-8). A este nivel, la fO'rmación reticular , . Ellernnisco medi'al' forma un traetoaplanadO' a cada sólO'representa una pequeña parte de.este sistema, que tam- ladó de.l«quot;líneame<fiapO'rdetrás de la pirámide (figs. 5- bién se presenta en la protuberancia y enel mesencéfaW. 7 Y 5-8). Estas.fibras emergen de la decusaCÍól1de los Los nervios glosofaringeo, vago y l~~parte crauean8 lemniscO's transmiten infO'rmaciónsensitiva al tálamo. y del nervio accesoquot;'o se dirigen bacia adelante y afuera a . El fas(1íeulolongitudinal medial fO'rmaun pequeñO' través de la fO'rmación reticular (ilg. 5~7). Las fibras del tracto de fibras nerviO'sassituadas a cada lado de la línea nerviO' emergene~J.as O'fiVás Ws pedúnculos cerebefO'- y , media pO'rdetrás del lemniscO'media! y por delante-del sO'sinferiores. Los nervios hipoglosos también discU1Ten ,núclee.de1 hipO'gloso (véanseñgs. j~7 Y5-S). Consisten por adelante y.afuera a u-avés de.la fOrmación reticuIar y en ,fibrasascendentes y descendentes, cuyas cOl1exiones emergen entre las pirámides y las olivas (fig. 5-7). se des€riben en la págma202. . El pedúneuloeerebeloso inferior está situadO'en el Nivel inmediatamente inferior . ángulo pO'sterolateraldel cO'rte en el ladO'externO' del a la protuberancia cuarto ventrículo (figs. 5-7 y 5-8). El tracto espinal del nervio trigémioo y su núcleo NO' existen grandes cambios, en comparación cO'n el ni- está sitUados sO'brela cara anteromedia! del pedúnculO' vel previo, en la distribución de las sustancias gris y blan- cerebeloso inferior (figs. 5-7 y 5-8). ca (ftgs. 5-7 y 5-9).. El núcleO' vestibular lateral ha .SUraeto espinoéerebeloso anterior está situadO'cer- reemplazado al núcleo vestibular anterior y IO'SnúcleO's ca de la superficie en el intervalO'entre el núcleo olivar cO'cleares ahora. sonvisiblessO'bre las 'superflGies anteriO'r inferiO'r el núcleo del tractO'espinal del nerviO'trigémi- .. yposteri6r del.pedúnculo cerebeloso inferiO'r. y
    • 2quot; :> Capítulo 5 El Tronco Encefálico ASPECTO MACROSCÓPICO triangular. La supcrfici, posterior está limitada hacia afuera por los pedúncuJos cerebelosos superiores y es- DE LA PROTUBERANCIA ......................................... tá dividida en mitades simétricas por un surco mediano. Por fuera de este surco se encuen:ra una elevación clon- La protuberancia está situada por delante del cerebelo gada, la eminencia medial, que está limitada laterahnen- (fi ~.5-10) Yconecta el bulbo raquídeo con e~mesencéfa- .tepor un surco, el surco limitante (fig. 5-11). El extremo lo. Mide aproximadamente 2,5 cm de largo y debe su inferior de la eminencia medial se encuentra ligeramente nombre al aspecto que presenta sobre la superficie ante- expandido para formar el coIículo facial, que es produci- rior, que es la de un puente que conecta los hemisferios do por la raíz del nervio facial que se enrolla alrededor cerebelosos derecho e izquierdo. <lelnúcleo del nervioabducens (fig. 5-12). El piso de la La superficie anterior es convexa de lado a lado y parte superior.del surco limitante es de color gris azula- muestra muchas fibras transversas que convergen a cada do y se denomina sustanciaJerruginosa; debe su color lado para formar el pedúnculo cerebeloso inedio (fig. 5- ,a un grupo de células nerviosas profundamente pigmen- 10). Existe un surco poco profundo en la línea media, el tadas. Por fuera del surco limitante se encuentra el área surco basilar, que aloja a la arteria basilar. Sobre la su- vestibularproducidaporlosnúcleosvestibularesubya- s 'quot; perficie anterolateral de la protuberancia el nervio trigé- centes (fig. 5-l!). . . quot;.,' mino sale a cada lado. Cada nervio consiste en una porción medial más pequeña -la raíz motora- y una ESTRUCTURA INTERNA DE porción lateral más grande -la raíz sensitiva-. Del surco ubicado entre la protuberancia y el bulbo ,.aquídeo salenquot; LA PROTUBERANCIA . de adentro hacia afuera, los nervios abducens (motor ocular externo), facial y vestibulococlear (fig. 5-10). Con fines descriptivos,la protuberandase divide común- La superficie posterior de la protuberancia está oculta .mentepor las fibras del cuerpo trapezoide que discurren de la vista por el cerebelo (fig. 5-11). Forma la mitad su- 1ransversalmente en unap~eposterior, el tegmento, y perior del piso del cuarto ventriculo y tiene una forma cunaparte basal ante9.°riífig. 5-12). '~i Surco para I~ arteri~ basilar quot; ,, P!'dúnculo ,cerebral det mesencéfalo quot; quot; Fibraspontinas'transversas. superficiales . , -quot;'I! , quot;/ ,, quot;quot; /quot;; . Protuberancia Pedúnculo cerebC1osam¡;dio -- Nervio glosofaríngeo -- Cerebelo quot; -- quot;'- Oliva N :rvio a<;cesoriÓ ¡ ---- quot; quot;'- Pirámide Nervio hipogloso Bulbo raquideo Fig. 5.10. Superficie ~nterior del tronco eacefálicoque muestrada'ptotuberancia. '
    • ,,-.. ~ Estructura Interna de la PrQtuberancia 201 Surco limitante ------ Área vestibular ---- Colículofacial---- -- Esuías medulares /-- - Pedúnculo cercbeloso inferior Bulbora- -quídeo Fig. 5.Uo;Superficie-po¡¡teRór deHtÓÁi» encefálico que muestra la protuberancta. Se ha quitado el cerebelo. Cavidad del cuarto !entrículo Véldmedllar superior Fascículo longitudioal -, medial I í -' , '-- - r I I Colículoacialquot; f ',~ l- quot;quot; . quot;//' PedolncuIO'cere6éfu~(fSUperior quot;, A?~' . Núcleo del nervio abducens iP Núcleo motor del nervio facial--- -- quot;quot; quot;quot; quot; Fibras pontinas transversas Nervio facial .-- ---;. i / I I I ' .~ Haces Nervio abducens / I I de fibras corticoespinales Cuerpo trapezoide I I quot; y corticonucleares I Surco para la arteria basilar Núcleos pontinos Fíg. 5-12. Corte tr¡,')sversal a través de la parte caudal de la protuberancia a nivel del collculo facial. J
    • ¿O2 Capítulo 5 El Tronco Encefáli~o 'La estructura de la protuberancia puede estudiarse en pezoide. COITentransversalmente (lig. 5-12) en la parte dos niveles: 1) corte tr~sal a través de la porción anterior del tegmento (pág. 20 1). .quot;at:ldal, pasa a través del colícu10inferior y 2) corte que La partebasilarde la protuberancia. estenivel,con- a transversal a través de la porción craneana, que pasa a tiene pequeñas masas de célula~ nerviosas denominadas través de los ,núcleostrigeminales. Para una comparación núcleos pontinos (fig. 5-12). Las fibras corticopontinas 1e los dos niveles de la protuberancia y las principales del pie del pedúnculo del mesencéfa!o tetminan en los estructuras presentes en cada nivel véase el cuadro 5-2. núcleos pontinos. Los axones de estas células dan origen a las fibras transversas de-la protuberanci.a,que cruzan Corte transversal a través de la parte la línea media e intersectan los tractos corticoespinales y caudal . corticonucleares, separándolos en pequeños haces. Las fibras transversas de la protuberancia cntran en el pedún- Ellemnisco medial rota a medida que se dirige desde el culo cerebeloso medio y se distribuyen en el hemisferio bulbo hacia la protuberancia. Está ubicado en la parte cerebeloso. Esta conexión forma la vía principal que co- más anterior del tegmento y su eje mayor corre transver- necta la corteza cerebral con el cerebelo. salmente (fig. 5-12). Ellemnisco medial está acompaña- do por los lemniscos espinal y lateral. Corte transversal a través de la parte El núcleo facial se ubica posterior a la porción lateral craneana dellemnisco medial. Las fibras del nervio facial se enro- llan alrededor del-núcleo del nervio abducens y produ- La estructura interna de la parte craneana de la protube- cen el colículo facial (fig. 5-12). .L-asfibras del nervio rancia es similar a la observada a nivel caudal (figs. 5-13 facial se dirigen luego hacia adelante entre el núcleo fa- a 5-15), pero contiene ahora los núcleos motores y sensi- . cial y el extremo ~uperior del núcleo del tracto espina! tivos principales del nervio trigémino. del nervio trigémino. El núcleo motor el nervio trigémino está ubicado quot;BIfascículo longituamal media}.está ubicado por de- por debajo de la parte lateral del cuarto-ventriculo dentro bajo del pisodetcII3rto ventriculo a cada lado de la línea de la formación reticular (figs. 5-13 y 5-14). Las fibras media (fig. 5-12).El fascículOlongieudinalmedial es la vía motoras salientes discurren hacia adelante a través de la principal que conecta ros miclros vestibularesy codeares sustancia de la protuberancia y salen sobre su superficie con los núcleos que controlan los IRÚsculos extraoculares anterior. ' (núcleos de los nervios oculomotor,troclear y abducens). El núcleo- sensitivo' principal del nervio trigémino El núcleo vestibular medial está ubicado por fuera está ubicado sobre la cara lateral del núcleo motor (figs. del núcleo abducens (fig. 5-12) y está en estrecha rela- 5-13 y 5-14); continúa por abajo con el núcleo del tracto ción con el pedúnculo cerebeloso inferior. A este nivel se espina!. Las fibras sensitivas entrantes discUlTena través hallan la parte superior del núcleo vestibular lateral y la de la sustancia de la protuberancia y se ubican laterales a parte inferior del núcleo vestibular superior. También se las fibras motoras (fig. 5-13). encuentran a este nivel los núcleos coc!eares posterior y El pedúnculo cerebeloso superior se sitúaposterolate- anterior. ralmente al núcleo motor del nervio trigémino(figs. 5-13 y El núcleo ~spinal del nervio trigémino y su traeto se 5-14). Está unido por el tracto espinocerebeloso anterior. ubican sobre la cara anteromedial de! pedúnculo eerebe- El cuerpo trapezoide y ellemnisco medial están ubi- loso inferior (fig. 5-12). cados en la misma posiciónque en el corte ya descrito(fig. El cuerpo trapezoide está formado por fibras deriva- 5-13). Los lemniscos lateral y medial se ubican en el ex- das de los núcleos cocleares y los núcleos del cuerpo tra- tremo lateral dellemnisco medial (figs. 5-13 y 5-15). '.'quot; w'-i',quot;-,'f!'Yquot;quot;F., '~'quot;,' ,.: quot;,; .quot;-;-' 1a'9u~múes~~~ !asr.-!!,iI,~lpa~s e~,lrucluras ~,~da~IY~~0:~ en senSt~tos 'rr~>~ 'fuCiót'dídicóesPinales y~' quot;''rrkí'6:espiniilel n~~¡¡)~~i :.~~~~e?1!~:~::i'quot; :. éQrtiConucleares, fibras- craneano V;lemniscOs , . cens, núcleo vesúbular- . ~ pontinas ttaDSverSU,ras;. 1atera1, spinal Ymedial e medial, núcleo espinal cículo loogilUdinalme- det nervio craneano V, dial núcleos ponúnos, nú- cleos trapeZOides NdcIeos trigeminales Cuarto-ventriculo Núcleo sensitivo y moIOI' Tractos COIticoespinale y Lemniscos 1alera1,espina! Y principal del nervio cra- 00Itic00uc1eares, fibras media! neano V, núcleos ponti- pontinas transversas, fas- nos, núcleos trapezoides cfculo longilUdinal medial .Obsérvese queja formación reticular eslá presenle en Iodos los niveles. ~
    • Estructura Interna (fe.la Protuberancia' 203 Fascículo longiludinal media! Fonnación reticular' i ,, Vd9111e!dfifar ~ superior ' , Pedúnculo cerebeloso superior I! ~-quot;. ,,/' ,, /' Cavidad del cuarto ventrículo quot;,' Núcleo mOlordel nervió trigémino quot;,' Núcleosensitivoprincipal quot;,,,,. del nervio trigémino ,,quot; Núcleos ponlinos // ...quot;,...quot;, quot;,...quot;,.fedúnculo cerebeloso medio quot;,'quot; . 1 Raíz sensitiva del .;' nervio trigémino .1 1 1 1 1 1 . quot;iiIfquot; umnisco espinal' I Raíz motora del nervio trigémino Lemnisco medial 1 / 1 ,, r- . 1 1 . -l' Fibraspuiltinas transvenas . Cuerpo trapezoide' , tr8Cquot;eS,Pe fibras cort~spinales y corticonu~leares -FIg.5.13. Corte transversal a través de la protuberancia a nivel de las núcleos del nervio trigémino. Velo medular superior Cavidad del cuarto ventrículo Cerebelo 1 I I I 1 1 1 . Pedúnculo c~rebeloso superior Fascículo longitudinal medial quot;''''''' I I l' 1 1 1 /' / Núcleo sensitivo principal del nervio trigémino 1 '... I 1 1 1 1 quot;'... I / '. I / quot;''''', 1 1 quot;, quot;quot; Núcleo molor del nervio trigémino 1 ... Pedúnculo cerebeloso superior '-- Lemnisco medial quot; '- quot;'quot; . quot;quot;--':.-:::-... ,,quot;~...quot; ...quot; ''''''... Fibras pontinas transversas . 11 ¡/: Haceule fibras c:orticoespinaIesquot;quot;quot;''' tiquot; y corticonucleare .,' Nl1cleos pontinos Flg. 5-14. Microfotograffa de un corte transversal de la protuberancia a nivel de los núcleos del nervio trigémmo.
