Este capítulo describe la importancia de realizar una reflexión previa antes de iniciar un proceso de intervención y participación comunitaria. Señala que es fundamental entender que no se está solo en este proceso y que se requiere la coordinación con otros servicios y la comunidad. Además, enfatiza que la comunidad debe ser la protagonista y que el proceso debe ser continuo e involucrar a diferentes actores. Por último, destaca evaluar el nivel de participación existente para adecuar las primeras intervenciones.
1. SEGUNDA
EDICIÓN I RECOMENDACIONES PAC A P
¿Cómo iniciar un
proceso de intervención
y participación comunitaria
desde un centro de salud?
De la reflexión a las
primeras intervenciones
Comunidad de Madrid
CONSEJERÍA DE SANIDAD Y CONSUMO
Dirección General de Salud Pública Madrid
Alimentación y Consumo
2. El trabajo de elaboración de este documento ha sido coordinado por el médico de familia
Luis Astray Coloma y han participado en sus distintas fases las siguientes personas:
Elena Aguiló Pastrana. Médica de familia
Amparo Bellver Cebriá. Enfermera
Marisa López Martín. Enfermera
Marta Lozano Sabroso. Trabajadora social
Isabel Montaner Gomis. Médica de familia
Consuelo Reyes Ruiz. Enfermera
Dolores Siles Román. Psicóloga
Mario Soler Torroja. Médico de familia
Nuestro agradecimiento a Juan Luis Ruiz-Giménez Aguilar, Itzíar Vergara Micheltorena
y Luis Andres López Fernández por sus aportaciones
La semFYC agradece al Instituto de Salud Pública
de la Comunidad de Madrid la financiación de esta reedición
1
4. Índice
q Presentación 7
q Introducción 9
q Pensar antes de actuar: una reflexión previa 13
No estamos solos en el universo comunitario 13
El protagonismo centrado en la comunidad 15
Un proceso continuo con principio pero sin fin 18
¿Quiénes son los protagonistas y de quién la iniciativa? 21
¿De qué nivel de participación partimos? 21
q Primera fase: trabajo interno en el equipo de salud 27
Constitución de un grupo de trabajo 28
El necesario consenso interno 30
Tareas en esta fase 31
q Segunda fase: la salida a la comunidad 35
q Tercera fase: las primeras intervenciones 39
q Epílogo: la intervención normalizada 41
q Anexos 43
q Glosario de términos 51
q Bibliografía 55
3
6. “La promoción de la salud es realizada por la gente y junto con ella,
sin que se le imponga ni se entregue. Amplía la capacidad
de las personas para actuar y la de los grupos,
organizaciones o comunidades para influir en los factores
determinantes de la salud”
(Declaración de Yakarta. OMS)
5
8. Presentación
En semFYC tenemos el convencimiento • Una orientación comunitaria de los
de que las actividades comunitarias servicios de Atención Primaria.
forman parte intrínseca del perfil pro- • Atención primaria reguladora de las
fesional y de los contenidos del traba- prestaciones de salud que reciben los
jo de los médicos de familia. Desde esa usuarios.
óptica apoyamos y nos volcamos con el
• Una respuesta fundamentada hacia el
programa que las impulsa en nuestra
envejecimiento de la población futura.
sociedad, el programa PACAP, pro-
grama multiprofesional, con partici-
Necesitamos diseñar estrategias asocia-
pación de enfermeras, trabajadoras so-
tivas, promover la salud, incrementar la
ciales y ciudadanos.
calidad de vida y el bienestar social, po-
Con el presente documento sobre tenciar la capacidad de las personas y
¿Cómo iniciar un proceso de inter- grupos para el abordaje de sus propios
vención y participación comunita- problemas, demandas y necesidades. Es
ria desde un centro de salud?, se por ello que hoy más que nunca necesi-
nos brinda la oportunidad de disponer tamos desarrollarnos en las actividades
de una herramienta que consideramos comunitarias.
de enorme ayuda para implementar y
desarrollar esta asignatura aún pen- Llevamos años preguntándonos: ¿Qué
diente y con cierto grado de marginali- estamos haciendo? ¿Cómo lo estamos
dad en muchos centros de salud. haciendo? ¿Porqué no realizamos más?
¿Nos resta tiempo o es una inversión efi-
La atención primaria continúa siendo ciente? ¿Desconocemos cómo empezar?
potencial de cambio y más que nunca El presente documento nos va descri-
tenemos necesidad de respuestas efecti- biendo los pasos, desde qué debemos
vas y eficientes ante las nuevas necesi- pensar antes de actuar, las reflexiones
dades socio-sanitarias. Tenemos necesi- que debemos hacer, las dificultades y
dad de vínculos potentes entre los elementos favorecedores para el pro-
actuales recursos sanitarios de atención ceso de participación comunitaria, el
primaria y los sociales, porque el enveje- análisis de iniciativas en relación a las
cimiento de la población, la movilidad, probabilidades de éxito, el análisis del
las nuevas tecnologías, y, las nuevas for- nivel de partida del grupo de trabajo,
mas de enfermar precisan servicios de la necesidad de trabajo interno previo
salud integrados con los sociales. Para la en el equipo de salud, como constituir
participación más activa y más infor- el grupo de trabajo y por último “la sa-
mada de los usuarios es necesario: lida a la comunidad”.
7
9. Muy importante la advertencia que nos cierto le ha hecho trabajar sin cesar y
hacen los autores de que en el proceso convencer. No nos cabe la menor duda
de intervención/participación comuni- de que este documento va a ser de
taria es fundamental la coordinación gran valor y ayuda para todos, de que
de los servicios presentes en el territo- va a marcar un antes y un después en el
rio, y como consecuencia de la cesión desarrollo de las actividades comunita-
del protagonismo a la comunidad nos rias y que nos dará el impulso necesario
liberará a los sanitarios de tareas que para que todos aquellos profesionales,
no nos son propias. Paso a paso, hasta todos aquellos grupos que desean po-
llegar a una relación normal con una nerse en marcha pero les faltaba la se-
comunidad organizada. guridad y los conocimientos necesarios,
se animen a desarrollar actividades co-
Nos encontramos ante un proceso de munitarias. El documento nos servirá
reconversión competencial. La actividad de motor propulsor, de enorme valor,
comunitaria de la población es una ne- tanto para todos los miembros de los
cesidad y los ciudadanos necesitan alia- equipos, como para todos los tutores y
dos y respuestas ¿Se las daremos desde residentes, al llegarnos en el momento
la atención primaria o esperaremos a más oportuno, para complementarnos
que la asuman otros? en el pleno desarrollo de nuestro nuevo
programa de la especialidad.
El presente documento parte de un
grupo lleno de gran fuerza e ilusión, in- Os animamos a leerlo, con la seguridad
cansable y sabiendo que en muchas de que os ayudará a fortalecer el tra-
ocasiones ha nadado a contracorriente, bajo comunitario y a aproximaros toda-
pero su convencimiento de estar en lo vía más a los ciudadanos.
Junta Directiva Permanente de semFYC
Luis Aguilera García Elisa Medina Ferrer
Carmen Moliner Prada Antonio Monreal Hijar
Juan de Dios Alcántara Bellón Isabel Fernández Fernández
Asensio López Santiago Juan Manuel Mendive Arbeloa
Albert Casasa Plana Esperanza Martín Correa
Antoni Siso Almirall
8
10. Introducción
Hoy nos encontramos ante una encruci- atención primaria para el desarrollo de
jada, pues es cada vez más común con- las actividades comunitarias.
siderar a los servicios sanitarios única-
mente como una empresa de provisión El PACAP contempla distintas y diversas
de servicios cuyo objetivo es satisfacer orientaciones del trabajo comunitario
la demanda con el menor coste posible. (sensibilidades, conceptos, metodología
Existe el riesgo de creer que los centros y prácticas). Todas estas orientaciones
de salud no tienen nada que ver con la convergen, sin embargo, en el conven-
promoción de la salud. cimiento pleno de que es fundamen-
talmente a través de la implicación de
Por el contrario, los equipos de aten- las personas, grupos y comunidades
ción primaria deben asumir funciones como puede mejorarse el estado de sa-
que van desde la prestación de servicios lud tanto individual como colectivo de
asistenciales hasta la promoción de sa-
la población.
lud. La estrategia de promoción de sa-
lud implica necesariamente la coordina-
No es posible la promoción de sa-
ción y participación de las instituciones,
lud sin la participación comunita-
los servicios y los propios ciudadanos.
ria.
Implica la intervención en y con la co-
munidad.
