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Vni Neumomadrid (27 Nov 07) Hoy
 

Vni Neumomadrid (27 Nov 07) Hoy

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Curso Neumomadrid 2007

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    Vni Neumomadrid (27 Nov 07) Hoy Vni Neumomadrid (27 Nov 07) Hoy Presentation Transcript

    • Ventilación mecánica a domicilio Ayer, hoy y mañana Dr. Joan Escarrabill UFIS-Respiratòria (Servei de Pneumologia) Hospital Universitari de Bellvitge L’Hospitalet (Barcelona) [email_address] www.slideshare.net/jescarra Madrid, 29 de noviembre de 2007
    • Criterios de selección de la NIV en enfermedades restrictivas Fatigua Cefalea matutina, Hipersomnolencia Pesadillas Enuresis Disnea Cor pulmonale... Adapted from Metha & Hill. AJRCCM 2001;163:540-77 Hill. Seminars Resp Crit Care Med 2002;23:293-305.
      • Mecánica: FVC <50%, MIP < 60%
      • PaCO 2 > 45 mmHg. or
      • Desaturación nocturna:
        • SaO2 < 90% for > 5 min sostenida or
        • SaO2 < 90% más del 10% del tiempo.
      Clínicos Función pulmonar
      • Ingresos repetidos
      • Alta difícil (o casi imposible)
      Ingresos / visitas
    • Ventiladores Ventiladores Ciclados presión Ciclados volumen Lofaso. Eur Respir J 2000;15:339-41 Smith. Thorax 1997;52:89-91.
    • Presión vs volumen
    • Chest 2003;123:67-79 Volumen Presión
    • Máscaras nasales Máscaras comerciales Máscaras a medida (Modelo Lyon)
    • Problemas relacionados con la NIV Leger. Chest 1994;105:100-05.
    • Úlceras nasales 17 úlceras nasales (1.1.01 a 11.9.01) 5.5% de los pacientes con NIV 12 máscara a medida 5 máscara comercial
    • HMV: Admissions and LOS (n=419) Admissions/ year (number) LOS/ year (days)
    • LOS and diseases (n=419) (*) Test U Mann-Whitney P < 0.02 (*) UFISS-Respiratòria
    • NIV: Quality of life * NS * * NS ** NS ** ** ** ** NS Non significant * p < 0.05 Basal vs 3th month ** p < 0.05 Basal vs 12th month Prats. Eur Respir J 1998;12(suppl 28):309S *
    • Probabilidad de continuar con NIV a los 3 años Leger. Chest 1994;105:100-05. Simonds. Thorax 1995;50:604-9. Traqueo?
    • VMD: Supervivencia (n=419) UFIS-Respiratòria Fallo bomba Enfermedad parénquima Enfermedad NM rápidamente progresiva
    • Eur Respir J. 2005;25:1025-31. Estudio diseñado para analizar los patrones de uso de la VMD en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica en Europa. Centros 329 Pacientes con VMD 21.526
    • Eurovent Survey Prevalencia/100000 hab.
    • Eurovent Survey Diagnósticos
    • Eurovent Survey Tamaño de los centros (nº medio de pacientes/centro)
    • Variabilidad en las indicaciones de VMD
    • Variability in home mechanical ventilation in 4 university hospitals VentQuali Project Joan Escarrabill, MD 1 , Cristian Tebé, MD 2 , Enric Prats, MD 1 , Sergi Martí, MD 3 , Rosa Guell, MD 4 , Josep Ma Montserrat, MD 5 and Ramon Farré, MD 6 . 1 Chest Division, Hospital Universitari de Bellvitge, L'Hospitalet, Barcelona, SPAIN; 2 AATRM, Barcelona, SPAIN; 3 Chest Division, Hospital Universitari Vall d'Hebron, Barcelona, SPAIN; 4 Chest Division, Hospital de la Santa Creu i Sant, Barcelona, SPAIN; 5 HCP IDIBAPS, Barcelona, SPAIN and 6 Unitat de Biofísica i Bioenginyeria, Universitat de Barcelona, Barcelona, SPAIN Cross-sectional and multicentric study developed in 4 high-tech, university, public hospitals
    • Selección de pacientes Selección al azar de 294 pacientes (46% mujeres) entre los 561 pacientes incluidos en el programa de VMD de los cuatro principales hospitales universitarios de Barcelona La selección se hizo manteniendo la proporción de pacientes de cada hospital Los 4 hospitales atienden a más del 80% de los pacientes en VMD en Cataluña (7.000.000 inhab.) Pacientes / hospital 44% 33% 17% 6%
    • Resultados Hombres Edad media 56.73 (DE 15.68) años Mujeres Edad media 57.16 (DE 14.12) años 8.7% necesitan cuidador contínuo 37% Necesitan un cuidador 8,03 horas/día (rango 0.5-24 horas/día) Edad media 56.3 (DE 14.95) años No hay diferencias significativas entre hospitales
    • Diagnóstico / centro Statistic DF Value Prob Chi-Square 9 29.4940 0.0005 131 96 51 16 n
    • Acceso a la vía aérea Statistic DF Value Prob Chi-Square 9 51.9845 <.0001 Traqueo: 4.4% 131 96 51 16 n
    • Volumen vs presión Statistic DF Value Prob Chi-Square 9 33.1816 <.0001 131 96 51 16 n
    • Duración de la ventilación
