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    SAOS SAOS Presentation Transcript

    • APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO Dr. Alejandro Gómez Gómez Facultad de Medicina Centro Respiratorio de San Luis 2008
    • Gravedad Lesiones graves sin consecuencia Tratados No tratados Alteraciones respiratorias durante el sueño
    • SLEEP HEART HEALTH STUDY
    • PREVALENCIA IAH>5 y somnolencia H 7.5% H 35-65 a “Check Up” 658 Zarir 2004 IAH>10 y somnolencia H 3.4% M 3% Poblacional 30-70 a 2141 Durán J 2001 IAH>10 y somnolencia H 3.9% M 1.2% Poblacional > 20 a 1741 Bixler 2001 IAH>10 y somnolencia H 3.3% Poblacional H >20 a 4364 Bixler 1998 Encuesta H 3.5% M 1.5% Poblacional 35-64 a 4972 Ohayon 1997 IAH>5 y somnolencia H 4% M 2% W. S. C 30-60 a 602 Young 1993 DX PREV POBLACION n AUTOR
    • RIESGOS A LA SALUD 1.58 (1.02-2.46) EVC 1.27 (0.99-1.62) Cardiopatía isquémica 2.2 (1.3-3.8) Accidentes ocupacionales 6.3 (2.4-16.2) Accidentes vehiculares 2.9 (1.5-5.6) HAS OR (IC 95%) MORBILIDAD
    • TRATAR TEMPRANO Lavie et al, Eur Respir J 2005; 25: 514–520 RDI > 50 (= p/RDI > 30
    • FACTORES DE RIESGO
      • Edad
      • sexo masculino
      • Obesidad
      • ronquido habitual
      • incremento en la circunferencia del cuello
      • anormalidades craneofaciales
      • hipotiroidismo
      • Acromegalia
      • Menopausia
      • ingesta de alcohol
      • consumo del tabaco
      Young T, Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:1217-1239. Young T, Arch Intern Med 2002; 162:893-900 .
    • AOS
      • Mayor prevalencia en afroamericanos (OR 1.88 IC 95% 1.03-3.52)
      • Meetze y cols informaron que los hombres de raza negra portadores de OSA desaturan más que los de raza blanca
      • O’Connor y cols informaron que el ronquido es más frecuente en mujeres y hombres hispanos (OR 2.25 IC 1.48-3.42, OR 2.30 IC 1.43-3.69) comparado con población no hispana.
      O’Connor, Sleep 2003; 26(1):74-79. Meetze, Laryngoscope 2002; 112:1271-1274 Redline S, AJRCCM 1997 ; 155:186-192.
    • DIFERENCIAS RACIALES RONQUIDO O’Connor GT. Sleep 2003 2.25 (1.48-3.42) 2.30 (1.43-3.69) Hispano 1.15 (0.49-2.68) 1.30 (0.67-2.52) Asia pacifico 1.13 (0.83-1.52) 0.88 (0.64-1.22) Indio-americano 1.55 (1.13-2.13) 1.19 (0.87-1.62) Negra 1.0 1.0 Blanca no-H MUJERES n=4368 HOMBRES n=4627 GRUPO
    • OBESIDAD (IMC  30) Prevalencia en México Vázquez JC. Rev Inv Clin 2002; 54:453. (%) Mujeres
    •  
    • Lugaresi E , Cirignotta F, Gerardi R, et al. Snoring and sleep apnea: natural history of heavy snorers disease. In: Guilleminault C, Partinen M, eds. Obstructive sleep apnea syndrome: clinical research and treatment. New York: Raven Press, 1990:25–36
    •  
    •  
    •  
    • AOS
      • La apnea obstructiva del sueño (AOS) es un trastorno en el que ocurren oclusiones repetitivas totales o casi totales de la vía aérea superior durante el sueño.
      • Las apneas e hipopneas se asocian frecuentemente a disminución de la saturación arterial de oxígeno (SpO 2 ) y/o alertamientos durante el sueño.
