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SAOS SAOS Presentation Transcript

  • APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO Dr. Alejandro Gómez Gómez Facultad de Medicina Centro Respiratorio de San Luis 2008
  • Gravedad Lesiones graves sin consecuencia Tratados No tratados Alteraciones respiratorias durante el sueño
  • SLEEP HEART HEALTH STUDY
  • PREVALENCIA IAH>5 y somnolencia H 7.5% H 35-65 a “Check Up” 658 Zarir 2004 IAH>10 y somnolencia H 3.4% M 3% Poblacional 30-70 a 2141 Durán J 2001 IAH>10 y somnolencia H 3.9% M 1.2% Poblacional > 20 a 1741 Bixler 2001 IAH>10 y somnolencia H 3.3% Poblacional H >20 a 4364 Bixler 1998 Encuesta H 3.5% M 1.5% Poblacional 35-64 a 4972 Ohayon 1997 IAH>5 y somnolencia H 4% M 2% W. S. C 30-60 a 602 Young 1993 DX PREV POBLACION n AUTOR
  • RIESGOS A LA SALUD 1.58 (1.02-2.46) EVC 1.27 (0.99-1.62) Cardiopatía isquémica 2.2 (1.3-3.8) Accidentes ocupacionales 6.3 (2.4-16.2) Accidentes vehiculares 2.9 (1.5-5.6) HAS OR (IC 95%) MORBILIDAD
  • TRATAR TEMPRANO Lavie et al, Eur Respir J 2005; 25: 514–520 RDI > 50 (= p/RDI > 30
  • FACTORES DE RIESGO
    • Edad
    • sexo masculino
    • Obesidad
    • ronquido habitual
    • incremento en la circunferencia del cuello
    • anormalidades craneofaciales
    • hipotiroidismo
    • Acromegalia
    • Menopausia
    • ingesta de alcohol
    • consumo del tabaco
    Young T, Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:1217-1239. Young T, Arch Intern Med 2002; 162:893-900 .
  • AOS
    • Mayor prevalencia en afroamericanos (OR 1.88 IC 95% 1.03-3.52)
    • Meetze y cols informaron que los hombres de raza negra portadores de OSA desaturan más que los de raza blanca
    • O’Connor y cols informaron que el ronquido es más frecuente en mujeres y hombres hispanos (OR 2.25 IC 1.48-3.42, OR 2.30 IC 1.43-3.69) comparado con población no hispana.
    O’Connor, Sleep 2003; 26(1):74-79. Meetze, Laryngoscope 2002; 112:1271-1274 Redline S, AJRCCM 1997 ; 155:186-192.
  • DIFERENCIAS RACIALES RONQUIDO O’Connor GT. Sleep 2003 2.25 (1.48-3.42) 2.30 (1.43-3.69) Hispano 1.15 (0.49-2.68) 1.30 (0.67-2.52) Asia pacifico 1.13 (0.83-1.52) 0.88 (0.64-1.22) Indio-americano 1.55 (1.13-2.13) 1.19 (0.87-1.62) Negra 1.0 1.0 Blanca no-H MUJERES n=4368 HOMBRES n=4627 GRUPO
  • OBESIDAD (IMC  30) Prevalencia en México Vázquez JC. Rev Inv Clin 2002; 54:453. (%) Mujeres
  •  
  • Lugaresi E , Cirignotta F, Gerardi R, et al. Snoring and sleep apnea: natural history of heavy snorers disease. In: Guilleminault C, Partinen M, eds. Obstructive sleep apnea syndrome: clinical research and treatment. New York: Raven Press, 1990:25–36
  •  
  •  
  •  
  • AOS
    • La apnea obstructiva del sueño (AOS) es un trastorno en el que ocurren oclusiones repetitivas totales o casi totales de la vía aérea superior durante el sueño.
    • Las apneas e hipopneas se asocian frecuentemente a disminución de la saturación arterial de oxígeno (SpO 2 ) y/o alertamientos durante el sueño.
