Dx Tep 2009

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  • This slide summarizes the constant evolution of MDCT throughout the years. In 1992, Elscint introduced double detector CT. It was possible to acquire the pulmonary arteries in 25 seconds, using 2.7 mm slice thickness. In 1998, 4-slice CT was available and for the first time, it was possible to acquire the entire chest in millimetric slice thickness and one breath-hold. The ubsegmental compartment of the pulmonary circulation was accessible. In 2002, 16-slice CT was available and the entire chest was scanned in more or less 10 seconds and submillimetric slice thickness. In 2004 and more recently 40 and 64 slice units have emerged. The application of cardiac synchronisation permits to freeze the cardiac movements and better delineate the paracardiac zones.
  • If we add rows of detectors and we increase the spatial resolution, we have demonstrated that 4-slice spiral CT was able to analyse most of subsegmental PE and even more distal pulmonary arteries.
  • Concerning the diagnostic accuracy of MDCT, studies are rare because pulmonary angiography is imperfect compared to spiral CT and clinicians do not order any more diagnostic pulmonary angiography.
  • Dx Tep 2009

    1. 1. TEP DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO Dr. Alejandro Gómez Gómez Facultad de Medicina 2008
    2. 2. CASO 1 <ul><li>Masculino 35 años de edad </li></ul><ul><li>En Rp con clomifeno en últimos 6 meses </li></ul><ul><li>Inicio súbito de disnea, dolor torácico tipo pleurítico, tos, expectoración hemoptoica. </li></ul><ul><li>Miembros inferiores normales. </li></ul><ul><li>Sano a nivel cardiorespiratorio. </li></ul>
    3. 3. Rx de tórax normal
    4. 5. CASO 2 <ul><li>Femenino 40 años edad </li></ul><ul><li>Reposo prolongado, post trauma y Qx cadera </li></ul><ul><li>Inicio súbito de disnea, dolor torácico, hipotensión arterial. </li></ul><ul><li>Miembros inferiores normales. </li></ul><ul><li>Sano a nivel cardiorespiratorio (previo). </li></ul>
    5. 9. <ul><li>2 casos con diagnóstico sencillo </li></ul><ul><li>Factor de riesgo y cuadro clínico </li></ul><ul><li>Probabilidad alta + estudio categórico </li></ul>
    6. 10. Prob baja : 16% TEP en angiografía PIOPED I. JAMA 1990; 263: 2753 xxxxxx 21% * 98% * 931 176 24 480 251 Total .2 90% 2% 131 74 2 50 5 Normal .4 59% 16% 312 62 12 199 39 Low 1.2 55% 42% 364 33 9 217 105 Interm. 14 97% 41% 124 7 1 14 102 Hi Prob. LR Spec. Sens. Total Number No A-gram PE ? PE absent PE present  
    7. 11. PROBABILIDAD CLÍNICA PIOPED II PIOPED II. N Engl J Med 2006, 354: 2317 > Parte de pacientes en probab clínica baja o intermedia
    8. 12. ORDEN DE LA PLÁTICA <ul><li>Evaluación clínica </li></ul><ul><ul><li>Síntomas </li></ul></ul><ul><ul><li>Construcción y utilidad de probabilidad clínica </li></ul></ul><ul><li>Trabajo en equipo: </li></ul><ul><ul><li>Neumólogo-cardiólogo </li></ul></ul><ul><li>Estudios en TEP </li></ul><ul><ul><li>G-G </li></ul></ul><ul><ul><li>Angio-TAC </li></ul></ul><ul><li>Diseño de algoritmo personalizado </li></ul>
