CÁNCER CERVICOUTERINO Dr. José Luis González Rodríguez Radiooncólogo
CUELLO UTERINO ANATOMÍA <ul><li>Porción más baja del útero, de forma cilíndrica o cónica, superficie lisa y convexa, con u...
CUELLO UTERINO ANATOMÍA <ul><li>Relaciones fuera de la vagina: </li></ul><ul><li>- arriba: continuidad con istmo uterino <...
CUELLO UTERINO ANATOMÍA
CUELLO UTERINO EMBRIOLOGÍA <ul><li>Mesodermo intermedio: conductos paramesonéfricos (de Müller) </li></ul><ul><li>Seno uro...
CUELLO UTERINO HISTOLOGÍA <ul><li>Estructura histológica diferente del resto del útero </li></ul><ul><li>Epitelio columnar...
CUELLO UTERINO HISTOLOGÍA <ul><li>Unión escamocolumnar: zona del cérvix donde se unen estos dos epitelios que lo componen ...
CUELLO UTERINO HISTOLOGÍA <ul><li>El cambio geográfico de la unión escamocolumnar se debe a metaplasia escamosa producida ...
CÁNCER CERVICOUTERINO EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>MORBILIDAD </li></ul><ul><li>En México : 46% de Ca Cu invasor entre 35-54 años...
CÁNCER CERVICOUTERINO EPIDEMIOLOGÍA MORTALIDAD 2002 Total de cáncer Total en mujeres Ca Cu in situ Ca Cu invasor México 58...
CÁNCER CERVICOUTERINO FACTORES DE RIESGO <ul><li>Relaciones sexuales precoces (<19años)   </li></ul><ul><li>Estado socioec...
CÁNCER CERVICOUTERINO ETIOLOGÍA <ul><li>Virus del Papiloma Humano (VPH) </li></ul><ul><li>Hay más de 80 tipos </li></ul><u...
CÁNCER CERVICOUTERINO ETIOLOGÍA <ul><li>Los más carcinogénicos son el 16 y 18 </li></ul><ul><li>Carcinogénesis: </li></ul>...
CÁNCER CERVICOUTERINO ETIOLOGÍA <ul><li>Se estima que en el mundo 90-100% de los carcinomas invasores se relacionan con el...
ENFERMEDAD PREINVASORA HISTORIA NATURAL <ul><li>Por tener diferente historia natural y diferentes implicaciones terapéutic...
ENFERMEDAD PREINVASORA HISTORIA NATURAL <ul><li>Infección por VPH </li></ul><ul><li>Evolución hacia neoplalsia intraepitel...
ENFERMEDAD PREINVASORA HISTORIA NATURAL <ul><li>Hay un periodo de latencia de 8-20 años para la progresión de Ca Cu in sit...
ENFERMEDAD INVASORA HISTORIA NATURAL <ul><li>Habitualmente se origina en la unión escamocolumnar, en la zona de transforma...
ENFERMEDAD INVASORA HISTORIA NATURAL <ul><li>Extensión fuera del cérvix: </li></ul><ul><li>- vagina </li></ul><ul><li>- pa...
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ENFERMEDAD INVASORA HISTORIA NATURAL <ul><li>Causas de muerte: </li></ul><ul><li>- insuficiencia renal por uropatía obstru...
CÁNCER CERVICOUTERINO CUADRO CLÍNICO <ul><li>Sangrado transvaginal, el síntoma y signo más común </li></ul><ul><li>Flujo t...
CÁNCER CERVICOUTERINO CUADRO CLÍNICO <ul><li>Uropatía obstructiva, con manifestaciones de insuficiencia renal </li></ul><u...
ENFERMEDAD PREINVASORA DIAGNÓSTICO <ul><li>Detección/Tamizaje : </li></ul><ul><li>-  Papanicolaou </li></ul><ul><li>- Colp...
ENFERMEDAD PREINVASORA DIAGNÓSTICO <ul><li>Recomendaciones para la detección : </li></ul><ul><li>Desde el comienzo de la a...
