Seguretat Vic (08 10 09) Vs 3

419 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
419
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
7
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Seguretat Vic (08 10 09) Vs 3

  1. 1. Seguretat clínica: ¿moda o dilema ètic? Dr. Joan Escarrabill Pla Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori (PDMAR) Departament de Salut Institut d’Estudis de la Salut Barcelona [email_address] Vic, 8 d’octubre de 2009
  2. 2. www.slideshare.net/jescarra
  3. 3. Liposucció Laceració hepàtica Perforació colon. Retard en el trasllat a UCI
  4. 4. Van corregir l’error al cap de 25 minuts !!!
  5. 8. Es confon la rapidesa amb la precipitació 3 respostes Qui té un culpable té un tresor La sentència abans del veredicte
  6. 9. Culpabilitzar algú per errors passats… <ul><li>Trobar el “culpable” no millora automàticament la seguretat. </li></ul><ul><li>La major part dels errors són de l’organització no de l’individu: </li></ul><ul><ul><li>encara que, naturalment, qui s’equivoca són les persones . </li></ul></ul><ul><li>Buscar el culpable no “protegeix” l’organització ni genera confiança entre els professionals. </li></ul>
  7. 10. 3 de juliol de 2009 Cada 36 hores es visiten 1.000.000 persones al NHS, la immensa majoria amb resultats satisfactoris 10% dels pacients ingressats tenen algun efecte advers, la major part dels quals són evitables .
  8. 11. Per què en parlem tant de la seguretat? Què cal fer davant dels efectes adversos? Com podem prevenir els efectes adversos?
  9. 12. Primum non nocere Hipòcrates de Cos (460 AC – 370 AC) <ul><li>Error mèdic </li></ul><ul><li>Negligència o procediments defectuosos </li></ul><ul><li>Prescripcions mal escrites </li></ul><ul><li>Interaccions farmacològiques </li></ul><ul><li>Efectes adversos de la medicació </li></ul><ul><li>Resistències bacterianes als antibiótics </li></ul><ul><li>Tractaments radical o sense evidències </li></ul><ul><li>Biaixos diagnòstics </li></ul><ul><li>Infecció nosocomial </li></ul><ul><li>Malalties mentals, nervioses, sensorials o musculars en metges (rar) </li></ul><ul><li>Tortura </li></ul><ul><li>Experimentació mèdica no ètica </li></ul>Iatrogènia = Produït pel metge
  10. 13. La medicina no ha fet gaires coses pels pacients fins f a poc més de 150 anys They were brillant scientist, cruel men and ineffectual doctors (p. 226) <ul><li>El coneixement no es dirigia a la millora de la salut </li></ul><ul><li>Trigaven a aplicar allò que ja es coneixia </li></ul>
  11. 14. Recherches sur les effets de la saignée dans vuelques maladies inflammatoires, et sur l’action de l’émétique et des vésicatoires dans la pneumonie Lliçó de Claude Bernard (1889) , de León Lhermitte (1.844-1.925). ...l’estadística no portarà mai a la veritat cientítica
  12. 15. Febre puerperal Mortalitat al pavelló Klin (Viena) 1818-1865
  13. 16. BMJ 2000;320:785-788 Anesthesiology, 1978;49:399–406 Qual Saf Health Care 2002;11:277–283 Committee on Patient Safety and Risk Management in the American Society of Anesthesiologists (ASA ) 1984 The critical incident technique
  14. 17. 36% 1981 New Engl J Med 1981 ; 304 : 638-42. Qual Saf Health Care 2004;13:76–81 9% 2% Moren Dicapacitat Efecte advers Risc de l’hospitalització (n=815) <ul><li>Reducció de la variabilitat. </li></ul><ul><li>Eines de suport a la presa de decisions </li></ul>
  15. 18. Institute of Medicine National Academy Press, 2000
  16. 19. Lancet 1999; 354: 1550–53 Preocupació pel risc més que pel benefici
  17. 20. Magnitud del problema Activitat Complexitat Professionals Tecnologia Especialització Edat Exigència + risc +
  18. 21. Lesnewski R. JAMA 2006;296:1327-8. ...hom pot pensar que la confiança del pacient amb el metge depèn de la falsa il.lusió de perfecció . ... reconèixer els errors no és tant una lliçó d’honestedat com d’ humilitat . ...difiultats per a tolerar la incertesa Flexibilitat Empatia Poques respostes definitives
  19. 22. La societat occidental mai no havia viscut en un ambient tan segur “ ...pero cuantas más cosas negativas desaparecen de la realidad, más irritante resulta lo negativo que permanece ” Daniel Inneratiry
  20. 23. Per què hi ha accidents? <ul><li>El context </li></ul><ul><li>Les presses (o la mala organització) </li></ul><ul><li>La fatiga </li></ul><ul><li>La compenetració amb l’equip </li></ul>
  21. 24. Treball en equip Comunicació La majoria d’accidents es relacionen amb…
  22. 25. “ Un Français en sait plus sur son four à micro-ondes que sur l’établisement oû il va ser faire soigner” <ul><li>Metges “interins” ( médecins “volants” ) </li></ul><ul><li>Risc relacionat amb la mala organització </li></ul><ul><li>Retards en el tractament </li></ul><ul><li>Infeccions nosocomials </li></ul><ul><li>El “metge malalt” </li></ul><ul><li>El problema del “nombre de casos” </li></ul><ul><li>Equips directius “transitoris” </li></ul><ul><li>Poca valoració del paper d’infermeria </li></ul>
  23. 26. Per què en parlem tant de la seguretat? Què cal fer davant dels efectes adversos? Com podem prevenir els efectes adversos?