    9. 13. Evaluación clínica ante sospecha de TEP <ul><li>Historia </li></ul><ul><li>Factores de riesgo </li></ul><ul><li>Exploración física </li></ul><ul><li>Pruebas sencillas no son específicas para TEP: </li></ul><ul><ul><li>Rx tórax </li></ul></ul><ul><ul><li>Gasometría arterial </li></ul></ul><ul><ul><li>Electrocardiograma </li></ul></ul>Probabilidad clínica de TEP: implícita o explícita
    10. 14. TEP excelente modelo para estrati- ficación de riesgo <ul><li>Teorema de Bayes. </li></ul><ul><li>Evaluación clínica con probabilidad pretest baja: </li></ul><ul><ul><li>Estudios menos precisos (< sensibilidad) </li></ul></ul><ul><ul><li>VPN menor </li></ul></ul><ul><li>Evaluación clínica con probabilidad alta: </li></ul><ul><ul><li>Estudios más precisos. </li></ul></ul><ul><ul><li>VPN alto </li></ul></ul>
    11. 15. Síntomas y signos individuales poca utilidad diagnóstica en TEP
    12. 16. Reglas de predicción de TEP Thromb Haemost 2000;83:416-20. Ann Intern Med 2006;144:65-71 <ul><li>Score de Wells </li></ul><ul><li>TVP o TEP previa + 1,5 </li></ul><ul><li>Immovilización o Qx + 1,5 (< 4 semanas) </li></ul><ul><li>Cáncer + 1 </li></ul><ul><li>Dx alternativo < probable + 3 </li></ul><ul><li>Hemoptisis + 1 </li></ul><ul><li>FC > 100/min + 1,5 </li></ul><ul><li>Signos clínicos de TVP* + 3 </li></ul><ul><li>Bajo 0 a 1; intermedio 2 a 6; alto: 7 o más </li></ul>*edema y dolor a la palpación de venas profundas Score de Ginebra revisado Edad > 65 años +1 TVP o TEP previa +3 Qx o fractura +2 (< 1 meses) Cáncer +2 Dolor en MI unilateral +3 Hemoptisis +2 FC 75 a 94 por minuto +3 ≥ 95 por minuto +5 Signos Clínicos de TVP * +4 Bajo: 0 a 3; intermedio: 4 a 10; alto: 11 o más
    13. 17. Reglas de predicción para TEP Probabilidad clínica de TEP: implícita o explícita ? TEP probable ? TEP poco probable Regla de Wells (dicotomizada ) 60 a 70% Alta 30% Intermedia 10% Baja Prevalencia de TEP, % Probabilidad clínica
    14. 18. TEP modelo excelente de trabajo en equipo
    15. 19. Dx Diferencial <ul><li>Cardiopatía isquémica </li></ul><ul><li>Neumonía </li></ul><ul><li>ICC </li></ul><ul><li>Asma/EPOC </li></ul><ul><li>Cáncer intratorácico </li></ul><ul><li>Pleuritis/pericarditis </li></ul><ul><li>Fracturas costales </li></ul><ul><li>Neumotórax </li></ul><ul><li>Dolor muscular </li></ul>
    16. 23. INTERACCIÓN NEUMÓLOGO-CARDIÓLOGO <ul><li>Para establecer un dx: </li></ul><ul><ul><li>Conocer y estar en contacto diario con dx diferenciales </li></ul></ul><ul><li>Interpretación angio-TAC: </li></ul><ul><ul><li>Conocimiento de estructuras nls </li></ul></ul><ul><ul><li>Conocimiento de anatomía vascular pulmonar. </li></ul></ul>
    17. 24. ESTUDIOS EN TEP <ul><li>No hay más de 6 instrumentos diferentes para evaluar TEP </li></ul><ul><ul><li>Incluyendo evaluación clínica </li></ul></ul>
    18. 25. Dímero-D en sospecha de TEP di Nisio et al, JTH 2007;5: 296-304 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ELFA Látex cuantitativo ELISA microplaca ELISA membrana Látex semicuantitativo Sangre Látex cualitativo Sensibilidad, % Especificidad, %
