Zaragoza (20 01 09)

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  • Zaragoza (20 01 09)

    1. 1. Las nuevas formas asistenciales y el manejo del paciente crónico Dr. Joan Escarrabill Institut d’Estudis de la Salut Barcelona [email_address] Zaragoza, 20 de enero de 2009
    2. 2. www.slideshare.net/jescarra
    3. 3. Objetivos de la presentación <ul><li>Los profesionales (y las organizaciones) están estrenados para dar respuesta situaciones agudas </li></ul><ul><li>Las alternativas a la hospitalización se justifican desde el punto de vista clínico, pero transfieren trabajo y responsabilidad (a veces a cuidadores no entrenados) </li></ul><ul><li>La telemonitorización (o e-health ) no se basa en la incorporación de técnicas sinó en un cambio en la manera de trabajar. </li></ul><ul><li>El modelo de atención a los pacientes con enfermedades crónicas se basa en la evaluación en estado estable, el auto-cuidado y los sistemas de información. </li></ul>
    4. 4. Grandes cambios Social Profesional Necesidades sanitarias Democracia Crisis del modelo individual Enfermedades crónicas Web 2.0
    5. 5. <ul><li>Carece de precedentes. </li></ul><ul><li>General </li></ul><ul><li>Consecuencias diversas </li></ul><ul><li>Duradero </li></ul>www.un.org/esa/population/publications/worldageing19502050/ > 80a.
    6. 6. OMS: Preventing chronic diseases: a vital investment (2005)
    7. 7. Abegunde, DO. Lancet 2007; 370: 1929–38 Impacto de las enfermedades crónicas en países no desarrollados
    8. 8. Dos problemas sanitarios.... <ul><li>Envejecimiento </li></ul><ul><li>Incremento de la supervivencia de los pacientes con enfermedades crónicas </li></ul>¿Problema o buena noticia?
    9. 9. Democracia www.freedomhouse.org/
    10. 10. Internet: algunas fechas clave ARPANET Agosto 1962 You-Tube 2005 Yahoo / Altavista 1995 Muere Marilyn Monroe ARPANET conecta EEUU – Noruega 1973 Google 1998 Burbuja dot.com 2000 PC IBM 1981 Netescape Acceso particular a Internet 1994 WWW Sir Tim Berners-Lee 1989 Cae el muro de Berlín
    11. 11. World Wide Web Barato Cambia el tiempo y el espacio Tiempo On-line Fácil Asincrónico Lugar Distancia cero Ubicuidad Sin conocimiento previo
    12. 12. De Web 1.0 a Web 2.0 Web 1.0 Navegar Web 2.0 Editar Comentar Crear Contenidos Usuarios
    13. 13. Sabiduría de las multitudes Explorar toda la web Redes Los usuarios añaden valor Explorar la “larga cola” Los “límites” no están en el centro o en la cabeza Infoware en lugar de software Mejoras continuas en el software . Si el usuario no las utiliza, se descartan Giustini D. BMJ 2006;333:1283-4
    14. 14. Acceso a la información Multimedia RSS
    15. 15. El 93% de los médicos catalanes están conectados a Internet Manuel Castells: PIC Salut: Modernització tecnològica, canvi organitzatiu i servei als usuaris en el sistema de salut de Catalunya. Departament de Salut. 2007
    16. 16. www.patientslikeme.com/
    17. 17. Annals de Medicina 2008;91:116-9. Modelo profesional individual Modelo basado en equipos Conocimientos, aptitudes y habilidades personales Gran reconocimiento social Poco dado a rendir cuentas Asimetria médico/paciente Trabajo en equipo Método y planificación Diversos profesionales
    18. 18. Annals de Medicina 2008;91:116-9. <ul><li>Transferencia de responsabilidades </li></ul><ul><ul><ul><li>Papel de enfermería </li></ul></ul></ul><ul><li>Cambios organizativos </li></ul><ul><ul><ul><li>¿Puede mantenerse la división H / AP? </li></ul></ul></ul><ul><li>Liderazgo </li></ul><ul><ul><ul><li>Vida media de un gerente: 2.5 años </li></ul></ul></ul>
    19. 19. <ul><li>Preocupa más perder que la posibilidad de ganar </li></ul><ul><li>Tendencia a la rutina </li></ul><ul><li>Ponemos “etiquetas” (que cuestan de cambiar) </li></ul><ul><li>Más importancia al procedimiento que a los resultados </li></ul><ul><li>Poca comprensión del papel de los incentivos </li></ul>¿ Por qué tomamos decisiones irracionales?
