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Parto pretérmino - manejo clinico
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Parto pretérmino - manejo clinico

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  • 1. PARTO PRETÉRMINO Jesús Miguel Humpiri Paredes Interno de medicina Hospital III Juliaca - Obstetricia
  • 2. EVIDENCIA COCHRANE
  • 3. DEFINICIÓN • El diagnóstico de parto pretérmino se obtiene en pacientes con <= 37 semanas y que presentan contracciones dolorosas y regulares que ocurren al menos cada 10 minutos. Esto debe estar asociado con dilatación cervical y/o descenso. – Pretérmino leve: 33-37 semanas. – Pretérmino moderado: 28-32 semanas – Pretérmino extremo: 20-27 semanas.
  • 4. AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO • Presencia de contracciones uterinas con una frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 30 segundos de duración palpatoria, que se mantienen durante un lapso de 60 minutos con borramiento del cervix uterino del 50% o menos y una dilatación igual o menor a 3cm, entre las 22 y 36,6 semanas de gestación
  • 5. PRONÓSTICO • La amenaza de parto pretérmino generalmente avanza a un parto pretérmino. Se ha encontrado evidencia que un 27% de las amenazas de parto pretérmino resuelven espontáneamente y cerca de un 70% progresan a parto.
  • 6. FACTORES DE RIESGO • Edad (= 16 años) • Clase socioeconómica baja. • Índice de masa corporal = 19. • Tabaquismo. • Historia de parto prematuro previo. • Embarazo múltiple. • Historia de abortos habituales. • Perdidas durante el segundo trimestre. • Incompetencia cervical. • Anormalidades uterinas. • Ruptura prematura de membranas. • Complicaciones obstétricas, incluyendo hipertensión, hemorragia anteparto, infección, polihidramnios, anormalidades fetales. • Anormalidades uterinas. Identificar los factores de riesgo de parto pretérmino en la historia clínica de toda gestante en control por CE.
  • 7. • No se ha encontrado evidencia que apoye el consejo de reducir trabajo, el estrés, el contacto sexual y guardar reposo para prevenir el parto pretérmino…. C • Utilice los criterios clásicos de diagnóstico de amenaza de parto pretérmino ya que los métodos modernos no han demostrado algún beneficio significativo adicional…. B
  • 8. DIAGNÓSTICO • Síntomas tempranos sugestivos de amenaza de parto pretérmino son: – Dolor abdominal bajo y/o calambres. – Dolor lumbar. – Presión pélvica. – Flujo vaginal aumentado. – Manchado o sangrado. • Síntomas definitivos son: – Actividad uterina regular acompañada de borramiento y dilatación del cervix. • Criterios diagnósticos. • Actividad uterina regular entre las 20 y 37 semanas de gestación más contracciones uterinas clínicamente documentadas (1/10 minutos, 4/20 minutos o 6/60 minutos) más – Ruptura de membranas o – Membranas intactas y dilatación del cervix > 2 cm o – Membranas intactas y borramiento del cervix = 80% o – Membranas intactas y cambios del cervix durante el tiempo de observación. Estos pueden ser medidos por la dilatación, borramiento o longitud cervical por clínica o ultrasonido.
  • 9. PREVENCIÓN • No utilice ni recomiende los suplementos de estrógenos como el dietilestilbestrol como medida profiláctica del parto pretérmino o de los abortos o pérdidas. • Refiera al especialista aquellas mujeres de alto riesgo de parto pretérmino extremo por una probable incompetencia cervical, por ser consideradas candidatas a cerclaje cervical, particularmente aquellas que han presentado >= 3 pérdidas o partos pretérmino durante el segundo trimestre.
  • 10. MANEJO DEL PARTO PRETÉRMINO • Evaluación inicial – EG adecuada. – Contracciones uterinas: intensidad, frecuencia y duración. – CFV – LCF – Examen con especulo estéril para obtener un cultivo vaginal y determinar la presencia de ruptura de membranas. – Hemograma completo y ECO – Considere un ultrasonido si la edad gestacional, la implantación de la placenta o la presentación fetal son inciertas.
  • 11. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO • Reducir la actividad uterina (por lo menos 48hrs) • Reducir la morbilidad perinatal (EMH)
  • 12. Reposo intrahospitalario • Internar a las pacientes con embarazos múltiples como única razón es potencialmente dañino y no debe ser recomendado. • El internamiento antenatal para guardar reposo no ha mostrado ser efectivo en disminuir el parto pretérmino y la morbilidad perinatal. Puede presentar efectos adversos en las mujeres y debe evitarse en la medida de lo posible. • En la medida de lo posible todo parto menor de 33 semanas debe suceder en una unidad con acceso a un centro perinatal con experiencia en el manejo de niños pretérmino.
  • 13. FENOBARBITAL: HPV • No se recomienda el uso de fenobarbital de manera rutinaria para prevenir las hemorragias periventriculares o las anormalidades del neurodesarrollo en las mujeres de alto riesgo o en amenaza de parto pretérmino.