Las acciones e intervenciones propias
de la atención primaria comprenden,
Es fundamental entender la promo-
ción de la salud y la intervención no sólo los aspectos curativos, sino
comunitaria como parte integrante también y de forma fundamental las
de nuestro perfil como profesiona- actividades de prevención y promoción
les de atención primaria de salud. de la salud. La forma más natural y
efectiva de llevar a cabo estas acciones
Es objetivo de la Sociedad Española de es a través de la educación para la sa-
Medicina de Familia y Comunitaria, a lud. Tanto la educación como la pro-
través del Programa de Actividades en moción de salud contemplan la partici-
Atención Primaria (PACAP en adelante), pación activa de los individuos y de la
el establecer recomendaciones que pue- comunidad como elemento estratégico
dan servir de guía a los profesionales de fundamental.
9
11. TABLA 1
“Estrategia médica” versus “estrategia de promoción de salud”
Médica De promoción de salud
Población diana Los pacientes Toda la población
Método utilizado El caso La epidemiología
Objetivo estratégico La prestación de un servicio Elevar el nivel de salud
Orientación A la demanda, al enfermo A las necesidades de salud
Cronograma La atención puntual El proceso continuo de promoción
de salud
Diagnóstico utilizado Sanitario Comunitario
Tipo de abordaje Médico, individual Intersectorial
Herramientas El acto médico La educación para la salud,
la intervención sobre
los determinantes
Educación para la salud Individual Con la participación de la comunidad
Protagonismo De los sanitarios De la comunidad
Perspectiva Sanitaria Global, comunitaria
Soporte científico La medicina Todas las ciencias sociales
Es en el territorio en el que trabajamos, este proceso de incorporación a la
la zona básica de salud, donde tenemos toma de decisiones, las personas y los
la responsabilidad como profesionales grupos adquieren autonomía y capaci-
de atención primaria de salud de asu- dad para actuar y mejorar su situación.
mir la promoción de la salud.
La participación se concreta en un
Nuestra responsabilidad en la pro- territorio y requiere de instrumen-
moción de la salud está necesaria- tos y canales que la hagan posible.
mente compartida con el resto de Cuando hablamos de promover la par-
elementos presentes en un territorio. ticipación comunitaria tenemos que
pensar en un proceso dinámico en el
Es muy importante tener en cuenta que
que una parte de la población va asu-
no se nace con el gen de la partici-
miendo parcelas de poder que tiene
pación. Los ciudadanos y los grupos
que ver con sus intereses y necesidades,
aprenden a participar en un proceso
entre otras la de salud.
que requiere de instrumentos y canales
que la hagan posible, y siempre sobre Desgraciadamente, la participación co-
la base de la posibilidad de la toma de munitaria (PC en adelante) es un pro-
decisiones y capacidad de influencia. En ceso que no se suele dar de forma es-
10
12. pontánea y que habitualmente precisa tro de salud con nula o muy escasa ex-
de un “impulso” externo. El impulso periencia de actividad comunitaria.
desde el centro de salud y los profesio-
nales sanitarios para iniciar un proceso Esta propuesta no intenta ser exclu-
de PC, que cuente desde el principio yente y entendemos que podrían ha-
con los servicios, las instituciones y la cerse otro tipo de recomendaciones,
comunidad puede ser un dinamizador también correctas. Cada centro de salud
muy importante y que contribuya a la debe diseñar su propia estrategia de re-
credibilidad y el éxito de la iniciativa. laciones con el medio social en que esta
inserto, ya que las realidades organiza-
La participación es un proceso, tivas de los centros son distintas y, lo
tanto individual como colectivo, en que es más importante, existen varia-
el que los ciudadanos aprenden a bles en la estructura social y la forma de
participar. organizarse la población que hay que
tener en cuenta. Todas estas estrategias
Los conceptos de actividad comunita- pueden ser correctas si dan como resul-
ria, participación comunitaria, pro- tado el desarrollo de actividades dirigi-
moción de la salud y educación das a potenciar la capacidad de perso-
para la salud, son utilizados, en oca- nas y grupos para el abordaje de sus
siones, de forma equivalente. La inte- problemas, demandas y necesidades.
rrelación entre ellos es clara y fuerte lo
que puede llevar a confusión. Al final Es importante aclarar que estas re-
de este documento se incluyen en un comendaciones se centran única-
glosario de términos. mente en el inicio (cómo empezar)
de las actividades comunitarias para
En el presente documento se recoge que puedan constituir un proceso
una propuesta sobre el proceso que po- sostenible y no aborda la continui-
dría iniciarse y desarrollarse en un cen- dad y mantenimiento de las mismas.
11
14. Pensar antes de actuar:
una reflexión previa
Un equipo de atención primaria que pena hacer un paréntesis y clarificar es-
desea iniciar alguna actividad con la co- tos conceptos para que el trabajo con la
munidad debe reflexionar sobre algu- comunidad sea realista, se evite el volun-
nos conceptos básicos relacionados con tarismo y se estimule la participación de
la participación comunitaria. los profesionales reticentes. Las prisas no
son nada aconsejables en estos primeros
Si ya existe algún tipo de intervención momentos, la comunidad tiene sus rit-
del centro de salud o de alguno de sus mos aunque en ocasiones se aceleran
profesionales con la comunidad, vale la enormemente, pero no hay atajos.
No estamos solos
en el universo comunitario
Uno de los errores más frecuentes al un papel más relevante que el centro
iniciar una intervención con la comuni- de salud para un proceso de partici-
dad es pensar que nosotros somos su pación comunitaria.
único recurso, o el más importante, y
que el tema de la salud constituye el
principal centro de interés comunitario.
Algunos temas
de interés comunitario
La salud, aunque muy importante, no es Educación
el único tema de interés para la comuni- Empleo
dad, hay muchos otros problemas que Salud
preocupan a la sociedad como el em- Vivienda
pleo, la educación, la cultura o las rela- Medioambiente
ciones sociales, por mencionar algunos. Inmigración
Ocio y tiempo libre
Los otros recursos presentes en la co- Relaciones sociales
munidad, educativos, sociales, cultura- Seguridad ciudadana
les, de ocio, etc., pueden tener incluso
13
15. sociales sanitarios
de empleo culturales
LA COMUNIDAD
educativos de ocio y tiempo libre
deportivos
Figura 1.—Los servicios y la comunidad
Para intervenir en la comunidad ten- finalidades específicas pero también
dremos, por tanto, que contar con el comparten problemas y demandas
resto de los servicios y recursos con que comunes que van a requerir progra-
cuenta la comunidad y tener una visión mas inrterdisciplinarios. La coordina-
global, y no únicamente sanitaria, de ción de los servicios junto a otros recur-
los problemas de la comunidad.
sos comunitarios sirve para enfrentar
En un territorio hay distintos servicios de una forma más eficaz estos pro-
y profesionales. Cada uno tiene unas blemas.
14
16. Problemas y finalida-
des propias de cada
servicio
Centro de Centro de
Salud servicios
sociales
EL TERRITORIO
Centros
educativos
Problemas comunes a
varios servicios
Figura 2.—Finalidades específicas de los servicios y problemas compartidos
El protagonismo
centrado en la comunidad
Esta cuestión es clave puesto que di- En un proceso de participación co-
fiere habitualmente de la óptica de los munitaria, el protagonismo es de la
profesionales sanitarios que, cuando comunidad. El equipo de atención
salimos a la comunidad con alguna primaria es un recurso más, junto
propuesta relacionada con la salud, lo al resto de los servicios presentes
solemos hacer desde nuestros objeti- en el territorio.
vos y prioridades, desde nuestra visión El centro de salud no es el centro de la
“médica” y no global de los proble- comunidad, sino únicamente un re-
mas. Lo habitual es que convoquemos curso mas, por mucho peso que tenga;
a los ciudadanos a que acudan a una y aunque sea el centro de salud el que
charla o participen en la distribución tome la iniciativa o promueva un pro-
de un folleto en el que apenas han in- ceso de participación comunitaria, la
fluido y del que no se sienten protago- perspectiva es traspasar el protago-
nistas. nismo a la propia comunidad.
15
17. … por ejemplo Nos cuesta mucho ceder poder y renun-
ciar al control del proceso y eso nos
Hace unos años, en un centro de sa- obliga a asumir la mayor parte de las
lud de un barrio periférico de A Co- actividades y tareas de forma volunta-
ruña los profesionales estaban muy rista. Esto tiene para los profesionales
preocupados por la construcción de de atención primaria, entre otros ries-
una nueva urbanización residencial gos, el de “quemarse”.
en la zona de salud, donde se espe-
raba un brusco e inminente asenta-
miento de 15.000 personas. Este cre- En el fondo, lo esencial, desde un
cimiento demográfico provocaría un punto de vista estratégico, consiste en
aumento tremendo de la demanda establecer unas relaciones normaliza-
asistencial y el desbordamiento de la das.
capacidad física y humana del ya con-
gestionado centro de salud.