  • FISIOPATOLOGIA
  • FISIOPATOLOGIA HIPOPNEA
  • FISIOPATOLOGIA APNEA
  •  
  • APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
  • OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA
  • MODELO DE LA VAS COMO RESISTENCIA DE STARLING
  • - - - - - -
  • PP Pn Rn Php, Rhp Pmusdi Pmus vas Pcrit Cvas
  • AOS
    • La AOS se define de acuerdo al índice de apnea/hipopnea (IAH) que representa el promedio de apneas e hipopneas por hora de sueño y se usa para establecer anormalidad con diferentes niveles de corte
    • Cuando la AOS se asocia a síntomas diurnos, se denomina síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS).
  •  
  • 54,000 ptes de consulta (medicina gral). 68 tuvieron AOS (96% de ptes referidos a estudio de sueño) . Sólo 0.13% del total de pacientes fueron referidos para estudio Kramer N, et al. Role of primary care physicians in rocognizing OSAArch Intern Med 1999; 159: 965-968
  • Lavie L. Sleep Med Rev 2003; 7: 35
  • Efectos de CPAP en trastornos del ritmo 45 AOS, 35 con algún grado de arritmia, 8 con trastornos significativos Chest 2000;118;591-595 Joseph Harbison, Philip O’Reilly and Walter T. McNicholas
  • AOS Y CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
  • Cohortes prospectivas en clínicas de sueño
    • Seguimiento prospectivo de 308 roncadores en 7 años
    • Swedish Hospital Discharge Register, National Cause of Death Registry.
    Peker Y et al Eur Respir J 2006; 28: 596–602
  • Peker Y et al Eur Respir J 2006; 28: 596–602
  • Morbilidad cardiovascular
  • Peker et al, AJRCCM, 2002 n = 182 % RP DE AOS Y MORBILIDAD ASOCIADA Seguimiento a 7 años
  • AOS y Cardiopatía isquémica
    • Si se analiza en conjunto con diversos factores “estresantes” durante el sueño
    • AOS puede tener una contribución:
      • Patogénesis de CI
      • Progresión de CI
  • CHEST 2005; 128:3407–3412 EI Placa
  • IP et al. AJRCCM 2004 Efectos de CPAP en disfunción endotelial
  • Sin neoplasias o enf. autoinmunes Kahler CM. Am J Respir Crit Care Med 2001; 165: 67 AOS Y CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
  • Circulation 2002; 105: 2462
  • Inflamación sistémica Factor de riesgo cardiovascular
  • Niveles elevados de fibrinógeno Capacidad fribrinolitica reducida Actividad plaquetaria exagerada Causas: actividad simpática e hipoxemia
  • Reducción de tono adrenérgico con CPAP Hedner Eur Respir J1995;8:222-229 Narkiewicz Circulation 1999;100:2332-35
  • Meta-análisis:reducción de TA con CPAP The Impact of Continuous Positive Airway Pressure on Blood Pressure in Patients With Obstructive Sleep Apnea Syndrome Evidence From a Meta-analysis of Placebo-Controlled Randomized Trials Patrick Haentjens, MD, PhD; Alain Van Meerhaeghe, MD; et al Arch Intern Med, 2007 in press.
      • 70 to 95 % AOS en ptes sin caída de TA nocturna
    AOS Y TA NOCTURNA
      • Pankow, Chest 1997 - Portaluppi, J Hypertens 1997
  • Peppard PE N Engl J Med 2000;342: 1378 Cohorte de Wisconsin Sleep Cohort Study
  • 1 1.66 2.74 4.54 1 1.65 2.71 4.47 1 1.42 2.03 2.89 0.00 2.50 5.00 AHI = 0 N=187 AHI 0-5 N=507 AHI 5- 15 N=132 AHI > 15 N=67 / baseline BP / baseline BP + usual CVRF / baseline BP + usual CVRF + BMI HT RR (4 year follow-up) Risk adjusted for: RELACIÓN DOSIS RESPUESTA ENTRE AHI Y TA (RR) Peppard et al N Engl J Med 2000;342: 1378–1384
  • Peppard PE N Engl J Med 2000;342: 1378
  • Sajkov D. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:152-158 mean PAP: Presión media de arteria pulmonar SAOS E HAP
  • AOS Y EVC
  • Riesgo relativo en función de AHI Yaggi et al NEJM 2005;353:2034-41
  •  
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  • DIAGNOSTICO
    • El estándar de oro para el diagnóstico es el estudio poligráfico durante el sueño
    • Una alternativa son los estudios simplificados de respiración nocturna utilizando monitores portátiles (R=0.97)
    • Los monitores portátiles han mostrado sensibilidad de 98% y especificidad de 88%
    Phillipson, Am Rev Respir Dis 1989; 139:559-568 Vázquez JC. Thorax 2000. Flemons, N Engl J Med 2002; 347(7): 498-504
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  • AOS
    • Dx AOS:
      • AHI (índice apnea-hipopnea) > 5 (10-15).