ENFERMEDAD PREINVASORA TRATAMIENTO <ul><li>NIC I: seguimiento con estudios repetitivos cada 3-6 meses </li></ul><ul><li>NI...
CARCINOMA CERVICOUTERINO DIAGNÓSTICO Y EXTENSIÓN <ul><li>Biopsia </li></ul><ul><li>Exploración general (áreas ganglionares...
CARCINOMA CERVICOUTERINO PATOLOGÍA <ul><li>Carcinoma epidermoide o escamoso 70% Aprox. </li></ul><ul><li>Adenocarcinoma 12...
CARCINOMA CERVICOUTERINO ETAPIFICACIÓN <ul><li>FIGO </li></ul><ul><li>TNM </li></ul><ul><li>Es fundamentalmente clínica (c...
CARCINOMA CERVICOUTERINO ETAPIFICACIÓN <ul><li>Etapa I: confinado al cérvix, microinvasor einvasor </li></ul><ul><li>Etapa...
CARCINOMA CERVICOUTERINO FACTORES PRONÓSTICO <ul><li>Etapa clínica </li></ul><ul><li>Enfermedad ganglionar </li></ul><ul><...
CARCINOMA CERVICOUTERINO TRATAMIENTO <ul><li>Etapas IA1 a IB1-------- Cirugía </li></ul><ul><li>Etapas IB2, IIA, IIB----- ...
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Cáncer cervicouterino 2

  1. 1. CÁNCER CERVICOUTERINO Dr. José Luis González Rodríguez Radiooncólogo
  2. 2. CUELLO UTERINO ANATOMÍA <ul><li>Porción más baja del útero, de forma cilíndrica o cónica, superficie lisa y convexa, con un orificio interno y uno externo, que delimitan el canal endocervical, con dos formaciones redondeadas en su extremo distal, conocidas como labios anterior y posterior, de 2 a 4 cm de longitud. </li></ul><ul><li>Dos porciones: supravaginal e intravaginal. </li></ul><ul><li>La porción intravaginal es rodeada por la cavidad vaginal y las paredes vaginales con sus fondos de saco </li></ul>
  3. 3. CUELLO UTERINO ANATOMÍA <ul><li>Relaciones fuera de la vagina: </li></ul><ul><li>- arriba: continuidad con istmo uterino </li></ul><ul><li>- abajo: cavidad vaginal </li></ul><ul><li>- adelante: vejiga </li></ul><ul><li>- atrás: recto </li></ul><ul><li>- laterales: parametrios </li></ul>
  4. 4. CUELLO UTERINO ANATOMÍA
  5. 5. CUELLO UTERINO EMBRIOLOGÍA <ul><li>Mesodermo intermedio: conductos paramesonéfricos (de Müller) </li></ul><ul><li>Seno urogenital. Es probable que aporte la membrana mucosa </li></ul><ul><li>Aún no está clara la proporción en que cada una de estas estructuras contribuye a la formación del cérvix </li></ul>
  6. 6. CUELLO UTERINO HISTOLOGÍA <ul><li>Estructura histológica diferente del resto del útero </li></ul><ul><li>Epitelio columnar simple: mucosa del canal endocervical </li></ul><ul><li>Fibras de músculo liso circulares escasas </li></ul><ul><li>Tejido conjuntivo denso: principal componente (85%) </li></ul><ul><li>Exocérvix: cubierto en su exterior por epitelio pavimentoso estratificado </li></ul>
  7. 7. CUELLO UTERINO HISTOLOGÍA <ul><li>Unión escamocolumnar: zona del cérvix donde se unen estos dos epitelios que lo componen </li></ul><ul><li>Tiene una variación geográfica en cada mujer, es una variación dinámica que depende de la edad, etapa hormonal, uso de hormonales exógenos (anticonceptivos) </li></ul><ul><li>Es más externa en la infancia, en el embarazo, con el uso de anticonceptivos </li></ul><ul><li>Es más interna desde la menarquia y después de la menopausia </li></ul>