    19. 26. Dímero-D <ul><li>Dímero-D descarta TEP en aprox 30% de los pacientes en urgencias. </li></ul><ul><li>Ensayos con sensibilidades altas descartan TEP en pacientes con probabilidad baja/intermedia </li></ul><ul><li>Ensayos menos sensibles deben ser restringidos a pacientes con probabilidad baja. </li></ul><ul><li>No validado en pacientes con probabilidad clínica alta </li></ul><ul><li>El rendimiento dx es bajo en pacientes con cáncer, ancianos, pacientes internados y durante el embarazo </li></ul>
    20. 27. Estándar de oro ? <ul><li>Costoso e invasivo </li></ul><ul><li>Interpretación difícil </li></ul><ul><li>Acuerdo interobservador </li></ul><ul><li>92% para resultado + </li></ul><ul><li>83% para excluir dx </li></ul><ul><li>Resultados falsos + y - </li></ul>Riesgo tromboembólico a 3 meses: 1-2 % Henry JW. Chest 1995;107:1375
    21. 28. PRECISIÓN DIAGNÓSTICA VS RESULTADOS
    22. 29. Caso clínico 3… <ul><li>Femenino 24 años de edad </li></ul><ul><li>Sin factores de riesgo para TEP. </li></ul><ul><li>Urgencias: dolor torácico pleurítico y tos seca. No disnea, no fiebre. </li></ul><ul><li>No síntomas en MsIs </li></ul><ul><li>EF normal excepto FR 20/min </li></ul><ul><li>Dímero D > 500 ng/ml. </li></ul>
    23. 30. Angio-TAC multicorte ? TEP subsegmentaria aislada Rp?? “ Dx excesivo”
    24. 31. NECESIDADES POST-PIOPED I <ul><li>Simplificar abordaje </li></ul><ul><li>Estudios más precisos y sencillos </li></ul><ul><li>No orientar estudios a precisión dx </li></ul><ul><ul><li>“ accuracy” </li></ul></ul><ul><li>Orientar a resultados: “outcome” </li></ul><ul><ul><li>Estudios protocolos de manejo. </li></ul></ul><ul><li>Ubicar rol de nuevos estudios </li></ul>
    25. 32. EVOLUCIÓN DE ANGIO-TAC 2-cortes CT 199 2 2 x 2.7 mm 25 seg 4-cortes CT 1998 4 x 1 mm 25 seg 64 -cortes 2004 64 x 0.625 mm 4 seg 16-cortes CT 2002 16 x 0.75 mm 10 seg
    26. 34. ANGIOGRAFÍA POR TAC
    27. 36. ANGIOGRAFÍA ESTUDIO DE PERFUSIÓN
    28. 38. ESTUDIO DE PERFUSIÓN CORTES AXIALES VOLUME RENDERING
    29. 39. TAC MULTICORTE: VISUALIZACIÓN ARTERIAS PERIFÉRICAS Coche E et al. Eur Radiol 2003;13:815-22. Ghaye et al. Radiology 2001;219:629-36. 96% arterias -subsegmentarias y 54% de sub-subsegmentarias son identificadas en TAC multicorte (4 líneas de detectores) ¿ es mejor > precisión diagnóstica?
    30. 40. Estudios de precisión dx vs. Resultado final Rathbun et al. Ann Intern Med. 2000;132:227-232. Kruip et al. Ann Intern Med 2003;138:941-51. <ul><li>Precisión dx </li></ul><ul><li>Diseño : comparación de TAC vs criterio dx de referencia (&quot;gold standard&quot;) </li></ul><ul><li>Resultados : sensibilidad, especificidad (95% CIs) </li></ul><ul><li>Resultados </li></ul><ul><li>Diseño : decisión clínica (anticoagulantes vs. nada) basado en resultados de pruebas Resultados : riesgo tromboembólico a 3 meses en pacientes sin Rp basados en TAC (-) </li></ul><ul><ul><li>referencia : riesgo de 1% (0 to 3%) en pacientes no tratados basados en angiografía negativa </li></ul></ul><ul><ul><li>van Beek et al. Clin Radiol 2001;56:838-42. </li></ul></ul>