    • FISIOPATOLOGIA
    • FISIOPATOLOGIA HIPOPNEA
    • FISIOPATOLOGIA APNEA
    •  
    • APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
    • OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA
    • MODELO DE LA VAS COMO RESISTENCIA DE STARLING
    • - - - - - -
    • PP Pn Rn Php, Rhp Pmusdi Pmus vas Pcrit Cvas
    • AOS
      • La AOS se define de acuerdo al índice de apnea/hipopnea (IAH) que representa el promedio de apneas e hipopneas por hora de sueño y se usa para establecer anormalidad con diferentes niveles de corte
      • Cuando la AOS se asocia a síntomas diurnos, se denomina síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS).
    •  
    • 54,000 ptes de consulta (medicina gral). 68 tuvieron AOS (96% de ptes referidos a estudio de sueño) . Sólo 0.13% del total de pacientes fueron referidos para estudio Kramer N, et al. Role of primary care physicians in rocognizing OSAArch Intern Med 1999; 159: 965-968
    • Lavie L. Sleep Med Rev 2003; 7: 35
    • Efectos de CPAP en trastornos del ritmo 45 AOS, 35 con algún grado de arritmia, 8 con trastornos significativos Chest 2000;118;591-595 Joseph Harbison, Philip O’Reilly and Walter T. McNicholas
    • AOS Y CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
    • Cohortes prospectivas en clínicas de sueño
      • Seguimiento prospectivo de 308 roncadores en 7 años
      • Swedish Hospital Discharge Register, National Cause of Death Registry.
      Peker Y et al Eur Respir J 2006; 28: 596–602
    • Peker Y et al Eur Respir J 2006; 28: 596–602
    • Morbilidad cardiovascular
    • Peker et al, AJRCCM, 2002 n = 182 % RP DE AOS Y MORBILIDAD ASOCIADA Seguimiento a 7 años
    • AOS y Cardiopatía isquémica
      • Si se analiza en conjunto con diversos factores “estresantes” durante el sueño
      • AOS puede tener una contribución:
        • Patogénesis de CI
        • Progresión de CI
    • CHEST 2005; 128:3407–3412 EI Placa
    • IP et al. AJRCCM 2004 Efectos de CPAP en disfunción endotelial
    • Sin neoplasias o enf. autoinmunes Kahler CM. Am J Respir Crit Care Med 2001; 165: 67 AOS Y CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
    • Circulation 2002; 105: 2462
    • Inflamación sistémica Factor de riesgo cardiovascular
    • Niveles elevados de fibrinógeno Capacidad fribrinolitica reducida Actividad plaquetaria exagerada Causas: actividad simpática e hipoxemia
    • Reducción de tono adrenérgico con CPAP Hedner Eur Respir J1995;8:222-229 Narkiewicz Circulation 1999;100:2332-35
    • Meta-análisis:reducción de TA con CPAP The Impact of Continuous Positive Airway Pressure on Blood Pressure in Patients With Obstructive Sleep Apnea Syndrome Evidence From a Meta-analysis of Placebo-Controlled Randomized Trials Patrick Haentjens, MD, PhD; Alain Van Meerhaeghe, MD; et al Arch Intern Med, 2007 in press.
        • 70 to 95 % AOS en ptes sin caída de TA nocturna
      AOS Y TA NOCTURNA
        • Pankow, Chest 1997 - Portaluppi, J Hypertens 1997
    • Peppard PE N Engl J Med 2000;342: 1378 Cohorte de Wisconsin Sleep Cohort Study
    • 1 1.66 2.74 4.54 1 1.65 2.71 4.47 1 1.42 2.03 2.89 0.00 2.50 5.00 AHI = 0 N=187 AHI 0-5 N=507 AHI 5- 15 N=132 AHI > 15 N=67 / baseline BP / baseline BP + usual CVRF / baseline BP + usual CVRF + BMI HT RR (4 year follow-up) Risk adjusted for: RELACIÓN DOSIS RESPUESTA ENTRE AHI Y TA (RR) Peppard et al N Engl J Med 2000;342: 1378–1384
    • Peppard PE N Engl J Med 2000;342: 1378
    • Sajkov D. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:152-158 mean PAP: Presión media de arteria pulmonar SAOS E HAP
    • AOS Y EVC
    • Riesgo relativo en función de AHI Yaggi et al NEJM 2005;353:2034-41
    •  
    •  
    • DIAGNOSTICO
      • El estándar de oro para el diagnóstico es el estudio poligráfico durante el sueño
      • Una alternativa son los estudios simplificados de respiración nocturna utilizando monitores portátiles (R=0.97)
      • Los monitores portátiles han mostrado sensibilidad de 98% y especificidad de 88%
      Phillipson, Am Rev Respir Dis 1989; 139:559-568 Vázquez JC. Thorax 2000. Flemons, N Engl J Med 2002; 347(7): 498-504
    •  
    •  
    • AOS
      • Dx AOS:
        • AHI (índice apnea-hipopnea) > 5 (10-15).
