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    Tep GóMez Tep GóMez Presentation Transcript

    • Definición
      • Es el enclavamiento en las arterias pulmonares de uno o varios trombos procedentes del territorio venoso.
      • Es una entidad clínica frecuente.
      • Dx en vida en el 30% de los casos
    • TEP EPIDEMIOLOGIA Prog Cardiovasc Med 1975;17:259 71% No se dx 29% Se diagnostican 89% Sobreviven > lhr 11% Mueren < l hr 100% 630,000 Incidencia/año
    • TEP EPIDEMIOLOGIA Prog Cardiovasc Med 1975;17:259 30% Mueren 70% Sobreviven 29% Diagnóstico NO hecho
    • TEP EPIDEMIOLOGIA Prog Cardiovasc Med 1975;17:259 8% Mueren 92% Sobreviven 29% Diagnóstico hecho
    • TEP EPIDEMIOLOGIA
      • Actualmente 500,000
      • Mueren 50,000
    • Sospecha dx
      • ¿Cómo se realiza el diagnóstico de TEP?
      • Elementos:
      • Factores de riesgo
      • Probabilidad clínica pretest
        • Modelos de Wells y Ginebra
      • Un estudio objetivo y preciso que lo demuestre
    • Tromboembolismo venoso
      • Trombosis venosa profunda (TVP)
      • Tromboembolia pulmonar (TEP)
      • 30% TVP desarrollan TEP sintomática
      • 50% TVP desarrollan TEP asintomática
      • TEP causa 50,000 muertes en los Estados Unidos cada año.
    • Triada de Virchow
      • Estásis
      • Hipercoagulabilidad
      • Lesión vascular
    • Estasis
        • Inmovilidad
        • Reposo en cama
        • Anestesia
        • ICC/cor pulmonale
        • TV previa
    • Hipercoagulabilidad
        • Resistencia a la PCA
        • Malignidad
        • AACL
        • Sd Nefrótico
        • Estrógenos
        • Trombocitosis esencial
        • Trombocitopenia por heparina
        • Deficiencia PC y PS
        • Deficiencia de ATIII
    • Síntomas
      • Dolor torácico 88%
      • Dolor tipo pleural 74%
      • Disnea 84%
      • Tos 53%
      • Hemoptisis 30%
      • Sincope 13%
    • Signos
      • Taquipnea 92%
      • Estertores 58%
      • Taquicardia 44%
      • Fiebre 43%
      • Galope 34%
      • Flebitis 32%
      • Edema 24%
    •  
    • Probabilidad alta
      • ¿Qué estudios?
      • Doppler venoso de miembros inferiores
      • Positivo: tratamiento
      • Negativo:
      • AngioTAC
      • Alternativas. RNM, angiografía, gamagrama
    •  
    • Probabilidad clínica pretest
      • De este punto parte la selección e interpretación de los estudios a realizar.
      • Es fundamental establecer claramente la probabilidad pretest
      • Teorema de Bayes
    • Probabilidad baja
      • ¿Qué estudios?
      • Doppler de miembros inferiores
      • Dímero D
        • Alto valor predictivo negativo
      • Si ambos son negativos alta sin Rp y doppler a las 2 sem.
    •  
    • Evaluación de estudio dx
      • Sensibilidad
      • Especificidad
      • Valor predictivo positivo
      • Valor predictivo negativo
      • Rendimiento global: precio y riesgo bajo tenga la mejor eficiencia para diagnosticar la enfermedad.
      • Doppler venoso de MsIs
      • Positivo en 19% de todos los pacientes con sospecha de TEP
      • Evita y ahorra más estudios
      • AngioTAC:
      • En probabilidad pretest alta
      • Alto valor predictivo positivo
      • Alto valor predictivo negativo (90%)
      • Recurrencia de TEV a 3 meses: 1.3%
    • TAC DE TORAX HELICOIDAL
    • TEP CASO 2
    •  
    •  
    •  
    • TAC Helicoidal con Multidetector en linea
    • Resonancia Magnética en TEP Aguda
    •  
    • TEP CASO 3
    •  
    •  
    • TEP GAMAGRAMA
      • Interpretación adecuada de gamagrama V/Q depende de dos elementos:
        • Probabilidad clínica baja
        • intermedia
        • alta
        • Grado de probabilidad de G-G
    •  
    • TEP CASO 3
    •  
    • Sd. clinicos Fisiopatologia Intercambio gaseoso Hemodinamico Abordaje dx
    • TEP GASOMETRIA
      • Aparente SaO2 normal
      • PAO2-PaO2 43 mmHg (15-20 mmHg)
      • Hiperventilación alveolar.