  8. 8. CUELLO UTERINO HISTOLOGÍA <ul><li>El cambio geográfico de la unión escamocolumnar se debe a metaplasia escamosa producida por el pH ácido del metabolismo del glucógeno por los lactobacilos vaginales </li></ul><ul><li>Zona de transformación: comprende desde la unión escamocolumnar orignal hasta la unión escamocolumnar activa o actual </li></ul><ul><li>En esta zona de transformación se originan lo cánceres cervicouterinos epidermoides </li></ul>
  9. 9. CÁNCER CERVICOUTERINO EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>MORBILIDAD </li></ul><ul><li>En México : 46% de Ca Cu invasor entre 35-54 años </li></ul><ul><li>11% en mayores de 70 años </li></ul><ul><li>Ca Cu in situ: 64% entre 25-49 años </li></ul><ul><li>En EUA : Ca Cu invasor, edad media es 52.2 años. Dos picos: 35-39 y 60-64. </li></ul><ul><li>En general : Ca Cu in situ se presenta 15.6 a 10 años antes que el invasor </li></ul>
  10. 10. CÁNCER CERVICOUTERINO EPIDEMIOLOGÍA MORTALIDAD 2002 Total de cáncer Total en mujeres Ca Cu in situ Ca Cu invasor México 58,612 29,892 2 4,330 S.L.P. 1,309 672 102 E.U.A. 2004 3,900
  11. 11. CÁNCER CERVICOUTERINO FACTORES DE RIESGO <ul><li>Relaciones sexuales precoces (<19años) </li></ul><ul><li>Estado socioeconómico bajo </li></ul><ul><li>Múltiples parejas sexuales </li></ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul><ul><li>Multiparidad </li></ul><ul><li>Edad precoz al primer embarazo </li></ul><ul><li>Prostitución </li></ul><ul><li>Historia de promiscuidad en el hombre y otros factores relacionados </li></ul><ul><li>VIH y medicamentos inmunosupresores </li></ul><ul><li>Anticonceptivos orales (?) </li></ul>
  12. 12. CÁNCER CERVICOUTERINO ETIOLOGÍA <ul><li>Virus del Papiloma Humano (VPH) </li></ul><ul><li>Hay más de 80 tipos </li></ul><ul><li>Los vinculados con enfermedad preinvasora y con cáncer invasor son: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56 y 58 </li></ul><ul><li>Vía de transmisión: coito. Por lo que se considera una enfermedad de transmisión sexual </li></ul>
  13. 13. CÁNCER CERVICOUTERINO ETIOLOGÍA <ul><li>Los más carcinogénicos son el 16 y 18 </li></ul><ul><li>Carcinogénesis: </li></ul><ul><li>- VPH 16: su proteína E7+ Rb (gen supresor)----- E7Rb inactivo----= cáncer </li></ul><ul><li>- VPH 18: su proteína E6+ p53 (gen supresor)----- E6p53 inactivo---= cáncer </li></ul>
  14. 14. CÁNCER CERVICOUTERINO ETIOLOGÍA <ul><li>Se estima que en el mundo 90-100% de los carcinomas invasores se relacionan con el VPH </li></ul><ul><li>VPH 16 y 18 se encuentran hasta en 62% de carcinomas </li></ul><ul><li>VPH 16 es el más frecuente en el cáncer invasor y en las NIC 2 y NIC 3, hasta en 47%. También es el más frecuente en las mujeres con citología normal </li></ul>
  15. 15. ENFERMEDAD PREINVASORA HISTORIA NATURAL <ul><li>Por tener diferente historia natural y diferentes implicaciones terapéuticas y pronósticas, el “continuum” del cáncer cervicouterino se puede dividir en dos grandes rubros: </li></ul><ul><li>1) Enfermedad preinvasora </li></ul><ul><li>2) Enfermedad invasora (cáncer invasor) </li></ul>