    20. 20. International Journal of Aviation Psychology, 1999; 9 : 19-32. Bryan Seston J. BMJ 2000;320:745-9 Se comunican mucho más con todo el equipo Estan entrenados para reconocer cuando están cansados Piden ayuda al resto del equipo <ul><ul><li>Valoran la cooperación </li></ul></ul>Pilotos: entrenamiento de equipos y simulación
    21. 21. ¿Buena suerte? La suerte es el punto de intersección entre la preparación y la oportunidad Randy Pausch . “La última lección”
    22. 22. Agenda <ul><li>Necesidades de los pacientes con enfermedades crónicas </li></ul><ul><li>Alternativas a la hospitalización </li></ul><ul><li>Telemonitorización </li></ul><ul><li>Modelo de atención a los pacientes con enfermedades crónicas. </li></ul>
    23. 23. Déficits en la atención a los pacientes crónicos <ul><li>Orientado a problemas agudos </li></ul><ul><li>Foco en los síntomas y los resultados de pruebas. </li></ul><ul><li>Cuidados no planificados y dependientes de una historia clínica escrita y desorganizada </li></ul>Manejo clínico <ul><li>Sin sistemas de información que sigan al paciente </li></ul><ul><li>Atención Primaria no proactiva </li></ul><ul><li>Nadie tiene la prioridad de comunicarse con otros cuidadores </li></ul>Seguimiento & coordinación www.improvingchroniccare.org/
    24. 24. ¿Por qué un modelo de atención a las enfermedades crónicas? BMJ 2006;332:1142-4. Infradiagnóstico EPOC en UK 900.000 pacientes diagnosticados 1,5 millón estimados Seguimiento Hospital GP 86%
    25. 25. Seguimiento clínico Estudio EFRAM 327 Pacientes con EPOC ingresados por agudización Respir Med. 2006;100:332-9.
    26. 26. Una cuestión clave ¿Por qué algunos médicos (de hospital ) no se sienten confortables con las enfermedades crónicas? Hipertensión Diabetes Tabaquismo Hiperlipidemia Insuficiencia cardíaca Enf. Respiratorias crónicas Depresión Tratamientos inadecuados Bodenheimer. JAMA 2002;288:1775-9 Rediseñar la atención primaria
    27. 27. Tiranía de lo urgente <ul><li>El sistema está diseñado para la atención aguda </li></ul><ul><li>Basado en visitas breves no planificadas </li></ul><ul><li>No hay división del trabajo: </li></ul><ul><ul><li>Pocas responsabilidades para el personal no-médico (enfermería) </li></ul></ul>Bodenheimer. JAMA 2002;288:1775-9
    28. 28. Cambos en el espacio y en el tiempo Espacio Tiempo Cerca del domicilio Alternativas a la visita cara a cara Continuidad de cuidados
    29. 29. Asimetría de conocimiento Conocimiento técnico Transferencia del poder de decisión Doctor Patiente Impacto personal Patiente Doctor
    30. 30. Deficiencias en el trabajo en equipo El papel de los profesionales sanitarios cambia Aiken L. NEJM 2003;348:164-6 Wagner. BMJ 2000;320:569-72.
    31. 31. Múltiples proveedores Hospital Atención primaria Atención a largo plazo Hospice Servicios sociales ... ?