    • TEP GASOMETRIA
      • PaO2 58 mmHg
      • SaO2 89%
      • paCO2 22 mmHg
      • pH 7.46
    • Presentación Clínica
      • Síndrome de colapso circulatorio
        • Choque (10%)
        • Síncope (9%)
      Stein PD. JACC 1981
      • Síndrome de Infarto Pulmonar
        • Dolor pleurítico sin hemoptisis (41%)
        • Hemoptisis + dolor pleurítico (25%)
      • Embolia no complicada
        • Disnea = 12%
        • Dolor torácico + taquipnea (3%)
    • Sd. Infarto pulmonar
    • SD INFARTO PULMONAR
      • Ocurre en un l0% de pacientes con TEP.
      • Doble circulación: pulmonar y bronquial.
      • Dolor pleurítico síntoma cardinal.
      • Pacientes con enf. cardio-pulmonares.
      Dalen. N Engl J Med, l977;296:1431
    •  
    •  
    •  
    • TEP submasiva
    • TEP FISIOPATOLOGIA
      • Principales manifestaciones:
      • Intercambio gaseoso hipoxemia
      • Hemodinámicos HAP aguda
    •  
    •  
    • TEP HEMODINAMIA
      • Grado de HAP aguda y disfunción VD
        • Grado de obstrucción de lecho vascular pulmonar.
        • Estado cardiovascular previo.
        • Estado de circulación pulmonar previo.
    • TEP HEMODINAMIA
      • Al menos 30% oclusión LVP PAP
      • Oclusión 50% o más de LVP PAP
      • VD no tolera PMAP > 40 mmHg
      • PSAP 60-70 mmHg
      • PMAP > a 40 mmHg HAP crónica
    • TEP HEMODINAMIA
      • Cor pulmonale agudo TEP masiva
      • Grado de obstrucción para TEP masiva es variable estado CV previo.
      • Oclusión 65-75% LVP VD dilata.
      Dalen JE. Am J Cardiol 1967;20:3
    • TEP HEMODINAMIA
      • Causa principal de PAP en TEP aguda
      • Grado de obstrucción de lecho vascular
      • Liberación de mediadores
        • Metabolitos ac. Araquidónico
        • FAP, peptidoleucotrienos.
    • TEP RESPUESTA
      • Depende de estado cardiopulmonar previo
    • Estudios a solicitar CASO AGUDO, RESPUESTAS RAPIDAS Tratamiento urgente
    • ECOCARDIOGRAMA
    •  
    •  
    • Fragmentación con Catéter Cola de cochino Schmitz-Rode T et al Chest 1998.
    • Mechanical Fragmentation and Pharmacologic Thrombolysis in Massive Pulmonary Embolism Mario Fava, Univ. Católica Chile. JVIR 1997;8:261-266 TEP masiva izquierda pretratamiento Post Urokinasa y fragmentación. La PAPmedia disminuyó de 43 a 22 mmHg
    •  
    •  
    • TEP Síndromes clínicos
    • TEP caso 3
    • Estudios a solicitar
    •  
    • ¿Qué otro estudio?
      • Sencillo de realizar A la mano No invasivo
    • Paciente en urgencias
      • Rx torax
      • Gasometria arterial
      • Dimero D
      • Doppler de MsIs
    •  
    • TEP GG VENTILATORIO
    •  
    • FISIOPATOLOGIA
      • Gasometría arterial sin O 2 (sanos)
      • Hipoxemia < 80 mmHg 74%
      • PAO 2 -PaO 2 >20 mmHg 86%
      Stein PD. Chest 1991;100:598
    • TEP CASO CLINICO
      • Rosalía paciente de 25 años con cuadro súbito:
        • Disnea.
        • Dolor retroesternal opresivo.
        • Tos seca.
        • EF: plétora yugular.
        • Galope paraesternal derecho.