    • Análisis de correspondencia Parenchima SHO Nocturnal Acute SHO Stable C D A Neuromuscular Continous > 18h/day B Nocturnal Thor cage Ventilation ICU Hospitals: A, B, C,D Duración ventilación Larga Corta Los puntos de cada hospital aparecenampliamente dispersos, indicando que no se trata de un grupo homogéneo
    • Análisis de correspondencia Parenchima SHO Nocturnal Acute SHO Stable C D A Neuromuscular Continous > 18h/day B Nocturnal Thor cage Ventilation ICU Hospitals: A, B, C,D Duración ventilación Larga Corta Hospital A parece reclutar a pacientes que requieren ventilación durante más tiempo y están en peor situación clínica Hospital B recluta pacientes más estables y con menos necesidad de ventilación
    • Análisis de correspondencia Parenchima SHO Nocturnal Acute SHO Stable C D A Neuromuscular Continous > 18h/day B Nocturnal Thor cage Ventilation ICU Hospitals: A, B, C,D Duración ventilación Larga Corta
    • Grande/pequeño Curva de aprendizaje Es inevitable una cierta “curva de aprendizaje” 1 Los procedimientos nuevos deben introducirse de una manera estructurada 2 Cursos de formación Organización Asistencia de un experto Hasan A. BMJ 2000;320:171-3 Proximidad vs experiencia
    • n= 455 VMD en Pediatría 1983-1998 1998-2003 n= 171 MA García Teresa, 2004
    • n= 102 VMD en Pediatría en Francia (2003) Edades Diagnósticos Fauroux B. Pediatr. Pulmonol. 2003;35:119-25
    • VMD en Pediatría en Francia (2003) Fauroux B. Pediatr. Pulmonol. 2003;35:119-25 15 centros 4 centros 84% casos 11 centros 16% casos 21,5 pacientes/centro 1,5 pacientes/centro n= 102 Tratamiento infrautilizado en Francia !
    • Prevención versus Indicación precoz Momento de la indicación
    • NIV en la DMD: Consecuencias de un mal estudio
      • NIV en patientes con DMD sin hipercapnia (PaCO2 39 mmHg).
      • Sin estudios del sueño.
      • Más miocardiopatía en el grupo con NIV.
      • Exitus:
        • Control (2)
        • NIV (8): 5/8 fallecieron por un mal drenaje de secreciones .
      • La NIV preventiva reduce la supervivencia (sic).
      Raphael. Lancet 1994;343:1600-04.
    • ...12-24 meses Los pacientes con hipoventilación nocturna secundaria a una enfermedad NM tienen riesgo de hipoventilación diurna...
    • Peak nocturnal TcCO 2 Mean nocturnal time TcCO 2 > 6.5 kPa Mean nocturnal SaO 2 Mean minimum nocturnal SaO 2
    • Tiempo de inicio de la NIV en el grupo control
    • Respirology 2007;12:749-53
    • Ingreso en el hospital versus Indicación ambulatoria Inicio de la ventilación
    • Initiation of NIV 28 patients DMD Spinal musc atrophy Old polio Scoliosis Thoracoplasty Stable nocturnal hypoventilation IN group may be more effectively ventilated (al least in the first 2-3 months)
    • Respir Med 2007; 101:1177-82 5.5 + 1.3 sesiones 7 + 1.1 días ingreso 16 pacientes 6.8 + 1 horas/día 6.6 + 1.3 horas/día Cumplimiento
    • Luján M. Respir Med 2007; 101:1177-82
    • Clínica + pulsioximetría versus Polisomnografía Herramientas diagnósticas
    • ERJ 2002;20:480-7 Pacientes asintomáticos de alto riesgo Pacientes con CV < 1 litro Cifoescoliosis antes de los 8 a. Curva torácica alta Síntomas de hipoventilación nocturna Despertares frecuentes Patrón respiratorio irregular Cefalea frontal maturina Somnolencia diurna Pesadillas Sueño no reparador Trastornos de la caja torácica PaCO 2 > 45 mmHg SaO2 < 88% más de 5 min.
    • Chest 2001;119:1102-7   
    • No hay evidencia versus Quizás, quizás, quizás... Controversia: VNI en la EPOC
    • Chest 2003;124:337-43
    • Evolución de los pacientes con VNI tras agudización Ingresos Probabilidad “libre de eventos adversos” 79.9% 36.7% Chu CM. Thorax 2004;59:1020-5
    • Mortalidad con VNI tras una agudización Chu CM. Thorax 2004;59:1020-5 49.1%
    • VNI a domicilio tras una agudización hipercápnica Peor pronóstico Disminución actividades de la vida diaria las dos semanas anteriores (Katz 0-4) >21 días ingreso/año previo Oxigenoterapia domiciliaria APACHE II BMI < 21 kg/m 2 Disnea MRC 4-5 Chu CM. Thorax 2004;59:1020-5
    • Thorax 2003;58:867-71
      • La NIV es útil en un grupo muy seleccionado de pacientes (n=13)
      • Se requeiren más estudios
    • Recomendaciones de la BTS Thorax 2002;57:192-211
    • Ventilación de “rescate” Pacientes traqueotomizados (o no) que no pueden salir de la UCI o del hospital Pacientes que reingresan constantemente (“ revolving door patients ”) 1 2 Condiciones asociadas 3 SAOS Restricción > EPOC
    • OD e hipercapnia Recomendaciones de la BTS Thorax 2002;57:192-211