    32. 32. Agenda <ul><li>Necesidades de los pacientes con enfermedades crónicas </li></ul><ul><li>Alternativas a la hospitalización </li></ul><ul><li>Telemonitorización </li></ul><ul><li>Modelo de atención a los pacientes con enfermedades crónicas. </li></ul>
    33. 33. Punto de partida <ul><li>Las alternativas a la hospitalización NO son un “descubrimiento” reciente. </li></ul><ul><li>Hay argumentos clínicos a favor de las alternativas a la hospitalización convencional. </li></ul><ul><li>Más evaluació y menos opiniones. </li></ul>
    34. 34. Hensher M & Edwards N BMJ 1999;319:911-4 Camas de agudos en el Reino Unido
    35. 35. Reducción de las estanvias hospitalarias Hensher M & Edwards N BMJ 1999;319:911-4.
    36. 36. Dispositivos de internamiento sociosanitarios y de agudos Fuente: Pla de Salut 2002-2005 Camas de agudos Camas sociosanitarias Cataluña
    37. 37. Consulta “urgente” Intermedios Encamamiento Tiempo de resolución < 1 h. < 4 h. < 24 h. < 6 dies Consulta convencional Ingreso UCI Urgencias H de día Unidad corta estancia Pacientes quirúrgicos Pacientes mèdicos Dispositivos hospitalarios y alternativas al ingreso Observación Urg Unidad diagnósitco agudo Circutios de diagnóstico rápido Hospitalización a domicilio Pre-Alt Soporte al alta ATDOM ATDOM Prevención ingresos
    38. 38. Impacto negativo de la hospitalización Encamammiento
    39. 39. J Gerontol  2004;59:M755-M761 Encamammiento Permanecer en la cama más de medio día a causa de malestar o enfermedad Asociado a declive funcional Actividades instrumentales de la vida diaria Movilidad / Actividad física Actividad social
    40. 40. Aislamiento Impacto negativo de la hospitalización
    41. 41. Fármacos Unidades con unidosis (460 camas) 26.03.03 26,5% HUB Impacto negativo de la hospitalización
    42. 42. Seguridad clínica Ann Intern Med 2000;160:2717-28 Complicaciones perioperatorias x 2.2 Caidas durante el ingreso x 10 Impacto negativo de la hospitalización
    43. 43. <ul><li>Lista de espera </li></ul><ul><li>Retraso en el ingreso de pacientes </li></ul><ul><li>Largas estancias en Urgencias </li></ul><ul><li>Ingresos inapropiados en el hosptial: </li></ul><ul><ul><li>Camillas </li></ul></ul><ul><ul><li>Pasillos </li></ul></ul>Impacto negativo de la hospitalización Índice de rotación de camas Uso social de los recursos
    44. 44. Alternativas a la hospitalización convencional quiere decir... Transferencia de... Trabajo Responsabilidad Coste Presión ...a la familia y a otros dispositivos asistenciales
    45. 45. ... Uno de los puntos negros de los sistemas sanitarios modernos es que no ofrecen una atención integral .. La coordinación efectiva de los cuidados es mejor y más barata, y demasiado a menudo no se da .
