2. CANCER DE TESTICULO Neoplasia mas frecuente en hombres de 15-35 años de edad 1 % de todos los cánceres en hombres Tumores de células germinales (TCG) explican el 95% de todos los Ca Para propósitos de manejo se dividen en 2 grandes grupos Seminoma (95 % sobrevida a 5 años) No seminomas (90% sobrevida a 5 años)
3. FACTORES DE RIESGO Criptorquídea. 20 a 40 veces más riesgo relativo Cáncer de testículo previamente. 1-2% desarrollan un segundo primario en el testículo contralateral. Factor de riesgo más fuerte Historia familiar. Alteraciones en fertilidad Infección por HIV Síndrome de Klinefelter se asocia con TCG mediastinal extragonadal Síndrome de Down Síndrome de Peutz-Jeghers, tumores testiculares de células de Sertoli Todos estos factores predisponen al desarrollo de Ca in situ e invasor de testículo
4. CRIPTORQUIDEA En criptorquídea abdominal post-puberal unilateral se deberá realizar orquiectomía profiláctica La criptorquídea inguinal ocasiona menor riesgo por lo que una opción es vigilancia cuidadosa Debido al riesgo de malignidad se recomienda que todos los hombres con historia de criptorquídea se les realice biopsia de testículo entre los 18 y 20 años para descartar Ca in situ
5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Usualmente nódulo ó aumento de volumen no doloroso en un testículo 30-40% refieren sensación de pesantez ó molestia mal definida en abdomen inferior, área perianal o escroto Dolor agudo se presenta en el 10%
6. METÁSTASIS Se observa en el 10% de los pacientes Tos, disnea (masa mediastinal, mets parenquimatosas) Crecimientos ganglionares cervicales Dolor dorso-lumbar Dolor óseo Síntomas del sistema nervioso central ó periférico Anorexia, náusea, vómito ó hemorragia gastrointestinal
7. MANIFESTACIONES CLINICAS Ginecomastia. Se ve en el 5 % de los pacientes con TCG Ocurre en el 20-30% de los pacientes con tumor de células de Leydig (más raro) La ginecomastia se asocia con la producción de GCh por focos de coriocarcinoma o de células trofoblásticas Pacientes con aumento importante en niveles de GCh pueden desarrollar hipertiroidismo Encefalitis límbica paraneoplásica. La mayoría de los enfermos presentan anticuerpos anti-Ma2 (también llamados anti Ta)
8. EVALUACION FISICA Cualquier área fija, dura o firme dentro de la sustancia de la túnica albugínea deberá ser considerada sospechosa, hasta que se demuestre lo contrario Buscar posible involucro de cordón espermático o escroto Palpación del abdomen buscando enfermedad ganglionar retroperitoneal o visceral Evaluación de regiones linfáticas supraclaviculares Exámen de tórax, búsqueda de afección pulmonar, ginecomastia
9. EVALUACION DIAGNOSTICA Ultrasonido testicular Estudios de imagen Medición de marcadores tumorales séricos Orquiectomía inguinal radical
10. ULTRASONIDO TESTICULAR Distingue lesiones testiculares intrínsecas de extrínsecas Detecta lesiones intratesticulares incluso de 1-2 mm Un quiste ó una masa llena de líquido es poco probable que represente malignidad Ya que la túnica albugínea es difícil de discernir por este método, no es confiable para etapificar tumor local (T)
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12. ESTUDIOS DE IMAGEN TAC de alta resolución de abdomen y pelvis Rx tórax PA Metástasis ganglionares aparecen inicialmente en ganglios linfáticos retroperitoneales Aunque TAC es la modalidad de elección para evaluar retroperitoneo, se ha descrito una tasa de falsos negativos tan altos como del 40%
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14. ESTUDIOS DE IMAGEN Deben realizarse TAC de tórax y TAC ó RM de cráneo cuando haya sospecha de participación tumoral en estas áreas Gamagrama óseo. Es rara su indicación TEP. Su uso más común es para evaluar masas residuales post-tratamiento y no tanto para evaluación diagnóstica inicial
15. MARCADORES TUMORALES Alfa Feto Proteína Sub-unidad beta de GCh DHL Niveles elevados de AFP y/o FBGCh se observan en el 80-85% de los pacientes con tumores no seminomatosos, aún sin enfermedad metastásica FBGCh se eleva en menos del 20% de los seminomas, y AFP nunca se encuentra elevada en seminomas puros
16. ESTADIFICACION Y CLASIFICACION PRONOSTICA Los resultados de la evaluación clínica y radiológica se utilizan para asignar la etapa clínica, estimar el pronóstico y guiar el tratamiento
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21. ETAPA CLINICA Etapa I. Tumor confinado al testículo y estructuras del cordón Etapa clínica II A. Enfermedad ganglionar retroperitoneal menor de 2 cm Etapa II B. Enfermedad ganglionar retroperitoneal de 2-5 cm Etapa II C. Afección ganglionar mayor de 5 cm Etapa III. Enfermedad arriba del diafragma o con participación de órganos abdominales
22. MARCADORES TUMORALES Concentraciones de FBGCh mayores a 10,000 mIU/ml ocurren solo en TCG, en el raro paciente con Ca gástrico ó pulmonar con diferenciación trofoblástica, ó en mujeres embarazadas ó con enfermedad del trofoblasto gestacional Concentraciones de AFP mayores de 10,000 ng/mL ocurren casi exclusivamente en TCG y hepatocarcinoma Útiles para diagnóstico y pronóstico, pero principalmente para ver respuesta al tratamiento y como seguimiento después del manejo.