  16. 16. ENFERMEDAD PREINVASORA HISTORIA NATURAL <ul><li>Infección por VPH </li></ul><ul><li>Evolución hacia neoplalsia intraepitelial cervical (NIC) I y II. NIC I tiene regresión espontánea en 60-85% de los casos en 2 años y progresa a cáncer invasor en 1% </li></ul><ul><li>NIC II progresa en 20% a carcinoma in situ y en 5% a invasor </li></ul><ul><li>NIC III se considera un carcinoma in situ </li></ul>
  17. 17. ENFERMEDAD PREINVASORA HISTORIA NATURAL <ul><li>Hay un periodo de latencia de 8-20 años para la progresión de Ca Cu in situ a invasor </li></ul><ul><li>La enfermedad es habitualmente asintomática y no se observa a la simple especuloscopia (se requiere papanicolaou o colposcopia) </li></ul><ul><li>Puede haber un escaso sangrado a la exploración o al contacto sexual </li></ul>
  18. 18. ENFERMEDAD INVASORA HISTORIA NATURAL <ul><li>Habitualmente se origina en la unión escamocolumnar, en la zona de transformación </li></ul><ul><li>Hay ruptura de la membrana basal y extensión hacia el estroma </li></ul><ul><li>Existen dos fases evolutivas: </li></ul><ul><li>- fase preclínica: carcinoma microinvasor, menos de 5 mm hacia el estroma, no es visible con el espéculo ni palpable </li></ul><ul><li>- fase clínica: ulceración superficial, tumor exofítico, infiltración del endocérvix </li></ul>
  19. 19. ENFERMEDAD INVASORA HISTORIA NATURAL <ul><li>Extensión fuera del cérvix: </li></ul><ul><li>- vagina </li></ul><ul><li>- parametrios </li></ul><ul><li>- endometrio </li></ul><ul><li>- recto </li></ul><ul><li>- vejiga </li></ul><ul><li>Metástasis: linfáticas (las más frecuentes), hematógenas (pulmones, huesos, hígado) </li></ul><ul><li>En general, tiende a observar una conducta ordenada </li></ul>
  20. 20. ENFERMEDAD INVASORA HISTORIA NATURAL <ul><li>INCIDENCIA DE AFECCIÓN GANGLIONAR </li></ul>microinvasor 1-8% pélvicos PA Otros IB 15% 5% IIB 25-30% 19% IIIB 50% 30%
  21. 21. ENFERMEDAD INVASORA HISTORIA NATURAL <ul><li>Causas de muerte: </li></ul><ul><li>- insuficiencia renal por uropatía obstructiva (la más frecuente) </li></ul><ul><li>- sangrado </li></ul><ul><li>- infección </li></ul><ul><li>- caquexia </li></ul><ul><li>- metástasis a distancia </li></ul>
  22. 22. CÁNCER CERVICOUTERINO CUADRO CLÍNICO <ul><li>Sangrado transvaginal, el síntoma y signo más común </li></ul><ul><li>Flujo transvaginal </li></ul><ul><li>Síntomas urinarios </li></ul><ul><li>Síntomas vaginales </li></ul><ul><li>Dolor pélvico, lumbosacro, extremidades </li></ul><ul><li>Edema de miembros inferiores </li></ul>
  23. 23. CÁNCER CERVICOUTERINO CUADRO CLÍNICO <ul><li>Uropatía obstructiva, con manifestaciones de insuficiencia renal </li></ul><ul><li>Síndrome anémico </li></ul><ul><li>Síndrome caquéctico o consuntivo </li></ul><ul><li>Trombosis, tromboflebitis </li></ul><ul><li>Constipación, suboclusión/oclusión intestinal </li></ul><ul><li>Asintomático </li></ul>
  24. 24. ENFERMEDAD PREINVASORA DIAGNÓSTICO <ul><li>Detección/Tamizaje : </li></ul><ul><li>- Papanicolaou </li></ul><ul><li>- Colposcopia </li></ul><ul><li>- Biopsia </li></ul><ul><li>- Exploración ginecológica, con tacto bimanual y rectal </li></ul>