    • . quot; ') 204 . C<w1tu1o-i) lromro Encefáfico,' ,s J ~meditfar superior OecusacióredetJlériio1J'Oi:tear' ,/ F.ascículó;tnngiludinal. quot; meditiC.<,,~,.quot;,: ,/ / Cavidaddelcuartovell,fÍculo ,Lenlllisco lateral, ',< quot;- / quot;,/ / Tracllldelnúc1eomesencefálicl> quot;quot; -,>,~~ ,/, '; ,~ ,--- Pedúnculo cerebeloso, superior .-- --- Decusación de los pedúnculos ,quot; ,,,cerebelosos o;uperiores ---~>'~-,= -=~quot;,quot;',~,,quot;>-,~ quot; --=-= Fipraspon¡inas Ir.ms'~r~as J,¡-- - quot; quot;.,-..quot; ',o, quot;,//quot;,,,,=~ - quot;--;;,,,,,,,- ~'quot; Núcleosponlinos ,'quot; Sur~,1>JIS'i!ar Haces,de fibras corticoespinales y coJ1iconucleares '~:.:S.-15.~icro1Otd1Tatfadg~ ~,1a.¡Jarte másrostral de la protuberancia. ASPECTO MA.CROSCÓPICO J>fodUncular, está limitada a cada lado por etpie del que - pA:dúneulo cerebt:al.Muchosvasos sanguíneos.peque- . DEL,MESENCÉ~AtO .. '''''''',' ... ..,..~~.............................. j'j,psperforal'lel piso de fa fosa interpeduncular y esta re- g~6,nse denomina sustancia perforada posterior (fig. El roesencéfalo mide apfOJÚuuíd¡¡fuente 2cm de longitud ',5-16). El nervio oculomoton;alcde un surco ubicado so- y conecta la prl)tubernncm'y el cerebelo con el prosencé- brela cara medial del pie del peduncnl~cerebraly se di- falo (fig. 5-1~ Su eje longitudinal se inclina hacia ade. ri$~ bacia adelante enJa paredflttClllldei seno cavernoso. lante a medhlaque asciende a través del orificio de la tienda dellerdJelo. El mesencéfalo, está ab'avesado por ESTRUCTURA INTERNA DEL un canale~cho. eJacueductocerebral; queestá Heno .' , . con líquido~efalorraquí~ (figs. 5-17, 5-18 a 5.21). MESENCEFALO Sobrela cara poste}i°rhay cuatro colículos, (tubércu. . quot;............ los cuadrigéminos). Estos son eminencias redondeadag.. El mesencéfalo comprende dos miJades laterales; deno- que se dividen en pares sqperiores e inferiores por un sUr~ minadas pedúnculos cerebrales; cada uno de ellos se di- co vertical y Un SurcotranSverso(fig. 5-19). Lo&-:colíS1.l'-vide en una parte anterior, el pie del pedúnculo cerebral los superiores son centros.para los reflejos-visuales (p,tig, . y una parte posterior, el tegmento, por una banda pig- 208) Y los inferiores sonquot;centros auditivos inferiores. En- ' .mentada de sustancia gris, la sustancia negra (figs: 5~17 la línea media ,por debajq de. !os colículosinferiores. y S-18): La estrecha cavidad del mesencéfalo es el ncue. . emergen los nervid t . Estos son,nervios de diá- ducto cerebral, que conecta el tercero y el cuarto ventrí- metro pequeño que ro ean aralateraldelmesencéfa- culos. El techo es la parte del. mesencéfalo posterior al lo para entrar en la pared lateral del seno,cavemoso.acueducto cerebral; tiene cuatro pequeños engrosamien- Sobre la cara lateral del mesencéfalo,Jos brazos de los tos superficiales, ya mencionados: los dos colículossu- colículos superiores e inferiores ascienoonell,dirección periores y los dos ~ículos inferiores (figs. 5..17 y anterolateral (fig. 5-16). El brazo del colíCulosuperi~r 5-18). El acueducto cerebral está revestido por epéndimo se dirige del colículo superior al cuerp<rgeniculadoIate-'J y rodeado por la sustancia gris eentraLEil los cortes ral y la Cintillaóptica. El brazo infe.ior'conecfaoelcolí-' transversales del mesencéfalo se puede observar la fosa culo inferior con el cuerpo geniculado ntediatquot;,,;:,,;;~;,';: interpeduncularque separa los pies de los pedúnculosce- Sobre la cara anterior del mesencéfalo-'(fig..S.i.:t6)n~ys;.rebra!es, mientras que el tegmento continúa a través del una depresión profunda en la 1ineatnedia¡,Ia~t'i1;.p.,I'ftmo mediano (véase Iig. 5-17).
    • Estructura Interna del Mesencéfalo 205 quot;. - Nervio Úptko Túbercinereum, quot;'-, . rquot;'---~ : quot;quot;quot; QuiaSl,l1a . . óptico Cuerpo mamilar ----- ---./'>éf' ---,-- amilla óptica Sustancia perforada amerior .' quot;- Pie del pedúnculo cerebral del mesencéfalo ,00quot; Nervio oculomotor ,------ Fosa interpeduncular Protuberancia' quot;quot;'--:;/- -' quot; Nervro ,. troclear Raíz motora de/'_io.trigémino quot;,.; .í ', '&l'quot; ., quot;, Raíz ~nsitiva del nervio trigémino ~ . ...,~. >~ ~;~ c..w. ,::=-j;~t~>~r ~quot;, ... ', . . ~1ii A ~11 '~I Co!.'9!1a~~. quot; . Núcleolendeular quot; quot; Pulvinardelt4JaJir0quot; , quot;quot;, - ..' Coronaradiada . Cuel'J',Oeniculacloateral,'quot; g l ' .Brazodel colrculosuperior' ''''~ --- Cintilla óptica Colrculosuperior quot;quot;' - ::::: :-/ --: Quiasma ptico ó Cuerpo geniculado medial , - ---~' 'f') ,.., - ' ¡ /---''- -- '., y :quot;_-- Nervioóptico Brazo del colículo inferior-- Cotículo inferior - --i 7) ~. ~ quot; ;¡'- 1/ . .J¡ ~--, --. Pie del pedúnculocerebraldel me~ncéf~o Pedúnculo cerebeloso superior .. .. ~, -- Nervio oculomotor Yquot;..', , --quot; Nervio iroclear , quot;- -------- . quot; Pedúnculo cerebeloso medio quot;:y s;.quot;quot;, N ,..~'(;'quot;. quot;',. ~ Protuberancia :2 ¡;;...r.~, h!2 ;>','i/ --~ -~ . . ,..,..,. ~.' .. Nervio IFigémino ;.,'';- quot; :..:' Bulbo raquídeo Cerebelo - .B FIg.5-18. M~. A.V1ata am,fIor. B. VIStalateral. Corte transversal del mesencéfalo a enterpntes del núcleo trodear<se dirigen hacia afuera-y nivel de los colfculos inferiores atrás alrededor de la sustancia gris central y dejan el meseneéfalo inmedi1itamente pof.debajo de los colku- El eolfc:ulo inferior, que c.onsiste,encUlt'ntitreo grande de los inferiores. Las fibras del nerviotroclear luego se de- sust8J1cia gris, se ubica por debajo de la elevación super- cusan completamente en el velo medular superior. Los ficial correspondiente y fonna parte de la vía auditiva- núéleos mesencefálicos del nervio trigémino son late- (figs. 5-11~Ay 5~20). Recibe muchas de las fibras temú- rales al acueducto cerebral (figs. 548A y 5-20). La de- . nales dellemnisco lateral..La vía continúa luego a b'avés cusación de los pedúnculos cerebelosos superiores del brazo inferior hasta el cuerpo genicula<lo mediato ocupa la parte central del tegmento por delante del El núcleo troclear está ubi€aOO-en la sustancia gris acueducto cerebral. La formación reticular es más pe- central, próJ¡.imo lit plano mediano inmed.i1itamentepos- queña que la de la protuberancia y está ubicada lateral terior al fascículo longitud in al mediat. Las fibras a la decusación.
