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Manejo del paciente en etapa terminal
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Manejo del paciente en etapa terminal

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  • 1. MANEJO DEL PACIENTE EN ETAPA TERMINAL DRA. ATALI FLORES GUTIERREZ Anestesióloga - algóloga
  • 2. I. INTRODUCCIÓN <ul><li>En México la tasa de mortalidad por cáncer es de 45.3 por 100,000 hab., más del doble que la reportada en E.U.A. </li></ul><ul><li>8 de cada 10 enfermos de cáncer fallecen y pasan por una fase terminal de la enfermedad. </li></ul><ul><li>Un estudio del Instituto Nacional de Cancerología mostró que las pacientes con cáncer cervicouterino en fase avanzada, presentan en promedio 10 síntomas que deterioran su calidad de vida. </li></ul>
  • 3. I. INTRODUCCIÓN Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145 <ul><li>Surge como una respuesta a la necesidad de atender al paciente y familia de manera integral, cubriendo los aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales. </li></ul>
  • 4. II. DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD TERMINAL Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145 1.- Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable 2.- Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico 3.- Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes 4.- Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no de la muerte. 5.- Pronóstico de vida menor de 6 meses
  • 5. III. DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD TERMINAL Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145 RECORDAR NO ETIQUETAR A UN ENFERMO TERMINAL COMO UN PACIENTE POTENCIALMENTE CURABLE
  • 6. III. DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD TERMINAL Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145 ¿ QUÉ PACIENTES SE INCLUYEN ? <ul><li>Cáncer </li></ul><ul><li>SIDA </li></ul><ul><li>Enfermedades motoneurona </li></ul><ul><li>Insuficiencia específica orgánica (renal, cardiaca, hepática) </li></ul>
  • 7. III. OBJETIVOS Y BASES BASES DE LA TERAPEUTICA <ul><li>Atención integral en todos sus aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales </li></ul><ul><li>El enfermo y la familia son la unidad a tratar </li></ul><ul><li>Promoción de autonomía y dignidad al enfermo </li></ul><ul><li>Superar el “no hay nada más que hacer” </li></ul><ul><li>Crear una atmósfera de confort, respeto y comunicación </li></ul>
  • 8. III. OBJETIVOS Y BASES INSTRUMENTOS BÁSICOS 1.- Control de síntomas 2.- Apoyo emocional y comunicación con la familia 3.- cambios en la organización que permitan trabajo interdisciplinario 4.- Equipo multidisciplinario
  • 9. IV. PRINCIPIOS GENERALES DE CONTROL DE SÍNTOMAS Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145 <ul><li>Evaluar antes de tratar </li></ul><ul><li>Explicar las causas de estos síntomas en términos el paciente pueda comprender </li></ul><ul><li>La estrategia terapéutica debe ser mixta </li></ul><ul><li>Monitorización de los síntomas con instrumentos estandarizados </li></ul><ul><li>Atención de los detalles para optimizar el grado de control de síntomas </li></ul>
  • 10. V. ANALGÉSICOS, PRINCIPIOS GENERALES Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145 <ul><li>El dolor es una experiencia sensorial y emocional no placentera relacionada con daño potencial o real del tejido, o descrita, en términos de dicho daño </li></ul><ul><li>I.A.S.P. </li></ul>DEFINICIÓN
  • 11. V. ANALGÉSICOS, PRINCIPIOS GENERALES Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145 Es lo que el paciente dice que le duele, describe y NO lo que los demás piensan que debe de ser