        • Cese o disminución de flujo de aire.
      • Esfuerzo respiratorio persistente
        • Obstructiva.
      • Microdespertar asociado.
  • CPAP= 6 cmH 2 O
  • SUEÑO NORMAL
  • ESTUDIO SIMPLIFICADO DE RESPIRACION NOCTURNA 88 70 ≥ 15 Olson 1999 98 88 ≥ 15 Vázquez JC 2000 94 41 ND Schafer 1997 91 69 ND Rodríguez 1996 89 57 ≥ 15 Lacassagne 1997 SENSIBILIDAD (%) ESPECIFICIDAD (%) IR AUTOR
  • JC Vázquez Thorax. 2000 Apr;55(4):302-7.
  • ESTUDIO SIMPLIFICADO DE RESPIRACION NOCTURNA
  • EXPERIENCIA CLÍNICA EN CENTRO RESPIRATORIO (CLÍNICA DE SUEÑO) Drs. Mario Bernal/ Alejandro Gómez Dra. Claudia Escanamé T.R. Omar Castillo Asistente: Alicia Pérez Rdz
  • Trabajo conjunto con
    • Dr. Luis Torre B.
    • Dr. Juan Carlos Vázquez García
    • Dr. José Rogelio Pérez-Padilla
    • Dr. Armando Castorena
    • Neumólogos y ORL, todos somnólogos
    • Dirigen el centro con mayor experiencia en México (INER)
  • 33 10 1 1 1.55 60 2 18 P 33 Ma Andrea López 19 48 24 1 1 35 1.75 105 3 3 P 38 Gallegos Cruz Delfino 18 48 20 1 1 35 1.6 90 2 14 P 77 Almazán Jesús 17 44 12 1 1 27 1.72 80 1 8 P 47 Arévalo Rdz José Luis 16 51 20 1 1 48 1.73 144 3 15 P 57 Blazquez García Víctor Manuel 15 41 6 1 1 44 1.42 89 2 12 P 64 Vázquez Buendía Ma Carmen 14 40 12 1 1 38 1.52 87 3 14 P 60 Villarreal Vda de Gómez Juana 13 P Gabriel Saucedo Humara 12 46 24 1 1 39 1.6 100 3 3 P 57 Blanquito Carlos 11 Noriega (Venado) 10 46 18 1 1 28 1.57 65 2 15 P 80 Carlos del Valle 9 HC Cruz pte de Bocas 8 46 14 1 1 1.8 95 3 18 P 50 Arredondo G Arnoldo 7 45 20 1 1 1.65 80 3 18 P Lic Fajardo 6 43 22 1 1 30 1.8 94 3 1 HC 70 Eduviges 5 44 20 1 1 33 1.55 85 3 3 HC 60 Claudio Aranda 4 41 12 1 1 31.25 1.6 80 2 2 P 76 Miguel Rivera Hernández 3 43 18 1 1 37.5 1.55 90 2 11 P 82 Ana María Ortuño 2 44 20 1 1 29.4 1.75 90 3 6 P 87 Luis Solana 1
    • A todo paciente:
    • Cuestionario estandarizado de sueño.
    • Escala de EPWORTH.
    • Nariz, amígdalas, faringe, Mallampati, circunferencia cuello, IMC
    • Probabilidad clínica pretest: circunferencia modificada de Flemons.