    • 206 Capítulo 5 El Tronco Encefálico Núcleo del colículo inferior Acueducto cerebral l Tegmento Pedúnculo cerebrdl Pie del pedúnculo Fibras corticoespinales y - cerebral corticonucleares ,, / ,quot; Fibras del pedúnculo /' ,, cerebelososuperior ,, . , Decusación del pedúnculo ',' Sustanciaigra n Fibras frontopontinas Fosa interpeduncular cerebeloso superior Flg. 5-17. El corte transversal del mesencéfalo a través de los coIfculos inferiores muestra la división del mesencélalo en el techo Y los pe- dúnculos cerebrales. Obsérvese que los pedúnculos cerebrales están subdivididos por la sustancia nigra en el tegmento y el pie del pedún- culo cerebral. Ellemnisco medial asciende por detrás de la sustancia cleosde los nervios craneanos, la protuberancia y el ce- _. negra; los lem~scos ~pinal ytrigeminal se ubican late- rebelo (cuadro 5-3). rales allemnisco medial (figs. 5-18 y5-20). Ellemnisco later81 está localizado por detrás dellemnisco trigeminal. Corte transversal del mesencéCalo a La sustancia negra (figs. 5-18 y 5-19) es lH1 gran nú- cleo motor situado entre el tegmento y el pie del pedún- nivel de los coIículos superiores culo cerebral y se encuentra a lo largo del mesencéfalo. El colículo supeftbr (figs. 5-18B y 5-21), un gran núcleo JI núcleo está compuesto por neuronaS multipolares de de sustancia gris que se ubica por debajo de la elevación talnaño intermedio que poseen gránulos de inclusión de superficial correspondiente, forma parte de los reflejos vi- pigmento melánico dentro de su citoplasma. La sustancia suales. Está conectado con el cuerpo geniculado lateral por negra está relacionada con el tono muscular y se conecta el brazo del colículo superior: Recibe fibras aferentes del con la corteza cerebral, la médula espinal, el hipotálamo nervio óptico, fa corte~ visual y el tracto espinoteetal.Las y los núcleos basales. fibras eferentes forman los tractos tectoespinal y tectobul- El pie del pedÚDculo cerebral contiene tractos des- bar, que probablemente sean responsables de los movi- cendentes importantes y está separado del tegmento por mientos reflejos de los ojos, la cabeza y el cuello en la sustancia negra (figs. 5-18 Y 5-20). Las fihras co@- respuesta a estímulos visuales. La vía aferente ~ el re- ; c~spinales ycortinucleares ~ los dos tercios me- flejo fotomotor termina en el núcleo pre~. Este es un dios del .me d.el pedúnculo I'ewhral Las fibras pequeño grupo de neuronas situado cerca de la parte late- frontopontinas ocupan la parte medial y las temporopon- ral del colículo superior.Después de hacer relevoen el nú- . . tinas la parte lateral del pie (6gs'. 5- 18 Y5~20).Estos trac- cleo pretectal.'lasfibras se dirigen alnúcleoparasimpático tos descendentes conectan la corteza cerebral con las del nerviooéulomotor (núcleo de Edinger-Westphal).Las células del astá g~s anterior de la médula espinal, los nú- fibras salientes pasan luego al nervio oculomotor. El nú-
    • Estructura Interna del Mesencéfalo 207 j ~, / Nervio Iroclear // ;; l k Techo F ,. ,i Tegmenlo Pie del pe- dúnculo ce- rebral quot; ¡, quot; quot;'- Regiónde la quot; , fom1aciónelicular r , Fibras corticoespinales y corticonucleares Fibras Decusación de los pedúnculos fronloponlinas cerebelosos superiores A Colículo superior, -- -- -- Acueducto cerebral l -- 0 _- -~.:-:::_- '1 ~ C Sbstancia Núcl.eo gris central ,quot;?e~e~cefálico nervioIngemlRO del Núcleodel nerviooculomolor '1 ,¡ (motorocularcomún) Fascículo '-- longitudinal medial - Formación reticular Núcleo rojo Sustan.cianegra 1 I Fi1;>ta~corticoéspinales '. y corticonucleares -''-- Decusaci6n de los tractos quot; rubroespinales I / / --o Nervio oculomotor / / / quot; B- Fibras frontopontinas Fíg. 5.18. Cortes transversales del mesencéfalo. A. A nivel del colfculo inferior. B. A nivel delcolículo superior. Obsérvese que los nervios trocleares se decusan completamente dentro del velo medular superior. 1, r , ¡ { I 1 ¡ .! ';1 '! 1
    • , quot;, quot;. o' .:2Q& CapítuloS:: El Tronco. EAtefáliQ>- quot; ---, -.'...,- . Corteza cerefuól:~~ , -'quot; TereerveA~ ,, ,, Estría medular del tálamo quot; .. , quot; ,, , Cá~~~la imema / // Núcleo caudado / quot;,,,-. . -o, ~ Estría terminal Píneal '.-_. Colículosuperior t J::dJ(culo inferior ---- Pe7l¡¡~~ulo cerebelo so superior - - Entrada al acueducto cerebral Surco limitante ----- Eminencia medial Pedúnculo cerebelo sO medio 0 0_---- 0 Surco mediano ,.- ----- ---- Estrías medulares CoIículofacial-- . Piso del.cuarto-ventricuió- --- -~~~~~-:::~ 'Área vestibular ----- ---' Triángulo del hipogloso Tubérc.ulo cuneiforme :--- quot; 1iiánguJovagal . o Entradaal conductocentral . ThbéiculO grácil ---- ---:-:--- Surco mediano posterior Conducto celllJ'al Fig. 5-19. Vista posterior del tronco encelálicO'.&tIMquot;II~ superiores y tos dos col/culos inferiores del techo. quot;,o-''''.'''''''''-
    • Estructura Interha del Mesencéfalo 20~ Colíeulo inferior Acueducto cerebral, Sustancia gris central ,. 1 1 quot; I / 1 / . Núcleo del nervio troclear Núcleo mesencefálico I 1 I 1 Fascículo del nervio trigémino '~~ quot;quot;quot;quot;quot;quot;quot; .- 1 / /1 ~~~/ longitudinal medial Lemniscolateral~~ ~~~~~~~ I ~ ' I '~, I ~~~~~~~ Formación reticular quot; ~ .~-- quot; Fibras del pedúnculo Lemnisco medial quot; quot;.... eerebeloso superior ~'quot; Fibras ~~,~, Oeeusación de los temporopontinas '''''' ~ quot;quot;.... pedúncu]os cerebelosos quot;quot;quot;quot;quot;'quot; superiores Sustancia negra , ¡ .- Fosa interpeduncular Fi~¡-itscort~es y corticonucleares Fibras frontopontinas Fig. 5.20. Microfotografía de un corte transversal del rnesencéfalo .a nivel del colículo inferior. (Tinci6n de Weigert.) muestra tás ~~ilnciP¡l!ei.;~.t,~ú,Ciuras en cada nível*¡ Núcleos.: ;: ;rracto motor . quot;.' quot;, . ..,. coiicul!,s ¡nferiÓ;quot;'s :Acueductoerebr,'¡ c .' ,. . Col!éulo inferior. sustancia . nigra, núcleo del nervio Tractos corticoespinales y corticoilUcleares. tempo- Lemniscos lateral, rrlgemi- nal, espinal y medial, troclear, núcleos mesen- rOpootinos.:frontoponti- decusación de los pe- cefálicos del nervio cra- nos,~cI'éulo dúnculos cerebelosos neano V 10n&4ú'dinal medial superiores Col!culos superiores Acueducto cerebral Col!culo superior, sustancia Tractos'-'orticoespinales y Lemniscos trigeminaI, es- nigra, núcleo del nervio corticonucleares, tempo- pinal y medial oculomotor, núcleo de ropontinos, frontoponti- Edinger- Westphal, nú- nos, fascfculo cleo rojo, núcleo mesen- longitudinal medial, de- cefálico del nervio cusación del tracto TU- craneano V broespinal . Obsérvese que ]a formación reticular está presente en todos los niveles
    • 210 Capítulo 5 ElTroncoEncefáliCo.~' .'''''' €olí«ulo-superiOr Acueducto cerebral .. ./ , S ustancla !!ns centra 1 Fascículo ,, ,, // // , /' :-Iúcleo del nervio oculOmolor ,, ,, / / / / longiludimil edia!quot;quot;quot; m / / '- ,/ / / ' ,,quot; quot;- -- -', quot; Lemnisco lateral,... ,,/ Formación rClicular /,,quot; quot;,,quot; -- .----- -- ,,,///,,/ ///// Núcleo roja // /// Lemnisco medial--- .. /-- Sustancia negra quot; ,- ,- / Fibras / temporopontinas ,- /; ,- / Fibras corticuespinales / I '-'quot; iI/:COrticonucleares I I , I I quot;, -. Fibras I I Fosa Cut:rpos mamilares quot;~-o .Decusación.deJ ttacto rubroespinal .-frontopontinas interpeduncular '. Flg;'S.Zh Microfotog@lía de uncorte.transversal del mes encéfalo a nivel del collcuJo superior. (Tinción de Weigert.) - cleo del nervio oculomotor (motor ocular ,común) está núcleo rojodésde. t).la corteza cerebral a través de las fi- u~icado eit la sustancia.gris central próximo al plano me- bras co¡ticoespinaIes, 2) el cerebelo a través del pedúncu- i díano;iímlediatamente por detrás del f~culo longitudi- lo cerebeloso superior y ,3). el núcleo lenticular, los nal medial(figs. .5-I8a y 5quot;21). LéSJibras del núcleo núcleonubtalámico e hlpotáJámico,,'lasustancia negra y oculomotor se dírigen hacia adelante.a, través del núcleo la médula espinal. Las fibras eferentes ábandonan el nú- rojo para salir sobre la cara medial del pie del pedú.nculo cleo rojo y se dirigen a 1) la médula espinal a través del cerebral en la fosa interpeduncular, El núcleo del nervio tracto rubroespinal (a medida que este tracto desciende,se oculomotorquot;sedivide en varios grupos celulares. decusa), 2} la formación retkular a través del tracto ru- Lo~ lemniscos medial, espinal y trigeminal forman broespinal, 3) el tálamo) 4) la sustancia negra. una banda.'curva posterior a la sustancia negra pero el La formación reticular está ubicada en el .tegmento lemnisco lateral no se extiende hacia arriba hasta este lateral yposterroral núcleo'Tojo(figs. 5-18B y 5-21). nivel (figs. 5-18B y 5-21). El pie del pedúnclllo cerebral contiene los traetos El núcleo rojo (figs. 5-18B y 5-21) es una masa redon- descendentes importantes idénticos, las fibras cortlcoes- deada de sllStancia gris ubicada entre el acueducto cere- piuates, corticonucleares y c:orticopontinas. que están bral y la sustancia negra. Su tinte rojizo, que se ve en las presentes a nivel del colículo inferior (véase cuadro 5-3). piezas frescas, se debe a su vascularidad y a lapR'Sencia, La continuidad de los distintos núcleos de los nervios de un pigmento que contiene hierro en el citop~ma de craneanos a través de las diferentes regiones del tronco en- muchas de sus neuronas. Las fibras aferentes alcañi'án..eh. ceféalico se muestra esquemáticamenteen la figura 5-22.