El traspaso del protagonismo a la co-
Ante esta preocupación, los profesio-
nales deciden trasladar esta inquie- munidad requiere de la constitución
tud al resto de los servicios y al tejido de una nueva estructura organizativa
asociativo del barrio, previamente or- que irá incorporando progresivamente
ganizados en una iniciativa surgida a personas y grupos al proceso de
años antes: la “Asociación Comunita- participación ya iniciado y en la que el
ria del Distrito". equipo de salud participa junto a los
demás elementos presentes en el pro-
Debatido en esta asociación comuni-
taria, todos compartieron la inquie- ceso.
tud de los profesionales del centro de
salud. Sin embargo su perspectiva, El equipo de salud puede asumir
mucho más global, les permitió iden-
una función propulsora de un pro-
tificar otras muchas necesidades y
ceso de participación comunitaria
problemas: la demanda educativa, de
global, dando paso a la iniciativa y
integración social, de espacios verdes,
protagonismo de la propia comuni-
problemas de tráfico, etc.
dad y recuperando su papel como
La organización de la comunidad recurso específico en materia de
permitió al centro de salud contar salud.
con un “aliado” estratégico impor-
tantísimo para conseguir de las insti-
tuciones la construcción de un nuevo Por tanto, es fundamental que se
centro de salud, pero también desen- descentralice el proceso y que el prota-
cadenó la demanda de otros recursos gonismo técnico ceda su lugar a un ver-
igualmente importantes para la co- dadero protagonismo ciudadano. El
munidad. equipo de salud puede ser el impulsor
Sin una comunidad organizada, par- o promotor pero debe asumirse que el
ticipativa y protagonista, y sin unas protagonismo y las decisiones recaen
estrechas y “normalizadas” relacio- sobre la propia comunidad.
nes del equipo de atención primaria
con la misma, no hubiese sido posible
un abordaje global del problema.
16
18. TABLA 2
Estrategias de participación comunitaria
Estrategia centrada Estrategia centrada
en el centro de salud en la comunidad
Servicio implicado Centro de salud Coordinación de servicios intersectorial
Área de interés Salud/enfermedad Globales, comunitarios
Diagnóstico De salud Comunitario
Organización Consejo de salud Grupo comunitario
Método Directivo Participativo
Servicios Los ciudadanos
sociales y el tejido
asociativo
Centro
de salud
Servicios
educativos
Figura 3.—Visión sanitario-centrista
Una comunidad dispone de distintos comunitaria, la comunidad se sitúa
servicios y recursos. En la intervención como centro y protagonista del proceso.
17
19. Servicios Centro
sociales de salud
Los ciudadanos
y el tejido
asociativo
Servicios
educativos
Figura 4.—Visión centrada en la comunidad
Un proceso continuo
con principio pero sin fin
La PC tiene unas características especifi- grama están relacionados al grado de
cas de continuidad en el tiempo, di- necesidad que se detecte. La PC es, sin
versidad de intereses y de recursos, embargo, un proceso continuo de impli-
que definen su naturaleza y que es fun- cación de la comunidad para mejorar
damental conocer y aceptar para no sus condiciones sociales y calidad de
desvirtuar este proceso y evitar la sen- vida, que tiene inicio en un momento
sación de fracaso por parte de los pro- determinado pero que no tiene fin.
fesionales.
Es importante señalar que no es conve-
Los profesionales sanitarios estamos niente apresurar este proceso. El obje-
muy acostumbrados a trabajar por pro- tivo debe ser buscar la participación
gramas y proyectos con una duración como instrumento para fomentar la
determinada en el tiempo (finalistas) y autonomía de la comunidad y mejorar
que responden a necesidades concretas. sus condiciones de vida con una real y
Desde esta perspectiva, los recursos que democrática participación de los ciu-
se ponen a disposición de tal o cual pro- dadanos.
18
20. ¿Quiénes son los protagonistas
y de quién la iniciativa?
Los agentes implicados en un proceso tros de planificación familiar, técni-
de participación comunitaria son tres: cos de salud publica, centros de re-
cursos educativos, gabinetes de
• La administración, de la que de- apoyo escolar, etc.
pende la legislación, la planificación,
los recursos y la financiación. En es- • El tejido asociativo y los ciudada-
pecial, no podemos olvidarnos de la nos en general. Serán los protago-
administración local y, en nuestro nistas del proceso. Hay que tener en
caso, de la administración sanitaria cuenta que, dado que en nuestro
de la que dependemos. medio el grado de formalización de
las relaciones sociales es relativa-
• Los servicios, donde se encuentran mente bajo, se deben incorporar al
los técnicos y profesionales con los proceso tanto las asociaciones y gru-
que cuenta la comunidad para en- pos formalmente constituidos como
frentar los problemas. Especialmente, otros actores y líderes sociales.
los servicios sociales municipales, los
servicios de salud y los educativos. El equipo o grupo que impulse el pro-
También hay que considerar otros ceso comunitario, en nuestro caso pro-
servicios/recursos que aún estando fesionales del centro de salud, tienen
fuera de la zona básica de salud pue- que identificar a todos ellos, informar-
dan ser útiles en el proceso, tales les de la idea y hacerles partícipes de la
como unidades de toxicomanías, cen- misma.
Las instituciones Los servicios
El tejido social
y los ciudadanos
Figura 5.—Los tres agentes de la intervención comunitaria
19
21. De una buena relación de los tres La iniciativa de una actividad comunita-
agentes del proceso va a depender ria puede surgir de cualquiera de estos
el éxito del mismo. tres protagonistas. Cuando surge del
centro de salud, las posibilidades de en-
contrar una buena acogida por parte de
Desde el mismo inicio, en las primeras
los ciudadanos y de las instituciones es
tomas de contacto, es muy importante mayor. Aunque esto es importante, lo es
evitar la exclusión o dejarse a alguno más que, independientemente de quien
de ellos fuera, ya que a posteriori será sea el protagonista inicial, la estrategia
más difícil hacerles partícipes de algo procure implicar a la mayoría de los pro-
en lo que se les ha omitido en el ini- tagonistas presentes en del territorio en
cio. un plazo de tiempo razonable.
TABLA 3
Algunos ejemplos de recursos comunitarios
Instituciones Servicios Tejido asociativo
Ayuntamiento Centro de salud Asociaciones de vecinos
Diputación Centro de planificación familiar Asociaciones de mujeres
Gobierno autonómico Centro de drogodependencias Asociaciones de jóvenes
Ministerios Centro de Salud mental Asociaciones de la Tercera Edad
Servicio de sanidad ambiental Asociaciones culturales
Farmacias (privado) Clubes deportivos
Residencias de ancianos Sindicatos
Centro de servicios sociales Partidos políticos
Centros de empleo Asociaciones profesionales
Centros de información juvenil Organizaciones no gubernamentales
Centro de la tercera edad Parroquias
Guarderías Grupos de autoayuda
Colegios de educación primaria Grupos informales (pandillas, peñas)
Institutos de enseñanza secundaria Líderes comunitarios
Gabinete psicopedagógico
Centros culturales
Centros deportivos
20
22. Desde nuestra perspectiva como profe- que nos piden. Aunque estas solicitudes
sionales que trabajamos en un centro sean puntuales, poco elaboradas o no
de salud, podemos encontrarnos con prioritarias (bajo nuestro punto de
dos escenarios: vista) su acogida será de enorme utili-
dad en el futuro.
1. Llega al centro de salud una inicia-
tiva externa. Ésta a su vez puede Cuando la iniciativa parte del equi-
provenir: po de atención primaria las probabi-
lidades de éxito aumentan conside-
• Del tejido asociativo. rablemente.
• De otro servicio de la zona de
salud (servicios sociales, un cole- 2. La iniciativa parte del propio
gio, etc.). centro de salud. Ésta a su vez
puede surgir:
• De una institución (ayuntamiento,
administración sanitaria, etc.).
• Como respuesta a un problema
de salud concreto (toxicómanas,
Aunque el equipo de salud aún no
embarazo en adolescentes, etc.).
tenga muy clara o definida su estrate-
gia para implementar actividades co- • Como estrategia del equipo para
munitarias, es conveniente que las ini- contribuir de forma más eficaz a
ciativas provenientes de la comunidad la salud de la comunidad con la
tengan una buena acogida por parte que trabajamos.
de los profesionales para establecer la-
zos de confianza y credibilidad. Esto no Este último escenario es el ideal, aun-
significa que tengamos que realizar ac- que los demás pueden servir también
tividades que no consideramos oportu- para iniciar procesos de intervención
nas ni que tengamos “que hacer” lo comunitaria.
¿De qué nivel
de participación partimos?
Sería interesante que cada equipo de de las practicas comunitarias y que
atención primaria analice en que situa- tienen que ver con la cesión de po-
ción se encuentra respecto a las activi- der o empoderamiento de la comuni-
dades comunitarias. Puede ser de utili- dad.
dad establecer diferentes niveles para
que cada equipo pueda concluir en El grado de empoderamiento de los
cual de ellos se encuentra y, por tanto, individuos y los grupos de una co-
de que situación parte. A modo orien- munidad constituye la clave para
tativo se describen cuatro niveles que situarnos en el nivel de partici-
reflejan distintos grados de desarrollo pación del que partimos.