  • 12. V. ANALGÉSICOS, PRINCIPIOS GENERALES Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145 OBJETIVO: PREVENIR EL DOLOR <ul><li>Resultados de dosis en horario fijo: </li></ul><ul><li>Menor consumo del medicamento </li></ul><ul><li>Menor grado de sedación </li></ul><ul><li>Mejor control de dolor </li></ul><ul><li>Mayor confianza </li></ul><ul><li>Menor miedo al dolor </li></ul>
  • 13. V. ANALGÉSICOS, PRINCIPIOS GENERALES Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145 <ul><li>SUBLINGUAL </li></ul><ul><li>INTRAVENOSO (infusión continua o bolo) </li></ul><ul><li>SUBCUTANEO </li></ul><ul><li>INTRAMUSCULAR (?) </li></ul><ul><li>Otras: epidural, espinal. </li></ul>VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
  • 14. VI. PREJUICIOS SOBRE EL USO DE MORFINA ¿ QUE RESTRINGE EL USO DE OPIÁCEOS PARA ALIVIO DEL DOLOR? Krsiak M. ,How to advance in treating pain with opioids: less myths--less pain Cesk Fysiol. 2004;53(1):34-8 <ul><li>Falta de conocimientos, falsos prejuicios (mitos) y exageradas limitaciones en la disponibilidad de opiáceos para el tratamiento médico del dolor. </li></ul><ul><li>Opiáceos en la actualidad representan analgesia segura </li></ul><ul><li>Opio fobia exagerada causa sufrimiento y dolor innecesario en los pacientes </li></ul><ul><li>Regulaciones que restringen el acceso a quien realmente lo requiere. </li></ul>
  • 15. VI. PREJUICIOS SOBRE EL USO DE MORFINA Krsiak M. ,How to advance in treating pain with opioids: less myths--less pain Cesk Fysiol. 2004;53(1):34-8 LOS PACIENTES QUE RECIBEN OPIACEOS SE VUELVEN ADICTOS Dependencia psicológica es el termino medico para el uso compulsivo de una sustancia que se consume a pesar del daño que causa y sin ningún propósito médico, que conlleva cambios aberrantes en el comportamiento. ADICCIÓN: Una incidencia de .003% De 39 000 pacientes sucesivamente internados, 11,882 recibieron opiáceos. ¿Cuántos se volvieron adictos?
  • 16. VI. PREJUICIOS SOBRE EL USO DE MORFINA Krsiak M. ,How to advance in treating pain with opioids: less myths--less pain Cesk Fysiol. 2004;53(1):34-8 SÍNDROME DE ABSTINENCIA <ul><li>Reacción a la suspensión abrupta o reversión del medicamento en pacientes que lo han tomado continuadamente por mas de 3 semanas. </li></ul><ul><li>Síntomas: ansiedad, nausea, lagrimeo, dolor abdominal ........ coma y muerte) </li></ul><ul><li>Es una señal de dependencia física y no es señal de dependencia psicológica. </li></ul><ul><li>Destete gradual después de 3 semanas de uso continuado. </li></ul>
  • 17. VI. PREJUICIOS SOBRE EL USO DE MORFINA Krsiak M. ,How to advance in treating pain with opioids: less myths--less pain Cesk Fysiol. 2004;53(1):34-8 TOLERANCIA <ul><li>El enfermo siempre va a necesitar cantidades mayores de opiáceos para mantener el mismo nivel de alivio. </li></ul><ul><li>Será que se esta volviendo adicto? </li></ul>El enfermo necesita dosis más altas porque la enfermedad aumenta y no porque haya desarrollado tolerancia . HECHO MITO
  • 18. VI. PREJUICIOS SOBRE EL USO DE MORFINA <ul><li>La tolerancia es un efecto fisiológico normal y esperado </li></ul><ul><li>La duración de acción se corta con disminución de la intensidad de los efectos analgésicos, euforizantes, depresores del SNC y secundarios. </li></ul><ul><li>Clínicamente se expresa con menor duración de acción y con menor respuesta analgésica que al inicio de la terapia. (2 o 3 semanas después) </li></ul><ul><li>Tratamiento: Aumentar la dosis de opiáceo para obtener mejor efecto analgésico. </li></ul><ul><li>El desarrollo de la tolerancia no es universal. </li></ul>  Gringauz M, Rabinowitz R., Stay A., Tolerance to the analgesic effect of buprenorphine, butorphanol, nalbuphine, and cyclorphan, and cross-tolerance to morphine. J Anesth. 2001;15(4):204-9.