    • Notas Clínicas 211 , o ., , o ~ ;1 ~ quot;,. - :..:.. ..:.'::~ ? ==--::::; ::' quot;quot;quot;'''''- -- ~O.A';- Oquot;o~'.' quot;quot;'... ~'- . ''''' '''''' , ....- ?' ,quot; ,.0#' ...quot;quot;, I .,' --------- Núcleoambiguo'quot; quot;quot;quot;, Núcleo dorsal del vagoquot;quot;' quot; .,,' ....' ,... quot; quot; quot; quot; ,,,,' ,,,, , ,,' ' ' , ,'''' ') quot; . c;:j quot;quot;'-'-'''-':--- .. quot;, quot; ': '.::- . =-- ~_.- ~~~;; 7' / / HipogIQso quot;quot; ' ,/ quot;, . ..,-,' ~ quot; quot; NllelCo:quot;1Iit. ./ /' 1rac;10' solitariO quot;quot; . quot;quot; Núcleo eS'inaI del .' nervio trigémino A B quot; Flg. 5-22. Poaición de algunos de los núcleos de nervios craneanos en el tronco encefálico. A. Proyección superficial sobre la cara poste- . rior det1ronco encefálico. B. Cortes ttansversales.los núcleos motores están en rojo y los núcieos sensitivos en azul. ~ IMPoRTANCIA CLÍNICA DEL BULBO RAQuIDEO Aumento de la presión en la fosa éranealZa posterior y su efecTo sobre el E.lbulbo Jaquídeo no sólo contiene mucoos núcleos de bulbo raquídeo nervios craneanos que están vinculados con funciones vi- tales (p. ej., regulación de la frecuencia cardíaéa y la res- El bulbo raquídeo está ubicado en la fosa cranean¡,pos- piración), sino que también sirve como conducto para el terior, por debajo de la tienda del cerebelo y por encima pasaje de los tractos ascendentes y descendentes que co- del agujero occipitaJ.Se relaciona por adelante con la por- nectan la médula espinal con los centros superiores del ciQJlbasaldel hueso occipital y con la parte superior de' la sistema nervioso. Estos traetos pueden verse afectados en apófisis odontoides del axis y por detrás con el cereblo. enfermedades desmielinizanteo.;,neoplasi:<sy trastornos En los pacientes con tumores de la fosa craneana pos- vasculares. terior, la presión intracraneana aumenta y el encéfalo, es
    • 212 Capítulo 5B Tronco Encefálico . decir el cerebelo y el bulbo raquídeo, tiende a ser empu- craneocerebrales o distintas formas de espina bífida. Este jado hacia el área de menor resistencia y hay una hernia- trastorno se acompaña por signos y síntomas relacionados ción hacia abajo del bulbo y las amígdalas cerebelosas a con la compresión del cerebelo y del bulbo raquídeo y con través del agujero occipital. Esto puede producir cefalea, el compromiso de los últimos cuatro nerdos craneanos. rigidez de nuca y parálisis de los nervios glosofaríngeo, vago, accesorio e hipogloso debido a la tracción. En es- tas circunstancias, es extremadamente peligroso reali- Trastornos vasculares del bulbo raqu{deo zar una punción lumbar, porque la extracción súbita de SíNDROME BlJLBAR LATERAL DE WALLENBERG líquido cefalolTaquídeopuede precipitar una herniación mayor del encéfalo a través del agujero occipital y una La parte lateral del bulbo raquídeo está in-igada por la insuficiencia brusca de las funciones .itales como resul- , arteria cerebelosa posteroinferior, que habitualmente es tado de la presión y la isquemia de los núcleos nerviosos una rama de la arteria vertebral. La trombosis de cual- centrales presentes en el bulbo raquídeo. . quiera de estas arterias (fig. 5-24) produce los siguientes signos y síntomas: disfagia y disartria debidas a parálisis de los músculos palatinos y laríngeos homolaterales Fenómeno de Amold-Chiari (inervados por el núcleo ambiguo), analgesia y termoa- nestesia del lado homolateral del rostro (núcleo y tracto La malformación de Arnold-Chiari es una anomalía espinal del nervio trigémino), vértigo, náuseas, vómitos congénita en la que hay una herniación de las amígdalas y nistagmo (núcleos vestibulares), síndrome de Horner del cerebelo y el bulbo raquídeo a través del agujero occi- homolateral (fibras simpáticas descendentes), signos ce- pital en el conducto raquídeo (fig. 5-23). Esto ocasiona un rebelosos homolatera]es -ataxia de la marcha y de las ex- bloqueo de las salidas ubicadas en el techo del cuarto ven- tremidades- (cerebelo o pedúnculo cerebeloso inferior) y triculo para el líquido cefalon-aquídeo,que produce hidro- pérdida de ]a sensibilidad termoalgésica contralateral cefalia interna. Comúnmente se asocia con anomalías (lemnisco espinal - tracto espinotalámico). . Flg.5.23. Fenómeno de Arnold-Chiari. Este corte coronal del cráneo muestra la herniación de la amígdala cerebelosa y el bulbo raquideo a través del agujerooccipitalen el conductoraquídeo.
    • Notas Clínicas 213 Cavidad del cuarto ventriculo I I I I I ,/ Pedúnculo cerebeloso inferior , Tracto espinal y núcleo ,,' del nervio trigémino --' Nervioago v quot;quot; .,'- Area iITigada por la arteria , quot; . 'Tracto espinocerebeloso anterior cerebelosa posteroinferior quot; quot; T racto espinotalálllico lateral quot;~, Núcleo olivar inferior ' ' ' Nervio bipogloso ' Pirámide Cavidad del cuarto ventriculo / // Tractotectoespinal /' Lemnisco medial _/ Pirámide Area irrigada por la arteria vertebral ---- I I Nervio hipogloso I I I Núcleo arqueado Fig. 5-25. Corte transversal del bulbo raquídeo a nivel de los núcleos olivares inferiores, que muestra la extensión de la lesión que produce el síndrome bulbar medial. Siquot;DRO~IE BI'LBAR ~IEDIAL teral del sentido de la posición y el movimiento y de la La porciónmedial del bulbo raquídeo está irrigada por discriminación táctil (Jemnisco medial) y parálisis homo- la arteria vertebral. La trombosis de la rama bulbar (fig. lateral de los músculos de la lengua con desviación hacia 5-25) produce los siguientes signos y síntomas: hemipa- el lado paralizado cuando la le~gua se protruye (nervio resia contralateral (tmcto piramidal), alteración contrala- hipogloso).
    • 214 Capítulo 5 El Tronco Encefálico. ~ IMPoRTANCIA €EÍNlCA.(:DE,~ PROTUBERANCIA y las extremidades. El paciente puede volverse poiquilotér- mico porque el daño severo de la protuberancia separa el La protuberancia, comoeLbulboraquídeo y el cerebe- cuerpo de los centros termorreguladores en el hipotálamo. lo, está ubicada en la fosa craneana posterior por debajo de Aatienda del cerebelo. Se relaciona por delante con la arte- ri? basilar, el dorso selardel hueso esfenoides y la parte IIlJartos de la protubera1lcia ., basilar del hueso occipitaL Además de formar la parte su- perior del piso del cuarto ventrículo, posee varios núcleos Por lo general se debe a trombosis o embolia de la ar- de nervios craneanos importantes (trigémino, abducens, teria basilar o sus ramas. Si afecta el área paramediana de facial y vestibulococlear) y sirve como conducto para trac- la protuberancia, se pueden dañar los tractos corticoespi- tes ascendentes y descendentes importantes (cortinocu- nales, los núcleos pontinos y las fibras que se dirigen al lear, corticopontino, corticoespinal, fascículo longitudinal cerebelo a través del pedúnculo cerebeloso medio. Un in- medial y Iemniscos medial, espinal y lateral). Por lo tanto, farto ubicado en posición lateral puede afectar el nervio no es sorprendente que los tumores, la hemorragia o los in- tIigémino, ellemnisco medial y el pedúnculo cerebeloso fartos en esta área del encéfalo produzcan distintos sínto- medio; también pueden afectarse las fibras corticoespi- mas y signo.s. Por ejemplo, el compromiso de los tractos nales para las extremitlades inferiores. corticopontocerebelosos produce. ataxia cerebelosa pro- Los trastornos clínicos mencionados se comprenden nunciada y los movimientos voluntarios se acompañan por con más claridad después de estudiar los tractos ascen- un temblor rítmico que se desarrolla y se acentúa más con dentes y descendentes del encéfalo y la médula espinal los movimientos (temblor intencional). (véanse págs. 145 y 155). Tumores de la protuberancia <'~IMPoRTANCIA CLÍNICA DEL MESENCtFALO El asirocitoma de la protuberancia que aparece en la El mesencéfalo forma el extremo supeIior del estrecho infancia es el tumor más frecuente del tronco encefálico. tallo del encéfalo o tronco encefálico. A medida que ascien- Los síntomas y signos son los de parálisis hornolaterales de fuera de la fosa craneana posteIior a través de la abertu- de los nervios craneanos y hemiparesia contralateral: de- ra rígida relativamente pequeña en la tienda del cerebelo, es bilidad de los músculos faciales del mismo lado (núcleo vulnerable a la lesión traumática. Posee dos núcleos de ner- del nervio facial), debilidad del músculo recto lateral de vios craneanos im~rtantes (oculomotor y troclear), centros uno o ambos lados (núcleo del nervio abducens), nistag- reflejos (los colículds), el núcleo rojo y la sustancia negra, mo (núcleo vestibular), debilidad de los músculos de la que influyen mucho en la función motora y sirve como con- rrquot;adíbula (núcleo del nervio trigémino), deterioro de la ducto para muchos tractos ascendentes y descendentes im- audición (núcleos cocleares), hemiparesia contralateral, portantes. Como en otras partes del tronco encefálico, es un cuadriparesia (fibras corticoespinales), anestesia al tacto sitio para tumores, hemorragia o infartos que pueden produ- leve con conservación de la apreciación del dolor en la cir una amplia variedad de síntomas y signos. piel del rostro (compromiso del núcleo sensitivo princi- pal del nervio trigémino, que deja intactos el núcleo y el tracto espinal del trigémino) y déficit sensitivos contrala- Traumatismo del mesencéJalo terales del tronco y las extremidades (lemniscos medial y espinal). La afectación de los tractos corticopontocerebe- Entre los mecanismos de lesión del mesencéfalo, un losos puede producir signos y síntomas.cerebelosos ho- movimiento lateral súbito de la cabeza podría dar por re- molaterales. Puede haber' deterioro de la desviación sultado que los pedúnculos cerebrales impactaran contra conjugada de la mirada debido al compromiso del fascí- el borde libre agudo de la tienda del cerebelo. Los movi- culo longitudinal medial, que conecta los núcleos de los mientos súbitos de la cabeza como consecuencia de un nervios oculomotor, troclear y abducens. traumatismo hacen que diferentes regiones del encéfalo' se muevan a distintas velocidades en relación con otras. Por ejemplo, la unidad anatómica grande, el encéfalo an- Hemorragia pontina terior, puede moverse a una velocidad diferente del resto del encéfalo, como el cerebelo. Esto puede dar por resul- La protuberancia está irrigada por la arteria basilar y las tado que el mesencéfalo se doble, se estire o se desgarre. artlquot;rias cerebelosas anterior, superior e inferior. Si ocurre La afectación del núcleo del nervio oculomotor puede una hemorragia proveniente de una de esas arterias habrá producir parálisis homolateraldel elevador del párpadosu- parálisis facial del lado de la lesión (compromiso del nú- perior, de los músculos rectos superior, inferiory media!y cleo del nervio facial y, por lo tanto, parálisis de neurona del músculo oblicuo inferior.La disfunción del núcleo pa- mNora inferior) y parálisis de las extremidades del lado rasimpáticodel nervio oculomotorproduce una pupiladila- opuesto (compromiso de las fibras corticoespinales cuan- tada insensiblea luz que no se contraecon la acomodaci6n. do atraviesan la protuberancia). A menudo hay parálisis de La afectación del núcleo del nervio troclear puede la desviación ocular conjugada (afectación del núcleo del producir parálisis contralateral del músculo oblicuo su- nervio abducens y del fascículo longitudinal medial). perior. Así, se observa que la afectación de uno de estos Cuando la hemorragia es extensa y bilateral, las pupilas núcleos o de ambos, o las fibras corticonucleares que pueden ser quot;puntiformesquot; (compromiso de las fibras simpá- convergen en ellos, puede producir deterioro de los mo- ticas oculares); comúnmente hay parálisis bilateral del rostro vimientos oculares.