    46. 46. Agenda <ul><li>Necesidades de los pacientes con enfermedades crónicas </li></ul><ul><li>Alternativas a la hospitalización </li></ul><ul><li>Telemonitorización </li></ul><ul><li>Modelo de atención a los pacientes con enfermedades crónicas. </li></ul>
    47. 47. Terminologia Teleasistencia Telemonitorización Teleconsulta Swen-Peter Ekkebus (2006) Wootton R. BMJ 2004;329:557-60 E-Health E-Business, Internet y nuevos modelos de atención Profesionales sanitarios atienden a pacientes que viven aislados o lejos Transmisión de información médica Busca de consejo médico-médico o paciente-médico
    48. 48. http://chem.ch.huji.ac.il/history/einthoven.html 22 de marzo de 1905 Willem Einthoven (1860-1926) transmite ECG desde el hospital a su laboratorio (a 1.5 km de distancia) a través de un cable telefónico
    49. 49. BMJ 2005;330;E358-E359 La atención adecuada no puede basarse solo en la visita cara a cara <ul><li>Acceso on-line </li></ul><ul><li>Visitas en grupos </li></ul><ul><li>Historia electrónica </li></ul><ul><li>Promoción del autocuidado </li></ul><ul><li>Trabajo en equipo </li></ul>
    50. 50. BMJ 2005;330;E358-E359 El objectivo es incrementar el número de contactos, no el número de visitas Se requiere tecnología y finanaciación... ...pero sobre todo: cambio de mentalidad
    51. 51. Número de contactos J Am Med Inform Assoc. 2007; 14: 269–277 63% ...entre una vez al día y una vez a la semana
    52. 52. J Am Med Inform Assoc. 2007; 14: 269–277 Efectos de la telemonitorización n=65
    53. 53. <ul><li>La telemonitorización no ha cumplido las expectativas. </li></ul><ul><li>Exito del soporte telefónico </li></ul>
    54. 54. www.nhsdirect.nhs.uk/
    55. 55. Health and Social Care in the Community 2008 ; 16 : 86–95 Telemedicina Prestación de servicios vs Cambios en la práctica clínica
    56. 56. Telemedicina centrada en el paciente <ul><li>Muchos estudios no pasan de la fase piloto. </li></ul><ul><li>Importancia de mantener la capacidad de elección del paciente. </li></ul><ul><li>La perspectiva del paciente es crucial: auto-cuidado </li></ul>Health and Social Care in the Community 2008 ; 16 : 86–95
    57. 57. Agenda <ul><li>Necesidades de los pacientes con enfermedades crónicas </li></ul><ul><li>Alternativas a la hospitalización </li></ul><ul><li>Telemonitorización </li></ul><ul><li>Modelo de atención a los pacientes con enfermedades crónicas. </li></ul>
    58. 58. Wagner EH. J Quality Improvement 2001;27:63-80
    59. 59. How to Improved Chronic Illness Care www.improvingchroniccare.org/ Cuidados planificados Roles claros Soporte y auto-cuidado Sistema de información Redeiseño de la práctica clínica Trabajo en equipo Recordar, planificar, y atender al conjunto de pacientes Educación Profesionales sanitarios Adaptado de
    60. 60. Insuficiencia cardíaca N Engl J Med 1995;333:1190-5
    61. 61. Diseño de la oferta asistencial <ul><li>Definir roles y delegar tareas entre los miembros </li></ul><ul><li>Utilizar visitas programadas para sostener la atención basada en evidencias </li></ul><ul><li>Construir un modelo funcional y “efectivo” de gestión de casos (case management ) </li></ul><ul><li>Garantizar la continuidad con la atención primaria </li></ul><ul><li>Asegurar el seguimiento periódico </li></ul>www.improvingchroniccare.org/
    62. 62. A tener en cuenta…. Comunicación Auto-cuidado
    63. 63. ¿Por qué hay que promover el autocuidado? Tiempo de visita del profesional sanitario
    64. 64. Arch Intern Med 2003;163:585-591 Visita domiciliaria por parte de un profesional sanitario durante 2 meses , seguida de una llamada mensual Ingresos Visitas Urgencias  39.8%  41.0%
    65. 65. 6 sesiones de 2.5 h (1 sessión semanal) Aprender mecanismas para hacer frente a la fatiga y al dolor Medios para mejorar el estado general 2 tutores (ambos afectados para una enfermedad crónica) 8-16 personas por grupo Confidencialidad www.expertpatients.nhs.uk/
    66. 66. Trayectorias BMJ 2005;330:1007-11.
    67. 67. Acciones de acuerdo con las necesidades Médicos generales Enfermería Especialistas
    68. 68. Grañén Archibald Leman Cochrane (1909-1988) Spanish Medical Aid Committee’s Field Ambulance Unit
    69. 70. Criterios para elegir un tratamiento <ul><li>Efectividad </li></ul><ul><li>Eficiencia </li></ul><ul><li>Igualdad </li></ul>Quizás nos preocupa demasiado tratar (curar) y olvidamos cuidar

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