  • 14. TOCÓLISIS • CONTRAINDICACIONES – Retardo del crecimiento intrauterino. – Pre-eclampsia fulminante. – Abrupto placentario severo. – Sufrimiento fetal. – Corioamnioitis severa ante una ruptura de membranas. – Anormalidad mortal del feto. – Desarrollo de efectos adversos severos con el tratamiento.
  • 15. BETA AGONISTAS • ESQUEMA RECOMENDADO – Agregue una ampolla de 5 mg de salbutamol en 100 mL de solución salina (concentración 50 µg/mL). – Comience la infusión a una razón de 12 mL por hora (10 µg/min.). – Incremente la infusión en 6 mL por hora (5 µg/min.) cada 15 minutos, hasta observar una respuesta observada por una disminución de la frecuencia, fuerza o duración de las contracciones. – Luego incremente la razón de infusión lentamente, máximo 54 mL/hora (45 µg/min.) hasta que cesen las contracciones. – Después de que cesen las contracciones, mantenga la razón de infusión por 24 horas y después disminuya en 6 mL/ hora. • Durante el tratamiento, disminuya 6 mL si alguno de los siguientes ocurre: – Aumento de la infusión = 45-50 µg/min.; – Frecuencia cardiaca materna = 180 lat/min.; – Hipotensión; o – Cualquier otro evento serio (disnea).
  • 16. INDOMETACINA • Indicación: – Amenaza de parto pretérmino en embarazos < 32 semanas por el riesgo de cierre prematuro del conducto arterioso. • Dosis: – Dosis inicial de 100 mg rectales. – Después de 4 horas pueden agregarse 50 mg VO – Dosis de mantenimiento: 25-50 mg VO o VR cada 4-6 horas por un máximo de 48 horas.
  • 17. SULFATO DE MAGNESIO • No utilice el sulfato de magnesio como agente tocolítico ya que la evidencia actual muestra que el sulfato de magnesio es inefectivo para retrasar el nacimiento en el parto prematuro y se asocia con incremento de la mortalidad infantil (RR 2.82) y de parálisis cerebral (a los 18m de seguimiento RR 0.14).
  • 18. NIFEDIPINA • Reducen el riesgo de parto pretérmino durante siete días de iniciado el tratamiento y antes de las 34 semanas, también redujeron en el RN: SDR, NEC, HIV e ictericia neonatal • ESQUEMA RECOMENDADO – Nifedipina 10 mg vía oral cada 15 minutos durante la primer hora hasta que se detengan las contracciones (máximo 40 mg); después 60-160 mg/día dependiendo de la actividad uterina – No es necesario utilizar una terapia de mantenimiento de manera rutinaria. – Recuerde que el objetivo del tratamiento es de implantar intervenciones efectivas (corticoesteroides y transporte in útero).
  • 19. MADURACIÓN PULMONAR • Todos los fetos entre 24-36 semanas de embarazo y en riesgo de parto pretérmino se benefician de la terapia con corticoesteroides. • Las pacientes elegibles para terapia tocolítica son también elegibles para terapia con corticoesteroides. • Administre 2 dosis de 12 mg de betametasona o dexametasona IM con 12-24 horas de separación (A) • Administre 6 dosis de 4 mg de betametasona o dexametasona IM con 8 horas de separación. (D) • Debe preferirse el uso de betametasona IM ya que es el único que ha demostrado una reducción del riesgo de leucomalacia periventricular en los neonatos de 24-31 semanas.
  • 20. MADURACIÓN PULMONAR • Todos los fetos entre 24-36 semanas de embarazo y en riesgo de parto pretérmino se benefician de la terapia con corticoesteroides. • Las pacientes elegibles para terapia tocolítica son también elegibles para terapia con corticoesteroides. • Administre 2 dosis de 12 mg de betametasona o dexametasona IM con 12-24 horas de separación (A) • Administre 6 dosis de 4 mg de betametasona o dexametasona IM con 8 horas de separación. (D) • Debe preferirse el uso de betametasona IM ya que es el único que ha demostrado una reducción del riesgo de leucomalacia periventricular en los neonatos de 24-31 semanas. (C)
  • 21. MADURACIÓN PULMONAR • Administre betametasona o dexametasona IM aunque se anticipe un parto inminente ya que se ha demostrado beneficio aún en menos de 24 horas. • Considere repetir la terapia con betametasona o dexametasona IM si la amenaza de parto pretérmino persiste o recurre tiempo después, de acuerdo al riesgo individual del paciente. • CONTRAINDICACIÓN: – Mujeres embarazadas que presentan una infección sistémica incluyendo tuberculosis. Debe procederse con precaución en el caso de sospecha de corioamnioitis.
  • 22. PREDICCIÓN?? • ULTRASONOGRAFÍA: medición de la longitud del cérvix (16-18ss <25mm) • FIBRONECTINA FETAL: presencia en canal cervicovaginal >24ss aumenta riesgo de PPT dentro de los siguientes 15d • ESTRIOL EN SALIVA: aumento importante 3- 4ss antes del parto (AT-PT) • INTERLEUCINA 6: en canal vaginal predice P- A_P dentro de las siguientes 4ss (marcador de infección en LA)