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41 Congreso SEPAR Tenerife (30 de maig de 2008)
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  • 1. Seguridad clínica Dr. Joan Escarrabill Institut d’Estudis de la Salut Barcelona [email_address] www.slideshare.net/jescarra
  • 2. Agenda
    • Seguridad vs inseguridad
    • Seguridad clínica
    • El riesgo
    • La evaluación
  • 3. ¿Quién conoce a Apostolus Mangouras ?
  • 4. 4 de junio de 2003, accidente ferroviario en Chinchilla. 19 muertos.
  • 5.  
  • 6. ¿Error humano?
  • 7.  
  • 8.  
  • 9. El Carmel Ejecución obra Estudios geológicos Decisiones sobre el terreno Plan de obras
  • 10.  
  • 11.  
  • 12. Quien tiene un culpable tiene un tesoro !
  • 13. La cultura de la culpa se basa en atribuir a alguien el error que se ha producido… Encontrar al “culpable” tranquiliza pero no aumenta necesariamente la seguridad … por si acaso
  • 14.  
  • 15.  
  • 16.  
  • 17. La sociedad occidental nunca había vivido en un ambiente tan seguro “ ...pero cuantas más cosas negativas desaparecen de la realidad, más irritante resulta lo negativo que permanece ” Daniel Inneratiry
  • 18. Enrique Gil Calvo Más densidad de interacciones Más concentración espacial de riesgos = Amplificación Alarmismo
  • 19. Institute of Medicine National Academy Press, 2000
  • 20. Institute of Medicine Report
      • Impacto del error:
      • Cada año se produce 44,000–98,000 muertes como consecuencia de un error.
      • Los errores médicos son la causa más importante de muerte, seguidos delos errores quirúrgicos y las complicaciones
      • Mueren más americanos víctimas de errores médicos que de cáncer de mama, SIDA, o accidentes de coche
      • 7% de los pacientes ingresados en un hospital experimentan algún error serio de medicación
    Cost associated with medical errors is $8–29 billion annually. Acciones federales : Período de 5 años;  errores médicos en un 50%,  nosocomial en un 90%; y eliminar “never-events” (por ejemplo cirugía en el miembro equivocado)
  • 21. No as facil diferenciar....
    • Error
    • Efecto adverso
    • Complicación
    • Incumplimiento
  • 22. Definiciones 1 American Society of Healthcare Risk Management (ASHRM) Efecto adverso Lesión causada por la atención médica más que por la enfermedad del paciente Se refiere a todas las acciones sanitarias no sólo a las de médicos y enfermeras No siempre se debe a un error Efecto secundario Riesgo conocido Complicación esperable
  • 23. Definiciones 2 Error médico Una acción planificada no llega a realizarse tal como se había previsto Uso de un plan equivocado para obtener un fin Un error puede causar daño o no Un error que no causa daño no produce un efecto adverso American Society of Healthcare Risk Management (ASHRM)
  • 24. La seguridad clínica no es un trayecto... Una atención sanitaria sin riesgo es una fantasía ...hacia el cielo
  • 25. El riesgo NO es una cuestión del todo o nada” Mentalidad de “riesgo cero” Es mejor e evitar una pérdida que obtener un beneficio Suele pesar más la magnitud de las consecuencias que la probabilidad Populistas vs tecnócratas Percepción social del riesgo
  • 26. La seguridad es una cuestión de equilibrios ...más seguridad en una dirección quizás genera inseguridad en otra
  • 27. Primer resumen No hay vacunas La perfección individual no protege Convivir con el riesgo El riesgo “0” no existe Minimizar el riesgo Seguridad = organización Perfecto entre malos = quimera Errores con impacto lejano
  • 28. Agenda
    • Seguridad vs inseguridad
    • Seguridad clínica
    • El riesgo
    • La evaluación
  • 29. Alrededor del “error”.... Sobrecarga Conocimientos Formación Fatiga Presión Error
  • 30. No hay que confundir los términos y las situaciones.... Sobrecarga Excéso de trabajo Presión Tensión por el trabajo (estrés) Fatiga Horas de trabajo
  • 31. Fatiga vs estrés El estrés no es una condición necesaria ni suficiente para explicar una fallo cognitivo Hay una relación muy importante entre la manera de enfrentarse al estrés ( vulnerabilidad al estrés ) y el risgo de cometer errores
  • 32. Se produce en el lugar donde se actúa y sus efectos mse ven inmediatamente the sharp end Se produce lejos del control directo del operador the blunt end Errores de diseño de circuitos Falta de mantenimiento Malas decisiones de gestión Organizaciones mal estructuradas Error activo Error latente “ sistemático”
  • 33.  