21
23. PRIMER NIVEL.—Los ciudadanos no cho con cita previa, y a la que se deri-
tienen ninguna posibilidad de influir en van los “problemas sociales”. En las
la toma de decisiones acerca de su sa- consultas, la historia refleja algún apar-
lud y acerca del servicio que reciben en tado sociofamiliar, pero la atención es
el centro de salud. Los profesionales únicamente asistencial. Hay un pro-
realizan una atención individual a la grama sociosanitario de asistencia do-
demanda que se presenta espontánea- miciliaria, y en ocasiones un profesional
mente en las consultas. El ciudadano da alguna charla en el local de la aso-
es un cliente que utiliza un recurso ciación de vecinos.
asistencial. Tampoco se tienen en
cuenta sus condicionantes familiares ni Nadie duda que el control está en los
sociales. sanitarios y en el centro de salud, aun-
que hay una cierta apertura a la comu-
SEGUNDO NIVEL.—Los ciudadanos no nidad, con una cierta sensibilidad a “lo
tienen posibilidad de influir en la toma social” pero con orientación asistencial
de decisiones pero disponen de algu- y “la sartén por el mango”.
nos espacios de comunicación con los
sanitarios, además de la consulta. Hay
buzones de sugerencias, grupos de dia- TERCER NIVEL.—La salud sigue siendo
béticos, charlas de planificación fami- de la exclusiva competencia del centro
liar... de salud y de los sanitarios. Los ciu-
dadanos apenas tienen capacidad de
influencia en la toma de decisiones. Sin
… por ejemplo embargo, un grupo de profesionales,
con la nooposición del resto, ha reali-
En un municipio rural, una enfermera zado una aproximación al diagnóstico
del centro de salud, después de reali- de salud ayudados por un técnico de
zar un curso de educación diabetoló- salud pública del área, y han extraído
gica, decide iniciar unas charlas men- unas conclusiones.
suales a los diabéticos. Prepara muy
bien los contenidos y consigue unas Se han priorizado problemas y se ha
diapositivas maravillosas. Convoca a puesto en marcha un grupo de auto-
los diabéticos desde sus consultas de ayuda y un taller de mujeres con la co-
enfermería y con unas cartas. laboración altruista de un/a amigo/a
que esta en el paro y “le va la marcha”.
Al principio, unos cuantos diabéticos En el grupo de diabéticos, éstos han to-
acuden al centro de salud a la una mado la iniciativa y se ha decidido que
del mediodía, prestando mucha aten- las reuniones se hagan en el centro cí-
ción. Con el paso del tiempo, cada vico del barrio, por la tarde. Además, se
mes acuden menos pacientes y al está elaborando un folleto con la en-
cabo de un año abandona la activi- fermera y planificando las actividades
dad, quejándose de la poca partici- para el próximo año.
pación de la gente.
El centro de salud se ha planteado más
proyectos para el futuro. Por ese mo-
El centro puede disponer de una traba- tivo se han puesto en contacto con los
jadora social que trabaja en su despa- representantes del tejido asociativo y
22
24. … por ejemplo
En un centro de salud de una ciudad, una enfermera muy motivada y una traba-
jadora social muy dinámica constituyen un grupo de diabéticos. Ambas dirigen
la experiencia entusiasmadas, las mujeres llevan a sus amigas a las reuniones
que hacen por las tardes para hablar de sus problemas, editan un folleto cada
seis meses, organizan salidas al campo y muchas otras actividades. Poco a poco
van creciendo y sus preocupaciones son más globales. En verano llevan a cabo
una “Fiesta por la salud” y ganan un premio del PACAP.
Al cabo de un tiempo, la enfermera cambia de destino y la trabajadora social,
que era interina, tiene que irse. Los diabéticos regresan a sus casas, incapaces de
mantener la experiencia por sí mismos.
23
25. con profesionales de otros servicios. En de voluntarismo y “queme” de los pro-
la primera reunión les han entregado el fesionales es muy grande. Se trata de
voluminoso documento del “Diagnós- una intervención comunitaria, pero
tico de Salud”, en el que la enfermedad centrada en el centro de salud y en los
cardiovascular, con sus determinantes sanitarios.
de hábitos poco saludables, aparece
como el problema número uno. La
propuesta del centro de salud es que la CUARTO NIVEL.—El tejido asociativo y
comunidad participe en la puesta en los ciudadanos han constituido un ór-
marcha de un programa de hábitos sa- gano comunitario representativo y ca-
ludables. paz de protagonizar un proceso de par-
ticipación de tipo global. Un grupo de
Además se propone la constitución de ciudadanos interesados en la salud, con
un consejo de salud como instrumento la colaboración de profesionales del
de participación de los ciudadanos. centro de salud, están constituyendo
una especie de consejo de salud.
Hay una evidente preocupación de al-
gunos sanitarios por la promoción de la El centro de salud, junto con un insti-
salud y la intervención comunitaria. tuto de enseñanza media, los servicios
Hay una llamada a la participación de sociales municipales y la asociación de
la comunidad, pero sobre aquellos pro- padres y madres de alumnos, han
blemas que el centro de salud ha defi- puesto en marcha un programa de pro-
nido. El consejo de salud se mantendrá moción de la salud destinado a dismi-
en función del voluntarismo de los sani- nuir el consumo de tabaco en los esco-
tarios que lo están “manteniendo” con lares. El tema se ha convertido en un
una participación formal de algunos di- “centro de interés” del instituto y se ha
rigentes del tejido asociativo. constituido un grupo de salud con la
participación de los alumnos.
En este nivel, la participación, la capaci-
dad de influencia, el empoderamiento Nos han solicitado nuestra colaboración
de la comunidad es poco, y el peligro en la realización del diagnostico comu-
24
26. nitario en la parte sanitaria y participa- … por ejemplo
mos en un equipo técnico, junto a otros
profesionales del barrio, para lograr un
En un barrio periférico de Madrid, a
diagnostico y prioridades compartidas.
El centro de salud, junto a otros servi- partir de un consejo de salud, una
cios y profesionales participa en el pro- asociación de mujeres ha puesto en
ceso como técnicos, asesores, dinamiza- marcha un programa de educación
dores facilitadores del mismo. El para la salud que incluye un grupo
protagonismo ya no está en el centro de autoayuda para diabéticos, un
de salud, el cual propone iniciativas o grupo de aeróbic y un taller de muje-
recibe propuestas de la comunidad res en situación de crisis.
para poner en marcha programas de
salud, muchas veces de forma interdis-
Las mujeres son las protagonistas y
ciplinar con otros servicios de la comu-
han informado a los sanitarios del
nidad.
centro de salud solicitándoles su cola-
En este nivel, los ciudadanos y el tejido boración y poniendo estos nuevos
asociativo tienen una real capacidad de recursos de la comunidad a su dispo-
influencia y decisión. Los sanitarios es- sición. Los servicios sociales municipa-
tán al servicio de la comunidad como les y el ayuntamiento están también
técnicos, como profesionales en mate- apoyando la iniciativa.
ria de salud, y la promoción de la salud
y la intervención comunitaria están
Un médico del equipo colabora con
centradas en la propia comunidad.
las mujeres en la edición de un fo-
Es evidente que a esta situación se llega lleto, y el taller de mujeres se nutre
mediante un proceso que puede ini- en gran medida de pacientes que son
ciarse desde el centro de salud o desde remitidas desde las consultas del cen-
otro lado, y que consiste en el empode- tro de salud.
ramiento y traspaso de la iniciativa a la
propia comunidad. Este nivel es el que En un momento determinado, una
garantiza una mayor y más real partici- grave crisis interna del equipo de sa-
pación y el que precisa de menor volun-
lud paraliza la colaboración del cen-
tarismo de los sanitarios.
tro de salud con la asociación de mu-
Con el establecimiento de estos niveles jeres. Sin embargo, los servicios
de relación del centro de salud con la sociales municipales y el resto de in-
comunidad intentamos reflejar la situa- tegrantes del consejo de salud consi-
ción actual, a riesgo de pecar de sim- guen mantener la experiencia con al-
plismo, pero con la intención de que gunos ajustes. Al cabo de dos años
sean de utilidad para reflexionar sobre un nuevo profesional del equipo de
lo que hacemos y lo que queremos ha-
salud retoma la colaboración y la par-
cer. No son niveles estancos y la situa-
ticipación del centro de salud en el
ción es dinámica, pudiendo cambiar la
situación a lo largo del tiempo. consejo de salud se reanuda.