        • TA 80/60 FC 110x’ FR 27x’ SaO2 84%
        • Anticonceptivos.
        • Choque refractario a aminas.
    • TEP CASO 2
    • Comparación presiones sistémica-pulmonar 120 20-30 Sistólica 70-80 10-14 Media 80 5-10 Diastólica Sistémica Pulmonar Presión
    •  
    •  
    •  
    • Cámaras cardíacas
    •  
    •  
    •  
    •  
    •  
    •  
    • TEP CASO CLINICO
      • Paciente masculino 60 a, sin factores de riesgo para TEP
      • Disnea de inicio gradual (2 meses) y tos seca.
      • EF: FR 22x’, FC 90x’ SaO2 89%
      • Dx previo de nerviosismo, asma (sibilancias).
      • Sibilancias localizadas a LII.
    • Estudios a solicitar
      • Espirometria normal
      • Radiografia de torax
    •  
    •  
    • TEP CASO CLINICO
      • Gasometría > importancia
      • PAO2-PaO2 e hipocapnia.
      • ¿¿¿ Nervios ???
    • TEP CASO 3
    • TEP CASO 3
    • TEP CASO 3
      • Gamagrama interpretado como indeterminado.
      • Defecto perfusorio en língula que se corresponde con defectos ventilatorios difusos en ambos lóbulos inferiores.
    • TEP GAMAGRAMA 16 10 98 Baja 33 52 82 Intermedia 88 97 41 Alta VPP % Especificidad % Sensibilidad % Interpretación G-G
    •  
    • TEP CASO 3
    • TEP DISNEA INEXPLICABLE
      • Ocurre en un 70% de paciente con TEP.
      • Sospecha clínica más difícil.
      • Factores de riesgo > relevancia.
    • NIH. Am J Med, 1977; 62: 355 PIOPED NIH. Chest, 1991; 100: 598 13 40 23 Hemoptisis 37 52 53 Tos 66 85 64 Dolor pleural 73 82 85 Disnea TEP sin enf. C-V TEP submasiva TEP masiva Síntoma
    • NIH. Am J Med, 1977; 62: 355 PIOPED NIH. Chest, 1991; 100: 598 11 26 36 Flebitis 51 60 57 Estertores 23 45 58 II P 30 38 48 Taquicardia 70 87 95 Taquipnea TEP sin enf. C-V TEP submasiva TEP masiva Síntoma
    •  
    •  
    •  
    • FIN
    • Signo Westermark
    • Atelectasia laminar TEP
    • Atelectasia laminar TEP
    •  
    •  
    •  
    •  
    •  
    •  
    •  
    •  
    •  
    •  
    •  
    • Múltiples defectos segmentarios caso 1
    • GG ventilatorio caso 1
    • Defectos perfusorios lobares
    • Embolos previos no TEP aguda
    • Embolias no resueltas
    • Defectos subsegmentarios múltiples
    • Defecto subsegmentario único
    • TEP caso 2
    • TEP caso 2
    • TEP caso 2
    • TEP caso 2
    • TEP caso 2
    • ANGIOGRAMA
    • TEP CASO CLINICO
      • Doña Juana paciente de 60 años, con cuadro de 2 días de evolución:
        • Dolor torácico pleurítico en htx izquierdo.
        • Disnea leve.
        • Tos seca escasa.
        • Hoy tuvo expectoración hemoptoica.
        • EF: FR 20x’, TA nl, FC 90x’.
        • Sibilancias en región SE izquierda.
        • Postop. Mastectomía izq Ca mama
    • Primer paso
      • Establecer probabilidad clínica pretest .
      • Diversos formas:
        • Experiencia
        • Modelos desarrollados en estudios de TEP.
        • Edad, factores de riesgo, síntomas, EF, ECG, Rx de tórax.
      • Utilidad?
    • TEP FACTORES RIESGO
      • Cirugía con anestesia general >30 min
      • Lesión o cirugía de MsIs o pelvis
      • Insuficiencia cardíaca congestiva
      • Cualquier causa de inmovilidad prolongada
      • Embarazo postparto
    • TEP FACTORES DE RIESGO
      • Cáncer
      • Obesidad
      • Edad avanzada
      • Venas varicosas
      • TVP previa
      • Estrógenos
      • Deshidratación