  • 34. Error activo
  • 35. Errores latentes Situaciones de riesgo Barreras ineficaces Error activo
  • 36. Errores latentes Situaciones de riesgo Barreras ineficaces Deteccción Error activo Prevención
  • 37. Seguridad vs error El error se puede prevenir La seguridad del paciente es un componente clave de la calidad del servicio que ofrecemos 1 La inseguridad es el precio que se paga por la mala organización 2 Culpabilizar a una persona por errores pasados no hace que el sistema sea más seguro 3
  • 38. Seguridad vs error Culpabilización individual por errores pasados El objetivo es aprender de los errores Prevención de futuros errores haciendo el sistema más seguro
  • 39. Es preciso tener en cuenta que… Personas Cadena de errores Los errores los cometen personas que trabajan en organizaciones complejas Generalmente los errores no se producen por un “fallo” único, sinó más bien por una cadena de errores Hacerlo bien a la primera Cuando falla una de las “piezas”, aunque sea al final del proceso, estropea todo lo que se ha hecho correctamente
  • 40. Tristes tópicos (i) Asociar “ incidentes adversos” con muerte Es fundamental analizar el “ay!!!”, o “por poco”, “mira que casi...” Conformarse con una sola explicación Se intenta explicar todo por “sobrecarga asistencial” Los “incidentes adversos” son fallos individuales Es muy importante tener la visión global de la organización
  • 41. Tristes tópicos (ii) Los “buenos” también se equivocan Atención !!!
  • 42. Fatiga y manera de trabajar Los pilotos de avión... … reconocen más que los médicos que están cansados Bryan Seston J. BMJ 2000;320:745-9
  • 43.
      • Valoran la cooperación
    Fatiga y manera de trabajar Bryan Seston J. BMJ 2000;320:745-9 Se comunican mucho más con todo el equipo Piden ayuda al resto del equipo Están entrenados para reconocer cuando están cansados
  • 44. Reporting systems 30.000 comunicaciones voluntarias anuales sobre temas de seguridad aérea !!! http://asrs.arc.nasa.gov/
  • 45. Los componentes de un programa de seguridad clínica
  • 46. ¿Por qué se producen errores?
    • Fluctuaciones del trabajo
    • Interrupciones
    • Fatigua
    • Tareas múltiples
    • Fallos de seguimiento
    • Mala transferencia de responsabilidades
    • Comunicación inefectiva
    • Pobre seguimiento de protocolos
  • 47. Seguridad clínica Magnitud del problema Más actividad Más complejidad Más profesionales Más tecnología Más especialización Más riesgo
  • 48. Algunos obstáculos que dificultan la seguridad
    • Exceso de cortesía
    • Efecto halo
    • “ Síndrome del pasajero”
    • Agenda oculta
    • Complacencia
    • Fase de alto riesgo
    • Fuerza de una idea
    • Fijación en las tareas
    Poca confianza para corregir Impacto de la primera impresión Miembros del equipo que no participan
  • 49. Agenda
    • Seguridad vs inseguridad
    • Seguridad clínica
    • El riesgo
    • La evaluación
  • 50. Riesgo durante el ingreso hospitalario >15% se produce algún efecto adverso en el curso del ingreso hospitalario Weingart. BMJ 2000:320:774-7
      • La probabilidad de un efecto adverso aumenta un 6% por cada día de hospitalización
    To Err is Human, 2001
  • 51. Fuente: WHO
  • 52. Causas de efectos adversos en dos hospitales universitarios de Londres Mal diagnóstico Procedimientos invasivos Durante la estancia en la Unidad En el moment del alta Neale G. J R Soc Med 2001;94:322-330.
  • 53. Los errores que comprometen la seguridad no son anécdotas... 50% … de las administraciones de fármacos i.v. se produce algún error 1% … de les administraciones de fármacos i.v. se produce algún error potencialmente grave Administración demasiado rápida del bolus Errores en lea preparacions que requieren múltiples pasos Errores más frecuentes
  • 54. Agujas
    • En el suelo
    • En la mesita de noche
    • En la bandeja de la comida
    • En el bolsillo de la bata
    • En la ropa de quirófano
    • ......
    Todos los que trabajan en el hospital tiene riesgo de pincharse
  • 55. Profesionales que se pincharon accidentalmente EPINet Network 2001
  • 56. % heridas cutáneas EPINet Network 2001 http://www.med.virginia.edu/medcntr/centers/epinet/benchmark01.pdf
  • 57. Causas en la reducción del riesgo de pinchazos EPINet Network 2001
    • Mejora de la seguridad técnica
    • Formación
    • Entrenamiento en el uso apropiado
    Prácticamente se han eliminado las lesiones en el procedimiento de canalizar una vía venosa
  • 58. Riesgo de caídas en pacientes ingresados http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band85/b85-3.html
  • 59. Agenda
    • Seguridad vs inseguridad
    • Seguridad clínica
    • El riesgo
    • La evaluación
  • 60. Métodos de evaluación BMJ 2004;328:199-204 Retrospetivos Corte transversal Prospectivos Subestima los efectos prevenibles Depende de la calidad de la HC Sesgo de prevalencia No valora el impacto de las políticas de prevención de riesgos Caro Sobrecarga de trabajo
  • 61. ¿Como se detectan problemas? Foster AJ. CMAJ 2004;170:1235-40
  • 62. Qual Saf Health Care 2003;12:411-15 Uno de los métodos básicos de detección de efectos adversos El entrenamiento de los revisores es fundamental Es un método poco complicado y barato Evaluan diferentes profesionales: DI entrenados, médicos... Poca representatividad del método , pero… … todos los efectos imprevistos detectados son oportunidades de mejora
  • 63. Comisión de motalidad ...una manera distinta de evaluar historias clínicas!!!