  • 19. VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145 <ul><li>Dolor en cáncer </li></ul><ul><li>Estadio </li></ul><ul><li>INICIAL 30% </li></ul><ul><li>MEDIO 50% </li></ul><ul><li>AVANZADO 80% </li></ul>
  • 20. VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145 EVALUACIÓN DEL DOLOR <ul><li>En niños &lt; de 6 años se puede utilizar : OUCHER, Mc Grath, Cheops </li></ul><ul><li>Escala frutal análoga </li></ul>
  • 21. VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145 EVALUACIÓN DEL DOLOR Escala de graduación numérica Escala Verbal Análoga Ninguno Leve Moderado Grave Agudísimo
  • 22. VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145 ESCALERA ANALGESICA DE LA OMS OPIOIDES DEBILES AINES ADYUVANTES VIGILANCIA CONTINUA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO DOLOR MODERADO AINES Y ADYUVANTES CONTROL DE EFECTOS SECUNDARIOS DOLOR LEVE ONCOLOGICO Y DOLOR CRONICO NO ONCOLOGICO DOLOR AGUDO ANALGESIA PREVENTIVA OPIACEOS AINES ADYUVANTES CONSENTIMIENTO INFORMADO DOLOR SEVERO
  • 23. VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145 <ul><li>Analgésicos más utilizados </li></ul><ul><li>Se adquieren SIN receta médica </li></ul><ul><li>Autoprescripción frecuente. </li></ul><ul><li>Utiles para el manejo del dolor leve </li></ul><ul><li>Efecto Techo analgésico </li></ul><ul><li>No producen tolerancia ni dependencia física. </li></ul><ul><li>Antipiréticos - Antiinflamatorios - Analgésicos </li></ul><ul><li>Inhiben la síntesis de prostaglandinas, mediante inhibición de la enzima ciclooxigenasa </li></ul>AINES
  • 24. VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR EFECTOS COLATERALES <ul><li>RENALES: Toxicidad y daño renal </li></ul><ul><li>HEPATICOS: Toxicidad y daño hepático. </li></ul><ul><li>GASTROINTESTINALES: Náusea, gastritis, úlcera, sangrado. </li></ul><ul><li>HEMATOLOGICOS: Alteración de coagulación, adhesividad plaquetaria, agranulocitosis. </li></ul>
  • 25. VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR METODOS TERAPEUTICOS 6-8 6 6 0.004 0.002 0.002/H 0.006 0.004 0.004 SL SC IV Buprenorfina Agonista parcial 3-4 3-4 0.05-0.1 0.05-0.1/H 0.05-0.1 0.05-0.1 SC IV Nalbufina Agonistas- antagonistas CONTINUA 0.06-0.09/H 0.03-0.05 IV alfentanilo CONTINUA 0.0003-0.0016/H 0.008-0.0016 /H IV Fentanilo 4 3-4 CONTINUA 0.5-1.0 0.1-0.2 0.01-0.04/H 0.5-1.0 0.15 0.15 VO SC IV Morfina Agonistas Frecuencia (hora) Dosis Mantenimiento (mg/Kg) Dosis carga (mg/Kg) Via admon Agente
  • 26. VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR Receptores opiáceos + + + Peldaño 2 3 y Tipo de Opiáceo Actividad Agonista ActividadAntagonista mu kappa sigma mu kappa sigma Antagonistas Puros (naloxona) AgonistasAntagonistas (nalbufina) Agonistas Parciale s (bup r enorfina) Agonistas Puros (morfina, codeína , metadona, fentanil + + + + + + +
  • 27. 4 8 10 14 16 20 24 Horas P.R.N Valles de dolor Dolor Analgesia Toxicidad PRN
  • 28. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR Dolor Analgesia Toxicidad 0 2 4 6 8 Horas Impregnación Rescate Mantenimiento
  • 29. VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR EFECTOS AGUDOS ESPERADOS DE LOS OPIÁCEOS PD.: No importa que tan intenso sea el efecto, se corrige disminuyendo dosis o el intervalo de administración o revirtiendo parcial o totalmente el efecto con naloxona Pacientes vírgenes al uso de opiáceos las primeras 24-72hrs Pacientes vírgenes al uso de opiáceos las primeras 24-48hrs Depresión Respiratoria ( naloxona) Retención Urinaria (sondeo) Prurito ( antihistamínicos, naloxona*) Nausea (metoclopramida) Vómito (metoclopramida,cisaprida) Estreñimiento (fibra, agua, masaje y laxantes) Mareo (difenidol) Sedación (metilfenidato) Pacientes sensibles, de bajo peso, con falla hepática o renal