    31. 41. Estudio CTEP3: resultados Perrier et al. N Engl J Med 2005;352:1760-8 <ul><li>TAC negativa, DVT + 3/324 0.9% (0.4 to 2.3) </li></ul><ul><li>Evento tromboembólico (3-meses seguimiento) </li></ul><ul><li>TAC y US negativos TVE no fatal 3 Muerte probable X TEP 2 Total 5/294* 1.7% (0.7 to 3.9) </li></ul><ul><li>Dímero D < 500 0/220* 0% (0 to 2.7) </li></ul><ul><li>Tasa global de falla “Dímero D-TAC&quot; 8/518 1.5% (0.9 to 2.7) </li></ul>
    32. 42. Estudio CHRISTOPHER JAMA 2006;295:172-9 TEP probable (score >4) 1100 33% TAC multicorte 2249 68% Dímero-D positivo 1149 Sospecha TEP : probabilidad clínica (Wells) 3306 Poco prob TEP (score < 4) 2206 67% Dímero-D Dímero-D negativo 1057 32% Riesgo TE 3 meses 0.5% (0.2 to 1.1) TAC negativa 1505 TAC positiva 674 20% Riesgo TE 3 meses 1.3% (0.7 to 2.2)
    33. 43. TAC MC: Resumen de estudios de « outcome » N Engl J Med 2005;352:1760-8. JAMA 2006;295:172-9 <ul><li>Riesgo tromboembólico a 3 meses en pacientes sin Rp basados en resultados de TAC MC: </li></ul><ul><li>CTEP3 1.7% (0.7 to 3.9) </li></ul><ul><li>CHRISTOPHER 1.3% (0.7 to 2.2) </li></ul><ul><ul><li>Una TAC MC descarta con seguridad TEP </li></ul></ul><ul><ul><li>Al menos en ptes que no tienen proba clínica alta </li></ul></ul>
    34. 44. <ul><li>Interesan </li></ul><ul><ul><li>Resultados: riesgo TE a 3 meses </li></ul></ul><ul><li>No interesa: </li></ul><ul><ul><li>Precisión dx “excesiva” </li></ul></ul><ul><ul><li>Detectar TEP subsegmentaria?? </li></ul></ul><ul><li>> en un país como el nuestro </li></ul>CONCLUSIÓN
    35. 45. Estudio PIOPED II N Engl J Med 2006;3 54:2317-27 <ul><li>Objetivo : evaluar la sensibilidad y especificidad de angio TAC multicorte en sospecha de TEP </li></ul><ul><li>Diseño : estudio de precisión que compara angio TAC con un dx de referencia </li></ul><ul><li>Población : </li></ul><ul><ul><li>1090 pacientes (de 3262 elegibles). </li></ul></ul><ul><ul><li>Analizados: 824 dx de referencia, 90% « oupatients  </li></ul></ul><ul><li>Angio TAC : principalmente de 4-detectores </li></ul>Resultado: Sensibilidad 83%; especificidad 96%
    36. 46. PIOPED II: resultados N Engl J Med 2006;3 54:2317-27 23% de TACs positivas 2% de TACs negativas 6/15 (40%) 22/23 (96%) Alta 15/136 (11%) 93/101 (92%) Intermedia 8/164 (4%) 22/38 (58%) Baja TAC negativa TAC positiva Probabilidad clínica Prevalencia de TEP, n/n (%)
    37. 47. PIOPED II: resultados N Engl J Med 2006;3 54:2317-27 <ul><li>En ptes con probabilidad clínica baja de TEP, 42% de angio TAC: falsos positivos </li></ul><ul><li>En ptes con probabilidad clínica alta de TEP, gran proporción de falsos neg (pero No. bajo de pacientes: poca representación) </li></ul><ul><li>Venografía con TAC mejor+o el rendimiento dx, pero sólo marginalmente </li></ul>
    38. 48. Probabilidad clínica de TEP Implícito o regla de precicción Algoritmo validado para dx TEP basado en TAC < 500 µg/L Sin Rp Bajo o intermedio Dímero D ELISA No TEP G-G V/Q ? Venografía TAC? Angiografía? US doppler? Angio TAC TEP Rp Alta No TEP No Rp TEP Rp > 500 µg/L Angio TAC ?