  24. 27. International Journal of Aviation Psychology, 1999; 9 : 19-32. The “error troika” Bloquejar els errors abans que no es cometin
  25. 28. A Consensus Statement of the Harvard Hospitals. March 2006 Dir al pacient i als familiars allò que ha passat 1 Assumir responsabilitats 2 Demanar disculpes 3 Explicar què farem per evitar errors futurs 4 Ann Intern Med 2006;296:1401-4 Disgust sense arrogància Reconèixer els fets Reparació
  26. 29. Una de les equivocacions més freqüents consisteix en bucar explicacions immediates… i trobar ràpidament un culpable El metge de guàrdia ha d’interpretar poc i ha de treballar per tal de minimitzar l’impacte de l’efecte advers sobre el pacient
  27. 30. Donar explicacions <ul><li>Identificació </li></ul><ul><li>Sense preses </li></ul><ul><li>Sense interrupcions </li></ul><ul><li>Escoltar </li></ul><ul><li>Preguntar: </li></ul><ul><ul><li>El motiu de la queixa </li></ul></ul><ul><ul><li>Per què han decidit queixar-se formalment </li></ul></ul><ul><ul><li>Què esperen </li></ul></ul><ul><li>Resposta en un termini raonable </li></ul>
  28. 31. Per què ens costa tant atendre les reclamacions? Molesta reconèixer que hi ha coses que no es fan bé Costa haver de donar explicacions pels errors d’altres
  29. 32. Cal informar el paciente de “tots” els “incidents”? = benefici > dany Des d’un punt de vista ètic poden existir dubtes raonables sobre si cal comunicar tots els “incidents” al pacient. Curar i tenir cura
  30. 33. Allò que no planteja dubtes és la necessitat d’informar sempre als responsables del centre sobre totes les incidències
  31. 34. Arch Intern Med. 2006;166:1585-93. 56% Mencionen l’efecte advers però no l’error 19% No informen voluntariament de la causa de l’error El 63% no explica la manera de prevenir aquests errors en el futur
  32. 35. ...la decepció és l’enemic real de la confiança Desengany (del llatn decipiere , enganyar ) Fer pensar allò que és fals No respondre a les expectatives Frustrar les esperances Decepció
  33. 36. Per què en parlem tant de la seguretat? Què cal fer davant dels efectes adversos? Com podem prevenir els efectes adversos?
  34. 37. Reclamacions Queixes Denúncies Declaracions voluntàries Farmàcia Auditories HC Risk manager MJA 2001; 174: 621-625 Entrevistes
  35. 38. BMJ 2008;337:1205-7 Qual. Saf. Health Care 2009;18;2 ‘‘ Cada defecte és un tresor’’
  36. 39. Qual Saf Health Care 2008;17:209–215. Més d’una font d’informació
  37. 40. Reparació o cotxe nou?