    • Notas Clínicas 215 Bloqueo del acueducto cerebral Lesiones vasculares delmesencéfalo SíNDROME DE WEBER La cavidad del mesencéfalo, el acueducto cerebral, es una de las partes más estrechas del sistema ventricular. Nor- El síndrome de Weber Hig. 5-268), que comúnmen- malrnente, el líquido cefalolTaquídeo que se ha producido te es producido ror la oclusión de una rama de la arte- en los venlrículos laterales y el tercer ventriculo pasa a tra- ria cerebral posterior que irriga el mesencéfalo, da por - vés de este conductoparaentrar en el curn10ventrículoy es- resultado la necrosis del tejido encefálico que afecta el capa así a través de los agujeros en su techo para entrar en nervio oculomotor y el pie del pedúnculo cerebral. Hay el espacio subaracnoideo. En la hidrocefalia congénita, el oftalmoplejía homolateral y parálisis contralateral de la acueducto cerebral puede estar bloqueado o reemplazado parte inferior del rostro, la lengua y el brazo y la pier- por numerosos conductos tubulares pequeños que son insu- na. El ojo se desvía hacia afuera por la parálisis del ficientes para el flujo normal del líquido cefalorraquídeo. músculo recto medial; hay caída (ptosis) del párpado Un tumor del mesencéfalo (fig. 5-26A) o su compresión p'or ~uperior y la pupil~ está dilatada y fija a la luz y la aco- un tumor originado fuera de él puede comprimir el acueduc- modación. . to y producir hidrocefalia. Cuando el acueducto cerebral es- tá bloqueado, el líquido cefalolTaquídeo que se acumula SíNDROME DE BENEDIKT dentro del tercer ventriculo y los ventrículos laterales produ- ce ]esiones en el mesencéfa]o. La presencia de los núcleos El síndrome de Benedikt (fig. 5-26C) es similar al sín- de los nelvios oculomotor y trodear junto con los tractos drome de Weber,pero la necrosis afecta el lemnisco me- corticoespinales y cOl1iconudeares descendentes importan- dial y el núcleo rojo y produce hemianestesiacontralateral tes puede aportar signos y síntomas útiles para localizar con . y movimientos involuntariosde las extremidades del lado precisión una lesión en el tronco encefálico. opuesto. 4' A e Fig. 5-26. Patologla del mesencéfalo. A. Tumor del mesencéfafo que bloqueá elal:uéd~clo cl,reb~I.~:-$í~cf~me de Weber, que afecta ef nervio oculomotor y el pie del pedúnculo cerebral luego de la oclusión defairn~ción del mésencéfaio. C. $Indrome de Benedikt. que afec- ta el núcleo roía y ellemnisco medial luego de la oclusión de la irrigación del mesencéfalo.
    • 216 Capítulo 5 El Tronco Encefálico Problemas Clínicos .. Mientras llevaba a cabo el examen físico de un pa- culos faciales del lado derecho; los del lado izquier- ciente con un tumorcintracraneano, el neurólogo se do eran normales. La sensibllidad cutánea a la esti- volvió hacia un estudiante de medicina y le pregun- mulación del rostro era normal. En el examen de la tó: quot;¿Qué signos o síntomas que le permitieran loca- motilidad ocular se observaba una debilidad leve del lizar el tumor en la región del bulbo raquídeo músculo recto lat~raIdel lado derecho. El examen de buscaría usted?quot; ¿Cómo hubiera respondido usted la los movimientos del brazo y la pierna mostró una pregunta? debilidad leve del lado izquierdo. Usando sus cono- 2. Un niño de 6 meses murió por hidrocefalia y un mie- cimientos de neuroanatomía, relacione estos sínto- locele en la región torácica inferior. En la necropsia mas y signós con una lesión en la protuberancia. se observ6 que el encéfalo posterior estaba deforma- 6. Un hombre de 65 años fue internado en el departa- do. La parte inferior del bulbo raquídeo se extendía mento de emergencias con diagnóstico de hemorra- hacia abajo en el conducto raquídeo a través del agu- gia pontina grave. En el examen se observó que tenía jero occipital hasta la tercera vértebra cervical. Los p.upilas quot;puntiformesquot; bilaterales y cuadriplejía. cuatro últimos pares craneanos eran más largos que ¿Cómo puede explicar la presencia de las pupilas lo normal y las raíces de los nervios cervicales supe- quot;puntiformesquot;? riores ascendían hasta llegar a su salída del conduc- 7. Un hombre de 46 años consultó a su médico por sín- to raquídeo. El cerebelo del lado izquierdo se tomas de sordera, vértigo y visión doble (diplopía).Al extendía por abajo a través del agujerooccipital has- interrogarlo,dijo que tambiénsufría de cefaleas inten- ta la tercera vértebra cervical, donde estaba adherido sas, que estaban aumentando en frecuencia e intensi- a la médula espinal. El techo del cuarto venttículo dad. La semana anterior había vomitado varias veces estaba anormalmente bajo. a) ¿Cuál es el nombre de durante un episodio de cefalea. En el examen se ob- esta malformación? b) ¿Es frecuente la hidrocefalia servó que presentaba estrabismointerno derecho leve en este trastorno? c) ¿Existe alguna asociaciÓhposi- y aplanamiento de los surcos cutáneos del lado dere- .. ble entreel miek>celeorácicoy la presendadel en- t cho de la frente y una caída leve del ángulo derecho céfalo posterior en el conducto raquídeo? de la boca. Había evidenciadefinidade deteriorode la 3. Un hombre de 68.años fue iniernadoen el :hospital audición del lado derecho. En el examen para evaluar por la aparición..súbitade vértigo intenso, hij)o y vó- pérdida sensitivase observó un deterioro sensitivode- mitos. Tambiél1:~eferíauna sensación dolorosa ca- finido del lado derecho del rostro en las áreas inerva- liente en la piel del lado derecho de la cara. En el das por las ramas maxilar y mandibular del nervio examen físico el paladar blando se desviaba hacia el trigémino. Usando sus conocimientquot;s de neuroanato- lado izquierdo cuando se le pedía que dijera quot;ahquot; y mía, explique los síntomas y signos. había falta de movilidad de la cuerda vocal derecha 8. Luego de un accidente automovilístico grave que en el examen laringoscópico. El paciente también te- ocasionó la muerte del conductor de uno de los ve- nía caída del párpado superior derecho (ptosis), el hículos, se realizó la necropsia y se abrió el cráneo. ojo derecho hundido (enoftalmía) y la pupila dere- Se halló un hematoma subdural masivo en la fosa cha contraída (miosis). Cuando se le pidió que saca- craneana media. La rápida acumulación de sangre ra la lengua en forma derecha fuera de la boca, dentro del cráneo ejerció presión sobre el encéfalo intentó hacer.lopero la punta de la lengua señalaba por encima de la tienda del cerebelo. El uncus del ló- hacia la derecha. Había evidencias 'de alteración de bulo temporal había:sido forzado hacia abajo a tra- la sensibilidad termoalgésica en el tronco y las extre- vés del hiato en la tienda del cerebelo. ¿Qué efecto midades en el lado izquierdo. Usando sus conoci- cree usted que tuvieron estos cambios intracranea- mientos de neuroanatomía, haga el diagnóstico. nos sobre el mesencéfalo de este paciente? 4. Mientras exploraba la fosa craneana posterior duran- 9. Una niña de 3 meses fue llevada a la pediatra porque te una necropsia, el patólogo intentó determinar la la madre estaba preocupada por el gran tamaño de la salida desde el encéfalo posterior de los nervios cra- cabeza. La niña era perfectamente normal en todos ~ neanos noveno, décimo y la parte craneana del undé- los demás aspectos. El examen mostró que el diáme- cimo nervio. Describa por dónde salen estos nervios . tro de la cabeza era mayor que lo normalpara la del encéfalo posterior: edad; las fontanelas eran más grandes que lo normal 5. Una niña de 10 años fue llevada al médico porque su y estaban moderadamente tensas. El cuero cabelludo madre le había notado debilidad en la mitad derecha era brillante y las venas estaban moderadamente di- de la cara y no parecí3'.4eaccionara los cambios latadas. Los ojos eran normales y el desarrollo psi- emocionales. También se observó que la boca estaba cofísico de la niña estaba dentro de los límites ligeramente traccionadamí'éiaJa izquierda, especial- normales. La TC y la RM de cráneo mostraron una mente cuando estaba cansada..Al interrogarla, la pa- gran dilatación del tercer ventrículo y los ventrículos c,iente admitió que la comidá.'tendía a quedarse laterales del encéfalo. ¿Cuál es su diagnóstico?¿Qué dentro de su mejilla der«na;~~e. quot;sentía extrañoquot; tratamiento posible habría sugerido usted? el lado derecho de la cara. L:umadre había notado 16. Un hombre de 20 años fue visto por un neurólogo por primera vez los cambios fáQfarestres meses an- debido a antecedentes de 'isión doble de 3 meses de tes y el trastorno había empeorado'pr,ogresivamente. evolución. En el examen del paciente, ambos ojos En el examen, había debilidad.evid'ente de los mús- estatan girados hacia abajo y afuera en reposo. El
    • Respuestas a los Problemas Clínicos 217 paciente no podía mover los ojos hacia arrib~ o te tenía hipersensihilidad al tacto en la piel del lado adentro. Ambos párpados superiores estaban caídos izquierdo del rostro y pérdida de la sensación cutá- (ptosis). El examen de ambas pupilas mostró que es- nea en la mayor parte de la pierna y el brazo i,.~uier- taban dilatadas y no se contraían al iluminar los ojos. dos. La pierna izquierda también mostraba algunos . Los movimientos y la sensibilidad del rostro eran movimientos lentos espontáneos de torsión (ateto- normales. Los movimientos de las extremidades su- sis). Usando sus conocimientos de neuroanatomía, periores e inferiores eran normales: No había evi- explique los signos y síntomas que mostraba el pa- dencia de pérdida o 'alteración de las sensacioues ciente. cutáneas en las extremidades superiores o inferiores. 12. En una mujer de 41 años se diagnosticó una lesión Usando sus conocimiento~ de neuroanatomía, haga del mesencéfalo. El examen físico mostró parálisis lesión. ¿Es unilateral o bilateral? 