    • Dx diferencial (HAP, hipoxemia, CO2 elevado)
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  • Flemons WW. OSA. N Engl J Med 2002; 347: 498-504
    • PSMN: $ 11,000 MN
    • ESS con 8 canales: $ 3,500 MN
    • ESS 3 canales: $ 1,800 MN
  • Probabilidad clínica moderada o alta ESS 3 canales Fundamento: Prob Clínica pretest alta Estudio que compruebe RDI 15 a 30
    • Dispositivo oral
    • Radiofrecuencia
    • Valorar resistencia
    • nasal
    + RDI > 30: ensayo con CPAP 7 a 15 días
  • Flemons WW. OSA. N Engl J Med 2002; 347: 498-504
  • Probabilidad intermedia Evaluación pretest cuidadosa (protocolo con cuestionario y EF) ESS 8 canales + RDI > 30: ensayo con CPAP No respuesta: PSMN Con este algoritmo: Resolvemos 90% casos con trastornos respiratorios del sueño que se presentan en la práctica clínica diaria
  • Prob baja Casos especiales Sospecha de trastorno neurológico (detectado en evaluación clínica inicial) Síntomas leves vigilancia Síntomas moderados o graves ESS O PSMN según disponibilidad
  • Ronquido Establecer probabilidad de AOS Probabilidad de AOS ESS (3 u 8 canales según probabilidad) Se descarta AOS Valorar nariz radiofrecuencia Se comprueba AOS Rp: según gravedad de AOS Leve
  • Diagnosis and Initial Management of Obstructive Sleep Apnea without Polysomnography A Randomized Validation Study Alan T. Mulgrew , MB; Nurit Fox, MSc , CCRP; Najib T. Ayas , MD, MPH; and C. Frank Ryan, MB 6 February 2007 | Volume 146 Issue 3 | Pages 157-166
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  • Caso 1
    • Delfino:
      • 37 años de edad.
      • Ha visitado múltiples especialistas por:
        • Edema de MsIs
        • Poliglobulia (eritrocitosis)
        • Fatiga, somnolencia durante el día.
      • Endocrinos, M. Interna, cardiólogos y hematólogos
    • EF:
    • IMC 38
    • Se duerme sentado y durante el interrogatorio.
    • Facies pletórica.
    • Hb 20, Hto 60
    • Edema MsIs
    • Mallampati III, amígdalas I, nariz OK
    • Cuello: 46 cms
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  • TRATAMIENTO
    • Dx: SAOS grave
    • IAH: 80 eventos/hr
    • ¿Cirugía?
    • NO
    • ¿Guarda oral?
    • NO
    • CPAP
    • CPAP a 3 meses:
    • Evolución excelente.
    • EPWORTH: 8 (previo de 24)
    • No ronquidos, no apneas
    • Baja de peso, desapareció edema MsIs.
    • Recuperó su trabajo.
    • Mejora en calidad de vida: excelente.
    • RDI residual: 6 eventos/hora
  • CASO 2
    • Masculino 50 años de edad
    • Tuvo un IAM reciente
    • Le preocupa a su esposa que ronca y tiene apneas observadas
    • Obesidad (IMC 35)
    • No hay somnolencia diurna excesiva
    • EF:
    • IMC: 35
    • Cuello: 42 cms
    • Mallampati II
    • Amígdalas I, nariz OK
    • No retrognatia
    • Cuello corto.
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  • RESPIRA ARTÍCULOS RESPIRATORIOS Y OXIGENOTERAPIA
    • CONCLUSION y COMENTARIOS
    • Los resultados del registro son compatibles con apnea obstructiva del sueño leve.
    • No se documentó hipoxemia nocturna.
    • A pesar del antecedente de cardiopatía isquémica aguda reciente, su índice de apneas centrales es 2.1 lo cual es normal. No se documentó respiración periódica.
    • Es INDISPENSABLE mantener su peso en ideal.
    • Se recomienda tratamiento conservador con pérdida de peso y evitar el consumo de tabaco y alcohol.
    • No amerita tratamiento con CPAP.
    • Una vez que llegue a su peso ideal se sugiere repetir el estudio para confirmar la normalización de su patrón respiratorio.
    • Atentamente
    • Dr. Luis Torre Bouscoulet
    • Medicina Interna- Neumología-Trastornos Respiratorios del Sueño.