23. ORQUIECTOMIA INGUINAL RADICAL Debe realizarse para permitir una evaluación histológica completa y dar control local del tumor Además de la remoción del testículo, se hace disección y ligadura alta de cordón espermático.
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25. DISECCION DE GANGLIOS LINFÁTICOS RETROPERITONEALES Se considera el estándar de oro para la estadificación patológica exacta del retroperitoneo Las etapas tempranas de TCGNS, sin enfermedad retroperitoneal EC I(RP) o con enfermedad RP de bajo volumen EC II A-B son candidatos a manejo con DGLR En etapas clínicas II con grandes volúmenes y III, la DGLR se reserva para enfermedad residual post-quimioterapia
26. PRONOSTICO En 1997 se alcanzó un consenso para desarrollar un modelo pronóstico validado por el Grupo Colaborativo Internacional sobre Cáncer de Células Germinales Se identificaron diferentes grupos de riesgo de acuerdo al tipo de tumor
27. BUEN PRONOSTICO Seminoma Cualquier sitio primario Sin metástasis viscerales no pulmonares AFP normal. Cualquier nivel de beta GCh y DHL Tumores no seminomatosos Tumores primarios testiculares ó retroperitoneales Sin metástasis viscerales no pulmonares AFP< 1,000 ng/mL, beta GCh< 5,000 mUI/ mL y DHL < 1.5 veces el límite superior normal
28. PRONOSTICO INTERMEDIO Seminoma Tumor primario testicular ó retroperitoneal Con metástasis viscerales no pulmonares AFP normal. Cualquier nivel de beta GCh y DHL Tumores no seminomatosos Primario testicular ó retroperitoneal Sin metástasis viscerales no pulmonares Cualquiera de los siguiente, AFP 1,000-10,000 ng/mL beta GCh 5,000-50,000 mUI/mL, DHL 1.5 a 10 veces el límite superior normal
29. POBRE PRONOSTICO Solo para tumores no seminomatosos Sitio primario mediastinal Con metástasis viscerales no pulmonares AFP> 10,000 ng/mL, beta GCh> 50,000 mUi/mL DHL > 10 veces el límite superior normal
30. SEMINOMAVSNO SEMINOMA Seminomas: Mas común encontrarlos localizados al momento del diagnóstico Su diseminación sanguínea es rara a áreas como hígado, cerebro, pulmón, hueso, que son sitios más frecuentemente involucrados por tumores de células germinales no seminomatosos (TCGNS) En seminomas no hay marcadores séricos confiables que sirvan como indicadores de recurrencia. En contraste en TCGNS, AFP y beta GCh se elevan en el 85% de los casos
31. SEMINOMAVSNO SEMINOMA A diferencia de los TCGNS, los seminomas tienen un crecimiento tumoral relativamente más indolente por lo cual el tiempo medio de recaída y las recaídas tardías son más frecuentes que en TCGNS Los seminomas son muy sensibles a radioterapia, mientras que TCGNS son más radioresistentes
34. TCGNS TEMPRANO Etapa I Disección ganglionar retroperitoneal vs vigilancia. Tasa de curación 98% Etapa II Enfermedad con poco volumen y MT normales: DGLR +/- Qt dependiendo de patología. Enfermedad voluminosa o MT elevados. Quimioterapia (EPx4, BEPx3)
35. VIGILANCIA Posterior a tratamiento se debe realizar vigilancia periódica con historia clínica, marcadores tumorales y estudios de imagen 95 % de las recaídas de TCGNS ocurren en los primeros 2 años posteriores al manejo, por lo cual es el período de vigilancia más estrecha Los seminomas tienen un crecimiento biológico más indolente, por lo cual el tiempo medio de recíada es mayor que en TCGNS, ocurriendo una tercera parte de las mismas a más de 3 años de haber completado tratamiento