11. Un hombre de 57 años con hipertensión fue interna- . el diagnóstico y localice con preCisión el sitio de la del nervio oculomotor del lado izquierdo (parálisis de los músculos extraoculares izquierdos salvo los:',mús- culos recto lateral y oblicuo superior) y ausencia de do en el hospital con diagnóstico de hemorragia en los reflejos fotomotor y de acomodació~.dellado iz- el mesencéfalo, posiblemente proveniente de una ra- quierdo. Había cierta debilidad pero no atrofia de los ma de la arteria cerebral posterior. En el examen fí- músculos de la parte inferiordel rostrOy la lengua del sico se halló parálisis de los músculos elevadores del lado derecho. Había evidencia de parálisis espástica párpado superior, recto superior, recto medial, recto del brazo y la pierna derechos. No había manifesta- inferior y oblicuo inferior del lado derecho. Además, ciones de pérdidas sensitivasen ningún lado de la ca- la pupila derecha estaba dilatada y no se contraía con beza, el tronco o las extremidades. Usando sus la exposición a la luz o a la acomodación. El ojo iz- conocimientos de neuroanatomía, ubique con preci- quierdo era normal en todos los aspectos. EI'pacien- sión la lesión en el mesencéfalo de esta paciente. quot; ,., ,,quot;: ' ,quot; }'quot; ,,quot;quot;quot; 00' Respuestai a los Problemas Clínicos quot;'C l. Hasta que se produce el compromiso de uno de los razón de ello no se conoce con exactitud, aunque va- cuatro últimos pares craneanos, la localización de la rios investigadorescreen que el mielocele es la causa lesión en el bulbo raquídeo sigue siendo incierta. Por primaria y que traba la parte inferior de la médula es- ejemplo, la afectación de las principales vías sensiti- pinal con los tejidos circundantes en el momento en vas ascendentes o de las vías descendentes puede ser que ocurre un crecimientodesproporcionadode la mé- causada por una lesión en el bulbo, la protuberancia, dula espinal y la columna vertebral.Esto serviríapara el mesencéfalo o la médula espina!. El compromiso traccionar el bulbo raquídeo y el cerebelo a través del ,,' , del nervio glosofaríngeo puede detectarse por un re- agujero occipital hacia el conducto raquídeo. , , flejo nauseoso inadecuado y la pérdida de la sensa- 3. Este paciente presenta una trombosis de la arteria ce- ;,quot;<.IJ'~ ción <;Ielgusto en el tercio posterior de la lengua. Se rebelosa posteroinferior o de la arteria basilar del la- puede suponer que el nervio vago está afectado si el do derecho. El vértigo es causado por el compromiso del cerebelo, de los núcleos vestibulares o de ambos. quot; 'quot; paciente presenta algunos de los siguientes síntomas o todos ellos: deterioro de la sensibilidad falingea, Las sensaciones cutáneas calientes y dolorosas se de- quot;~ dificultad en la deglución, regurgitación nasal de lí- ben a la afectación del tracto espinal y del núcleo del .i)~:<'j, { quidos con asimetría del movimiento del paladar nervio trigémino del lado derecho. El movimiento blando y voz disfónica con parálisis de Jos movi- anormal del paladar blando y la fij!}ciónde la cuerda mientos laríngeos. La parte craneana del nervio acce- vocal derecha se deben a la afectación de los núcleos sorio se distribuye en el nervio vago de modo que no del nervio vago y el nervio accesorio del lado dere- es posible estudiar este nervio solo. La parte espinal -cho,La ptosis, la enoftalmíay la miosis (síndrome de del neryio accesorio, que inerva los músculosester- Horner) son producidas por la afectación de las fibras nocleidomastoideo y trapecio, nace de la médula es- descendentes de la parte simpática del sistema ner- pinal y, por lo tanto, no es afectada por los tumores vioso autónol!lo. La desviación de la punta de la len- del bulbo. El compromiso del nervio hipogloso pue- gua hacia la derecha se debe al compromiso del de evaluarse buscando atrofia, fasciculaciones y pa- núcleo del nervio hipogloso derecho (el músculo ge- rálisis de la mitad de la lengua. niogloso derecho está paralizado). La pérdida de la 2. a) La malformaciónen la cual el cerebelo y el bulbo sensibilidad termoalgésica del lado contralateral del raquídeo se hallan en la parte cervicaldel conductora- cuerpo es causada por la afectación de los tractos es- quídeo se conoce como malformación de Arnold- pinotalámicos laterales ascendentes. Este síndrome Chiari. b) Sí, la hidrocefalia es frecuente en este clínico característico resulta del corte de la irrigación trastorno. Puede deberse a distorsión o malformación arterial en un área cuneiforme de la parte posterola- de-los orificios del techo del cuarto ventrículo, que teral del bulbo raquídeo y la superfICieinferior del normalmente permiten que el líquido cefalorraquídeo cerebelo. escape hacia el espacio subaracnoideo.c) Sí, el mielo- 4. Los pares craneanos noveno y décimo y la parte cra- cele comúnmentese asocia con esta malformación.La neana del undécimo par salen del bulbo raquídeo en
    • 218 Capitulo 5 El Tronco Encefálico . un surco ubicado entre las oliv¡¡s y los pedúnculos progres1vo, es decir que la oD<,trucciÓndel acueduc- cerebelosos inferiores. to fuera comp!eta y la cabeza continuara aumentan- 5. Más tarde se halló que esta niña de 10 años tenía un do de ;amaño a lIna ve!ocidad anormal. debería astrocitoma de la protubéráncia., La debilidad facial efectuarse algún tipo de procedimiento neuroquirúr- unilateral derecha, juntQcoGladébilidad del múscu- gico para desviar el líquido cefalorraquídeo desde el lo recto lateral derecho del ojo, se debía a ]a afecta- tercer ventrículo a !os ventrículos laterales en el es- ción de los núcleos dejos nervios facial y abducens pacio subaracnoideo, o en dirección hacia el sistema del lado derecho por ehumor. La ausencia de pares- venoso del cuello. ' tesias del rostro indicaba que el núcleo sensitivo 10. El paciente falleció dos años más tarde. En la ne- principal del nervio trigémino estaba intacto a am- cropsia se halló un g¡an astrocitoma que afectaba la bos lados. La debilidad en los movimientos del bra- parte central del tegmento a nivel de los colículos su- zo izquié'rdo y la pierna izquierda se debía a la periores. El paciente había mostrado todos los signos afectación de las fibras corticoespinales en la protu- ,.. y síntomasasociadoscon hipertensiónintracranea- berancia. (Recuérdese que la mayoría de estas fibras nao La presión elevada se debía en parte al creci- cruzan sobre el lado opuesto en la decusación de jas miento del tumor, pero el problema se complicaba pirámides en el bulbo.) por la hidrocefalia en desarrollo a causa de la obs- 6. Las pupilas quot;puntiformesquot; indican que los músculos trucción del acueducto cerebral. constrictores de las pupilas se encuentran fuerte- Los síntomas y signos que presentaba el paciente mente contraídos y que los músculos dilatadores de cuandofue visto por plÍmera vez por el neurólogopo- las pupilas están paralizados. Los~músculos dilata- drían explicarse por la presencia del tumor en la sus- dores de las pupilas están inervados por fibras sim- tan¡:iagris central a nivel de los coJículossuperiores, páticas, que descienden a través de 'la protuberancia quv afectaba los núdeos del tercer par craneano de (cuya posición no se ,conoce con precisión) hasta las ambos lados. Esto producía ptosis bilateral, oftalmo- astas grises Jaterales de la porción torácica de la mé- plejía bilateral y pupilas dilatadas fijas bilateraJe:~, La dula~pínal. Aquílas'fibrashacensinapsisy se pro- posiciónde reposo de los ojos hacia abajo y afuera se duce la eferencia simpática dorsolumbar: debía a la acción de los músculos oblicuo superior 7. La sordera y el vértigo se debían a lesionesen los nú- (nervio trodear) y recto lateral (nervio abducens). cleos coceares y vestibularesenla'partc superiorde,la 11. El pacientetenía una'hemorragia del lado derecho del protuberanciá. La visión doble (diplopía) t;r¡tproduci- tegmento del mesencéfalo.,queafectaba el tercer ner- da por la afectación del núcleo del nervio abducensen vio craneano derecho. Los tractos ascendentes del el lado derecho de la protuberancia.El antecedente~ nervio trigémino izquierdo también estaban afecta- cefaleas intensas y vómitos se debía 'a una elevación. dos. Despuésde salird.elos núcleos sensitivosdel ner- progresiva de la presión intracraneanacausada por un yio trigéminoizql:lierdo, stos cruzan la línea media y é tumor de la protuberancia. La parálisis faciálunilateral ascienden a través del lemnisco trigeminal del lado derecha se debía áI compfoomiso n~o del nervio del derecho. La pérdida de sensibilidadde las extremida- facial derecho. El déficit sensitivo de la pie! de la par- des supeíior e inferior izquierdas se debía a la afecta- te media e inferiordel ladoderecho del rostro se debía ción de los lemniscos medial y espinal derechos. Los a la afectación por el tun:lordelnúcleo sensltiyoprin- movimientosatetoides de la pierna izquierda se pue- cipáldelnerviotrigémino'detechoquot; quot; den explicar sobre la base de la afectación del núcleo 8. El uncus herniado y lahetriorragia subduralprodt:ti~- rojo derecho. La ausencia de espasticidad en el brazo ron compresión del pie del pedúnculo cerebrdl,. y la pierna izquierdos indicaría que la lesión no afec- opuesto del mesencéfaki'contraquot;eiborde agudo de la tó los tractos descendentes derechos. P¡¡ra mayores tienda del cerebelo. Ladistorsióú:iiel mesencéfalo aclaraciones,consúltenselas descripciones de los dis- produjo estrechamientodel'acueducto cerebral, lo tintos tractos (véase pág. 170). que aumenró aún másla~siÓfi'suprat~ntorial por el 12. La necropsia mostró una lesión vascular que afecta- ~loqueo del pasaje deHíqllj49cefalorráquídoocdesde ba una rama de la arteria cerebral posterior. Se ob- el tercer ventriculo haciáel<Cüaí:t&,venlrículo;. es- En servó un reblande~imiento encefálico considerable tas circunstancias puedeocUi1'ÍEunabetnol1'ágia se- en la región de la sustancia negra y el pie del pedún- vera dentro del me~ncéfa1o fliifectados núcleos de culo cerebral del lado izquierdo del mesencéfalo. El los nervioscraneanosterceroquot;ycuarto:1v/l!ios trae- nervio oculomotor izquierdo estaba afectado cuando res descendentes}' aSGendentesquot;ímpórtanteS¿, atravesaba el área infartada. Las fibras corticonu- 9'quot; Est~niña tenía hldroc~alíaquot;Elexamenfísico y las cleares que se dirigen hacia el núcleo del nervio fa- ,pruebas especiales ~~n que el tercer.ventrícu- cial y ~ núcleo del nervio hipogloso estaban Jo ,Y los ventrículos tá~klscdel~,encéfal&,estaban afectadasen su descenso a través del pie del pedún- muy dilatados debidOquot;al.!J;~~tIJinIláción de4íquido culo cerebral izquierdo (cruzan la línea media a ni- cefalorraquídeo en estas Cavl<rades; e produjo una S vel de los núcleos). Las fibras corticoespinales del obstrucci6n mecánicadelflujodellfquido cefalorra- lado izquierdo también estaban afectadas (cruzan en quídeo del tercer ventrículo' al cuarto ventrículo a el bulbo mquídeo), de ahí la parálisisespástica del través del acueducto cerebral Después de haber ex- brazo y la pierna derechos. Los lemniscos trigeminal cluido la posibilidad de:ta-presencia de quistt}Sotu- izquierdo y medial izquierdo estaban intactos, lo mores resecables, sequot;:supuso que la causa de la cual explica la ausencia de cambios sensitivos del la- obstrucción era una atresia o una malformación con- do derecho del cuerpo. Éste es un buen ejemplo del génita del acueducto cerebral. Si el trastorno fuera síndrome{!e Weber.
