Seguretat Clínica
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Seguretat Clínica

on

  • 1,023 views

Curs Lideratge dones FBJL

Curs Lideratge dones FBJL

Statistics

Views

Total Views
1,023
Views on SlideShare
1,023
Embed Views
0

Actions

Likes
1
Downloads
6
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Seguretat Clínica Seguretat Clínica Presentation Transcript

  • Seguretat clínica Dr. Joan Escarrabill Institut d’Estudis de la Salut Barcelona
  • Agenda
    • Aspectes generals
    • El risc
    • La resposta
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  • http://tagcrowd.com/
  • La societat occidental mai no havia viscut en un ambient tan segur “ ...pero cuantas más cosas negativas desaparecen de la realidad, más irritante resulta lo negativo que permanece ” Daniel Inneratiry
  • Institute of Medicine National Academy Press, 2000
  • Seguretat clínica Magnitud del problema Més activitat Més complexitat Més professionals Més tecnologia Més especialització Més risc
  • Lesnewski R. JAMA 2006;296:1327-8. ...hom pot pensar que la confiança del pacient amb el metge depèn de la falsa il.lusió de perfecció . ...reconèixer els errors no és tant una lliçó d’honestedat com d’ humilitat . ...tolerar la incertesa Flexibilitat Empatia Poques respostes definitives
  • La seguretat clínica no és un trajecte... ...una atenció sanitària sense cap risc és una fantasia El cel...
    • El risc NO és una qüestió del tot o res :
      • Mentalitat de “risc zero”
    • Hom pensa que més val evitar una pèrdua que obtenir un guany .
    • Sol pesar més la magnitud de les conseqüències que la probabilitat .
    • Percepció social del risc :
      • Populistes vs tecnòcrates
  • La seguretat és una qüestió d’equilibris ...més seguretat en una direcció potser genera inseguretat en una altra
  • Al voltant de l’“error”.... Sobrecarrega Coneixements Formació Fatiga Pressió Error
  • No s’han de confondre els termes i les situacions.... Sobrecarrega Excés de feina Pressió Tensió per la feina (estrés) Fatiga Hores
  • Fatiga vs estrés El estrés no es una condición necesaria ni suficiente para explicar una fallo cognitivo Hay una relación muy importante entre la manera de enfrentarse al estrés ( vulnerabilidad al estrés ) y el risgo de cometer errores
  • No és fàcil diferenciar....
    • Error
    • Efecte advers
    • Complicació
    • Incompliment
  •  
  • Error actiu
  • Errors latents Situacions de risc Barreres ineficaces Error actiu
  • Errors latents Situacions de risc Barreres ineficaces Deteccció Error actiu Prevenció
  • Agenda
    • Aspectes generals
    • El risc
    • La resposta
  • Risc durant l’ingrés hospitalari
    • La probabilitat d’un efecte advers augmenta un 6% per cada dia d’hospitalització
    • To Err is Human, 2001
    >15% es produeix algun efecte advers en el curs de l’ingrés hospitalari Weingart. BMJ 2000:320:774-7
  • Font: WHO
  • Causes d’esdeveniments adversos a dos hospitals universitaris de Londres Mal diagnòstic Procediments invasius Durant l’estada a la Unitat En el moment de l’alta Neale G. J R Soc Med 2001;94:322-330.
  • Els errors que comprometen la seguretat no són anècdotes... 50% … de les administracions de fàrmacs i.v. es produeix algun error 1% … de les administracions de fàrmacs i.v. es produeix algun error potencialment greu Administració massa ràpida del bolus Errors en les preparacions que requereixen múltiples passos Errors més freqüents
  • Agenda
    • Aspectes generals
    • El risc
    • La resposta
  • Millora de la seguretat clínica Sistema Pla de qualitat Anàlisi tècnic Cultura Projectes de millora Taca d’oli
  • NEJM 2004;351:2041-3 1 Desconfiaça de la població 2 No hi ha consens sobre el tipus d’intervencions 3 Transparència vs denúncies 4 Canvi cultural Compartir vs ocultar