  • 30. VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR EFECTOS CRONICO ESPERADOS DE LOS OPIÁCEOS <ul><li>Disturbios del Sueño </li></ul><ul><li>(benzodiacepina*) </li></ul><ul><li>Euforia </li></ul><ul><li>(benzodiacepina*) </li></ul><ul><li>Mioclonias </li></ul><ul><li>(rotación de opiáceo) </li></ul><ul><li>Convulsiones </li></ul><ul><li>(rotación de opiáceo) </li></ul><ul><li>Alucinaciones </li></ul><ul><li>(haloperidol ) </li></ul><ul><li>Tolerancia </li></ul><ul><li>Dependencia física </li></ul><ul><li>Abolición de efectos </li></ul><ul><li>constipación </li></ul><ul><li>Acumulación de metabolitos tóxicos </li></ul><ul><li>Insuficiencia renal </li></ul><ul><li>Insuficiencia hepática </li></ul>Pacientes de uso crónico con enfermedad de base Pacientes de uso crónico común de 1 mes a años
  • 31. VIII. TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DIGESTIVOS ESTREÑIMIENTO <ul><li>Aparece 90% </li></ul><ul><li>Causas principales </li></ul><ul><ul><li>Inactividad, deshidratación, alteraciones metabólicas, enfermedades neurológicas,fármacos </li></ul></ul><ul><li>Administrar laxantes en forma profiláctica cuando se admon opiodes* </li></ul><ul><ul><li>Reguladores </li></ul></ul><ul><ul><li>Detergentes </li></ul></ul><ul><ul><li>Osmóticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Desimpactación </li></ul></ul>*Descartar siempre obstrucción intestinal
  • 32. VIII. TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DIGESTIVOS NÁUSEAS Y VÓMITOS presentes 60% casos Infección Uremia Úlcera péptica Sin relación con cáncer o tratamiento Fármacos Quimioterapia Radioterapia Sec. Tratamiento Toxicidad tumoral Lesión gástrica Dolor Estreñimiento Edema cerebral Obstrucción intest Hipercalcemia hepatomegalia Sec.al cáncer
  • 33. VIII. TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DIGESTIVOS NÁUSEAS Y VÓMITO <ul><li>Tratar las causas reversibles y elección V.O </li></ul><ul><li>Vómitos por opioides </li></ul><ul><ul><li>Metoclopramida, haloperidol </li></ul></ul><ul><li>Vómitos por quimioterapias </li></ul><ul><ul><li>Ondansetron, dexametasona, lozazepan </li></ul></ul><ul><li>Estásis gástrico </li></ul><ul><ul><li>Metoclopramida y/o procinéticos </li></ul></ul><ul><li>Vómitos por hipertensión intracraneal </li></ul><ul><ul><li>dexametasona </li></ul></ul><ul><li>Obstrucción intestinal </li></ul><ul><ul><li>Haloperidol </li></ul></ul><ul><ul><li>buscapina </li></ul></ul>
  • 34. IX. TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS RESPIRATORIOS TOS PRODUCTIVA SECA Pac. Incapaz de toser: *opioides: codeina, morfina *Buscapina oral o SC *nebulizaciones <ul><li>Pac capaz de toser: </li></ul><ul><li>Humidificar ambiente </li></ul><ul><li>Mucolíticos </li></ul><ul><li>antitusivos </li></ul><ul><li>* antitusivos centrales: </li></ul><ul><li>Codeína, morfina </li></ul><ul><li>*dextrometorfan </li></ul><ul><li>*dexametasona </li></ul><ul><li>Nebulizar lidocaina </li></ul>