  38. 41. “ Cotxe nou” vol dir canviar la manera de treballar
  39. 42. <ul><li>Respecte </li></ul><ul><li>Informació </li></ul><ul><li>Deliberació </li></ul><ul><li>Counselling </li></ul><ul><li>Presa de decisions </li></ul><ul><li>Gestió del temps </li></ul>Health Affairs 2009; 28:w555–w565
  40. 43. ...hi ha forces psicològiques que fan descarrilar el pensament racional
  41. 44. SWAY: The irresistible pull of irrational behavior Aversió a la pèrdua Compromisos Valors atribuïts Biaix diagnostic Procediment Incentius Dissident Més que mirar d’incrementar els guanys es concentren en evitar pèrdues Consideren més el valor percebut que les dades objectives Més interessats en el procés que en el resultat Propensió a posar etiquetes basades en la primera impressió Compromisos que ens impedeixen “canviar de vorera”
  42. 45. Canviar la manera de treballar Organització Habilitats no-tècniques Acollida nous professionals 1 2 3
  43. 46. Tirania de la urgència <ul><li>El sistema s’ha dissenyat per a l’ atenció aguda </li></ul><ul><li>Basat en visites breus no planificades </li></ul><ul><li>No hi ha divisió de la feina : </li></ul><ul><ul><li>Poques responsabilitats pel personal no-mèdic (infermeria) </li></ul></ul>Bodenheimer et al. JAMA 2002;288:1775-9
  44. 47. NEJM 2009 10.1056/NEJMp0906917 (Epub ahead of print) Model de finançament Integració de diverses especialitats
  45. 48. Els podem reinterpretar aquests conceptes? <ul><li>Continuïtat </li></ul><ul><li>Accessibilitat </li></ul><ul><li>Coordinació </li></ul><ul><li>Integralitat </li></ul><ul><li>Longitudinalitat </li></ul>
  46. 49. Canvia la relació espai/temps Programació rígida de visites a l’era de l’accés? 24h/dia 7 diess/setmana 365 dies/any
  47. 50. “ Prosumers” Els consumidors participen en la creació dels productes d’una manera activa Exemple Malalties cròniques
  48. 51. The key is patient-driven research Informació Contrastar opinions Suport emocional A Internet els pacients busquen.....
  49. 52. Forward Surgical Team Escriuen el que fan Fan allò que cal Reben feedback
  50. 53. Forward Surgical Team Escriuen el que fan Fan allò que cal Reben feedback Tot i que en saben més Tot i que tenen molta feina
  51. 54. Ambigüitat organitzativa L’ activitat d’un hospital s’organitza per FUNCIONS Es generen AMBIGÜITATS Fixing Health Care from the Inside, Today Stephen J Spear ...si falla la integració
  52. 55. Ann Intern Med 2005;142:121-8 41% ...es reben resultats després de l’alta Ambigüitat organitzativa 9.5% dels resultats requereixen accions immediates Incidents adversos en dos hospitals universitaris de Londres Neale G. J R Soc Med 2001;94:322-330.
  53. 56. Ambigüitat organitzativa … canvien més de 3 vegades de Servei durant l’ingrés 16.8% … dels pacients ingressats… WJ Leander. Patients first, 1996 Als 4 dies d’ingrés el pacient ha “contactat” amb més de… 70 professionals
  54. 57. Març 2009 … els professionals sanitaris (especialment els metges) s’estimen més l’art que la ciència Estandardització
  55. 58. Porter et al JAMA. 2007;297:1103-1111. 1 2 3 L’objectiu és afegir valor des de la perspectiva del pacient Organització al voltant de processos Mesurar resultats : outcomes ajustats a risc i cost
  56. 59. Canviar la manera de treballar Organització Habilitats no-tècniques Acollida nous professionals 1 2 3
  57. 60. 3 de juliol de 2009 <ul><li>Treball en equip / Coordinació d’equips </li></ul><ul><li>Comunicació </li></ul><ul><li>Lideratge </li></ul><ul><li>Presa de decisions </li></ul><ul><li>Solució de conflictes </li></ul><ul><li>Assertivitat </li></ul><ul><li>Fer front a l’estrés i la fatiga </li></ul><ul><li>Gestió de les “sobrecàrregues” </li></ul><ul><li>Priorització de tasques </li></ul><ul><li>Valoració de les situacions. </li></ul>Habilitats no-tècniques
  58. 61. On hi ha més “equip”?