25
28. Primera fase: trabajo interno
en el equipo de salud
En toda comunidad están latiendo una Trabajar con la comunidad, promover
infinidad de relaciones, de grupos for- la participación de los ciudadanos, re-
males e informales, de problemas, de quiere de unos conocimientos, princi-
sentimientos, de carencias, de contra- pios y metodología que apenas conoce-
dicciones, de líderes, de recursos, etc., mos como sanitarios. Cuando una o
mientras nosotros prestamos una asis- varias personas del equipo de salud tie-
tencia dentro del centro de salud. Pero nen la idea o el interés de poner en
nosotros, de pronto, queremos abrir marcha un proceso de intervención co-
esa puerta que nos separa del mundo munitaria, lo primero que tienen que
exterior, derribar los muros del centro hacer es iniciar una reflexión, un de-
de salud y respirar un poco del aire que bate con el resto de compañeros. Es
se respira en la comunidad para la cual una tarea en ocasiones difícil, pero ne-
trabajamos. cesaria. Se trata de implicar al mayor
numero de profesionales, y mantener
Sin embargo, no debemos tener prisa. informado a todo el mundo, inclu-
La comunidad está ahí desde siempre y yendo a los más escépticos.
no están esperando por nosotros. Los
procesos comunitarios son lentos y no
hay atajos. Los profesionales de aten-
ción primaria no estamos adiestrados
en esta estrategia, nos sentimos media-
namente seguros en nuestros despa-
chos y no estamos inicialmente prepa-
rados para relacionarnos e intervenir
en la comunidad. Por eso, cuando lo
hacemos de una manera impulsiva y vo-
luntarista, fracasamos y en ocasiones
nos “quemamos”.
Antes de salir a la comunidad hay
que realizar un trabajo previo, de
reflexión y consenso interno, den-
tro del equipo de salud.
27
29. TABLA 4
Requerimientos para la intervención comunitaria
desde los equipos de atención primaria
Requerimientos externos Requerimientos internos
Existencia de un territorio y población Acuerdo consensuado de los profesio-
definidos (zona de salud). nales del equipo de salud.
Existencia de un equipo de atención Constitución de un pequeño grupo de
primaria. trabajo.
Conocimiento y connivencia, no es ne- Implicación formal (no voluntarista)
cesario entusiasmo, de la administra- como parte del trabajo profesional.
ción sanitaria de la que dependa el
centro de salud.
Coordinación con los servicios sociales Información normalizada y sostenida
y educativos presentes en la zona de de las actividades a todos los miem-
salud. bros del equipo de salud.
Conocimiento y connivencia (mejor Incorporación de esta área de trabajo
colaboración franca) con el ayunta- a la formación, docencia e investiga-
miento al que pertenezca la zona de ción del centro de salud.
salud.
Constitución
de un grupo de trabajo
Está claro que la respuesta de los com- carga de trabajo que puede generar.
pañeros será muy dispar. Unos lo toma- Otros se mostrarán muy escépticos en
rán con interés desde el primer mo- relación con la utilidad y otros ni si-
mento, otros se mostrarán desconfiados, quiera acudirán a la reunión o se opon-
sobre todo en relación con el miedo a la drán abiertamente.
28
30. Esto es normal y no debe paralizar a los rán el núcleo central, los que llevarán
más dinámicos del equipo. Simplemente el peso inicial del proceso.
habrá que consensuar distintas formas
de implicación en la iniciativa. Podemos • Por fuera de éstos, habrá otros com-
aplicar lo que llamaremos “la teoría de pañeros que estarán dispuestos a co-
los tres círculos” (figura 6). laborar puntualmente, en ésta o
aquella tarea.
Aceptar el hecho de que el nivel de
implicación de los profesionales del • En el último círculo se situarán los
centro de salud suele ser muy des- que son completamente escépticos o
igual facilita el consenso para la no tienen el más mínimo interés. Es
puesta en marcha de un proceso de in- importante que estos últimos no se
tervención/participación comunitaria. opongan a la iniciativa. Su compro-
miso es nulo y únicamente recibirán
• Unos pocos, dos o tres personas, esta- información de lo que se vaya ha-
rán entusiasmados con la idea y se- ciendo.
escépticos
puntuales
núcleo
Figura 6.—Teoría de los tres círculos
Los profesionales que se encuentran en situación y de sus intereses. Aceptar
el núcleo central pueden constituir el como normal la existencia de muy dife-
“grupo de trabajo inicial”. Los compar- rentes grados de compromiso entre los
timentos que hemos descrito no son profesionales con el trabajo comunita-
“estancos” de forma que una persona rio facilitara sin duda la aceptación del
puede pasar de una situación a otra a inicio de las actividades comunitarias
lo largo del proceso, dependiendo de la por parte del conjunto del equipo
29
31. El papel de la dirección o coordinación siendo su presencia importante en los
del centro de salud es importante, momentos más políticos y formales,
aunque no tiene porqué pertenecer al tales como el contacto con las institu-
núcleo de la iniciativa. Sí va a tener ciones y otros servicios, los actos públi-
que jugar un papel más institucional, cos, etc.
El necesario consenso interno
Es necesario llegar a un consenso en el Los objetivos al inicio han de ser mo-
equipo que implique a la mayor canti- destos, que no sobrecarguen y con-
dad de profesionales posible, cada uno viertan en voluntarista la iniciativa.
con su nivel de compromiso y entu- En la tabla 5 se propone un ejemplo
siasmo, y que comprenda la no oposi- de “acuerdo-tipo” al que puede lle-
ción a este proceso por parte de ningún gar en esta primera fase el equipo de
profesional. salud.
TABLA 3
Algunos ejemplos de recursos comunitarios
El centro de salud, con el objeto de promover la salud de la población, se com-
promete a dinamizar un proceso de participación comunitaria:
1. Iniciando un nuevo tipo de relación con la comunidad y con el resto de los
servicios presentes en el territorio.
2. Contribuyendo a la elaboración de un diagnostico compartido con los servi-
cios y el tejido asociativo.
3. Colaborando a enfrentar los problemas de la comunidad en todo lo relacio-
nado con la salud, la calidad de vida y el bienestar social.
4. Potenciando la capacidad de las personas y grupos para el abordaje de sus
propios problemas, demandas y necesidades.
30
32. El centro de salud tiene que dejar muy de salud se mantiene como un colabo-
claro que este papel dinamizador ini- rador más, junto al resto de los ele-
cial es transitorio. Posteriormente debe mentos que intervienen en el territorio
ser la propia comunidad la que tome el (instituciones, servicios y tejido asocia-
protagonismo, mientras que el centro tivo).
Tareas en esta fase
Existen diversas tareas que el equipo de fuente de información sobre el te-
salud debe realizar antes de salir a la rritorio y, si se lo planteamos bien,
comunidad con una propuesta. Algunas sin protagonismos, sumarse a la ini-
de estas tareas no son puntuales, sino ciativa.
que deben mantenerse actualizadas a
lo largo de todo el proceso. Podríamos El ayuntamiento y los servicios
resumirlas de la siguiente forma: sociales pueden constituirse como
los mejores aliados en el inicio y
mantenimiento de un proceso co-
Información
munitario.
Es conveniente mantener informados
desde el principio a: Hacer una primera aproximación
al conocimiento de la comunidad.
• La institución de la cual depende el Se trata de identificar las fuentes de in-
centro de salud (área, distrito...) tra- formación existentes y “recopilar” la in-
tando de que apoyen la iniciativa formación disponible sobre estado de
o, en cualquier caso, que no se opon- salud y sus determinantes: datos de
gan a ella. morbimortalidad, censo o padrón, in-
ventario de recursos, registros del cen-
• La institución local por excelencia, el tro de salud, etc.
ayuntamiento, pues en el futuro va a
tener que jugar un importante papel, No se trata de hacer, en esta fase, un
como órgano democráticamente ele- estudio exhaustivo, sino de realizar un
gido por los ciudadanos y con impor- primer documento con los datos más
tantes responsabilidades en el desarro- relevantes para caracterizar a la comu-
llo local y la participación ciudadana. nidad incluyendo datos cualitativos y
Además, puede constituir una futura cuantitativos: descripción del territorio,
fuente de recursos. datos demográficos, socioeconómicos y
culturales, principales problemas que se
• A los servicios sociales presentes en detectan desde el centro de salud, etc.
el territorio, ya que en ellos es fácil De esta forma, los datos cuantitativos
encontrarse con profesionales que recogidos inicialmente pueden am-
saben de lo que estamos hablando y pliarse y contrastarse con esta informa-
pueden constituir una importante ción de tipo cualitativo.