    • Analiza casos al “azar”
      • Michas veces no selecciona los casos más evidentes (que se pueden buscar intencionadamente)
    • Únicamente analiza casos de muerte
      • no analiza las situationws de riesgo o de peligro sin resultado de muerte
    • Más interés por la correlación clínico-patológica que por los procedimientos
    • Imagen fiscalizadora y punitiva
    • Analiza los casos al cabo de mucho tiempo
    • No hace entrevistes
  • 64.
    • Los pacientes agudamente enfermos presentan retos comunes al conjunto del sistema.
    • El manejo de las pacientes agudamente enfermos enseña el valor del control del proceso .
    • El control del proceso apuntala las mejoras en la seguridad.
    • Las mejoras en la seguridad obtenidas en las unidades de críticos se diseminan a todo el sistema
  • 65. No es lo mismo... Error humano Conducta imprudente Conducta negligente Transgresión consciente Se producen errores continuamente aunque no tengan consecuencias Fallo en el reconocimiento del riesgo Se actúa a pesar de reconocer el riesgo Saltarse un protocolo a pesar de conocerlo
  • 66. ¿Quién tiene información sobre la seguridad clínica? Intensivos / Anestesia Farmacia Política de calidad Servicios jurídicos Atención al paciente (“reclamaciones”) Sistemas de información Todos los profesionales Comisión de mortalidad
  • 67. Obtención de información
    • Comunicación de incidencias
      • Jefes de guardia
      • Cuadros intermedios (supervisoras...)
    • Reclamaciones
    • Denuncias
    • Revisión sistemática de las defunciones
    • Declaraciones voluntarias
    • Estudios sistemáticos
  • 68.
    • Médicos y enfermería creen que los errores se deben declarar.
    • Declara más enfermería que los médicos
  • 69. BMJ 2007;334:79-83 1006 ingresos 324 incidentes en 230 pacientes 22% 1,4 incidentes por caso Fuente de la información
  • 70. BMJ 2007;334:79-83 1006 ingresos 110 pacientes sufren incidentes con lesión 10% Incidentes con lesión de los ingresos de los incidentes ocasionan efectos adversos 42%
  • 71. Formas de abordar la seguridad clínica Orden y control Modelo de dirección
  • 72. Clinical Risk Unit: Protocolo de evaluación del riesgo
    • 1r Paso: Identificar el problema clínico
    • 2º Paso: Establecer la cronología
    • 3r Paso: Análisis de los hechos:
      • Factores relacionados con el trabajo concreto y el ambiente
      • Factores del equipo
      • Factores individuales
      • Factores laborales
      • Factores organizativos de la institución o del contexto sanitario
    Vincent C, Taylor-Adams SE, Chapman EJ, et al. How to investigate and analyse clinical incidents: Clinical Risk Unit and Association of Litigation and Risk Management Protocol. BMJ 2000; 320: 777-81.
  • 73. Análisis del riesgo Diversas fuentes Declaració voluntària Anàlisi de casos Reclamacions Interés por los eventos adversos “silentes” Vincent C. BMJ 2007;334:51 Seguimiento sistemático de los problemas conocidos Programas específicos de mejora
  • 74. Entrevistas
  • 75. Tipos de problemas
    • Estudio de 16 casos “emblemáticos”:
      • Análisis del caso
      • Entrevistas
      • Discusión: Gerència, DM, Denf y Dir. Progrmes
      • Acciones y seguimiento de las mismas
    • Múltiples “disfunciones” en cada caso
    Organizativos Clínicos Comunicación
  • 76. Problemas clínicos
    • Agitación
    • Muerte inesperada
    • Decisiones médicas inadecuadas:
      • Criterios de indicación quirúrgicos
      • Prescripción de fármacos
    • Valoración de enfermeria que no detecta la gravedad
    Organizativos Clínicos Comunicación
  • 77. Problemas organizativos
    • Circuitos “desprotegidos” dentro del hospital
      • Decisiones sobre el lugar idóneo de atención a un paciente en el Servicio de Urgencias
    • Problemas durante los fines de semana
    • Problemas de atención durante la noche
    • Distribución de las tareas en las unidades de críticos
    Organizativos Clínicos Comunicación
  • 78. Problemas de comunicación
    • Desconfianza hacia otros profesionales
      • Traslado procedente de otro centro
      • No hacer caso de los informes escritos por el médico de cabecera
    • Letra ilegible
    Organizativos Clínicos Comunicación
  • 79.  
  • 80. Avaluación de casos Investiga una persona Se investiga un caso concreto La entrevista es imprescindible Acción Informe
  • 81. Algunos problemas en el curso del análisis
    • Desconfianza inicial
    • Presión sindical
    • La gente suele ser sincera
    • Tendencia a buscar un “culpable” externo
    • Escepticismo sobre las actuaciones posteriores
    • Confusión en la atribución de cuasas del error
  • 82. Es mejor hacer algo que nada El que no sabe no hace… o hace mal

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