    • 'C~._-, Preguntas de Revisión 219 ~j Preguntas de Revisión Instrucciones:cadauho de los ítem numeradosde estase¡;~ c) Por debajo del piso del cUal10ventrículo se ubi- ción estáseguido.porrespuestasqueson afirmaciones.- e- S can el núcleo dorsal del nervio vago y los nú- leccione la resRúestaque es una EXCEPCiÓN. cleos vestibulares. d) El fascículo longitudinal medial es un haz de fi- l. Las siguientes afirmaciones en relación con la su- bras ascendentes y descendentes que se ubican perficie anterior del bulbo raquídeo son correctas por detrás del lemnisco medial a cada lado de excepto: la línea media. a) Las pirámides se ahúsan inferiormente y dan e) El pedúnculo cerebeloso inferior conecta el origen a la decusación de las pirámides. bulbo raquídeocon el cerebelo. b) A cada lado de la línea media hay un engrosa- 5. Las siguientes afirmaciones en relación con el fe- miento ovoide denominado oliva, que contiene nómeno de Arnold-Chiari son correctas excepto: las fibrau:orticoespina!es. . a) Es una anomalía .congénita. e) El nervio hipogloso sale entre la pirámide y la b) Las salidas en el techo del cuarto ventrículo oliva. pueden estar bloqueadas. d) El nervio vago sale entre la oliva y el pedúncu- c) El cerebelo nunca se hernia a través del aguje- lo cerebeloso inferior. ro occi pi tal. e) El nervio abducens sale entre la protuberancia d) Comúnmente se asocia con distintas formas de y el bulbo raquídeo. espina bífida. 2. Las siguientes afirmaciones en relación con el bul- e) Es peligroso realizar una punción lumbar en es- bo raquídeo son correctas excepto: te trastorno. a) La mitad caudal del piso del cuarto ventriculo 6. Las siguientes afirmaciones en relación con el sín- está formada por la mitad rostral del bulbo. drome bulbar medial son correctas excepto: b) El conducto central está limitado hasta la mitad a) La lengua está paralizada del lado homolatcral. caudal del bulbo raquídeo. b) Hay hemiplejía contralateral. c) El núcleo grácil está ubicado por debajo del tu- e) Hay alteraciones contralaterales de la sensación bérculo grácil sobre la superficie anterior del del movimiento y de la_posición. bulbo. d) Comúnmente es causado por la trombosis de d) La decusación de los lemniscos mediales tiene ulla rama de la arteria vertebral para el bulbo lugar en la mitad caudal del bulbo. raquídeo. . e) El cerebelo se ubica por detrás del bulbo raquí- e) Hay parálisis facial contralateral. deo. . 7. Las siguientes afirmaciones en relación con el sín- 3. Las siguientes afirmaciones en relación con el inte- drome bulbar lateral son correctas excepto: rior de la parte inferior del bulbo raquídeo sqn co- a) El trastorno puede ser causado por trombosis rrectas excepto: de la arteria cerebelosa posteroinferior. a) La decusación de las pirámides representa el b) Puede dañarse el núcleo ambiguo del mismo entrecruzamiento de tres cuartas partes de las lado. . fibras corticoespinales desde un lado del bulbo c) Puede haber analgesia y termoaneste-siadel Ja- . 1 hacia el otro. do homolateral del rostro. b) El conducto central de lam~dula'espinal conti- d) Puede haber hipoalgesia y termoanestesia ho- I núa hacia arriba en el bulbo raquídeo. molateraI el troncoy las extremidades. d I c) La sustancia gelatinosa se continúa con el.nú- cleo del tfacto espinal del nervio trigémino. d) El lemnisco media! está. formado por el tracto e) Puede haber náuseas y vómitos. Instrucciones: '. asocie quecorresponda lo I espinota!ámico anterior y el tracto ~spinotectal. 'quot;. . e) Las fibras arciformes internas salen del nÚcleo En lIi f1)vra 5-27 vincule los números mencionados grácil y del núcleo cuneiforrne. a la izq~ierda con las opciones apropiadas menciona- 4. Las siguientes afirmaciones en relación con el mte- das a la derecha. Cada opción puede ser seleccionada ripr de la parte superior del bulbo raquídeo son co- una vez, más de una o ninguna. rrectas excepto: quot;8. Número 1 a) Pedúnculo cerebeloso inferior a) La formación reticular consiste en una mezcla 9. Número 2 b) Lemnisco media! de fibras nerviosas y pequeños grupos de célu- 10. Número 3 c) Núcleo del nervio hipogloso las nerviosas. 11. Número 4 d) Formación reticular b) El núcleo ambiguo constituye el nú,cleo motor h. Número 5 e) Ninguna de las anteriores 13. Número6 de los nervios vago, la parte craneana del ner- vio accesorio y el hipogloso.
    • 220 Capítulo 5 El Tronco Encefálico 2 ; / I / I / I quot;.. ..... I quot;. ,quot; I /quot; I / <' I 'quot; I 'quot; /. Fig. 5-27. Microfotografía de un corte transversal del bulbo raquideo. (Tinci6n de WeigerLl,.. instrucciones: cadaunodefos ítemnumerados e esta d 16. Las siguientes afinnaciones en relación con la su- sección.está seguido porrespuestas quesonafirmaciones. perficieposteriorde la protuberancia son correctas $elecclone respuestauees uúa1:XCfPCIÓN. la q excepto: a) Por fuera del surco mediano hay un,engrosa- 14. Las siguientes afirmaciones en relación con la miento alargado denominado eminencia me- protuberancia son correctas excepto: dia!. a) El nervio trigémino sale sobre la cara anterior b) El colículo facial es producido por la raíz del de la protuberancia. nervio abducens que se enrolla alrededor del b) Elnervio glosofaríngeosale sobre lacara an- núcleo del nervio facial. terior del tronco encefálico en el surco entre la c) El piso de la parte superior del surco limitante protuberancia yet bulbo raquídeo. está pigmentado y se denomina sustancia fe- e) La arteria basilar se ubica en un surco eentral rruginosa. situado sobreJa <:arade la protuberancia. d) El área vestibular se ubica lateral al surco limi- d) Muchas fibras nerviosas presentes sobre la ca- 'tante. ra anterior de Japrotuberanciaconvergen late- e) El cerebelo s~ ubica posterior a la protuberan- ralmentepara~ar el pédúnculo cerebeloso cia. medio. 17. Las siguientes afirmaciones en relaciÓRcon un e) La protuberancia forma la mitad superior del corte transversal a trav~s de la parte caudal de la . piso del cuarto ventriculo. . protUberancia son correctas excepto: 15; LaS 'siguientes estmcturas importantes se locali- a) El fascículo longitudinal medial se ubica por , zanenehronco , encefálico en el nivel establecido -quot; debajo deJ.pisodel cuarto ventriculo a cada la- .~ 1 . do deta Hnea media. a) e núcleo rojo se ubica dentro del mesencéfalo. bj.Los.núC1eosvestibúlares se ubicaniaterales al b) El colicul<> faciat:se ubica en la parte caudal de núcleo del nervio abducens. la protuberancia.. . e) m ()UeQ>O uapezoide está' formado por fibras c)'El núcleo motor 001nervio.irigémino se ubica dérivadas de tos núcleos de los nervios facia- dentro de la parte:-eraneam,,'tIela protuberan- les. . cia. . d) El tegmento es la parte de la protuberancia que d) El núcleo del nequot;~ se ubica dentro se ubica por detrás del cueIpO trapezoide. de la parte craneanadelaPtotutJerancia. e) Los núcfeos pontinos se ubican entre las fibras e) El núcleo del nervio-trOcleafse ubica dentro pontinas transversas. del mesencéfalo anjyel delcolfculo inferior.
    • Preguntas de Revisión 221 18. Las siguientes afirmaciones en relrición con un Instrucciones:asocie lo que corresponda corte transversal a través de la parte craneana de la protuberancia son correctas excepto: En la figura 5-28 vincule los números mencionados a a) El núcleo motor del nervio trigémino se ubica la izquierda con las opciones apropiadas mencionadas medial al núcleo sensitivo principal en el teg- a la derecha. Cr<jaopción puede ser seléccionada una mento. vez, más de una o ninguna. b) Ellemnisco medialha ratado de modo que su 20. Número l a) Surco basilar eje mayor se ubica transversalmente. 21. Número 2 b) Fascículo longitudinal medial c) Haces de fibras corticoespinales se ubican entre 22. Número 3 e) Pedúnculo cerebeloso superior las fibras pontinas transversas. 23. Número 4 d) Velo medular superior d) El f~scículo longitudinal medial une el tálamo 24. Número 5 e) Ninguna de las anteriores con el núcleo espinal del nervio trigémino. 25. Número 6 e) La raíz motora del nervio trigémino es mucho más pequeña que la raíz sensitiva. Instrucciones: unodelosítemnumerados cada deesíasec- 19. Las siguientes afirmaciones en relación con la ciónestáseguidoporrespuestas quesonafirmaciones. Se- protuberancia son correctas excepto: leccionelarespuestaueesunaEXCEPCiÓN. q a) Está relacionada por adelante con el dorso selar del hueso esfenoides. 26. Las siguientes afirmaCionesen relación con el me- b) Se ubica en la fosa craneana posterior. sencéfalo son correctas excepto: c) Las fibras corticopontinas terminan en los nú- a) Pasa hacia arriba a través de la incusira de la cleos pontinos. tienda del cerebelo. d) Los tumores gliales de la protuberancia son ra- b) La cavidad del mesencéfalo se denomina acue- ros. .. ducto cerebral. . e) La protuberancia recibe su ÍlTÍgaciónde la arte- e) El nervio oculomotor sale de la superficie pos- ria basilar. terior por debajo delos colículos inferiores. .'quot; i Flg. 5-28. Microfotografla de un corte traflSvE)rsal. de. la protuberancia. (TinCión dé Weigert.)