          • Cese o disminución de flujo de aire.
        • Esfuerzo respiratorio persistente
          • Obstructiva.
        • Microdespertar asociado.
    • CPAP= 6 cmH 2 O
    • SUEÑO NORMAL
    • ESTUDIO SIMPLIFICADO DE RESPIRACION NOCTURNA 88 70 ≥ 15 Olson 1999 98 88 ≥ 15 Vázquez JC 2000 94 41 ND Schafer 1997 91 69 ND Rodríguez 1996 89 57 ≥ 15 Lacassagne 1997 SENSIBILIDAD (%) ESPECIFICIDAD (%) IR AUTOR
    • JC Vázquez Thorax. 2000 Apr;55(4):302-7.
    • ESTUDIO SIMPLIFICADO DE RESPIRACION NOCTURNA
    • EXPERIENCIA CLÍNICA EN CENTRO RESPIRATORIO (CLÍNICA DE SUEÑO) Drs. Mario Bernal/ Alejandro Gómez Dra. Claudia Escanamé T.R. Omar Castillo Asistente: Alicia Pérez Rdz
    • Trabajo conjunto con
      • Dr. Luis Torre B.
      • Dr. Juan Carlos Vázquez García
      • Dr. José Rogelio Pérez-Padilla
      • Dr. Armando Castorena
      • Neumólogos y ORL, todos somnólogos
      • Dirigen el centro con mayor experiencia en México (INER)
    • 33 10 1 1 1.55 60 2 18 P 33 Ma Andrea López 19 48 24 1 1 35 1.75 105 3 3 P 38 Gallegos Cruz Delfino 18 48 20 1 1 35 1.6 90 2 14 P 77 Almazán Jesús 17 44 12 1 1 27 1.72 80 1 8 P 47 Arévalo Rdz José Luis 16 51 20 1 1 48 1.73 144 3 15 P 57 Blazquez García Víctor Manuel 15 41 6 1 1 44 1.42 89 2 12 P 64 Vázquez Buendía Ma Carmen 14 40 12 1 1 38 1.52 87 3 14 P 60 Villarreal Vda de Gómez Juana 13 P Gabriel Saucedo Humara 12 46 24 1 1 39 1.6 100 3 3 P 57 Blanquito Carlos 11 Noriega (Venado) 10 46 18 1 1 28 1.57 65 2 15 P 80 Carlos del Valle 9 HC Cruz pte de Bocas 8 46 14 1 1 1.8 95 3 18 P 50 Arredondo G Arnoldo 7 45 20 1 1 1.65 80 3 18 P Lic Fajardo 6 43 22 1 1 30 1.8 94 3 1 HC 70 Eduviges 5 44 20 1 1 33 1.55 85 3 3 HC 60 Claudio Aranda 4 41 12 1 1 31.25 1.6 80 2 2 P 76 Miguel Rivera Hernández 3 43 18 1 1 37.5 1.55 90 2 11 P 82 Ana María Ortuño 2 44 20 1 1 29.4 1.75 90 3 6 P 87 Luis Solana 1
      • A todo paciente:
      • Cuestionario estandarizado de sueño.
      • Escala de EPWORTH.
      • Nariz, amígdalas, faringe, Mallampati, circunferencia cuello, IMC
      • Probabilidad clínica pretest: circunferencia modificada de Flemons.