  • JAMA 2005;293:2384-90 Èmfasi en els canvis sistèmics Història clínica electrònica Difusió de pràctiques segures Entrenament d’equips Explicació dels accidents als pacients
    • Complexitat
    • Mantenir l’autonomia professional
    • Por a les denúnices
    • Manca de lideratge
    • Mesures escasses
    • Sistema de finançament
    Obstacles
  • Estratègies aplicades Tallafocs Taxonomia T Revisió d’HC Declaració voluntària No coneixem el “denominador” Difícil valorar risc sense lesió Útil puntualment No canvia necessàriament la manera de treballar global Més èmfasi en el procés que en el resultat
  • Ambigüitat organitzativa L’ activitat d’un hospital s’organitza per FUNCIONS Es generen AMBIGÜITATS Fixing Health Care from the Inside, Today Stephen J Spear ...si falla la integració
  • Ambigüitat organitzativa … canvien més de 3 vegades de Servei durant l’ingrés HUB 2002 16.8% … dels pacients ingressats…
  • Ann Intern Med 2005;142:121-8 41% ...es reben resultats després de l’alta 9.5% dels resultats requereixen accions immediates Ambigüitat organitzativa Incidents adversos en dos hospitals universitaris de Londres Neale G. J R Soc Med 2001;94:322-330.
  • Acollida En alguns moments de l’any el % de DI amb menys d’un mes a l’hospital pot ser del… 30% WJ Leander. Patients first, 1996 Als 4 dies d’ingrés el pacient ha “contactat” amb més de… 70 professionals
  • Hores de feina Patients are at risk because of nurses' long hours, says report BMJ  2003;327:1128  (15 November), doi:10.1136/bmj.327.7424.1128-d Keeping Patients Safe: Transforming the Work Environment of Nurses www.iom.edu/report.asp?id=16173  
  • BMJ  2000;320:791-4
    • Les discontinuïtats són freqüents en els sistemes complexes.
    • De vegades costen d’identificar les descontinuïtats.
    • L’anàlisi de casos ens pot ajudar a indentificar discontinuïtats
    Trasllats norcturns Ingressos abans del canvi de torn Malalts fòra del seu servei Caps de setmana
  • Ann Intern Med  2006;166:1173-7 55% de les institucions no requreixen un “alta” oral o escrita per fer la transferència de responsabilitats entre metges
    • Metges i infermeria creuen que els errors s’han de declarar.
    • Declaren més infermeria que els metges
  • Reclamacions Qual Saf Health Care 2005;14:117-122 Reportar els incidents pot incrementar les reclamacions i el pagamanet per les compensacions. Però es manté una infradeclaració d’incidències
  • Reclamacions Studdert et al. N Engl J Med 2006;354:2024-33
  • BMJ 2007;334:79-83 1006 ingressos 324 incidents en 230 pacients 22% 1,4 incidents per cas Font de la informació
  • BMJ 2007;334:79-83 1006 ingressos 110 pacients pateixen incidents amb lesió 10% Incidents amb lesió dels ingressos dels incidents ocasionen efectes adversos 42%
  • Anàlisi del risc Diverses fonts Declaració voluntària Anàlisi de casos Reclamacions Interès pels esdeveniments adversos “silents” Vincent C. BMJ 2007;334:51 Seguiment sistemàtic dels problemes coneguts Programes específics de millora
  • A Consensus Statement of the Harward Hospitals. March 2006 Dir al pacient i als familiars allò que ha passat 1 Assumir responsabilits 2 Demanar disculpes 3 Explicar que farem per evitar errors futurs 4
  • Pacients www.oha.com
    • Aclarir els dubtes: preguntar
    • Explicar bé les malalties passades.
    • Portar tots els fàrmacs que es prenen
    • Dir si heu patit al.lèrgies.
    • Saber què cal fer en tornar a casa
    www.steris.com/aic/partners.cfm “ Did You Wash Your Hands?”
  •  
  •  
  • http://www.who.int/patientsafety/en/
  • Carbonell, E. Els somnis de l’evolució. 2003
    • Aprenentatge
    • Treball en equip
    • Capacitat de comunicació
    • Organització de la feina
    El funcionament de les organitzacions complexes ha de basar-se en....