  59. 62. <ul><ul><li>Valoren la cooperació </li></ul></ul>Bryan Seston J. BMJ 2000;320:745-9 Es comuniquen molt més amb tot l’equip Demanen ajuda a la resta de l’equip Estan entrenats per reconèixer quan estan cansat Manera de treballar Els pilots d’avió reconeixen més que els metges que estan cansats
  60. 63. BMJ 2000;320:745–9
  61. 64. BMJ 2000;320:745–9 Encara que estigui cansat faig bé les coses en situacions crítiques 70% 26% Els juniors no han de questionar les decisions dels seniors 45% 3% Cirurgià Pilot
  62. 65. Flin R, Patey R. BMJ 2009;339:b3595 <ul><ul><ul><ul><li>BMJ 2009;339:b2706 </li></ul></ul></ul></ul>
  63. 66. Tasques Entorn Integrants de l’equip Health Serv Res. 2002;37:1553-81. Equip % d’errors 30% 4%
  64. 67. Conductes relacionades amb el treball en equip <ul><li>Comunicació </li></ul><ul><li>Coordinació </li></ul><ul><li>Cooperació: suport, correcció d’errors... </li></ul><ul><li>Lideratge </li></ul><ul><li>Monitor atge : presa de consciència de la situació </li></ul>Undre et al. World J Surg (2007) 31:1373–1381
  65. 68. Inter J Qual Health Care 2008;20:254–263
  66. 69. Canviar la manera de treballar Organització Habilitats no-tècniques Acollida nous professionals 1 2 3
  67. 70. Els més joves s’equivoquen més? Costa d’entedre que els més joves i inexperts sovint s’estiguin sols en punts crítics. BMJ 2008;336:456
  68. 71. Els més joves s’equivoquen més? L’acumulació de coneixements no porta “màgicament” al domini de la competència Prof. Esteve Pont
  69. 72. BMJ 2009;338:b1046 <ul><li>Simplificació i estandadització de processos. </li></ul><ul><li>Checklists i recordatoris ( aide memoires ) </li></ul><ul><li>Tecnologies de la informació i de la comunicació </li></ul><ul><li>Entrenament d’equips </li></ul><ul><li>Programes de gestió del risc </li></ul><ul><li>Mecanismes per millorar la incorporació d’evidencies </li></ul>
  70. 73. Qual Saf Health Care 2009;18:63–68. Components del nou model d’entrenament
  71. 74. Acad. Med. 2003;78:783–788. <ul><li>S imula d ors senzills (maniquís) </li></ul><ul><li>Pacients simulats estandaritzats </li></ul><ul><li>S imula cions basades en ordinadors </li></ul><ul><li>Programes d’entrenament per a tasques complexes </li></ul><ul><li>S imula cions de pacients reals </li></ul>Inclou el treball en equip i la integració de múltiples eines de simulació Ecografies, broncoscòpies, artroscòpies, cirurgia laparoscòpica....
  72. 75. 01.12.08 N E ngl J M ed 2008: 358;19 88-9 <ul><li>Trucar a la porta abans d’entrar , i esperar resp o sta . </li></ul><ul><li>Presentar - se </li></ul><ul><li>D onar la ma al pacient. </li></ul><ul><li>Seure ( i somriure si procedeix ). </li></ul><ul><li>Explicar el pape r que juega en l ’ equip assistencial. </li></ul><ul><li>Preguntar com e s troba el pacient . </li></ul>
  73. 76. La segur etat clínica dep è n m é s de l ’harmonia din à mica entre e ls diferents actors que del nivel l d ’ exce l· l è ncia assolit per separa t en cada dispositiu de l ’ organi t zació Amarberti R. Ann Intern Med 2005;142:756-64
  74. 77. Tres consideracions finals
  75. 78. Michel de Montaigne Curiositat / Incertesa
  76. 79. Richard Smith BMJ 2001;322:1073-4 La mort, la malaltia i el dolor formen part de la vida Els metges hem de respectar les decisions dels pacients Els polítics han d’evitar propostes extravagants Els metges no ho sabem tot Necessitem suport per decidir No resolem bé els problemes socials
  77. 80. Miquel Martí Pol Anys endarrera se solien penjar estampes de la Mare de Deu i flors de paper a les columnes. Eren temps en què cap dona no tenia cura de més d’una contínua i a cada secció hi havia un grup d’ajudantes joves i sorolloses. A poc a poc han desaparegut les estampes, les flors, les ajudantes i cada dona porta quatre contínues, com a mínim. Al lloc on hi havia les estampes hi sol haver un termòmetre i cada dia augmenta l’enveja i el recel entre la gent. No servirà de res tornar a penjar les flors, ni és d’esperar que es repeteixi la presència de les noies. El progrés, diuen, és irreversible
  78. 81. Miquel Martí Pol El progrés, diuen . Anys endarrera se solien penjar estampes de la Mare de Deu i flors de paper a les columnes. Eren temps en què cap dona no tenia cura de més d’una contínua i a cada secció hi havia un grup d’ajudantes joves i sorolloses. A poc a poc han desaparegut les estampes, les flors, les ajudantes i cada dona porta quatre contínues, com a mínim. Al lloc on hi havia les estampes hi sol haver un termòmetre i cada dia augmenta l’enveja i el recel entre la gent. No servirà de res tornar a penjar les flors, ni és d’esperar que es repeteixi la presència de les noies. El progrés, diuen, és irreversible
  79. 82. Moltes gràcies per la seva atenció !

×