31
33. Más adelante, será la propia comuni- “Guía de recogida de datos para el exa-
dad, incluyendo al centro de salud y al men preliminar de la comunidad”, pu-
resto de los servicios del territorio, la blicada por la semFYC, que propone
que realizará el diagnóstico comunita- una metodología muy similar. En el
rio. El diagnóstico comunitario será un Anexo 2 se adjunta una breve descrip-
instrumento fundamental en todo pro- ción de estos métodos de valoración rá-
ceso de participación comunitaria, ya pida.
que permite tener una visión global y
compartida con el resto de los recursos Este documento de primera aproxima-
de la comunidad. Debe incluir una ción al conocimiento de la comunidad
parte relacionada con la salud. tiene como objetivos los siguientes:
La aproximación al conocimiento de la 1. Socializarlo con la comunidad, por
comunidad es una etapa imprescindible lo que deberá ser un documento
como primer paso para la intervención sencillo y conciso, fácil de enten-
comunitaria. der por todo el mundo. Constitu-
ye una credencial de la disposición
En esta etapa pueden ser de utilidad del centro de salud a “abrirse”, a
los métodos de valoración rápida (rapid relacionarse, a trabajar con la co-
appraisals) promovidos por la OMS o la munidad.
32
34. 2. Disponer de un punto de partida, Finalmente, deberá presentarse bien,
un diagnostico “rápido”, “micro cuidando los detalles, haciendo atractiva
diagnostico” o diagnóstico de su lectura para la población no sanitaria.
aproximación que no debería so-
brepasar las 1015 páginas, renun- Elaborar un fichero de los recur-
ciando a las exposiciones formales sos con los que cuenta la comunidad
de múltiples datos cuantitativos (servicios, tejido asociativo, etc.). Aun-
que van a servir de muy poco en que el inventario de recursos forma
esta fase del proceso. parte también del apartado anterior, es
conveniente crear un registro específico
Es muy probable que este documento de recursos que incluya los posibles
refleje una visión muy “médica” de los “testigos privilegiados” (directores de
problemas, pero eso es normal. Es más colegios, farmacéuticos…) y “líderes co-
adelante, cuando se incorpora la infor- munitarios” (formales e informales),
mación proveniente de la comunidad y pues a ellos nos vamos a dirigir cuando
de otros sectores sociales, que adopta hagamos la salida a la comunidad. Mu-
una visión más global de las necesida- chas de estas personas “clave” las cono-
des de la población. cemos de las consultas asistenciales,
solo hay que estar atentos para identi-
Para su elaboración, el centro de salud ficarlas.
tendrá que dedicar un esfuerzo, utili-
zando los recursos de que disponga: Formación de los miembros inte-
trabajadora social, residentes de fami- resados del equipo en metodologias de
lia, técnicos de salud del área sanitaria, intervención y participación comunita-
incluso algún profesional de otros servi- ria, para lo que es aconsejable:
cios, y requerirá un tiempo de unos me-
ses. Si disponemos de la colaboración • Recoger bibliografía.
de los servicios sociales municipales, • Conocer otras experiencias.
esta primera aproximación al conoci-
miento de la comunidad será mucho • Acudir a cursos, talleres, encuentros,
más fácil y certera. etc., y no sólo del ámbito sanitario.
• Buscar asesoramiento, fundamen-
En definitiva, tenemos que pensar en talmente con profesionales del ám-
un documento que: bito del trabajo social.
• Recoja los datos estructurales básicos En definitiva, aprovechar cualquier opor-
más importantes del territorio. tunidad que tengamos en este sentido.
• Recoja los problemas más evidentes
Documentación de todo el pro-
de la comunidad desde la óptica de
ceso. Llevar un registro de las actas de
la salud.
reuniones, conclusiones y narrativos del
• Contribuya a la relación con el tejido proceso a medida que este va desarro-
asociativo, otros servicios y la admi- llándose es una tarea imprescindible
nistración. para un buen seguimiento y que faci-
lita además el conocimiento del pro-
• Recoja un inventario de los recursos ceso para aquellas nuevas incorporacio-
del territorio. nes que se vayan produciendo.
33
36. Segunda fase:
la salida a la comunidad
La primera reunión formal con la comu- la comunidad que hemos realizado
nidad debe ser muy bien preparada, en la fase anterior, y pedir la opi-
por lo que habrá que tener en cuenta: nión de todos.
1. Hacer una convocatoria formal a En un proceso de interven -
todo el mundo, sin exclusiones ción/participación comunitaria
(asociaciones, servicios, líderes co- es fundamental la coordinación
munitarios, etc.). Que nadie se de los servicios presentes en el
sienta excluido ni pueda repro- territorio.
charnos que no se cuenta con ellos.
3. Nuestra propuesta consiste en el
Si es posible sería bueno que la inicio de un proceso de interven-
convocatoria fuera conjunta con ción y participación de la comuni-
los servicios sociales. dad para enfrentar los problemas y
contribuir a la mejora de la calidad
El lugar, la hora, la forma de con- de vida de la población del territo-
vocar, y el desarrollo de la reunión, rio, contando con todos los servi-
tienen que ser muy preparados cios y los recursos existentes y la co-
para garantizar una asistencia im- laboración de las instituciones y la
portante y exitosa (ver Anexo 3). Es administración. El objetivo común
aconsejable hacer esta primera en es la mejora de la calidad de vida, y
el centro de salud, dado que somos no sólo el tema de la salud.
nosotros los que tomamos la inicia-
tiva de la convocatoria, pero en las 4. También se debe aclarar nuestro
siguientes es recomendable reali- papel en la propuesta que les ha-
zarlas en locales comunitarios e in- cemos. Siempre plantear que el
cluso ir rotando, con el objeto de protagonismo pertenece a la co-
dar protagonismo a distintos recur- munidad y que nosotros, como
sos y asociaciones y contribuir a la profesionales, jugaremos un papel
creación de un sentido de perte- técnico con propuestas que tengan
nencia al proceso que está na- relación con la promoción de la sa-
ciendo. lud, como asesores en problemas
que nos planteen, etc. Que la par-
2. En esa primera reunión se debe so- ticipación de todo el mundo es la
cializar el documento acerca de la clave para el desarrollo del pro-
aproximación al conocimiento de ceso.
35
37. La cesión del protagonismo a la co- comunitario activo y dinámico capaz de
munidad nos libera a los sanitarios tomar la iniciativa.
de tareas que no nos son propias
y que nos conducirían al volunta- Nuestro papel como profesionales del
rismo y al “queme”. centro de salud en esta fase consiste en
participar en esta comisión promotora,
En las siguientes convocatorias inicia- dando ideas y sobre todo escuchando a
mos el traspaso progresivo del protago- los demás.
nismo planteando la constitución de un
órgano impulsor o comisión promo- En esta fase van a surgir necesidades y
tora de la iniciativa, a la que más ade- problemas en relación con la falta de
lante se le puede dar un soporte jurí- recursos humanos y la financiación de
dico, si se considera necesario. cualquier actividad. Esto es normal y
requiere de un cierto grado de imagi-
En esta comisión promotora o como le nación y voluntarismo. A lo largo del
queramos llamar, deberán participar propio proceso de participación comu-
los sectores más dinámicos del tejido nitaria van a ir apareciendo recursos
asociativo y de los profesionales de los existentes con los que no se contaba y
servicios. También personas a titulo in- otros de nueva creación. La colabora-
dividual interesadas en su comunidad y ción institucional puede ser decisiva en
en el proceso que se quiere iniciar. No este momento. En cualquier caso, lle-
es un órgano con representatividad for- gado este punto, la responsabilidad y el
mal de la comunidad, pero sí un grupo protagonismo ya no recaen en exclu-
36
38. siva en el centro de salud, sino que son bal de los problemas y a trabajar desde
compartidos en la comisión promotora. una óptica preventiva y de promoción.
También podemos tener dificultades Desde el equipo de atención primaria
que tienen que ver con la situación de podemos plantear una coordinación
descoordinacion e individualismo del técnica e institucional con el resto de
tejido asociativo, con reticencias a in- los servicios presentes en el territorio
corporarse a una nueva iniciativa de con el fin de enfrentar conjuntamente
tipo global, que a muchos les cuesta problemas comunes tanto desde la
entender, y que obligara en ocasiones a perspectiva asistencial como preven-
superar viejos pleitos y rencillas, ce- tiva. (fracaso escolar, toxicomanías,
diendo en unos casos un protagonismo educación para la salud, etc.)
excesivo, buscando puntos de encuen-
tro, descubriendo necesidades y de- Al término de esta fase de salida a la
mandas comunes, y en resumen supe- comunidad y traspaso de la iniciativa,
rando la fragmentación actual de la una nueva estructura organizativa es-
sociedad. Es necesario vencer ciertos tará funcionando en la comunidad, la
miedos en algunos dirigentes de las comisión promotora, con nuestro
asociaciones y que comprendan que apoyo como centro de salud y con el
este proceso que se inicia contribuirá al apoyo del resto de los protagonistas
fortalecimiento de todo el tejido aso- del proceso comunitario.
ciativo en su conjunto y le será útil para
los fines propios de cada asociación. A partir de este momento, esta comi-
sión promotora tendrá que avanzar en
Los profesionales de los servicios, fun- el conocimiento de la comunidad, esta-
damentalmente los sanitarios, educati- blecer prioridades, planificar progra-
vos y sociales, también tienen dificulta- mas y actividades, etc. siempre en un
des para sumarse a un proceso que les contexto de incorporación progresiva
obliga a compartir, a participar con la de personas y grupos al proceso de par-
comunidad, a tener una visión más glo- ticipación iniciado.