  • 35. IX. TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS RESPIRATORIOS DISNEA <ul><li>Presente 40-55% </li></ul><ul><li>Descartar si tiene relación con la neoplasia o el tratamiento </li></ul><ul><li>Si tiene relación </li></ul><ul><ul><li>Medidas generales </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Humidificar ambiente, oxigeno, levantar cabecera </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Ansiolíticos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vía oral, sublingual, subcutánea, intramuscular </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Morfina </li></ul></ul><ul><ul><li>corticoides </li></ul></ul>
  • 36. X. ESTERTORES PREMORTEM <ul><li>Son los ruidos percibidos con los movimientos respiratorios de los pacientes terminales y son provocados por acumulación de secreciones </li></ul><ul><li>Utilizar buscapina 10-20 mg cada 6/8 hrs por vía subcutánea </li></ul>
  • 37. XI. FIEBRE TUMORAL <ul><li>Predomina en los tumores que afectan al hígado y en neoplasias hematológicas </li></ul><ul><li>AINE´s (Naproxeno250mg/12hrs) </li></ul><ul><ul><li>Suprime fiebre tumoral pero no sec a infecciones </li></ul></ul>
  • 38. XII. INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN COMUNICACIÓN ABIERTA <ul><li>Objetivos </li></ul><ul><ul><li>Informar </li></ul></ul><ul><ul><li>Orientar </li></ul></ul><ul><ul><li>apoyar </li></ul></ul><ul><li>Componentes </li></ul><ul><ul><li>Mensaje </li></ul></ul><ul><ul><li>Emisor </li></ul></ul><ul><ul><li>Receptor </li></ul></ul><ul><li>Lenguaje no verbal </li></ul><ul><li>ESCUCHAR </li></ul>Saunders, C.Cuidados en la enfermedad maligna terminal. Ed Salvat. Barcelona 1988.
  • 39. XIII. ATENCIÓN A LA FAMILIA Educación a la familia Soporte práctico y emocional Ayuda en rehabilitación Servicios de Apoyo Recursos Humanos Recursos Físicos
  • 40. XIV. LOS ÚLTIMOS DÍAS: ATENCIÓN A LA AGONÍA ¿cómo será la muerte? ¿tendrá convulsiones? ¿sangrará? ¿vomitará? ¿se ahogará? ¿cómo reconoceré que ha muerto? ¿qué tengo que hacer ahora?
  • 41. XV. URGENCIAS EN MEDICINA PALIATIVA <ul><li>Sofocación </li></ul><ul><li>Hemorragias masivas </li></ul><ul><li>Convulsiones </li></ul><ul><li>Crisis de claudicación familiar (descompensaciones) </li></ul><ul><ul><li>Síntomas mal controlados </li></ul></ul><ul><ul><li>Sentimientos de pérdida, miedos </li></ul></ul><ul><ul><li>Depresión, miedo, ansiedad </li></ul></ul><ul><ul><li>Dudas sobre el tratamiento o evolución </li></ul></ul>Saunders, C.Cuidados en la enfermedad maligna terminal. Ed Salvat. Barcelona 1988.
  • 42. XVI. DUELO Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145 <ul><li>Tareas: </li></ul><ul><ul><li>Aceptar </li></ul></ul><ul><ul><li>Sufrir </li></ul></ul><ul><ul><li>Ajuste </li></ul></ul><ul><ul><li>quitar </li></ul></ul><ul><li>Objetivos de la orientación: </li></ul><ul><ul><li>Aumentar la realidad de la pena </li></ul></ul><ul><ul><li>Ayudar al doliente a expresar su efectividad </li></ul></ul><ul><ul><li>Vencer impedimentos para un reajuste después de la pérdida </li></ul></ul><ul><ul><li>Estimular para decir “adiós” </li></ul></ul>
  • 43. XVII. ORGANIZACIÓN DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145 <ul><li>MODELO DE ATENCION DE CUIDADOS PALIATIVOS </li></ul><ul><li>Consulta ambulatoria </li></ul><ul><li>Visita domiciliaria </li></ul><ul><li>Hospitalización </li></ul><ul><li>Consejería familiar </li></ul><ul><li>Asesoría telefónica </li></ul><ul><li>Vigilancia Estrecha </li></ul>
  • 44. &nbsp;

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