  25. 25. ENFERMEDAD PREINVASORA DIAGNÓSTICO <ul><li>Recomendaciones para la detección : </li></ul><ul><li>Desde el comienzo de la actividad sexual </li></ul><ul><li>Mujeres mayores de 20 años </li></ul><ul><li>Frotis de Papanicolaou anual por 3 años consecutivos, si son negativos, luego cada 3 años hasta los 65 años </li></ul><ul><li>Exploración ginecológica sistemática </li></ul><ul><li>El objetivo de la detección/tamizaje es diagnosticar la enfermedad preinvasora </li></ul>
  26. 26. ENFERMEDAD PREINVASORA TRATAMIENTO <ul><li>NIC I: seguimiento con estudios repetitivos cada 3-6 meses </li></ul><ul><li>NIC II, NIC III: terapia ablativa con criocirugía (nitrógeno líquido), cirugía con láser CO2, excisión quirúrgica con asa diatérmica. Cono diagnóstico y terapéutico </li></ul><ul><li>NIC III, carcinoma in situ: histerectomía simple </li></ul>
  27. 27. CARCINOMA CERVICOUTERINO DIAGNÓSTICO Y EXTENSIÓN <ul><li>Biopsia </li></ul><ul><li>Exploración general (áreas ganglionares) y ginecológica (tacto vaginal bimanual y tacto vagino-rectal) </li></ul><ul><li>Imagenología: Rx de tórax, urografía excretora, TAC abdominopélvica, RMN </li></ul><ul><li>Laboratorio: BH, QS, EGO </li></ul>
  28. 28. CARCINOMA CERVICOUTERINO PATOLOGÍA <ul><li>Carcinoma epidermoide o escamoso 70% Aprox. </li></ul><ul><li>Adenocarcinoma 12% </li></ul><ul><li>Adenoescamoso 12% </li></ul><ul><li>Otros raros: indiferenciado de células pequeñas, carcinoide, melanoma, linfoma, sarcoma 6% </li></ul>
  29. 29. CARCINOMA CERVICOUTERINO ETAPIFICACIÓN <ul><li>FIGO </li></ul><ul><li>TNM </li></ul><ul><li>Es fundamentalmente clínica (con datos exploratorios y de imagen) </li></ul><ul><li>Ambos sistemas de etapificación correlacionan bien </li></ul>
  30. 30. CARCINOMA CERVICOUTERINO ETAPIFICACIÓN <ul><li>Etapa I: confinado al cérvix, microinvasor einvasor </li></ul><ul><li>Etapa II: invade vagina o parametrios parcialmente </li></ul><ul><li>Etapa III: invade vagina hasta su tercio inferior, parametrios (cualquiera) en su totalidad, o existe hidroureteronefrosis </li></ul><ul><li>Etapa IV: invade recto o vejiga </li></ul><ul><li>o hay metástasis a distancia </li></ul>
  31. 31. CARCINOMA CERVICOUTERINO FACTORES PRONÓSTICO <ul><li>Etapa clínica </li></ul><ul><li>Enfermedad ganglionar </li></ul><ul><li>Volumen tumoral </li></ul><ul><li>Grado de diferenciación </li></ul><ul><li>Tipo histológico </li></ul><ul><li>Permeación vascular/linfática </li></ul><ul><li>Invasión estromal </li></ul><ul><li>Nivel de hemoglobina (para respuesta al tratamiento radiante) </li></ul>
  32. 32. CARCINOMA CERVICOUTERINO TRATAMIENTO <ul><li>Etapas IA1 a IB1-------- Cirugía </li></ul><ul><li>Etapas IB2, IIA, IIB----- Radioterapia y en condiciones bien valoradas, cirugía </li></ul><ul><li>Etapas IIIA, IIIB y IV---- Radioterapia </li></ul><ul><li>Mujeres jóvenes: Radioterapia y quimioterapia concomitantes </li></ul><ul><li>Recurrencia o persistencia central (cervical)---- exenteración pélvica </li></ul>
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