      • Dx diferencial (HAP, hipoxemia, CO2 elevado)
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    • Flemons WW. OSA. N Engl J Med 2002; 347: 498-504
      • PSMN: $ 11,000 MN
      • ESS con 8 canales: $ 3,500 MN
      • ESS 3 canales: $ 1,800 MN
    • Probabilidad clínica moderada o alta ESS 3 canales Fundamento: Prob Clínica pretest alta Estudio que compruebe RDI 15 a 30
      • Dispositivo oral
      • Radiofrecuencia
      • Valorar resistencia
      • nasal
      + RDI > 30: ensayo con CPAP 7 a 15 días
    • Flemons WW. OSA. N Engl J Med 2002; 347: 498-504
    • Probabilidad intermedia Evaluación pretest cuidadosa (protocolo con cuestionario y EF) ESS 8 canales + RDI > 30: ensayo con CPAP No respuesta: PSMN Con este algoritmo: Resolvemos 90% casos con trastornos respiratorios del sueño que se presentan en la práctica clínica diaria
    • Prob baja Casos especiales Sospecha de trastorno neurológico (detectado en evaluación clínica inicial) Síntomas leves vigilancia Síntomas moderados o graves ESS O PSMN según disponibilidad
    • Ronquido Establecer probabilidad de AOS Probabilidad de AOS ESS (3 u 8 canales según probabilidad) Se descarta AOS Valorar nariz radiofrecuencia Se comprueba AOS Rp: según gravedad de AOS Leve
    • Diagnosis and Initial Management of Obstructive Sleep Apnea without Polysomnography A Randomized Validation Study Alan T. Mulgrew , MB; Nurit Fox, MSc , CCRP; Najib T. Ayas , MD, MPH; and C. Frank Ryan, MB 6 February 2007 | Volume 146 Issue 3 | Pages 157-166
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    • Caso 1
      • Delfino:
        • 37 años de edad.
        • Ha visitado múltiples especialistas por:
          • Edema de MsIs
          • Poliglobulia (eritrocitosis)
          • Fatiga, somnolencia durante el día.
        • Endocrinos, M. Interna, cardiólogos y hematólogos
      • EF:
      • IMC 38
      • Se duerme sentado y durante el interrogatorio.
      • Facies pletórica.
      • Hb 20, Hto 60
      • Edema MsIs
      • Mallampati III, amígdalas I, nariz OK
      • Cuello: 46 cms
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    • TRATAMIENTO
      • Dx: SAOS grave
      • IAH: 80 eventos/hr
      • ¿Cirugía?
      • NO
      • ¿Guarda oral?
      • NO
      • CPAP
      • CPAP a 3 meses:
      • Evolución excelente.
      • EPWORTH: 8 (previo de 24)
      • No ronquidos, no apneas
      • Baja de peso, desapareció edema MsIs.
      • Recuperó su trabajo.
      • Mejora en calidad de vida: excelente.
      • RDI residual: 6 eventos/hora
    • CASO 2
      • Masculino 50 años de edad
      • Tuvo un IAM reciente
      • Le preocupa a su esposa que ronca y tiene apneas observadas
      • Obesidad (IMC 35)
      • No hay somnolencia diurna excesiva
      • EF:
      • IMC: 35
      • Cuello: 42 cms
      • Mallampati II
      • Amígdalas I, nariz OK
      • No retrognatia
      • Cuello corto.
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    • RESPIRA ARTÍCULOS RESPIRATORIOS Y OXIGENOTERAPIA
      • CONCLUSION y COMENTARIOS
      • Los resultados del registro son compatibles con apnea obstructiva del sueño leve.
      • No se documentó hipoxemia nocturna.
      • A pesar del antecedente de cardiopatía isquémica aguda reciente, su índice de apneas centrales es 2.1 lo cual es normal. No se documentó respiración periódica.
      • Es INDISPENSABLE mantener su peso en ideal.
      • Se recomienda tratamiento conservador con pérdida de peso y evitar el consumo de tabaco y alcohol.
      • No amerita tratamiento con CPAP.
      • Una vez que llegue a su peso ideal se sugiere repetir el estudio para confirmar la normalización de su patrón respiratorio.
      • Atentamente
      • Dr. Luis Torre Bouscoulet
      • Medicina Interna- Neumología-Trastornos Respiratorios del Sueño.