    • Ho spital Médica Sur. Consultorio 505. Torre 2. Col Toriello Guerra. CP 14050. México D.F. Tel 5171-0388
    • [email_address]
  • CASO 3
    • Femenino de 33 años
    • QP: Insomnio intermitente (a cualquier hora), inicia su sueño normal.
    • Referido por psiquiatra
    • A la paciente y su esposo le preocupa que ronca, tiene apneas observadas y sacudidas de MsIs durante la noche.
    • Afecta su vida en forma importante
    • EF:
    • IMC 30
    • Cuello: 30 cms
    • Amígdalas I. Mallampati II
    • Obstrucción nasal: rinitis alérgica perenne
    • No retrognatia, no datos hipotiroidismo
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  • Los movimientos periódicos de piernas parecen estar relacionados con las apneas Será valorada por ORL (rinomanometría)
  • CASO 4
    • Masculino 50 años de edad
    • Investigador.
    • Le preocupa que ronca mucho y su esposa le ha dicho que tiene apneas
    • Cierta falta de concentración en trabajo.
    • No hay somnolencia diurna excesiva
    • EF:
    • IMC 28
    • Cuello: 35 cms,
    • Mallampati II, amígdalas I
    • Nariz SDP
    • Todo normal
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  • de 13 segundos, 47 hipopneas y 43 desaturaciones mayores a 3%. El índice de apnea-hipopnea fue de 7.9 eventos∙hr-1 y el índice de desaturaciones fue de 4.1 eventos∙hr-1. Presentó 13 apneas-hipopneas asociadas a desaturación mayor de 3% para un índice de 1.2 eventos∙hr-1. CONCLUSION y COMENTARIOS Los resultados son compatibles con apnea obstructiva del sueño leve. La mayor parte de la noche mantiene un patrón respiratorio regular y el índice de desaturación es normal. En ausencia de somnolencia excesiva diurna, no es candidato a tratamiento con CPAP. Se recomienda tratamiento conservador manteniendo su peso en el ideal y siguiendo las recomendaciones generales que se mencionan abajo. Atentamente Dr. Luis Torre Bouscoulet Medicina Interna- Neumología-Trastornos Respiratorios del Sueño. Hospital Médica Sur. Consultorio 505. Torre 2. Col Toriello Guerra. CP 14050. México D.F. Tel 5171-0388 [email_address]
    • Problema principal: ronquido crónico
    • Apnea leve
    • No requiere CPAP.
    • Si le molesta ronquido (paciente o cónyuge):
      • Dispositivos orales
      • Cirugía con radiofrecuencia
    IMPORTANTE: Primero estudio de sueño Primero: descartar y clasificar gravedad de AOS Segundo: posibilidad de cirugía
  • TRATAMIENTO
  • Flemons WW. OSA. N Engl J Med 2002; 347: 498-504
  • TRATAMIENTO
    • La sobrevida a 5 años en sujetos no tratados es de 0.8 (IC 0.72-0.88) mientras que en los tratados es de 0.97 (IC 0.94-0.99)
  • Pmusdi Pmus vas Pcrit Cvas CPAP
  • INTERFASES
  • PROBLEMATICA
    • MASIFICACION POR TRANSICIONES
      • Demográfica (cada vez más ancianos).
      • Nutricional (cada vez mas obesos).
      • Hábitos (cada vez mas fumadores).
    • PECULIARIDADES
      • Población en altitud.
    • CARENCIAS
      • Pocos centros y personal entrenado
      • Pocos recursos.
  • ESTRATEGIAS
    • PREVENCION: campañas contra la obesidad, el tabaco y a favor del ejercicio e higiene del sueño.
    • Bajar el aspecto tecnológico CPAP, BIPAP, Oxígeno y PSG.
    • Mejorar el entrenamiento médico y de la población.
    • Involucrar otros especialistas y médicos generales.
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  • PREVALENCIA DE NIÑOS RONCADORES EN MEXICO 9.1% 7.8% Preescolares Escolares Roncadores habituales Roncadores habituales
  • ESTIMACION DE SAOS (0.6%) NIÑOS RONCADORES HABITUALES Y CON EPISODIOS DE APNEAS OBSERVADAS POR LOS PADRES Preescolares Escolares (1.4%)