    • 222 Capítulo 5 El Tronco Encefálico -_.~---- d) El brazo del colículo superior pasa desde el co- a !a derecha, Cada opciÓnpuede ser seleccionada una lículosuperior hasta el cuerpo geniculado late- vez,.más de una o ninguna. ral. e). La fosa interpeduncular está limitada lateral- mente por el pie del pedúnculo cerebral. 27. Las siguientes afirmaciones en relación con el me- sencéfalosoncorrectasexcepto: . a) El núcleo del nervio oculomotor se encuentra dentro de él a nivel del colículo superior. b) El nervio troclear sale sobre la superficie pos- teriór del mesencéfalo y se decusa completa- mente en el velo medular superior. c) El núcleo troclear está ubicado en la sustancia gris central a nivel del colículo inferior. d)..Los lemniscos se ubican laterales a la sustancia gris central. e) Ellemnisco trigeminal se ubica anterior allem- nisco media!. 28. Las siguientes afirmaciones en relación con las es- tructuras internas del mesencéfalo son correctas excepto: Fig. 5-29. Corte transversal del mesencéfalo. a) El techo es la parte situada por detrás del acue- .ducto cerebral. b) El pie del pedúnculo cerebral a cada lado se ubica por delante de la sustancia negra. c) El tegmento se ubica por detrás de la sustancia 31. Número I aJ. Fascículo longitudinal mediar negra. 32. Número 2 b) Colfculo inferior d)..Lásustancia gris central rodea los núcleos ro- 33. Número 3 c) Lemnisco medial jos. 34. Número 4 d) Núcleo del nervio troclear e)'Lá formación reticular está presente en todo el 35. Número 5 mesencéfalo. e) Ninguno de los anteriores 36. Número 6 29. Las siguientes afirmaciones en relación con los colículos del n'lesencéfalo son correctas excepto: aY Se localizan en el tegmento. Instrucciones: lealossiguientes asos luego c y responda las bY Los colículos superiores están relacionados con preguntas.Seleccione MEJOR la respuesta. los reflejos fotomotores. c) Los colículos inferiores se ubican a nivel de los Un hombre de 63 años que se quejaba de dificultad en núcleos de los nervios trocleares. la deglución, cierta disfonÍa y vértigos fue visto por un d) Los colículos inferiores están relacionados con neurólogo. Todos estos síntomas comenzarpn brusca- los reflejos auditivos. mente cuatro días antes. En el examen físico se obser- e) Los colículos superiores se ubican a nivel de vó que tenía pérdida del reflejo nauseoso faríngeo del los núcleosrojos. . ladoizquierdo,analgesiafacializquierday parálisisde 30. Las siguientesafirmacionesen relacióncon los lacuerdavocalizquierda. .~. núcleos del tercer nervio craneano son correctas 37. Sobre la base de la historia clínica y de los resul- excepto: tados del examen físico, seleccione el diagnóstico a) El núcleo del nervio oculomotor está ubicado más probable: en la sustancia gris central. a) Un tumor meníngeo.en la fosa craneana poste- b) La parte parasimpática del núcleo del nervio rior del lado derecho. oculomotor se denomina núcleo de Edinger- b) Síndrome bulbar lateral del lado izquierdo Westphal. c) Síndrome bulbar medial del lado izquierdo c)i'EI núcleo del nervio oculomotor se ubica por d). Síndrome bulbar lateral del lado derecho detrás del acueducto cerebral. ,e) Síndr-omebulbar medial del lado derecho d)Las fibras nerviosasprovenientesdel'.núcle&i. Una-nenade 7 añosfue vistapor un 'neurólogo d porque del nervio oculomotor pasan a txavés denillquot;,:. 'i 'refirió a su 'madre que estaba viendo doble. El examen cleo rojo. ñsico cuidados01'mostró que la visión doble empeoraba e) El núcleodel nerviooculomotorse-ubic.3.'PfP:Oe.quot;Cuando mirabaliaciala izquierda.La pacientetambién ximo al fascículolongitudinal e~/;,;.~;~;< m e'. eridenciabaparálisismotoralevedel miembroinferior derecho sin espasticidad. También había una parálisis Instrucciones: asocie quecorresponda lo faciaJ.feveque afectaba todo el lado izquierdo del rostro. 38.' Sobre la base de la anamnesis y el examen físico, En la figura 5-29 vincule los números mencfunai:fO§;íf?;c~~quot;,,{,e,' peodríanestar presentes los siguientes déficit neu- la izquierdacon I~~opcionesapropiadas mencionadas,-<,,~. rológicosexcepto: e e-
    • Respuestas a las Preguntas de Revisión 223 í a) La visiÓn doble causada por debilidad del mús- b) Había ptosis severa del ojo derecho. 1 culo recto lateral derecho. c) Había una dilatación obvia de la pupila dere- I b) La parálisis facial completa de lado izquierdo cha. causada por afectaciÓn del núcleo del séptimo d) El examen oftalmológico mostró edema de pa- nervio craneano izquierdo o su nervio. pila bilateral. c) La hemiparesia derecha leve producida por el e) No había evidencia de parálisis de ninguno de daño del tI'acto corticoespinal del lado derecho. los músculos oblicuos superiores. d) Una RM mostrÓ la presenciá de un tumo! de la f) El examen de las extremidades inferiores mos- parte inferior de la' protuberancia del lado iz- tró espastícidad leve de los músculos de la ex- quierdo. tremidad inferior izquierda. e) Había dai'io del núcleo del sexto nervio cranea- g) También se presentaba ataxia d e la extremidad ' no izquierdo. superior derecha. , Una mujer de 42 ai'ios que refería cefalea intensa y per- h) Pérdida de la sensación del gusto en el tercio sisteme visitó a su médico. Al comienzo la cefalea no posterior de la lengua del lado izquierdo. era continua y tendía a aparecer durante la noche. Aho- 40. La combinación de la anamnesis y de los hallaz- ra la cefalea estaba presente todo el tiempo y la perci- gos del examen físico permitió al médico hacer el ' bía en toda la cabeza. Recientemente había comenzado siguiente diagnóstico más probable: 1 a sentirse nallseosa y ello causó varios episodios de vó- a) Un tumor que afectaba el hemisferio cerebral mitas. La última semana, al mirarse en el espejo obser- izquierdo. vó que la pupila derecha se veía mucho más grande b) Un tumor que afectaba el !ado derecho del me- I sencéfalo a nivel de los colículos superiores. I que la izquierda. El labio superior derecho parecía caí- , do. c) Migraña severa. 39. El examen físico mostró los siguientes halJazgos d) Una hemOITagiacerebral que afectaba el he- I más probables excepto: misferio cerebral i~quierdo. I I a) Debilidad de la elevación del ojo derecho. e) Un tumor de! lado izquierdo del mesencéfalo.J . L Respuestas a las Preguntas de Revisión . B 14. B 26. e 38. C. La hemiparesia del lado derecho era causada por el 2. e 15. D 27. E daño del tracto corticoespinal del lado izquierdo d~ la 3. D 16. B 28. D protuberancia. El tracto corticoespinal desciende a tra- 4. B 17. e 29. A vés del bulbo raquídeo y cruza hacia el lado derecho de S, e 18, D 30. e la línea media en la decusación de las pirámides. Más 6. E 19. D 3. E tarde se descubri6 que la paciente tenía un glioma que 7. D 20. D 32. E afectaba el lado izquierdo de la protuberancii1 inferior. 8. e 2. e 33. E 39. H. La sensación del gusto en el tercio posterior de la 9. E 22. E 34. E lengua es provista por el nervio glosofaríngeo que se 10. B 23. A 35. C. origina en el bulbo raquídeo. l . E 24. E 36. E 40. B. La combinaci611 de hipertensión intracraneana (cefa- 12. D 25. B 37. B lea, vómitos y edema de papila bilateral), afectación del 13. A tercer nervio craneano derecho (ptosis derecha, dilata- ción pupilar derecha y debilidad de la desviación ocular hacia arriba del lado derecho), espasticidad de la pierna izquierda (tractos corticoespinales derechos) y ataxia de la extremidad superior derecha {conexiones cerebe!osas del lado derecho) condujo al médico a hacer un diagnós- tico tentativo de un tumor intracraneano del lado dere- cho del mesencéfalo a nivel de los colfculos superiores. Una RM confirmó cl diagnóstico.
    • 224 Capitulo 5 El Tronco Enéequot;fáliC::óquot;':c<'c LECTURAS~ 'e~quot;quot;~,:,-quot;quot; Pauen. J. 'P. Neluv/ogicu/ Difft'I't'l//;a/ Diquot;gllos;s. London: Hamld Stark. 1980. COMPLEMENTARIAS oooo. oooo. o o. oo. ooo- o.. o oo'U o. o o. o.. o. o o o oo oo o Paxinos, G. Tht' HIIIIIOII Nt'n'o/ls Squot;Slt'l1I,San Diego: Academic Press. quot;00_000quot;0'0- 1990. Brazis. P. W., Masdeu. LC.. ande8ilkr;J; tDrolt-.i1tfoIim:Clil/ica/ Nt'lI' Rowland, L. p, (ed.). Merr;,,'s Tt'xlbook of .'''/lI'Q/og)'17th ed.). Phila- rolo)' (2nd ed.). Boston: Little,Brown. t990.,,~quot;quot; °, '0- delpbia: Lea & Febiger, 1984. Brodal, A. Nt'ur%gica/ Alloto/l/#n Rt!/olitmlo-Cl/íticalMl/!llicil/t', 3rd Walton. J. N. Sralll's Dist'aS<'sQflht' Xt'n'(l¡'s S)'SIt'l/t(9th ed.). New ed. :-JewYork: Oxford Univ. Press,t981. . York and London: Oxford Unh'ersity Press. 198~. Crosby, E.C., Hultlphrey, T., and-Lauer, E..VI/;.~C()trell1tijoe'AnaIOI1IY of Williams, P. L., et al. Cmy's AIIOIOIII)' ¡38th Br. ed.). New York, Lon- Iht' Neruolls Syslel/l. -NeWYork: acmillan.:I962. - ,. , M don. Churchill Livingstone. 1995. ManiD, l.H. Nertroanatomy: Texland AIIos.~nded.-StamfoRI, CT: Ap- pleton & Lange~I996.