37
40. Tercera fase:
las primeras intervenciones
Las primeras intervenciones ya se de- Es decir, no podemos plantear rígida-
ciden en este órgano o comisión pro- mente un problema que nosotros he-
motora, en la que nosotros aún esta- mos valorado como muy importante en
mos, y en la que podemos plantear nuestro diagnóstico de salud, pero que
alguna actividad concreta en materia de momento no es sentido como tal
de salud. Estas primeras intervenciones por los ciudadanos (sobrecarga asisten-
son muy importantes porque la comu- cial, riesgo cardiovascular, etc.) y mu-
nidad nos sigue viendo con cierta des- cho menos llegar con todo un pro-
confianza, está a la expectativa y el grama cerrado.
grupo promotor es aún muy débil.
Quizá unos “Encuentros” o “Fiesta por
Las primeras intervenciones en la la salud”, una gestión conjunta ante las
comunidad deben asegurar su instituciones por algo “conseguible”…,
éxito, siendo de fácil realización, es decir, algo que sirva para que se vea
respondiendo a intereses sentidos la eficacia de la participación y la con-
por la población y asegurando la junción de esfuerzos.
máxima participación.
Las primeras salidas a la comuni-
Un fracaso en esta fase puede dar al
dad deben ser bien preparadas,
traste con el proceso, cosa que no ocu-
pues de ello va a depender en gran
rrirá cuando el proceso esté más avan-
medida el éxito y la sostenibilidad
zado, en el que un fracaso se asume
del proceso de participación.
mejor y sirve para avanzar. Hay que
garantizar un buen resultado, para lo
que es aconsejable que estas primeras También sería aconsejable que el grupo
intervenciones: promotor se presentase a la comunidad
y presentase la iniciativa que se va a
• Tengan que ver con un problema poner en marcha, por medio de un acto
sentido por la comunidad. público y/o de un folleto de presenta-
ción, y haciendo una invitación a todo
• Sean sencillas y garanticen un buen el mundo a participar, a sumarse al pro-
resultado.
ceso, siempre con el objetivo puesto
• Impliquen a la mayor cantidad de en la mejora de la calidad de vida de la
personas posible. población.
39
42. Epílogo:
la intervención normalizada
En la medida en que se va traspasando
el protagonismo a la comunidad, noso-
tros volveremos a jugar el papel que
nos corresponde, como profesionales al
servicio de la comunidad, con una rela-
ción de colaboración y coordinación
con el resto de los elementos de la co-
munidad. Nuestro papel de dinamiza-
dores iniciales ha terminado.
En esta fase ya se pueden abordar pro-
blemas más complejos y de mayor al-
cance: Por otra parte, es muy probable
que ya existan recursos nuevos, institu-
cionales, financieros, humanos, etc.
También es muy probable que durante
el proceso se haya construido algún ór-
gano estable, representativo de lo más
dinámico de la comunidad y con capaci-
dad jurídica para liderar el proceso.
Si hemos llegado hasta aquí después de
haber iniciado, promovido, dinamizado
este proceso comunitario de tipo glo-
bal, vamos a disponer como equipo de
atención primaria de una nueva y más
fructífera relación con la comunidad,
una relación normal con una comu-
nidad organizada, con la que podre-
mos trabajar para contribuir a la me-
jora de la salud de la población, y ello
sin convertirnos en el “voluntariado sa-
nitario” que a tantos profesionales
bien intencionados ha defraudado.
41
44. Anexo 1
Dificultades y elementos favorecedores
para el proceso de participación comunitaria
Obstáculos del medio externo • El hecho de que los profesionales
menos motivados del equipo cons-
• Intereses contrapuestos o falta de tituyan un freno.
interés de la institución sanitaria
responsable. • Miedos y resistencias significativas
relacionadas con los siguientes as-
• Competencia entre distintas insti- pectos:
tuciones que puede llevar a una
– Revisión del rol profesional.
duplicidad de recursos o servicios,
– Pérdida de poder y protago-
a la dificultad para consensuar una
nismo.
oferta única y a una falta de coor-
– Cuestionamiento de la capaci-
dinación.
dad profesional, en relación con
• Ausencia del modelo de atención al abordaje de un campo nuevo
primaria de salud. de trabajo, que suele generar
cierto grado de inseguridad.
• Ausencia de una zona básica de sa-
– Falta de recursos metodológicos
lud bien delimitada, es decir, de un
para abordar el trabajo con la
territorio definido.
comunidad.
– La posible invasión por parte de
la comunidad con multitud de
Obstáculos del medio interno
(equipo de salud) demandas.
• Los modelos de organización de
• Grandes diferencias entre los pro- los centros de salud y la “gestión
fesionales del equipo en cuanto a de los tiempos”.
formación, ideología, intereses y
motivaciones. • Desconocimiento de la comunidad
y sus recursos.
• Competencia entre los diferentes
profesionales, entre estamentos y • Desconocimiento de las necesidades
dentro de los mismos. de la comunidad (escasas vías de
43
45. contacto) y no articulación de me- can la puesta en común de dichas
canismos de escucha de las mismas. experiencias y el contacto entre los
• Excesivo protagonismo de los pro- profesionales que las llevan a cabo.
fesionales en los encuentros y acti- • Escasa difusión dentro del equipo
vidades desarrolladas con la comu- de experiencias de trabajo con la
nidad, dejando a la misma en un comunidad.
lugar pasivo. • Disposición escasa y a veces no co-
• Desconocimiento de otras expe- nocida de materiales didácticos de
riencias de participación comunita- apoyo, así como el acceso a dichos
ria (partir de cero). materiales.
• Falta de espacios de encuentro y • Escasez de experiencias de investi-
vías de coordinación que favorez- gación.
Elementos favorecedores del proceso
de participación comunitaria
• Mantener al equipo de salud infor- nes” y plantear vías de colaboración
mado a lo largo de todo el pro- tales como: espacios de reflexión
ceso, tratando de buscar su impli- conjuntos, participación en progra-
cación y compromiso, es clave para mas, supervisiones, observaciones…
disminuir resistencias.
• Plantear programas de intervención
• Tener la mayor información posible conjuntos (intersectoriales) aprove-
sobre la institución sanitaria de la chando los diferentes recursos.
que depende el centro de salud • Crear espacios de reflexión sobre el
(área, gerencia, distrito…) en lo que trabajo con la comunidad que per-
se refiere a recursos, líneas priorita- mitan el acercamiento de los profe-
rias, puntos sensibles de la misma… sionales con inquietudes y motiva-
• Crear espacios para mantener infor- ción en este campo y eviten la
mada a la administración sanitaria a dispersión de profesionales y expe-
largo de todo el proceso de partici- riencias.
pación e implicarla en el mismo. • Formación y/o asesoramiento en
• Elaborar un fichero de recursos y lí- los enfoques y planteamientos me-
deres formales e informales de la todológicos más adecuados para
comunidad. favorecer procesos de participación
comunitaria.
• Conocer los servicios y profesionales
• Considerar que somos un recurso
de las distintas instituciones presen-
más de la comunidad y favorecer
tes en la zona básica de salud.
su implicación real evitando posi-
• Iniciar contactos con profesionales ciones de protagonismo en nuestro
identificados como “claves” o “afi- acercamiento a la misma.
44
46. Anexo 2
Métodos de valoración rápida
(rapid appraisal)
Los métodos de valoración rápida
TABLA 1
(rapid appraisal) promovidos por la
Organización Mundial de la Salud Características de los procedimientos
de valoración rápida (rapid appraisal)
constituyen una forma ágil y parti-
cipativa de conocer los principales
• Basados en información relevante de
problemas y necesidades de salud los diferentes componentes de la sa-
bajo la perspectiva de la comunidad. lud en una comunidad (ver pirámide
En la tabla 1 se describen sus caracte- de información).
rísticas principales.
• Uso de información preexistente pro-
cedente de registros rutinarios, infor-
Estos procedimientos consisten bási-
mes o estudios específicos.
camente en completar la información
de tipo cuantitativo, recogida de las • Uso de entrevistas individuales a in-
fuentes de información “oficiales”, formadores clave de la comunidad.
con información de tipo cualitativo • Uso de entrevistas o discusiones gru-
proveniente de la comunidad a tra- pales (tipo grupos focales).
vés de entrevistas a informadores
• Observación directa: recorrido y con-
clave, grupos focales y observación
versaciones en la comunidad.
directa.
• Complementariedad de la informa-
De una forma resumida la metodolo- ción cuantitativa con la cualitativa
gía consiste en: para identificar los problemas y nece-
sidades de salud.
1. Definir los objetivos que se pre- • Aproximación holística (multisecto-
tenden. rial) de los problemas y necesidades.