    39. 49. Probabilidad clínica de TEP Doppler venoso de MsIs + = Rp (19-20%) Negativo Prob intermedia o alta Angio TAC + = Rp -- = dx alterno (10-15%) Baja Añadir Dímero D -- = No Rp + 70%
    40. 50. Conclusiones <ul><li>Probabilidad clínica (implícita o con score) debe ser incorporada algoritmos dx de TEP. </li></ul><ul><li>Dímero-D con ensayos sensibles son seguros como prubas de 1ª línea en ptes con probabilidad baja o intermedia </li></ul><ul><li>Angio TAC MC es segura para descartar TEP en probabilidad baja/intermedia en ptes externos </li></ul><ul><li>G-G V/Q es aún útil en pacientes sin enf pulmonares y en aquellos con contraindicaciones para TAC </li></ul><ul><li>Algoritmos deben ser adaptados a logísticas locales y regularmente actualizados </li></ul>
    41. 51. Duración de ACO <ul><li>Primer evento, riesgo reversible: 3 meses. </li></ul><ul><ul><li>Sin factor identificado: 6 meses. </li></ul></ul><ul><ul><li>TEP recurrente o factores no reversibles: 12 meses o permanentemente </li></ul></ul>
    42. 52. Filtro de vena cava <ul><li>TEP con contraindicaciones de anticoagulación </li></ul><ul><li>TEP recurrente a pesar de anticoagulación </li></ul><ul><li>TEP recurrente con hipertensión pulmonar </li></ul><ul><li>Uso de tromboendarterectomia o embolectomia </li></ul><ul><li>Reserva pulmonar vascular baja que pueden no sobrevivir a una TEP adicional. </li></ul>
    43. 54. Probabilidad clínica Alta probabilidad 80-100% <ul><li>Factor de riesgo presente </li></ul><ul><li>Disnea, taquipnea, dolor pleural sin explicación </li></ul><ul><li>Alteraciones Rx y de intercambio de gases no explicada por otras causas </li></ul>Hyers. Thorax 1995
    44. 55. Probabilidad clínica Baja probabilidad 1-19% <ul><li>Sin factor de riesgo </li></ul><ul><li>Disnea, taquipnea y dolor pleural explicados por otra causa </li></ul><ul><li>Alteraciones radiográficas y del intercambio de gases explicadas por otras causas </li></ul><ul><li>Probabilidad intermedia: 20-79% </li></ul>Hyers. Thorax 1995
    45. 56. D-dimer in suspected PE di Nisio et al, JTH 2007;5: 296-304 SimpliRed (40) Whole-blood assay VIDAS (40) ELFA STA-lia test (25) Tinaquant (12) Latex quantitative Nycocard (23) Instantia (13) Membrane ELISA Asserachrome (24) Microplate ELISA (number of studies) Type of D-dimer 82 (59-93) 96 (93-98) 94 (83-98) 92 (75-98) 88 (68-96) 86 (59-96) 94 (83-98) Sn, % Deep vein thrombosis 72 (56-84) 44 (36-52) 46 (28-64) 53 (32-73) 50 (31-68) 65 (43-81) 47 (29-65) Sp, % 86 (43-97) 97 (91-99) 96 (80-99) 94 (71-99) 91 (64-98) 89 (54-98) 96 (80-99) Sn, % Pulmonary embolism 70 (44-87) 41 (26-57) 43 (20-68) 50 (23-76) 47 (23-72) 62 (33-84) 44 (21-69) Sp, %
    46. 57. Precisión de TAC MC para dx TEP 89 100 Subsegmentaria 4 x 2.5 mm 93 2004 Winner-Muram et al. 98 96 Subsegmentaria 4 x 1 mm 94 2003 Coche et al. 94 90 Subsegmentaria 2 x 2.7 mm 157 2000 Qanadli et al. Especificidad (%) Sensibilidad (%) Máximo nivel anatómico de detección Colimación N Año Estudio
    47. 58. Algoritmo diagnóstico en TEP masiva Ecocardiograma no TAC disponible ? TAC si Si,no más estudios disponibles Consider ar thrombol i sis positiv o si, TAC disponible Sobrecarga VD negativ o Thrombolisis no justificada no Buscar otras causas
    48. 59. Síntomas <ul><li>Dolor torácico 88% </li></ul><ul><li>Dolor tipo pleural 74% </li></ul><ul><li>Disnea 84% </li></ul><ul><li>Tos 53% </li></ul><ul><li>Hemoptisis 30% </li></ul><ul><li>Sincope 13% </li></ul>PIOPED I PIOPED II
    49. 60. Signos <ul><li>Taquipnea 92% </li></ul><ul><li>Estertores 58% </li></ul><ul><li>Taquicardia 44% </li></ul><ul><li>Fiebre 43% </li></ul><ul><li>Galope 34% </li></ul><ul><li>Flebitis 32% </li></ul><ul><li>Edema 24% </li></ul>PIOPED I PIOPED II
    50. 61. <ul><li>Protocolo específico para TEP </li></ul><ul><li>Colimación 4 x 1 </li></ul><ul><ul><li>Cortes de 1.25 mm </li></ul></ul><ul><li>Pitch 1.7 a 2 </li></ul><ul><li>Con 16 líneas detectores </li></ul><ul><ul><li>Tórax completo </li></ul></ul><ul><li>Complementar: </li></ul><ul><ul><li>Cortes axiales </li></ul></ul><ul><ul><li>Angiografía con volume rendering </li></ul></ul><ul><ul><li>Perfusión </li></ul></ul>

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