      • Ho spital Médica Sur. Consultorio 505. Torre 2. Col Toriello Guerra. CP 14050. México D.F. Tel 5171-0388
      • [email_address]
    • CASO 3
      • Femenino de 33 años
      • QP: Insomnio intermitente (a cualquier hora), inicia su sueño normal.
      • Referido por psiquiatra
      • A la paciente y su esposo le preocupa que ronca, tiene apneas observadas y sacudidas de MsIs durante la noche.
      • Afecta su vida en forma importante
      • EF:
      • IMC 30
      • Cuello: 30 cms
      • Amígdalas I. Mallampati II
      • Obstrucción nasal: rinitis alérgica perenne
      • No retrognatia, no datos hipotiroidismo
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    • Los movimientos periódicos de piernas parecen estar relacionados con las apneas Será valorada por ORL (rinomanometría)
    • CASO 4
      • Masculino 50 años de edad
      • Investigador.
      • Le preocupa que ronca mucho y su esposa le ha dicho que tiene apneas
      • Cierta falta de concentración en trabajo.
      • No hay somnolencia diurna excesiva
      • EF:
      • IMC 28
      • Cuello: 35 cms,
      • Mallampati II, amígdalas I
      • Nariz SDP
      • Todo normal
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    • de 13 segundos, 47 hipopneas y 43 desaturaciones mayores a 3%. El índice de apnea-hipopnea fue de 7.9 eventos∙hr-1 y el índice de desaturaciones fue de 4.1 eventos∙hr-1. Presentó 13 apneas-hipopneas asociadas a desaturación mayor de 3% para un índice de 1.2 eventos∙hr-1. CONCLUSION y COMENTARIOS Los resultados son compatibles con apnea obstructiva del sueño leve. La mayor parte de la noche mantiene un patrón respiratorio regular y el índice de desaturación es normal. En ausencia de somnolencia excesiva diurna, no es candidato a tratamiento con CPAP. Se recomienda tratamiento conservador manteniendo su peso en el ideal y siguiendo las recomendaciones generales que se mencionan abajo. Atentamente Dr. Luis Torre Bouscoulet Medicina Interna- Neumología-Trastornos Respiratorios del Sueño. Hospital Médica Sur. Consultorio 505. Torre 2. Col Toriello Guerra. CP 14050. México D.F. Tel 5171-0388 [email_address]
      • Problema principal: ronquido crónico
      • Apnea leve
      • No requiere CPAP.
      • Si le molesta ronquido (paciente o cónyuge):
        • Dispositivos orales
        • Cirugía con radiofrecuencia
      IMPORTANTE: Primero estudio de sueño Primero: descartar y clasificar gravedad de AOS Segundo: posibilidad de cirugía
    • TRATAMIENTO
    • Flemons WW. OSA. N Engl J Med 2002; 347: 498-504
    • TRATAMIENTO
      • La sobrevida a 5 años en sujetos no tratados es de 0.8 (IC 0.72-0.88) mientras que en los tratados es de 0.97 (IC 0.94-0.99)
    • Pmusdi Pmus vas Pcrit Cvas CPAP
    • INTERFASES
    • PROBLEMATICA
      • MASIFICACION POR TRANSICIONES
        • Demográfica (cada vez más ancianos).
        • Nutricional (cada vez mas obesos).
        • Hábitos (cada vez mas fumadores).
      • PECULIARIDADES
        • Población en altitud.
      • CARENCIAS
        • Pocos centros y personal entrenado
        • Pocos recursos.
    • ESTRATEGIAS
      • PREVENCION: campañas contra la obesidad, el tabaco y a favor del ejercicio e higiene del sueño.
      • Bajar el aspecto tecnológico CPAP, BIPAP, Oxígeno y PSG.
      • Mejorar el entrenamiento médico y de la población.
      • Involucrar otros especialistas y médicos generales.
    •  
    •  
    •  
    • PREVALENCIA DE NIÑOS RONCADORES EN MEXICO 9.1% 7.8% Preescolares Escolares Roncadores habituales Roncadores habituales
    • ESTIMACION DE SAOS (0.6%) NIÑOS RONCADORES HABITUALES Y CON EPISODIOS DE APNEAS OBSERVADAS POR LOS PADRES Preescolares Escolares (1.4%)