• Favorece el contacto y la partici-
2. Definir la información necesaria
pación comunitaria.
(ver figura 1).
45
47. 3. Decidir como obtener la informa- 6. Revisar los resultados con los in-
ción: documentos, informadores formadores clave.
clave, grupos focales, observa-
ción… El rigor científico y la validez del aná-
lisis realizado se basa en la triangula-
4. Recoger la información. ción, es decir, en la contrastación de
los datos provenientes de distintas
5. Analizar la información. fuentes de información.
Políticas sanitarias
Servicios de salud
Servicios sociales
y medio ambiente
Entorno Enfermedad
Entorno físico
socioeconómico y discapacidad
Composición Organización y estructura Capacidad
de la comunidad de la comunidad de la comunidad
Figura 1.—Pirámide de información para analizar los componentes
de la salud de una comunidad
46
48. Anexo 3
Gestión de reuniones
Las reuniones constituyen una tarea Pero consideramos que es especial-
profesional presente en la mayoría mente importante familiarizarse y
de puestos de trabajo. A lo largo de profundizar en técnicas de gestión de
todas las fases del proceso estarán reuniones de cara a la fase de “salida
presentes diversos tipos de reunio- a la comunidad”, lo cual facilitará
nes: para informar, para recoger in- enormemente la tarea de conseguir
formación, para intercambiar puntos resultados satisfactorios de las mismas.
de vista, para llegar a un acuerdo, A continuación se ofrecen algunos de
para generar ideas, para tomar deci- los elementos a tener en cuenta en la
siones... gestión de reuniones.
Preparación de la reunión
Para que una reunión sea útil tiene 3. Planificar el desarrollo de la
que estar bien preparada; para ello reunión: elaboración de un or-
hay que tener en cuenta tanto los as- den del día en el que se incluyen
pectos materiales y formales como los temas a tratar y los tiempos
los funcionales: asignados a los mismos. Este plan
1. En primer lugar, hay que fijar el debe ser abierto y flexible, te-
tema de la reunión: de qué se niendo en cuenta que nunca se
va a hablar y con quién. debe sobrepasar el tiempo total
previsto para la reunión.
2. Definición de los objetivos
(qué se quiere conseguir con la 4. Convocatoria de la reunión: se
reunión), clasificándolos por or- debe establecer un primer con-
den de prioridad (si son muchos tacto personal, preferiblemente
se hacen varias reuniones). por teléfono, con todos los asis-
47
49. tentes con el fin de motivarlos e convocatoria y asegurarse de la
indagar sobre los horarios y fe- asistencia de los participantes.
chas más adecuadas. Una vez fi-
• Tema aparte por lo fundamen-
jada la fecha y hora más conve-
tal es el del lugar de reunión:
niente, se hará una convocatoria
un espacio confiable, cómodo y
escrita en la que se incluirán: los
luminoso, con el mayor nivel
propósitos de la reunión, el or-
de privacidad posible. Dado
den del día, los asistentes, su ca-
que las personas que asistirán a
rácter de conductor, lugar, fecha,
la reunión procederán de dis-
horario y duración, los intervalos
tintos lugares físicos, evaluar el
previstos (tentativos) y el detalle
lugar más adecuado (céntrico,
de documentación informativa
de fácil acceso…) y “aceptado/
previa que se adjunta.
legitimado” por los asistentes.
5. Organización de la reunión: as- • Medios técnicos. Si se va a utili-
pectos tales como la sala, la mesa, zar proyector de transparencias,
el material necesario (botella de grabadora, ordenador, etc., ve-
agua, papelera, bolígrafos). Con- rificar su estado y su posibilidad
viene hacer un recordatorio de la de utilización.
Desarrollo de la reunión
Es conveniente estar presente al me- nación de tiempos para cada
nos con media hora de antelación en punto.
el lugar de la reunión con el doble
6. Elegir, si no se había hecho pre-
fin de verificar si la sala está perfec-
viamente, a una persona que to-
tamente acondicionada y de recibir
mará notas para elaborar un acta
personalmente a todos los asistentes.
de la reunión (el acta con los
Una vez tomado asiento, el anima-
acuerdos alcanzados se enviará a
dor/a dará inicio a la reunión siguien-
todos los asistentes con posterio-
do los siguientes pasos:
ridad).
1. Presentación de la persona que
El animador/a es la persona que
conducirá la reunión: animador/a.
conduce la reunión.
2. Bienvenida y agradecimiento a El papel de la persona que conduce
los asistentes. la reunión es fundamental (figura 1).
Cabe señalar aquí que si no se tiene
3. Presentación de los asistentes.
experiencia en ello, es conveniente
4. Presentación del tema y de los asistir como observador/a al menos a
objetivos de la reunión. una reunión conducida por otra per-
sona que sí tenga experiencia y de la
5. Revisión del orden del día y asig- cual nos conste su profesionalidad.
48
50. ANIMAR ES:
Fijar las reglas del juego, Saber ser directivo en la forma,
transmitirlas y hacerlas respetar pero no en el fondo
Figura 1.—Qué es animar
Función de clarificación Clarificar los objetivos
Facilitar la comprensión
Estructurar la reunión
Función de control Aportar método
Fijar procedimientos
Controlar la palabra
Estimular la participación
Administrar los tiempos
Función de mantenimiento Crear clima de confianza
Gestionar los conflictos
Facilitar la comunicación
Aceptar los ritmos del grupo
Modular el desarrollo de la reunión
Función de dinamización Generar en el grupo deseo de conseguir algo
Tabla 1.—Funciones del animador
49
51. • ¿Realicé todos los preparativos?
• ¿Empecé a la hora prevista?
• ¿Planteé mis intervenciones correctamente, provocaron lo que perseguían?
• ¿Intervinieron todos los asistentes?
• ¿La discusión fue espontánea?
• ¿Se discutió sobre el tema?
• ¿Dominé mis opiniones personales?
• ¿Evité favorecer a individuos o grupos?
• ¿Conseguí actitudes positivas en los participantes?
• ¿Devolví las preguntas al grupo?
• ¿Evité hacer el papel de experto?
• ¿Reconstruí aportaciones mal apreciadas?
• ¿Mantuve el control sobre el proceso?
• ¿Se mantuvo el interés por la reunión?
• ¿Fui resumiendo con frecuencia?
• ¿Utilicé adecuadamente los medios?
• ¿Se asignaron responsabilidades?
• ¿Terminamos a la hora prevista?
Tabla 2.—Algunas preguntas que debemos hacernos tras la reunión
50
52. Glosario de términos
Comunidad
Hay muchas definiciones de comuni- población de 25.000 personas aproxima-
dad. En su definición clásica “una co- damente, la comunidad queda muy de-
munidad” es un conjunto de personas finida por el elemento territorial, pero
que viven en un territorio y comparten, en el caso de grandes ciudades o munici-
en distinto grado, aspiraciones e intere- pios con un incremento espectacular de
ses “comunes”. Sin embargo, la estruc- su población, el ámbito territorial de in-
tura social actual es muy diversa y com- tervención podría ser un barrio o un dis-
pleja, como un “puzzle social” con trito. Igualmente, una mancomunidad
intereses y demandas comunes, e inte- de pequeños municipios puede confor-
reses y demandas enfrentadas, por lo mar el ámbito territorial.
que es difícil encontrar “comunidades”
en las que encaje esta definición. En España, los equipos de atención pri-
maria son responsables de la salud de
Desde un punto de vista operativo y no una población delimitada geográfica-
académico, es decir, desde la perspec- mente que en muchas ocasiones no se
tiva de la intervención comunitaria en corresponde con las “comunidades rea-
salud, una comunidad es “un territorio les”. En este punto hemos de ser espe-
en el cual vive una determinada pobla- cialmente respetuosos y tener el criterio
ción, que tiene determinadas deman- y sentir de la población especialmente
das y necesidades y que cuenta con de- en cuenta.
terminados recursos”.
El territorio se “divide” según la admi-
Un equipo de salud que desee impulsar nistración de que se trate. Así, nunca
un proceso de participación comunitaria coinciden las divisiones censales con las
debe tener en cuenta los elementos es- educativas, sanitarias, etc. Parece que es-
tructurales que determinan y condicio- tuviera pensado para dificultar la coor-
nan la vida de las personas y la propia dinación y la intervención comunitaria.
acción comunitaria, es decir: el territorio, Por ejemplo, si resulta que los ciudada-
la población que lo habita, los recursos
nos definen como su comunidad un te-
de que dispone y, por último, las necesi-
rritorio en el que hay dos equipos de
dades y demandas de esa comunidad.
atención primaria, serán éstos los que
En el caso de núcleos de población o tendrán que asumir este concepto traba-
municipios pequeños, en los que coin- jando conjuntamente y no al contrario,
cide la administración local con una como si hubiera dos comunidades.
51
